6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

вокруг светлых, бесструктурных пятен. В третичном периоде гуммозные грануля­ ции в виде диффузных, эластичных утолщений с внутренней поверхности надкост­ ницы проникают в кость по ходу сосудов, появляются плотные припухлости. Эти утолщения рассасываются или оставляют на костях вдавления, окруженные плот­ ным кольцом. Спаиваясь с кожей, они образуют большие язвы, окруженные плот­ ным валом. Кость также подвергается разрушению и секвестрируется. После оттор­ жения секвестров язва заживает гранулированием.

В диагностике сифилиса имеют значение серологические методы исследова­ ния — реакция Вассермана, осадочные реакции Кана и Закса-Витебского. Специ­ фическое лечение сифилиса должно быть начато как можно раньше и проводится в специализированных учреждениях. Если же больной вынужден находиться в хи­ рургическом стационаре, необходимо изолировать его и начать специфическую терапию.

Сибирская язва

Сибирская язва — острое инфекционное специфическое заболевание, вызывае­ мое В. anthracis. Источником болезни являются домашние животные, зараженные шкуры павших животных, их органы или почва, зараженная спорами возбудителя. В сухом состоянии споры жизнеспособны до 28 лет, в почве — десятилетия. Разли­ чают легочную, кишечную и кожную (карбункул) формы сибирской язвы. У челове­ ка поражение кожи при сибирской язве встречается в 93-99% случаев. Заболева­ ние подразделяется на клинические формы: карбункулезную, отечную, эризепелоидную; переходную и осложненную сепсисом.

Для хирургов наибольший интерес представляет сибиреязвенный карбункул (pustula maligna), так как именно его чаще всего приходится дифференцировать с фурункулом или карбункулом при банальной инфекции. Для специфического сиби­ реязвенного поражения кожи характерно наличие некротической язвочки с обиль­ ным серозным отделяемым и вдавленным темным центром, окруженной воспали­ тельным ободком и венчиком из везикул, располагающихся на уплотненном осно­ вании, с наличием массивного или умеренного отека окружающих тканей. Карбун­ кул диаметром от нескольких миллиметров до десятков сантиметров может локали­ зоваться на любом открытом участке тела, кроме волосистой части головы.

Особенностью сибиреязвенного карбункула является отсутствие болевого синдрома при выраженном отеке. В отделяемом никогда не бывает гноя, который образуется только при присоединении вторичной инфекции. Карбункул обычно развивается при нормальной или субфебрильной температуре тела. Снижение температуры тела до нормы при нарастании симптомов заболевания всегда явля­ ется прогностически тяжелым признаком. При отечной форме начало заболева­ ния связано с развитием обширного отека тканей, а затем некроза кожи и подкож­ ной жировой клетчатки. В случае появления на месте входных ворот инфекции пузырей, наполненных геморрагической жидкостью, следует предположить бул-

лезную разновидность кожной формы сибирской язвы. Наиболее редко встреча­ ется эризепелоидная форма.

По тяжести течения кожные формы сибирской язвы разделяют на легкую, тяже­ лую и злокачественную. Злокачественная форма чаще наблюдается при локализа­ ции сибиреязвенной пустулы в области лица и шеи. Ведущим патогенетическим симптомом является отек, быстро распространяющийся на область грудной клетки. Состояние больного крайне тяжелое: гипертермия, головная боль, диспептические явления, пневмония, отек легкого, коматозное состояние, заканчивающееся, как правило, летально.

Лечение кожной формы сибирской язвы заключается в санации очага, химиоте­ рапии и иммунотерапии. К хирургическому вмешательству при ограниченном оча­ ге, как правило, не прибегают. Местное лечение ограничивается применением по­ вязок с антисептиками. Профилактику проводят живой сибиреязвенной вакциной СТИ. Для лечения и экстренной профилактики применяют противосибиреязвенный глобулин. Проводится антибактериальная терапия.

Бещенство

Бешенство является острым инфекционным заболеванием центральной нервной системы, вызываемым вирусом. В последнее десятилетие в средних широтах отме­ чается значительное распространение этого зооноза среди диких и домашних жи­ вотных (лисы, косули, барсуки, собаки, кошки и др.). Вследствие этого большой опасности подвергаются лица, которые по роду профессии много занимаются с жи­ вотными и их трупами (ветеринарные врачи, работники боен, торговцы дичью, охотники, работники лесничеств и лесозаготовок, скорняки).

