6 курс / Кардиология / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

Est modus in rebus (мера должна быть во всем).

Гораций

Глава X

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ РАНЕВОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ

Для объективной оценки процесса раневого заживления используются различные методы контроля — клинические, лабораторные и инструмен­ тальные. Применение дополнительных методов контроля позволяет объек­ тивизировать клиническую оценку заживления раны, избрать рациональный метод лечения и, в конечном счете, способствовать ускорению процесса за­ живления раны и выздоровлению пациента.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Клинические симптомы воспаления, характеризующие очаг инфекции мягких тканей, хорошо известны со времен А. Цельса и К. Галена.

Температура тела. Температура тела является одним из существенных крите­ риев оценки раневого процесса. Последовательное ее снижение свидетельствует о нормальном течении заживления. Напротив, сохранение на высоком уровне, стой­ кий субфебрилитет или повышение температуры говорят о развитии местных или общих осложнений.

Боль. Боль — один из наиболее «ощутимых» симптомов воспаления, особенно выраженный при прогрессировании воспалительного процесса. Механизм развития болевого синдрома обусловлен раздражением окончаний чувствительных нервных волокон и связан с их «прямым» повреждением в случае травмы или воздействием на них воспалительного экссудата, содержащего биогенные амины. Источником боли, кроме того, является повышенное внутритканевое давление, усиливающийся ацидоз и локальная гиперкалиемия.

Характер боли отчасти зависит от вида возбудителя, который нередко опреде­ ляет местные особенности воспалительного процесса. Так, для анаэробной инфек­ ции характерна внезапно появляющаяся острая «распирающая» боль, быстро рас­ пространяющаяся по ходу отечных тканей. Постоянная пульсирующая боль сопро­ вождает развитие флегмон мягких тканей. Болевые ощущения в зоне очага воспа-

ления могут постепенно стихать по мере формирования абсцесса с хорошо выра­ женной пиогенной капсулой. В этих случаях даже пальпация области поражения не вызывает выраженных болевых ощущений.

Изменение окраски кожи. Изменение цвета кожи в зоне воспаления появля­ ется обычно в виде очаговой гиперемии, возникающей вследствие локальных гемодинамических нарушений. Если инфекция мягких тканей вызвана гемолитичес­ ким стрептококком, то окраска чаще принимает цианотичный оттенок с наличием кровоизлияний. В случае развития газовой инфекции окраска кожи может быть не изменена (субфасциальные формы) или она приобретает синюшный или жел­ товато-коричневый оттенок (эпифасцнальная форма) с крепитацией газа при пальпации.

В отдельных случаях при осмотре можно обнаружить, что от очага гиперемии кожи в зоне очага инфекции краснота расширяется по ходу лимфатических сосу­ дов; «шнуры» такой гиперемии болезненны при пальпации. Также пальпируются увеличенные, болезненные регионарные лимфоузлы. Лимфангоит и регионарный лимфаденит являются проявлением острого, нередко гнойного воспалительного процесса. При анаэробной инфекции региональный лимфаденит может не наблю­ даться — из-за скорости распространения воспалительного процесса лимфоузлы не успевают отреагировать.

Отек мягких тканей. Отек тканей является важнейшим признаком воспале­ ния. По скорости и площади его распространения можно судить не только о форме очага инфекции, виде и вирулентности возбудителя, но и прогнозировать течение воспалительного процесса в процессе лечения.

Так, развитие анаэробной инфекции часто сопровождается быстро нарастающим отеком тканей. Распространение отека преимущественно происходит в проксималь­ ном направлении от раны. Наличие отека мягких тканей без четких границ являет­ ся характерным признаком флегмоны, в то время как наличие его контура свиде­ тельствует об абсцессе.

После адекватно проведенной хирургической обработки очага инфекции к 2-3 сут лечения перифокальный отек мягких тканей должен практически исчезнуть. Если в эти сроки отек тканей сохраняется, можно предположить наличие гнойного затека или неадекватно проводимого местного лечения.

