6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

Внедрение этих предложений может резко повысить эффективность антисептикотерапии, для которой характерны массовость, общедоступность, безопасность и экономичность, но в ряде случаев не вполне объяснимая неэффективность. Показа­ тель клинической устойчивости представляет собой в основном качественную оценку антисептика (активен, неактивен) или испытуемой популяции бактерий (чувствительная, устойчива), что затрудняет выбор оптимального для терапии ан­ тисептика. Для количественной оценки активности антисептиков и чувствительно­ сти к ним бактерий предложен количественный показатель — индекс активности антисептиков (ИАА);

Под ИАА понимается отношение рабочей (рекомендуемой в практике) концен­ трации антисептика к его минимальной подавляющей концентрации (МПК) для конкретного штамма бактерий или X+2S МПК для популяции, вида или группы близкородственных видов. Взять вместо рабочей терапевтическую концентрацию антисептика в биотопе (как это делают в отношении антибиотиков) не представ­ ляется возможным, так как она выраженно варьирует в зависимости от биотопа (интактные и поврежденные кожа и слизистые оболочки), в которые вносятся ан­ тисептики.

В связи с тем, что при внесении в биотоп рабочая концентрация антисептика быстро падает в результате растворения, всасывания, инактивации, нейтрализации, внесен поправочный коэффициент, который для ран и слизистых оболочек равен 4, для интактной кожи — 2. Это означает, что ИАА, равный 4 и менее, т.е. соответству­ ющий клинической устойчивости штаммов, указывает на устойчивость культуры или неэффективность препарата в случае его использования на поврежденной коже и на поврежденных и интактньис слизистых оболочках. В дальнейшем, чем больше величина ИАА^тем активнее при прочих равных условиях препарат или чувстви­ тельнее культура бактерий.

При расчете ИАА следует иметь в виду, что первая величина для того или иного препарата известна — это концентрация, используемая в практике антисептики. Однако, поскольку для многих антисептиков концентрации для терапевтической (на поврежденной коже и слизистых оболочках) и профилактической (на интактной коже) антисептики различны, ИАА рассчитывают раздельно. Вторую величину, не­ обходимую для характеристики культур бактерий, надо находить титрованием ее на средах со снижающимися (от рабочей) концентрациями препарата. Для характе­ ристики антисептика в качестве второй величины берут среднюю МПК (X + 2S), оп­ ределенную на 100-200 культурах того или иного вида, не имевших контакта с ан­ тисептиком.

Чувствительность к антисептикам исследуется методом разведения препарата в 2% питательном агаре на переваре Хоттингера с установлением для каждого штам­ ма МПК в ряде Фульда со знаменателем VlO, величины которого колебались от

0,0018 до 99,7 мг/мл. Для каждого вида бактерий избирается ряд, минимальная кон­ центрация которого не оказывает подавляющего влияния ни на один штамм, а мак-

симальная подавляла бы все без исключения штаммы. На питательные среды с анти­ септиками штаммом-репликатором засевается одновременно 50 бульонных 18-часо­ вых культур с концентрацией около 850 млн микробных тел в 1 мл (посевная доза около 1 млн). Результаты учитываются через 1 сут (наличием или отсутствием рос­ та в зоне отпечатка). •

Цитологическое исследование

Впервые метод цитологического исследования был разработан A. Policard (1916) для определения сроков наложения вторичных швов. В 1942 г. М.П. Покровская и М.С. Макаров предложили методику изучения мазков-отпечатков из ран. Метод от­ носительно прост и позволяет объективно оценивать динамику заживления ран. Д.М. Штейнберг (1948) предложил способ подсчета в мазках-отпечатках количе­ ства микрофлоры и встречающихся в ране различных клеток с составлением цитограмм. Цитологическое исследование мазков-отпечатков практически всегда соче­ тается с бактериоскопией, как нативного материала, так и препаратов, окрашенных по Граму. Метод позволяет легко и быстро дифференцировать палочки от кокков, определить грамположительную и грамотрицательную микрофлору.

Препараты изучают на подвижность микрофлоры методом фазово-контрастной микроскопии. Аспорогенные анаэробные палочковидные формы подвижны. Ана­ эробные кокки неподвижны.