Вирус бешенства попадает в организм человека со слюной и мочой животных, больных бешенством, при укусах, лизании, царапании. Из раны возбудитель по лим­ фатическим путям или гематогенно проникает в центральную нервную систему. За­ болевание начинается с головных болей, тошноты, затем развиваются подергива­ ние мышц и конвульсии. Далее следуют расстройство, сна, приступы психомоторно­ го возбуждения, тонико-клонические судороги, расстройства дыхания и гидрофо­ бия (болезненные фарингоспазмы при взгляде на жидкости). Исход всегда смер­ тельный.

Специфической терапии при распространенном бешенстве до настоящего вре­ мени не существует. Подозрение на инфицирование возбудителями бешенства дол­ жно всегда иметь место при укусе, облизывании животными, больными бешенством или подозрительными на это заболевание. Быстрого теста серологического выявле­ ния инфекции бешенства в настоящее время не существует. Распознавание возмож­ но только при уже развившемся заболевании, поэтому при подозрении на пораже­ ние бешенством у пострадавшего в инкубационном периоде (в среднем он длится 1-3 мес) можно внести ясность только при наблюдении и (или) исследовании боль­ ного животного.

2 2 2 Инфекция и рана

Аетиномикоз

Актиномикоз — хроническое специфическое заболевание, поражающее все тка­ ни и органы с образованием плотных множественных инфильтратов. Возбудителем актиномикоза является широко распространенный в природе лучистый грибок Actinomyces bovis. Чувствительная к температуре анаэробная форма actinimyces яв­ ляется постоянным обитателем верхних дыхательных путей и желудочно-кишечно­ го тракта и может служить возбудителем актиномикоза у человека (эндогенная ин­ фекция).

Анаэробно растущая актиномицета проявляет свои патогенные свойства у че­ ловека только тогда, когда при воспалении или повреждении попадает в ишемизированные ткани. В качестве входных ворот инфекции служат язвы слизистой обо­ лочки ротовой полости, небные карманы, поврежденные зубы, больные миндалины, раневые поверхности в желудочно-кишечном тракте или дыхательных путях, а так­ же пораженные воспалительным процессом стенки бронхов после гриппозной ин­ фекции или переохлаждения.

Актиномицета часто сочетается со смешанной инфекцией (стрепто- и стафило­ кокки, анаэробы), превращаясь в патогенную инфекцию. Кроме того, играет роль увеличение вирулентности возбудителя на фоне снижения защитных сил организ­ ма. Инфицирование осуществляется только эндогенно, а не экзогенно, как ошибоч­ но полагали ранее. Не соответствует действительности и тот факт, что заболевание распространено в основном среди сельского населения.

Построение грибковых колоний (так называемых друз) происходит следующим образом. В центре находится широко разветвленная нитчатая сеть, что можно пред­ ставить себе как радиально расставленные колбы. Одиночная друза грибка достига­ ет размера булавочной головки и видна невооруженным глазом в виде узелка блед­ но-желтой окраски. Так как преломляющие свет обычно бесструктурные мазки по­ хожи на лучевой венок, этот грибок получил название лучистого. У молодых друз лучевой венок отсутствует.

В тканях организма развивается прогрессирующее продуктивное хроническое воспаление, которое приводит к образованию дискообразных на ощупь инфильтра­ тов и не останавливается ни перед какими тканевыми границами. Если процесс рас­ положен вблизи поверхности тела, отмечается сине-красное окрашивание кожи, ко­ торая также вовлекается в процесс. Расположенные снаружи мелкие расплавления грануляционных тканей прорывают кожу, что приводит к образованию свищей с упругими краями и глубоко разветвленными ходами, через которые отделяются гной и друзы.

Присоединение пиогенных возбудителей может привести к развитию флегмо­ ны. Лимфатические сосуды и узлы не поражаются. За счет прорыва друзы в вену может произойти метастазирование в почки, легкие, головной мозг, кости и суста­ вы. Такого рода генерализованный актиномикоз, хотя и встречается редко, быстро приводит к смерти.