Очаговый некроз. Наличие нежизнеспособных тканей в ране является неотъем­ лемым признаком гнойно-некротической фазы течения воспалительного процесса. Характер некротических тканей в ране во многом зависит от микрофлоры, каждый вид которой вызывает специфические ферментативные повреждения.

Так, некротические ткани в очаге воспаления стафилококковой инфекции име­ ют зеленоватый или желтоватый оттенок, относительно прочно фиксированы, одна­ ко легко удаляются скальпелем. При наличии протея или кишечной палочки некро­ тические ткани грязно-серого цвета, рыхло фиксированы. Если же в ране присут­ ствует палочка сине-зеленого гноя, то зона некроза прочно фиксирована, тусклого цвета и с трудом удаляется скальпелем.

Некротические изменения в ране, вызванные анаэробной инфекцией, многооб­ разны, поэтому их группируют в следующие формы:

•клостридиальный мионекроз — характеризуется поражением мышц с мини­ мальными изменениями поверхностных тканей. Мышцы напоминают вид «ва­ реных», без четкой линии отграничения поражения. Одновременно развива­ ется анаэробный фасциит, при котором фасции становятся серовато-белого цвета и теряют характерный блеск;

•клостридиальный целлюлит — проявляется ранним изменением цвета кожи («белая рожа») с последующим появлением на ней сине-багровых пятен. Под­ кожная клетчатка тусклая, серо-желтого цвета, не отечна, не кровоточит;

•смешанная форма некроза — характеризуется одновременным поражением всех тканей в очаге воспаления.

'•• раны, при наличии неспорообразующей анаэробной микрофлоры, отличают­ ся обилием некротических тканей серого или серовато-желтого цвета, неред­ ко с гнойным отделяемым и неприятным запахом.

Характер отделяемого. Отделяемое из раны является продуктом жизнедея­ тельности микроорганизмов и местных защитных реакций и позволяет косвенно судить о виде микрофлоры — возбудителе инфекции. Для стафилококковой инфек­ ции характерно отделяемое зеленовато-желтого цвета, густой консистенции. В ра­ нах, где источником нагноения является кишечная палочка, гнойное отделяемое в большом количестве, коричневато-серого цвета без запаха. Неприятный запах, ко­ торый нередко определяют как «колибациллярный», характеризует всегда присут­ ствие анаэробной микрофлоры.

Гнойное отделяемое при протейной инфекции своими характеристиками напо­ минает кишечную палочку — жидкое, серовато-коричневого цвета, но отличается примесью пузырьков газа с неприятным запахом, т.к. протей является факультатив­ ным анаэробом.

Раны, инфицированные палочкой сине-зеленого гноя, имеют скудное серозное отделяемое со специфическим запахом и окраской повязки с зеленоватым оттен­ ком. Однако в случаях, когда штаммы возбудителя потеряли способность вырабаты­ вать пигмент, малое количество отделяемого в ране делают последнюю «сухой» с наличием прочно фиксированных некротических тканей.

Грануляции. Появление в гнойной ране островков грануляционной ткани явля­ ется основным признаком перехода раневого процесса в фазу регенерации. Про­ цесс гранулирования раны является клиническим тестом контроля ее заживления. Грануляционная ткань ярко-розового цвета, сочная, легко кровоточит. При малей­ шем ухудшении биосинтеза в ране изменяется вид грануляций — они становятся тусклыми, мелкими, покрываются слизистым налетом. В таких случаях необходимо установить причину «болезни» грануляций. Это может быть суперинфекция, недо­ статок нутриентов (белки, витамины, микроэлементы и т.д.) и др.

Чрезмерно быстрый рост грануляционной ткани может привести к образованию гипертрофического рубца. В тех случаях, когда имеется изолированный избыточ-

ный рост грануляций в отдельных участках раны, следует думать о наличии ино­ родного тела в этом месте (лигатура, фрагмент дренажа и т.д.).