Наличие в препаратах, окрашенных по Граму, грамотрицательных аспорогенных палочек, расположенных парно, цепочками или в виде нитей, свидетельствует о воз­ можном присутствии в материале бактероидов или фузобактерий. Для кампилобактера характерны изогнутые палочки S-образной формы. Анаэробные грамположительные кокки имеют форму от сферической до овальной и располагаются пооди­ ночке, парами, в тетрадах, цепочками и неправильными скоплениями.

Для изготовления препарата необходимо с поверхности раны осторожно уда­ лить гной с помощью стерильного шарика из ваты или марли. Предметным сте­ рильным стеклом прикасаются к тому месту раны, которое подлежит мсследованию. После высыхания для фиксации препарат погружают в метиловый спирт на 5 мин или же в денатурированнывй спирт на 20 мин. После фиксации препарат окрашивают по Граму или Романовскому и Гимзе и исследуют методом световой микроскопии.

Ценность цитологического мазка-отпечатка из раны состоит в том, что с его помощью можно «отбирать» на стекло менее зрелые клетки регенерата, не связан­ ные еще прочно между собой и основным веществом соединительной ткани. Это позволяет изучить самые молодые клетки поверхностных слоев раны, за счет кото­ рых замещается раневой дефект. В препарат-отпечаток попадают клеточные эле­ менты из двух верхних слоев раны (лейкоцитарного и сосудистого), которые состо­ ят в основном из недифференцированных элементов соединительной ткани в раз-

личных переходных формах своего развития, адекватно отражающих динамику репаративной регенерации.

При анализе цитограмм оценка микробной обсемененности раны проводится следующим образом:

•«-» — микрофлора не обнаружена;

•«+-» — единичные микробы в различных местах препарата;

•«+» — немногочисленные разрозненные микробы в большинстве полей зре­ ния;

•«++» — обильная микрофлора, локализующаяся в виде скоплений или равно­ мерно покрывающая весь препарат.

Количество нейтрофильных гранулоцитов, ответственных за фагоцитоз, обозна­ чают в цитограмме следующим образом:

•«+» — разрозненные нейтрофильные гранулоциты по 5-10 в поле зрения;

•«++» — отдельные небольшие скопления клеток в различных местах препа­ рата;

•«+++» — значительные скопления клеток в различных местах препарата;

•«++++» — скопления по всему препарату массы лейкоцитов, рассмотреть их в отдельности не удается.

Цитологическая характеристика раневого процесса включает в себя также оцен­ ку характера фагоцитоза:

1.Завершенный, когда фагоцитоз "заканчивается полным уничтожением погло­ щенных микробов, подавляющее большинство которых находится внутриклеточно в различной фазе переваривания. Такой вид фагоцитоза характерен для неосложненного течения заживления.

2.Незавершенный, когда большое количество микробов находится как вне, так и внутриклеточно, но лишь в начальной стадии переваривания. Такая карти­ на характерна для первых дней заживления первичных гнойных ран.

3.Дегенеративный, когда в нейтрофильных гранулоцитах обнаруживается большое количество микробных тел, высокая вирулентность которых обус­ ловливает гибель фагоцитов. В отпечатке большое количество микроорганиз­ мов, располагающихся внеклеточно и множество погибших нейтрофилов. Стойкое отсутствие фагоцитоза при большом количестве микрофлоры свиде­ тельствует об угнетении защитных механизмов организма-хозяина.

Интенсивность фагоцитоза определяется фагоцитарной активностью (% фаго­ цитирующих нейтрофильных гранулоцитов), которая при достаточной выраженно­ сти защитных реакций достигает 30-40% от общего числа нейтрофилов и фагоци­ тарным индексом — средним количество поглощенных микроорганизмов каждым фагоцитирующим нейтрофилом (норма 2-4).

С учетом указанных критериев анализируются картины раневых отпечатков. Обнаруживаемые при этом изменения определяются стадией раневого процесса и могут бить классифицированы как один из 6 типов цитограмм.

1.Некротический тип. Характеризуется полной клеточной ареактивностью — препарат состоит из детрита и остатков разрушенных нейтрофилов. Обиль­ ная микрофлора находится внеклеточно.