Типичная клиническая картина актиномикоза развивается в том месте, где возбу­ дитель проник в организм. При инфицировании слизистой оболочки щек из очага, исходящего из десен или кариозных зубов, образуется актиномикоз щек и лица. Если в процесс вовлекаются жевательные мышцы, уже на ранних стадиях развивается тризм. Постепенно воспаление распространяется на кости верхней и нижней челюс­ тей и оттуда может проникать в глаз или носовую полость. Еще ранее в процесс вов­ лекается кожа, на которой появляются характерные мелкие и крупные узловидные образования и абсцессы, внешне напоминающие третичный сифилис. Клиническая картина развивается полностью в течение нескольких месяцев или даже лет. На губах и дне рта инфицирование может развиваться аналогичным образом.

При актиномикозе шеи входными воротами инфекции являются миндалины, глот­ ка, слюнные железы и область гортани. Часто процесс распространяется с области лица. Наряду со свищами и плотными инфильтратами мягких тканей типичными при этом являются несмещаемые утолщенные складки кожи сине-красного цвета.

Диагностика поражения лучистым грибком в начальных стадиях нередко зат­ руднена. Даже если уже имеются свищи, выявление друз удается не всегда. Истин­ ная картина в значительной мере затушевывается вследствие смешанной инфек­ ции. Бесспорным подтверждением актиномикоза является обнаружение плотной сети разветвляющихся волокон мицелия в отделяемом из раны.

При дифференциальной диагностике следует думать о туберкулезе, саркоме, карциноме и сифилитической гумме.

Радикальное хирургическое вмешательство возможно только в начальной ста­ дии заболевания, когда имеется единичный, ограниченный инфильтрат. В этих слу­ чаях необходимо по возможности иссечь весь инфильтрат в пределах непоражен­ ных тканей, по показаниям — даже с частичной резекцией пораженного органа. При абсцедировании очагов распада полезно только их рассечение с некрэктомией. Обязательным элементом терапии актиномикоза является антибиотикотерапия. На­ значают йодистые препараты. При современных методах лечения можно рассчиты­ вать на благоприятный исход.

Знание некоторых принципов возмещает незнание некоторых фактов.

К. Гельвеций

Глава XIV

. ДИАГНОСТИКА РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Диагностика местных и системных инфекционных осложнений ран может представлять сложности, особенно у пациентов с сопутствующими заболева­ ниями и травмами. Так, у пострадавших с политравмой может быть нарушено сознание, отсутствовать или быть извращенной температурная реакция.

Профилактическое применение антибиотиков затушевывает общие и ме­ стные проявления инфекции. Поэтому диагностика инфекционных ослож­ нений должна базироваться на объективных данных и ежедневном, а при необходимости — многократном в Течение суток мониторинге основных по­ казателей крови, мочи, состояния бронхов, легких, плевры, а также локаль­ ных областей тела соответственно имеющимися у пациента ранами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИА1ЖТИКА

Клиническая картина процесса раневого заживления является основой для ди­ агностики раневой инфекции.

Температура тела. Является одним из существенных критериев оценки ране­ вого процесса. Последовательное ее снижение свидетельствует о нормальном тече­ нии заживления. Напротив, сохранение на высоком уровне, стойкий субфебрилитет или повышение температуры говорят о развитии местных или общих осложнений. У пациентов, особенно с ранами травматического происхождения, температурная реакция может зависеть от всасывания гематом и продуктов распада разрушенных мышц, подкожной клетчатки. Стойкое повышение температуры тела более чем до 39°С с 3 сут после травмы в большинстве случаев указывает на развитие инфекци­ онного процесса. Гектическая температура может свидетельствовать о формирова­ нии абсцесса и генерализации воспалительного процесса.

Боль — один из наиболее «ощутимых» симптомов воспаления, особенно выра­ женный при прогрессировании воспалительного процесса. Механизм развития бо­ левого синдрома обусловлен раздражением окончаний чувствительных нервных во­ локон и связан с их «прямым» повреждением в случае травмы или воздействием на них воспалительного экссудата, содержащего биогенные амины. Источником боли,

2 2 В Инфекция и рана

или желтоватый оттенок, относительно прочно фиксированы, однако легко удаля­ ются скальпелем. При наличии протея или кишечной палочки некротические ткани грязно-серого цвета, рыхло фиксированы. Если же в ране присутствует палочка сине-зеленого гноя, зона некроза прочно фиксирована, тусклого цвета и с трудом удаляется скальпелем.