Эпителизация раны. Процесс покрытия раневой поверхности эпителием раз­ вивается параллельно с ростом грануляционной ткани. Эпителизация осуществля­ ется за счет пролиферации краевого эпителия, из оставшихся островков эпителия и придатков кожи. Всякое замедление роста грануляций ведет к задержке процесса эпителизации. Для объективного контроля скорости эпителизации раны предложе­ ны специальные методики.

Планиметрия

Планиметрические методы исследования скорости эпителизации раны основа­ ны на изменении ее площади в единицу времени. В клинической практике в этих целях широкое распространение получил тест Л.Н. Поповой (1942). На рану поме­ щается стерильная пластинка целлофана и на нее наносится контур раны. Рисунок переносится на миллиметровую бумагу и подсчитывается площадь раны.

Измерение повторяется через несколько суток и вычисляется процент уменьше­ ния площади раневой поверхности за сутки по отношению к предыдущему резуль­

ющем измерении; Sn -- величина площади раны в настоящий момент; t — число суток между измерениями. При нормальном течении заживления суточное умень­

шение площади раны составляет 4%.

Существует весовой метод определения площади раны" по В. Hejda (1963) и ряд его модификаций. Возможно определение площади ран при помощи курвиметра (В.Ф. Хотинян, 1983).

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Лабораторные методы контроля включают исследование общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу, биохимичес­ кое, бактериологическое и цитологическое исследования.

Общий анализ крови

О наличии или угрозе осложнений объективно свидетельствуют изменения в общем анализе крови — повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, в тяжелых случаях — анемия. При нормальном течении процесса раневого заживления эти показатели должны нормализоваться к 6-7 суткам после операции.

Определенное диагностическое значение имеет показатель Кальф-Калифа — эмпирически выведенная формула лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

где миел — миелоциты; юн — юные; пал — палочкоядерные; сегм — сегментоядерные; пл.кл. — плазматические клетки; лимф — лимфоциты; мон — моноци­ ты; эоз — эозинофилы.

При гладком течении послеоперационного периода ЛИИ равен 0,6+0,09; если он превышает 1,4, то, как правило, это свидетельствует о развитии осложнений (С. Верник, 1972).

Биохимическое исследование

Биохимическое исследование раневого экссудата обычно включает в себя рНметрию и определение общего белка гнойного отделяемого. У большинства больных после вскрытия гнойного очага в ране определяется ацидоз — рН = 5,5-6,5. В ходе заживления рН постепенно сменяется компенсированным ацидозом или алкалозом. В 30% случаев реакция отделяемого бывает нейтральной или щелочной. Самостоя­ тельного значения определение рН, как правило, не имеет, что обусловлено местным применением лекарственных средств, изменяющих кислотность раневой среды.

Биохимическое исследование биоптатов раны позволяет определить в ее тка­ нях ряд компонентов, количественное изменение которых в динамике дает возмож­ ность судить о характере раневого процесса. В гомогенате изъятой ткани определя­ ют: общий белок, содержание ДНК и РНК, растворимые и нерастворимые фракции коллагена и гексозаминов, а также неколлагеновые белки.

Количественное определение общего белка проводят по методу Лоури (1965). Содержание ДНК и РНК определяют методом Шмидта и Тангаузера в модификации Н.Г. Трудолюбовой (1977). Определяют как общее содержание РНК, так и ее количе­ ство в отдельной клетке. Вычисляют показатель «отношение РНК/ДНК», отражаю­ щий биосинтетическую активность клеток.

Определение содержания коллагеновых белков проводят по оксипролину мето­ дом Штегемана в модификации Л.И. Слуцкого (1969). Гексозамины определяют по ме­ тоду Эксли в модификации Л.И. Слуцкого (1969). Содержание неколлагеновых белков вычисляют по разности между содержанием общего белка и коллагеновых белков.