2.Дегенеративно-воспалительный тип. Отражает незначительные признаки воспалительной реакции. В препарате содержится большое число микробов и нейтрофилов, последние в состоянии дегенерации и деструкции в виде кариопикноза, кариорексиса, цитолиза. Появляются признаки фагоцитарной ак­ тивности сохраненных нейтрофилов, о чем свидетельствует внутриклеточное расположение части микробов, хотя фагоцитоз по преимуществу незавершен­ ный или даже извращенный — сохранившиеся микробы находятся среди раз­ рушенных ими нейтрофилов.

3.Воспалительный тип. Отражает нормально протекающий воспалительный про­ цесс. Нейтрофилы средней степени сохранности составляют 85-90%, 8-12% клеточного состава приходится на долю макрофагов и полибластов. Микро­ флора чаще в умеренном количестве и располагается внутриклеточно в со­ стоянии завершенного фагоцитоза.

Указанные типы цитограмм характеризуют последовательное течение фазы воспаления.

4.Воспалительно-регенераторный тип цитограмм, или

5.Регенераторно-воспалительный — в зависимости от преобладания того или иного компонента. Число нейтрофилов уменьшается до 60-70%. 2530% клеток составляют тканевые недифференцированные полибласты, а также макрофаги, увеличение числа которых характеризует процесс очи­ щения раны. Микрофлора в небольшом количестве в состоянии активного фагоцитоза.

6.Регенераторный тип. Характеризует течение второй фазы раневого процесса. Значительно преобладают молодые клетки грануляционной ткани — про- и

фибробласты, макрофаги, эндотелий, полибласты. Содержание нейтрофилов снижается до 40-50%. Одновременно идет процесс краевой эпителизации.

Дополнительное диагностическое значение имеет нахождение в раневом экссу­ дате эозинофилов, что указывает на аллергическую направленность процесса. Уве­ личение числа лимфоцитов, появление плазматических клеток и клеточных груп­ пировок по типу иммунологических розеток характерно для развития аутоиммун­ ного компонента. В центре розетки находится макрофаг, окруженный находящими­ ся с ним в тесной связи лимфоцитами, плазмоцитами, иногда эозинофилами. При другом типе розеток эпителиальная клетка окружена «прилипшими» к ней нейтрофилами, что чаще наблюдается при отторжении трансплантата или струпа.

Появление в экссудате гигантских многоядерных клеток рассматривается как реакция на инородное тело в ране или ее раздражение сильнодействующими лекар­ ственными средствами (В.И. Стручков с соавт., 1975).

В фазе регенерации материал для цитологического исследования более удобно получать путем его соскоба с поверхности раны. Методика разработана М.Ф. Камае-

Капиллярометрия

Состояние микроциркуляции в области раны оценивается при помощи индекса капиллярной асимметрии (ИКА), предложенного Ю.Г. Шапошниковым с соавт. (1984). Метод основан на вычислении соотношений между количеством капилля­ ров в области раны и в симметричных участках тела по формуле

где В — количество капилляров в симметричных зонах тела; С — их количество в области раны.

Для подсчета капилляров используется капилляроскоп М-70А, позволяющий проводить наблюдение в отраженном свете. В норме ИКА = 1,0 ±0,1. В фазе воспа­ ления индекс снижается до 0,45 + 0,05; а в фазе ренерации повышается до 0,7 + 0,05; в случаях неосложненного заживления раны ИКА составляет 0,9 ± 0,05.

Лазерная допплеровская флоуметрия

Метод основан на эффекте Допплера. Монохромный лазерный луч по каналу фиб­ роскопа передается на поверхность кожи, где отражается от тканей и форменных эле­ ментов крови. Затем по другому каналу фиброскопа отраженный луч попадает на фотодиод и по изменению спектр возвращенного сигнала определяется характер кро­ вотока на глубине 1,6 мм при зондирующем луче с длиной волны 0,63 мкм. Получае­ мые в ходе исследования данные могут быть представлены как в графическом, так и в цифровом виде.

На место патологического процесса накладывается датчик лазерного допплеровского флоуометра. После 2-минутной регистрации данных лазерной допплеровской флоуметрии датчик аппарата фиксируется с симметричной стороны тела боль­ ного, и снимаются показатели субкутанного капиллярного кровотока на здоровой стороне. При изменении показателей среднеарифметического параметра микроцир­ куляции на 0,3, а коэффициента асимметрии на 0,03 определяли границу патологи­ ческого состояния биологической ткани.

