6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

то у младенцев с синдромом мальабсорбции, а-также после тяжелых, травматичес­ ких операций.

Ионы кальция требуются для функционирования многих энзимных систем, на­ пример таких, как тканевые коллагеназы, играющие важную роль в ремоделировании коллагеновых фибрилл. Ионы магния активируют большое количество энзи­ мов, принимающих участие в биохимических циклах, продуцирующих макроэргические соединения, а также синтез белка. Присутствие данного иона требуется практически на всех стадиях раневого заживления, но особенно — в фазе репара­ ции. Дефицит магния наблюдается у новорожденных с тонкокишечными свищами, синдромом «короткой кишки» и при длительной несбалансированной внутривен­ ной гипералиментации.

Двухвалентный ион железа требуется для гидроксилирования лизина и пролина и необходим для синтеза коллагена. Медь содержится в лизилоксидазе — энзи­ ме, катализирующем лизильные и гидроксильные остатки коллагена в их альдеги­ ды. Такие реакции играют большую роль при формировании поперечных ковалентных связей между молекулами коллагена, усиливающих прочность рубца. Дефицит меди у младенцев можно предполагать при проведении длительного парентераль­ ного питания.

Дефицит цинка проявляется снижением скорости эпителизации и уменьшением прочности раны. Недоношенный младенец имеет более высокие потребности в цин­ ке, так как почти две трети запаса цинка в организме плода аккумулируется в тече­ ние последних 10-12 недель гестации. Эти потребности увеличиваются у новорож­ денных с синдромом мальабсорбции, после резекции кишечника и при билиарной атрезии. Ионы цинка связаны с большим количеством биохимических.реакций и являются составной частью таких энзимов, как трансферазы, РНК- и ДНК-полимера- зы. Влияние дефицита цинка заключается в подавлении биосинтеза РНК и ДНК с последующим снижением клеточной пролиферации. При этом снижается содержа­ ние коллагена и неколлагеновых протеинов в грануляционной ткани. Дефицит цин­ ка может наблюдаться у младенцев, имеющих расстройства функционирования пи­ щеварительного тракта или длительно проводимую внутривенную несбалансиро­ ванную гипералиментацию.

Ионы марганца требуются для активации энзимов фосфатазы, киназы, декарбоксилазы и гликозилтрансферазы. Некоторые из них активируют энзимы, ответ­ ственные за гликозилирование проколлагеновых молекул и необходимы при синте­ зе протеогликанов (гликозаминогликанов). Поэтому в результате недостаточности марганца имеют место нарушения процесса раневого заживления. В целом, при рас­ стройствах раневого заживления всегда необходимо предполагать неадекватное нутриентное снабжение младенца.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у новорожденных детей редко наблюдаются расстройства раневого заживления. Наоборот, в данном возрас­ те имеет место более выраженная, чем у взрослых, способность к заживлению ран, что свидетельствует о частичном сохранении регенерирующих способностей пло-

да. Однако имеет место недостаток резервных возможностей для противодействия различным неблагоприятным факторам. Знание возрастных особенностей новорож­ денного помогает избрать рациональную тактику в лечении ран, что позволяет до­ биться благоприятного течения процесса раневого заживления.

РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Физиологические изменения процесса нормального старения человека включа­ ют уменьшение пигментации эластичности и васкуляризации кожи. Волосы и ногти начинают расти медленнее. Масса подкожной клетчатки на лице и конечностях сни­ жается, однако сохраняется на бедрах и передней брюшной стенке. Снижается ли с возрастом продукция коллагена, точно не установлено, хотя возможным доводом для этого является уменьшение тканевого объема. Клетки стареющей кожи слущиваются, регенерация их снижается, развивается сухость кожной поверхности. Глу­ бокие морщины на лице являются результатом длительного воздействия ультрафи­ олетового облучения, продолжительной мышечной деятельности и характеризуют возрастные изменения. В случае защиты кожи от воздействия внешних факторов такие изменения могут быть выражены значительно меньше.

Несмотря на возрастные изменения, у многих пациентов пожилого возраста за­ живление ран может осуществляться без осложнений. Хотя с возрастом процесс за­ живления происходит более медленно, качественно он практически происходит так же, как и в молодом возрасте, последовательно минуя фазы воспаления, регенера­ ции и ремоделирования в зоне нарушенной тканевой структуры. В процессе старе­ ния происходит снижение способности организма адаптироваться к внешним воз­ действиям.