Определение содержания белка в раневом отделяемом имеет диагностическую и прогностическую ценность при анализе заживления ран. При неосложненном процессе отмечается постепенное снижение количества белка в раневом отделяе­ мом — от 12-24 до 3-6 г/л. Повышение этого показателя, как правило, является признаком гнойного осложнения.

Данные определения белка в раневом отделяемом приобретают прогностичес­ кое значение при сопоставлении его с уровнем белка плазмы. М.Ф. Мазурик (1984) предложил прогностический коэффициент (ПК) направленности течения раневого процесса:

где ОБП — общий белок плазмы; ОБРО — общий белок раневого отделяемого.

При благоприятном течении раневого процесс ПК составляет 1,2-1,3. Снижение этого показателя свидетельствует о развитии локальных гнойных осложнений.

Для исследования показателей местного гемостаза используют методику (В.П. Ски­ петров, 1969), основанную на действии тканевых экстрактов на процесс гемокоагуляции донорской плазмы. Данные активности тканевого гемостаза грануляций от­ крытых ран (уровень активности фибринолиза, активность XIII фактора, уровень свободного гепарина и концентрация продуктов деградации фибриногена) исполь­ зуют для суммарной оценки характера процессов репарации и протеолиза на ткане­ вом уровне.

Материалом исследования является грануляционная ткань открытых ран. После обработкираны изотоническим раствором хлорида натрия иссекаются кусочки гра­ нуляционной ткани 0,15-0,25 см3 и готовят экстракты из расчета 100 мг ткани на 1 мл забуференного изотонического раствора натрия хлорида (рН 7,4). Биоптаты гомогенизируются. Полученный гомогенат центрифугируется 1500 об/мин в'течение 5 мин. Образующаяся надосадочная жидкость используется для исследований.

Фибринолитическую активность определяют по методу Ковальского, Невяровского и Капец; свободный гепарин и тромбиновое время по Ш. Сирман; тромботест — по методу Фуента Ита; активность XIII фактора — по способу В.П. Балуда; определение продуктов деградации фибриногена (ПДФ) — по способу Невяровского иГуревича.

Особое внимание уделяется исследованию активности фибринолиза (XIII фак­ тор) и уровню продуктов деградации фибриногена — факторам, наиболее ответ­ ственным за полноценную репарацию в ране. В фазе воспаления и при замедлен­ ном заживлении активность XIII фактора находится на низком уровне (20-45 с). Такой же уровень активности отмечается при развитии в ране гнойных осложне­ ний. При нормальном течении раневого процесса в фазе репарации этот показатель возрастает более чем в два раза (70 с).

Фибринолитическая активность грануляционной ткани также зависит от харак­ тера раневого процесса. При нормальном течении заживления в тканях раны обна­ руживается высокое содержание ингибитора плазминогена и соответственно низ­ кая фибринолитическая активность (до 200 мин). При вялом течении раневого процесса, развитии гнойных осложнений возрастают активность плазминогена и фибринолитическая активность плазмы. В соответствии с этим изменяется и со­ держание в ткани ПДФ. В первой фазе раневого заживления он достигает 1 г/л, во второй — обычно бывает ниже 0,2 г/л. При развитии гнойных осложнений уровень ПДФ обычно составляет 0,6-0,8 г/л.

Методами гистохимического анализа в раневых биоптатах изучаются фермен­ ты: кислая и щелочная фосфатаза по методу Гомори, сукцинатдегидрогеназа по ме-

тоду Пахласа, АТФ-аза по методу Такуечи, лактатдегидрогеназа. Липиды окрашива­ ются суданом-Ш, кислые мукополисахариды — альциановым и толуидиновым си­ ним. Гистохимические критерии функциональной активности фибробластов позво­ ляют более точно оценить процесс регенерации в ранах. Фибробласты в хорошо регенерирующих ранах отличаются высокой функциональной активностью (нали­ чие в цитоплазме РНК, высокая активность фосфатазы).