Таким образом, можно фиксировать неопределяемые визуально границы пато­ логического состояния ткани. При разнице показателей среднеарифметического параметра микроциркуляции больше 1,6, а коэффициента асимметрии больше 0,2 можно говорить о наличии острого гнойного воспаления тканей. Если исследуемые показатели меньше указанных величин, то вероятно наличие воспалительного ин­ фильтрата.

Таким образом, реакция микроциркуляторного русла, изученная с помощью ла­ зерной допплеровской флоуметрии, позволяет диагностировать угрозу развития воспаления или уже развившийся гнойно-воспалительный процесс в местных тка­ нях, объективно измерять границу воспаления.

Определение жизнеспособности тканей раны

Определение жизнеспособности тканей имеет большое значение, так как при пер­ вичной хирургической обработке необходимо иметь четкое представление о гра­ ницах некроза. На практике обычно для этой цели используют клинические крите­ рии — внешний вид тканей, степень их кровоточивости, характер отделяемого и др.

Для объективизации этого показателя разработан метод прижизненного окра­ шивания тканей путем внутривенного введения красителя димифен-голубого. Пре­ парат окрашивает живые ткани в различные оттенки синего и зеленого цвета, при этом участки некроза остаются неокрашенными. Препарат вводится внутривенно в виде 10% раствора из расчета 20 мг на 1 кг массы тела.

Использование жидких кристаллов. Метод позволяет в течение 3-5 мин оп­ ределить жизнеспособность тканей. Сущность метода заключается в идентифика­ ции сохраняющих кровообращение участков тела. В качестве цветного термоинди­ катора используются холестерические жидкие кристаллы в составе различных сме­ сей, способных изменять цвет от красного — при температуре 34,1-34,3°С до фио­ летового, при температуре тканей от 35,9°С до 37,5°С. При температуре ниже 31,4°С и выше 37,5°С смесь остается бесцветной.

Участок тела, подлежащий исследованию, обрабатывается эфиром и покрывает­ ся черной полимерной пленкой толщиной 5-10 мкм. На пленку наносится термо­ графическая смесь в чистом виде или в виде 30%-ного раствора в хлороформе.

Термография '" .

Термография позволяет судить о совокупности метаболических сдвигов на раз­ личных этапах заживления раны.

Инфракрасная термография

Для исследования инфракрасного излучения ран применяется термовизуальная система — термограф, работающий по принципу телевизионной установки. В меди­ цинской практике используются различные тепловизоры — «Рубин», «Янтарь», БТВ-1 и др. Термографическая картина ран в ранние сроки заживления характери­ зуется повышением яркости свечения в зоне раны. По мере развития соединитель­ ной ткани в области раны тепловая зона становится более диффузной, а термогра­ фическая картина приближается к нормальной. При нагноении ран отмечается рез­ кое увеличение яркости свечения всей пораженной области, зоны некроза при этом определяются в виде темных участков.

Электротермометрия

Принцип электротермии основан на разнице температур нормальных и повреж­ денных тканей в соответствии со степенью нарушения кровообращения и интен­ сивности воспалительного процесса. Исследование проводится с помощью меди-

цинского электротермометра ТЭМП-60 или ЭТМ-Зб со стержневым точечным датчи­ ком, измеряющим температуру с точностью до 0,05°С. Температурный градиент меж­ ду зоной гнойной раны и симметричной ей областью достигает 2+3°С, а при зажив­ лении раны первичным натяжением — 0,3±0,8°С. Температура вялогранулирующих ран на 1,0-1,5° С выше температуры здоровых тканей симметричной области.

Тепловизионное исследование

Метод медицинской термографии (тепловидение) основан на исследовании рас­ пределения температуры на поверхности тела пациента. Тепловая картина поверх­ ности кожи отражает анатомическое строение исследуемой области, кровоснабже­ ние и кожи и подлежащих тканей, интенсивность метаболизма в них, а также тепло­ вую резистентность тканей (способность передавать тепло) и особенности тепло­ обмена кожи с окружающей средой. Исследование проводится с помощью специ­ альных оптикоэлектронных приборов (тепловизоров) на основе компьютерных комплексов «Рубин», «Радуга», «ТВ-03» и др.