Некротические изменения в ране, вызванные анаэробной инфекцией многооб­ разны, поэтому их группируют в следующие формы:

•клостридиальный мионекроз характеризуется поражением мышц с минималь­ ными изменениями поверхностных тканей. Мышцы напоминают вид «варе­ ных», без четкой линии отграничения поражения. Одновременно развивается анаэробный фасциит, при котором фасции становятся серовато-белого цвета и теряют характерный блеск;

•клостридиальный целлюлит проявляется ранним изменением цвета кожи («белая рожа») с последующим появлением на ней сине-багровых пятен. Под­ кожная клетчатка тусклая, серо-желтого цвета, не отечна, не кровоточит;

•смешанная форма некроза характеризуется одновременным поражением всех тканей в очаге воспаления.

Раны при наличии неспорообразующей анаэробной микрофлоры отличаются обилием некротических тканей серого или серовато-желтого цвета, нередко с гной­ ным отделяемым и неприятным запахом.

Характер отделяемого. Отделяемое из раны является продуктом жизнедея­ тельности микроорганизмов и местных защитных реакций и позволяет косвенно судить о виде микрофлоры — возбудителе инфекции. Для стафилококковой инфек­ ции характерно отделяемое зеленовато-желтого цвета, густой консистенции. В ра­ нах, где источником нагноения является кишечная палочка, гнойное отделяемое в большом количестве, коричневато-серого цвета без запаха. Неприятный запах, ко­ торый нередко определяют как «колибациллярный», всегда характеризует присут­ ствие анаэробной микрофлоры.

Гнойное отделяемое при протейной инфекции своими характеристиками напо­ минает кишечную палочку — жидкое, серовато-коричневого цвета, но отличается примесью пузырьков газа с неприятным запахом, так как протей является факульта­ тивным анаэробом.

Раны, инфицированные палочкой сине-зеленого гноя, имеют скудное серозное отделяемое со специфическим запахом и окраской повязки в зеленоватый цвет. Од­ нако в случаях, когда штаммы возбудителя потеряли способность вырабатывать пигмент, малое количество отделяемого в ране делает последнюю «сухой» с нали­ чием прочно фиксированных некротических тканей.

Грануляции. Появление в гнойной ране островков грануляционной ткани — основной признак перехода раневого процесса в фазу регенерации. Процесс грану­ лирования раны является клиническим тестом контроля ее заживления. Грануляци­ онная ткань ярко-розового цвета, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудше­ нии биосинтеза в ране изменяется вид грануляций — они становятся тусклыми,

мелкими, покрываются слизистым налетом. В таких случаях необходимо устано­ вить причину «болезни» грануляций. Это может быть суперинфекция, недостаток нутриентов (белки, витамины, микроэлементы и т.д.) и др.

Чрезмерно быстрый рост грануляционной ткани может привести к образованию гипертрофического рубца. В случаях, когда имеется изолированный избыточный рост грануляций в отдельных участках раны, следует думать о наличии в них ино­ родного тела (лигатура, фрагмент дренажа и т.д.).

Клиническое обследование может предоставить много данных для определения локализации инфекционного очага в случаях генерализации воспалительного про­ цесса в ране и развитии осложнений в других органах. Выявление положительных менингеальных симптомов (Кернига, Брудзинского и др.) позволяет заподозрить у пациента менингит. Анализ спинномозговой жидкости и ее посев делают диагноз бесспорным. При аускультации и перкуссии легких могут быть выявлены хрипы, притупление, снижение или отсутствие дыхательных шумов. Эти данные должны служить основанием для назначения рентгенографии грудной клетки или компью­ терной томографии. Физикальное исследование живота имеет большое, если не ре­ шающее, значение для диагностики перитонита. Появление симптомов раздраже­ ния брюшины, локальное напряжение мышц живота (дефанс), снижение или отсут­ ствие перистальтики, сухость языка, вздутие кишечника позволяют установить пе­ ритонит с достаточной достоверностью. В сомнительных случаях УЗИ, лапаро­ скопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография уточняют диагноз.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Изменение формулы белой крови со сдвигом влево, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и особенно юных форм говорят о наличии у больного инфекционного процесса в ране. Информативно определение ЛИИ.