В раннем периоде развития раневого процесса в цитоплазме фибробластов не содержаться липиды, быстро происходит нарастание содержания РНК, увеличива­ ется активность лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, глюкозо-б-дегидро- геназы, в межуточной ткани быстро нарастает количество гликозогликанов (гиалуроновой кислоты, хондроитин-сульфатов А и С) с максимумом накопления на 7-10 сут.

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование включает в себя качественное и количе­ ственное изучение раневой микрофлоры в динамике, а также определение чувстви­ тельности раневой микрофлоры к антибактериальным препаратам (антибиотики, антисептики). Исследование позволяет также судить об эффективности антибакте­ риального лечения.

В практической работе для предварительной идентификации возбудителя ши­ роко используется сравнительно простой метод бактериоскопии мазков-отпечатков раны, окрашенных по Романовскому и Гимзе. Метод позволяет легко дифференци­ ровать палочки от кокков, обнаружить стрептококки и провести идентификацию вульгарных кокков от патогенных стафилококков. При помощи окраски мазков-от­ печатков по Граму можно дифференцировать грамположительную и грамотрицательную флору.

Принцип метода основан на том, что у микроорганизмов, красящихся грамположительно, генцианвиолет в присутствии йода образует в оболочке стойкое соеди­ нение фиолетового цвета, не разрушающееся спиртом в течение 30 с. Другие клет­ ки этим свойством не обладают и спирт обесцвечивает их, а при докрашивании фук­ сином они приобретают красный цвет (грамотрицательные). К сожалению, при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются микроорганизмы, гнездящиеся на поверхности раны, тогда как микрофлора, находящаяся в глубине тканей, не идентифицируется.

Бактериоскопия — простой и быстрый практически прикроватный способ этио­ логической диагностики. Мазок, окрашенный по Граму в модификации KopeloffBeerman, позволяет в совокупности, с учетом особенностей клинического течения инфекции поставить этиологический диагноз на уровне, достаточном для назначе­ ния правильной химиотерапии. Важно подчеркнуть значение модификации. Она позволяет получить более представительные данные и меньшее количество «грамвариабельных» результатов. Для окраски по Граму в модификации Kopeloff-

Beerman необходимо пять реактивов: раствор кристалл-виолета, раствор бикарбо­ ната натрия, раствор йода, смывная жидкость и раствор сафранина.

Рабочий раствор кристалл-виолета готовится из маточного, представляющего смесь 5 г кристалл-виолета и 100 мл 96%-ного этанола. Для приготовления рабо­ чего раствора 20 мл маточного раствора смешивают с 80 мл дистиллированной воды. Раствор бикарбоната натрия состоит из 5 г соли, 10 мл мертиолята натрия и 90 мл дистиллированной воды. Для приготовления раствора йода смешивают 2 г кристаллического йода и 10 мл I N раствора едкого натра с дистиллированной водой до 100 мл. Смывная жидкость состоит из равных частей ацетона и 96%-ного этанола.

Для приготовления раствора сафранина 2,5 г красителя растворяют в 100 мл 96%-ного этанола. Затем 10 мл полученного раствора (маточного) смешивают с 80 мл дистиллированной воды. Фиксированный мазок окрашивают смесью равных частей (на стекле) растворов кристалл-виолета и гидрокарбоната натрия в тече­ ние 2 мин. Затем обрабатывают раствором йода также 2 мин. После этого обесцве­ чивают смывной жидкостью и промывают водой. Далее — двухминутная окраска сафранином и сушка.