Метод позволяет тонко улавливать даже начальные стадии воспалительного процесса. В зависимости от повышения или понижения местной температуры уси­ ливается или, напротив, ослабевает яркость свечения в области патологии. С помо­ щью тепловизионного исследования можно определить локализацию и распростра­ нение воспалительного процесса до развития выраженных клинических симптомов. В послеоперационном периоде метод можно использовать для наблюдения за за­ живлением раны и выявления возможных осложнений.

Тепловизор может использоваться для оценки скорости перестройки и регене­ рации тканей в зоне операции, прогнозирования течения процесса раневого зажив­ ления, объективизации контроля противовоспалительного лечения; определение локализации очага воспаления и активности патологического процесса, в том чис­ ле степени распространенности его по лимфатическим коллекторам.

Введение в термографическое исследование двух изотерм, применение цветной термографии и графической записи температуры в симметрично расположенных областях значительно расширяет диагностические возможности метода и повыша­ ет его информативность. Тепловизионный метод исследования не имеет возрастных ограничений, не инвазивен, бесконтактен, экономичен, абсолютно безвреден, не имеет побочных эффектов и противопоказаний, имеется возможность документи­ рования результатов.

Исследование электропотенциалов раны

Исследование электропотенциалов в области раны производят с помощью сис­ темы специальных электродов и милливольтметра по методике Б.М. Костючонка и В.А. Карлова (1981). Метод информативен при изучении заживления ран первич­ ным натяжением. При неосложненном течении раневого процесса отмечается дос­ товерное снижение раневого потенциала. Локальное повышение его свидетельству­ ет о прогрессировании воспалительного процесса и угрозе нагноения.

Электроимпедансометрия

Исследование проводится с помощью высокочастотного серийного импедансометра «ТИГРАН-Д» в различные сроки процесса раневого заживления (А.П. Хачатрян и соавт., 1990). Измерения импеданса секрета выполняются в цилиндрической ячейке измерительного датчика, емкостью 0,25 мл, а импеданс раны определяется путем введения в ткань игольчатых электродов датчика после предварительного обезболивания места введения раствором хлорэтила.

При благоприятном течении процесса раневого заживления, отсутствии гной­ ных затеков отмечается достоверное повышение электрического сопротивления секрета через 30-40 мин, а раны — на 2 сут после операции по сравнению с исход­ ными значениями. При развитии гнойно-воспалительного процесса в ране наблю­ дается снижение импеданса раневого секрета и тканей в области раны.

Исследование напряжения газов

Исследование напряжения газов в области раны основано на факте, что в усло­ виях локальной гипоксии резко замедляются процессы заживления, так как сниже­ ние р02 в тканях до 1,3-2,7 кПа ведет к нарушению тканевого дыхания (Т. Hunt et al., 1971). Показано, что в течение первых 5 сут после травмы рС02 в инфицированной ране значительно выше, чем в асептичной. В репаративной ста­ дии раневого процесса эти показатели выравниваются, а р02 возрастает до 3,9 кПа. Создание адекватных технических условий, возможно, в ближайшие годы сделает этот метод доступным для широкого применения в клинике.

Ранотензиометрия

Механическая прочность раны является объективным критерием оценки про­ цесса заживления (J. Viljanto, 1964). Ценность этого метода определяется возмож­ ностью изучения не только самого раневого процесса, но и влияния на него различ­ ных факторов.

Л.С. Журавская и М.Б. Мишина (1957) предложили метод измерения прочности заживления ран с помощью вживления между швами прямоугольной петли из тон­ кой проволоки с последующим ее извлечением при помощи пружинных весов, на которых регистрируется сила натяжения в граммах.

К.М. Фенчин (1979) предложил измерять прочность консолидации краев раны с помощью ранотензиометра РТМ-2. Прибор закрепляется фиксатором к коже в 2,мм от края раны. Подкачиванием воздуха с помощью резиновой груши постепенно на­ ращивается сила, раздвигающая края раны, которая измеряется включенным в сис­ тему манометром. Момент микроразрыва отражает механическую прочность сраще­ ния краев раны. Необходимо отметить, что вследствие сложности технических ус­ ловий определения силы натяжения оно возможно, в основном, в эксперименте.