Развитие инфекционного процесса наиболее отчетливо отражается на биохими­ ческих показателях, представленных в табл. 18.

Иммунологическое исследование проводится по 6 разделам: 1) клеточный им­ мунитет (количество лейкоцитов, содержание нейтрофилов и лимфоцитов, количе­ ство Т- и В-лимфоцитов и их процентное соотношение); 2) фагоциты (зимозан-тест, спонтанный и индуцированный НСТ-тест); 3) хемилюминограмма; 4) содержание иммуноглобулинов А, М и G; 5) циркулирующие иммунные комплексы; б) противоинфекционный иммунитет (обратные титры) — антитела к синегнойной палочке, протею, стафилококку, клебсиелле и кишечной палочке.

Наличие в общем анализе мочи белка более 0,06б%о, лейкоцитов, неизменен­ ных эритроцитов и бактерий характерно для развития катетеризационного цис­ тита. Если реакция мочи щелочная, наличие белка и бактерий указывает на цис­ тит даже при отсутствии лейкоцитов, так как в щелочной среде форменные эле­ менты разрушаются.

Таблица 18

Изменение биохимических показателей крови при развитии инфекционных осложнений в ране

Бактериологическое исследование

Большое значение имеет бактериологическое исследование раневого отделяе­ мого и других биологических жидкостей (кровь, моча и др.). При бактериологичес­ ком исследовании определяют вид и количество бактерий в 1 г ткани или 1 мм3 жидкости. После идентификации микрофлоры, оценивают чувствительность к анти­ биотикам и антисептикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инструментальные методы исследования занимают особое место в диагностике инфекционных осложнений ран. Особенно большую роль они играют в диагностике осложнений у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, позволяя от­ вергнуть или, наоборот, подтвердить наличие очага (очагов) инфекции.

Пункции с последующим исследованием пунктата необходимы для диагностики флегмон и абсцессов мягких тканей, менингита, эмпиемы плевры, артритов.

Электроимпедансометрия. Исследование проводится с помощью высокочас­ тотного, серийного импедансометра «ТИГРАН-Д» в различные сроки процесса ране­ вого заживления (А.П. Хачатрян с соавт., 1990). Измерения импеданса секрета вы­ полняются в цилиндрической ячейке измерительного датчика, емкостью 0,25 мл, а импеданс раны определяется путем введения в ткань игольчатых электродов датчи­ ка после предварительного обезболивания места введения раствором хлорэтила. При благоприятном течении процесса раневого заживления, отсутствии гнойных затеков отмечается достоверное повышение электрического сопротивления секре­ та через 30-40 мин, а раны — на 2 сут после операции, по сравнению с исходными значениями. При развитии гнойно-воспалительного процесса в ране наблюдается снижение импеданса раневого секрета и тканей области раны.

Эндоскопическое исследование наиболее информативно для диагностики гнойного трахеобронхита (бронхоскопия), цистита (цистоскопия), перитонита (ла­ пароскопия).

Следует отметить, что бесспорным диагноз инфекционного очага может быть только при получении во время пункции гнойного содержимого. В остальных слу­ чаях требуется сопоставление клинической картины, лабораторных показателей и данных инструментального исследования.

Лучевые методы

Рентгенологическое исследование зоны очага поражения при анаэробной ин­ фекции подтверждает наличие газа в мягких тканях и его распространение по ходу магистральных сосудов. Рентгеноконтрастное исследование позволяет получить важные данные о распространении гнойных затеков из раны. Рентгенологическое исследование информативно для диагностики пневмонии, плеврита, эмпиемы плев­ ры. При исследовании брюшной полости могут быть получены косвенные признаки перитонита (вздутие петель кишечника, затемнение боковых фланков).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография дают возможность то­ пически диагностировать абсцессы головного мозга, пневмонию, плеврит, флегмо­ ны забрюшинного пространства, малого таза и т.д.

Тепловизионное исследование. Метод основан на исследовании распределе­ ния температуры на поверхности тела пациента. Тепловая картина поверхности