Рассматривая вопрос об особенностях раневого заживления в пожилом возрас­ те, следует учитывать значительную вариабельность возрастных изменений у по­ жилых людей. В целом необходимо подчеркнуть, что, несмотря на значительные изменения в организме у пожилых людей, лечение ран в этом возрасте и у молодых в определенной степени сходное. У возрастных пациентов процесс раневого зажив­ ления может протекать хорошо, однако при возникновении заболевания или под влиянием каких-либо неблагоприятных факторов возможно замедление процессов заживления.

Одной причины старения не существует. На протяжении длительного периода времени исследователи пытаются объяснить, почему биологический организм и его функциональные способности изменяются с возрастом и стремятся открыть меха­ низмы, приводящие к этим изменениям. На этот счет существуют различные теории (табл. 14).

Когда у пожилого человека возникает заболевание и он становится пациентом, происходит суммирование особенностей физиологически естественного старения

и специфических черт, обусловленных той или иной патологией. Данные об осо­ бенностях организма пациентов пожилого возраста различных возрастных групп содержат только усредненные данные. Каждый пациент имеет свои индивидуаль­ ные особенности, касающиеся как структуры органов, так и их функций. В связи с этим каждый пациент пожилого возраста может иметь индивидуальные особеннос­ ти процесса раневого заживления.

У двух пожилых пациентов одного возраста с одинаковой хирургической и со­ матической патологией, принадлежащих к одной социальной среде и перенесших одну и ту же операцию, процесс раневого заживления и возможность развития пос­ леоперационных осложнений могут существенно различаться. Оба пациента необя­ зательно могут иметь одинаковый физиологический возраст. Различие в процессах раневого заживления может быть обусловлено более быстрым уровнем возрастных изменений, в частности в мягких тканях. Также это может быть обусловлено более высокими кислородными и энергетическими запросами миокарда, обусловленными дрожью в процессе выхода из операционной гипотермии. Эпизод послеоперацион-

ной гипертензии после операции мог дать дополнительную нагрузку на сердце и повлиять на качество заживления раны. Пациент с более медленным заживлением раны мог иметь сниженный сердечный выброс, что могло способствовать снижению насыщения кислородом тканей раны. Таким образом, снижение напряжения кисло­ рода в тканях раны может быть одной из причин замедления процесса раневого заживления. Могут быть и иные, скрытые от врача особенности у пациентов пожи­ лого возраста, косвенно оказывающие влияние на раневое заживление.

Таблица 15

Оптимизация раневого заживления у пожилого пациента определяется знанием патогенеза раневого процесса и особенностей пожилого возраста. Ряд изменений в процессе заживлении является результатом возрастным изменений организма. Уро­ вень ответа воспалительной реакции, клеточная миграция, пролиферация и созре­ вание замедляются. Эпителизация и контракция открытых ран также могут быть замедленными.

В процессе раневого заживления происходит координированное взаимодей­ ствие между клетками различных систем организма. Возрастное снижение функци­ ональной эффективности и резервных способностей систем, продуцирующих необ­ ходимые клетки, может не проявляться у данного пациента до того, пока пациент не будет подвергнут стрессовому воздействию, например, операции. Возрастные изме­ нения различных систем и процессов организма представлены в табл. 15.

Прежде всего, научись каждую вещь называть ее именем, это первейшее и важнейшее из всех наук.

Пифагор

Глава IX

КЛАССИФИКАЦИИ, МОДЕЛИРОВАНИЕ РАН И ПРОЦЕССА РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ

При оценке течения раневого процесса большое значение имеет объек­ тивная классификация как процесса раневого заживления, так и характера самой раны. В конечном итоге, правильная диагностика стадии раневого процесса, основанная на объективных критериях, определяет правильное лечение.

КЛАССИФИКАЦИИ РАН

В зависимости от условий, при которых возникли раны, их принято разделять на случайные и операционные. Операционные раны подразделяют на:

1)чистые — нетравматические, неинфицированные операционные раны, в ко­ торых нет признаков воспаления, нет сообщения с респираторным, пищева­ рительным трактом, мочеполовой системой и ротоглоткой; первично-ушитые и недренированные;

2)чистые контаминированные — это раны, имевшие в процессе операции сооб­ щение с респираторным, пищеварительным трактом, мочеполовой системой или ротоглоткой при контролируемых условиях и без необычной контамина­ ции. Раны, когда в процессе операции имело место небольшое нарушение тех­ ники, а также дренированные в послеоперационном периоде;

3)контаминированные — операционные раны со значительными нарушениями стерильности, значительным истечением содержимого из пищеварительного тракта при операции. Резаные раны, имеющие признаки острого, негнойного воспаления;

4)инфицированные — «старые» травматические раны с сохранившимися деви-

тализированными тканями. Раны с признаками инфекции, имеющие сообще­ ние с перфорированными внутренними органами.

Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное — в процессе лечения, чаще вследствие внутригоспитального инфицирования. В отли-

чие от контаминированной, рану считают инфицированной, когда в ней появляются клинические признаки инфекции. В большинстве случаев инфицированные раны заживают вторичным натяжением. И.В. Давыдовский (1969) рассматривал заживле­ ние вторичным натяжением как единый гнойно-грануляционный процесс, включа­ ющий два момента — нагноение и гранулирование. Он считал, что при заживлении по типу вторичного натяжения во всех случаях можно употреблять термин «гной­ ная рана».

В.И. Стручков (1975) гнойные раны в зависимости от их происхождения пред­ лагает подразделять на первичные и вторичные. К первичным гнойным ранам от­ носятся раны, образовавшиеся после оперативных вмешательств по поводу ост­ рых гнойных процессов — абсцессов, флегмон и др. Вторичное нагноение возни­ кает в более поздние сроки в результате повторного инфицирования, нередко внутригоспитального, или возникновения в ране вторичных очагов некроза раз­ личного генеза.

В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения травматические раны делят на: резаные, колотые, скальпированные, рубленые, ушибленные (рва­ ные, размозженные), укушенные, огнестрельные, а также раны, образующиеся в ре­ зультате сочетаний указанных факторов, — колото-резаные, рвано-скальпирован­ ные и др. По числу выделяют одиночные и множественные ранения. Характер раня­ щего предмета в основном определяет вид раны, объем и тяжесть повреждений тка­ ней и в конечном итоге — хирургическую тактику.

КЛАССИФИЩИИ ПРОЦЕССА РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ

Патогенез раневого процесса отражает фазность его течения, неразрывность от­ дельных фаз и переход одной фазы в другую. Сроки течения каждой фазы — воспа­ лительной экссудации и инфильтрации, очищения раны и ее репарации определить заранее практически невозможно. Стабильной остается последовательность смены этих фаз, каждая из которых характеризуется определенными функциональными и морфологическими изменениями, протекающими в ране и окружающих тканях (М.И. Кузин, Б.М. Костючонок, 1990; Е.Е. Peacock et al.,1976). Выделение отдельных фаз и стадий воспалительного процесса носит условный характер, так как невоз­ можно провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой (И.В. Давыдовский, 1969).

Е. Howes et al. (1929) предложили классификацию, основанную на данных об изменении прочности раны, где выделено три фазы: латентная (прочность снижа­ ется или не меняется), фиброплазии (прочность нарастает до 10-14 сут после ране­ ния) и фаза созревания и укрепления рубца. В клинической практике длительное время пользовалась признанием классификация И.Г. Руфанова (1954), в которой ра­ невой процесс подразделялся на две фазы: 1) гидратации, отека и очищения раны от некротических тканей; и 2) дегидратации, гранулирования и репарации.

Более обоснованными с клинической позиции являются классификации, пред­ ложенные С.С. Гирголавом (1956) и R. Ross (1968). Данные авторы подразделяли раневой процесс на три фазы: воспаления, регенерации (пролиферации) и офор­ мления (реорганизации) рубца. Также на три фазы подразделяет раневой про­ цесс классификация В.И. Стручкова с соавт. (1975): воспаления, регенерации, эпителизации.

В классификации Б.М. Даценко с соавт. (1985) различается три последователь­ ных фазы раневого процесса в гнойной ране: гнойно-некротическая; гранулиро­ вания и эпителизации. Наиболее полной является классификация М.И. Кузина (1975), в которой выделяются следующие основные фазы течения раневого про­ цесса: 1) воспаления, разделенная на два периода — сосудистых изменений и очи­ щения раны от некротических тканей; 2) регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; 3) образования, реорганизации рубца и эпителизации.

Виды раневого заживления

Морфологически процесс заживления раны может протекать различно в зави­ симости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированное™, об­ щего состояния организма и характера лечебных мероприятий. В связи с этим вы­ деляют три типа раневого заживления: первичным натяжением, вторичным натя­ жением и заживление под струпом.

Заживление по типу первичного натяжения. Если края раны соприкасаются друг с другом, то под защитной повязкой заживление осуществляется в срок от б до 8 сут «самостоятельно». Это возможно при отсутствии в ране инфекционного про­ цесса, гематомы, очагов некроза и при небольшой зоне повреждения. Поверхность раны покрывается тонким струпом. После спонтанного отторжения его можно ви­ деть покрытый эпителием свежий рубец. Каждая операционная асептически нане­ сенная рана заживает именно таким образом. Признаки воспаления при таком типе заживления весьма умеренные и определяются лишь микроскопически.

Заживление по типу вторичного натяжения. Причина вторичного заживления раны лежит в зиянии ее краев, обусловленном дефектом тканей. Клинически за­ живление протекает длительно в связи с необходимостью заполнения дефекта тка­ ней грануляциями. С биологической точки зрения принципиального отличия от за­ живления первичным натяжением нет. Сначала поверхность раны покрывается сло­ ем клеток крови, смешанным со слоем фибрина, защищающим рану от механичес­ ких повреждений. Через 3-6 сут образование фибробластов и капилляров стано­ вится настолько выраженным, что последние представляют собой густую сеть, про­ низывающую слой фибрина. Грануляции создают на поверхности раны биологичес­ кую защиту против возбудителей инфекции и токсинов.

Только после полного очищения раны от некротических тканей и заполнения ее грануляционной тканью начинается собственно заживление. Зрелые глубокие слои грануляций поднимаются до уровня кожи до тех пор, пока не будет заполнен весь

дефект. В период заполнения раны грануляциями эпителизация по краям ее незна­ чительна, но к моменту заполнения дефекта образование эпителия ускоряется. Что­ бы сократить процесс заживления вторичным натяжением, можно ушить рану или произвести свободную пересадку кожи.

Заживление ран под струпом. При поверхностных ранах, которые не проника­ ют через все слои кожи (ссадинах), заживление происходит под струпом, состоя­ щим из фибрина и форменных элементов крови. При отсутствии инфекционного процесса в ране заживление происходит в течение нескольких суток. При этом эпи­ телий быстро распространяется на всю поверхность раны.

МОДЕЛИРОВАНИЕ ИНФИЦИРОВАННОЙ И ГНОЙНОЙ РАН

Модели ран у экспериментальных животных служат для изучения процесса ране­ вого заживления, его особенностей под воздействием различных системных, локаль­ ных факторов, медикаментов и физических воздействий. Модели ран создаются у раз­ личных лабораторных животных — морских свинок, собак, кроликов, крыс, мышей и др. Наиболее выгодно производить изучение раневого заживления на ранах у свиней, так как кожа данного вида животных весьма сходна с кожей человека. Существуют разнообразные возможности моделирования инфицированных и гнойных ран.

Моделирование инфицированной раны

После фиксации лабораторных животных (крысы линии Vistar) на операцион­ ном столе и анестезии их тиопенталом натрия из расчета 50 мг/кг массы на внутрибрюшное введение на предварительно выбритой коже параллельно позвоночнику наносится рана до мышечного слоя длиной 5 см. В рану пипеткой вносится 0,2 мл взвеси множественно устойчивого штамма золотистого стафилококка, содержащей 2х108 микробных тел. После 30-минутной экспозиции из раны забирается материал с целью определения исходного количества микроорганизмов, после чего рана уши­ вается отдельными узловыми швами шелком № 2.

Для проведения сравнительных исследований по изучению влияния различных методик местного лечения контаминированных и инфицированных ран экспери­ ментальным животным наносится одновременно две раны — на спине, по обе сто­ роны от позвоночника, также длиной 5 см. Аналогичным образом осуществляется контаминация ран. В последующем, в контрольную рану вносится 0,2 мл физиоло­ гического раствора хлорида натрия, а в опытную — такое же количество рабочего раствора испытуемого лекарственного препарата, после чего, спустя 30 мин, из ран повторно производится количественный бактериологический посев. Затем раны ушиваются узловыми швами шелком № 2. Эвтаназия лабораторных животных осу­ ществляется в необходимые дни изучения с выполнением бактериологических, гис­ тологических, цитологических, тензиометрических и других исследований.

Моделирование гнойной раны

После фиксации и анестезии лабораторных животных (белые крысы линии Vistar) тиопенталом натрия, на участке спины, предварительно выстриженном от шерсти, производится эксцизия полнослойного участка кожи, размером 600 мм2 (2x3 см). Края и дно ран раздавливается зажимом Кохера для девитализации тка­ ней, после чего в рану вносится 1 мл взвеси множественно устойчивого госпиталь­ ного штамма золотистого стафилококка, содержащей 1010 микробных тел. На рану помещается марлевая повязка с полиэтиленовой прокладкой для создания «парни­ кового» эффекта. На 3 сут рана представляет собой поверхность, покрытую сгуст­ ками крови, фибрином, гноем, наблюдается отек тканей в ране и по ее периметру. Эвтаназия животных производится на 3, 7,14, 21 и 28 сут. В указанные сроки произ­ водится клиническая, планиметрическая оценка ран, забор материала для бактери­ ологического, цитологического и гистологического исследования. В течение всего периода экспериментальных исследований животные содержатся по одному в клет­ ке для исключения травмирования ран.

\