К настоящему времени установилось, что оценка микроскопической картины эк­ ссудата — дело бактериолога. Действительно, в специализированной лаборатории можно было бы сделать более глубокие выводы, но потеря времени, которая неми­ нуема при отсылке образца в работу на территорию другого подразделения, может обесценить результат. Поэтому в сложившихся сейчас в медицине условиях, тем бо­ лее, если речь идет о медицине военного времени, бактериоскопию раневых экссу­ датов необходимо делать самому хирургу. При этом, конечно, надо стремиться дос­ тигать как можно более детальной дифференциации обнаруживаемых микроорга­ низмов, что требует не только специальных знаний, но и опыта.

Для исследования качественного состава микробных возбудителей производят посев раневого отделяемого на кровяной агар, среды Чистовича, Сабуро, Эндо и мясопептонный агар. Посевы инкубируют в термостате при температуре 37°С в течение 20 ч, а посевы на средах Чистовича и Сабуро — 48 ч. При получении монокультуры на указанных средах изучают под микроскопом ее морфологию, тинкториальные свой­ ства возбудителя, его биохимическую характеристику. При выявлении в суточной культуре микробных ассоциаций производят дальнейшую идентификацию всех вы­ росших колоний, выявляют преобладающую микрофлору и определяют ее свойства.

В последние годы нередко отмечается несоответствие клинических проявлений раневой инфекции данным стандартного бактериологического исследования ран. Микрофлора, высеваемая с поверхности ран, отличается видовым составом от вегетирующих в глубине тканей микроорганизмов, которые и определяют клинические проявления процесса. Идентификация «глубинной» микрофлоры проводится парал­ лельно с ее количественным определением в биоптате края раны.

Для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препа­ ратам материал из раны забирают стерильным тампоном и помещают в стерильную

пробирку. Посев производят на сахарный бульон, а также на кровяной агар или среду Эндо. Материал помещают в термостат при температуре 37°С на 24 ч. После этого полученную суточную бульонную культуру в виде монокультуры или мик­ робных ассоциаций разводят по двухмиллиардному стандарту и засевают в чашки Петри с сахарным кровяным агаром.

Чашки подсушивают в течение 20-25 мин, после чего на поверхность засеянно­ го агара накладывают «стандартные» диски, пропитанные известными антибакте­ риальными препаратами. Диски для исследования активности новых препаратов го­ товят самостоятельно: их вырезают из фильтровальной бумаги диаметром, равным стандартному диску. После пропитывания диском новым антимикробным препара­ том их накладывают на поверхность засеянного агара в чашках Петри.

Чашки помещают в термостат и через сутки учитывают результаты по зонам задержки роста микробных колоний вокруг дисков, выраженной в миллиметрах. Микробные штаммы считаются устойчивыми к исследуемому препарату, если зона задержки их роста составляет менее 15 мм, чувствительными — при зоне задержки от 15 до 25 мм и высокочувствительными, если зона задержки превышает 25 мм.

Особенностью гнойной раны является то, что вегетирующие в ней возбудители довольно часто выделяются в виде микробных ассоциаций. Поэтому на практике целесообразно проводить определение чувствительности к антибиотикам сразу всей микробной ассоциации и лишь при необходимости выделять отдельные куль­ туры для определения индивидуальной чувствительности. Для оценки антибиотикорезистентности всей ассоциации по общепринятым методикам затрачивается 48 ч, а при разделении ассоциации на отдельные культуры — 72-96 ч.

Ускоренные методы определения чувствительности микрофлоры к антибиоти­ кам позволяют сократить сроки, в течение которых клиницисты проводят антимик­ робную терапию «вслепую», назначая антибиотики широкого спектра действия.

Данные бактериологических исследований являются важнейшим параметром эпидемиологического надзора для построения рационального лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями. Методом выбора для проведения монито­ ринга лекарственной устойчивости является метод разведений антибиотиков и ан­ тисептиков в плотной питательной среде, который, по мнению Комитета экспертов по антибиотикам ВОЗ, оказался наиболее стандартным, высокочувствительным и воспроизводимым. Кроме того, к преимуществам этого метода относится также воз­ можность использования неограниченного круга антимикробных препаратов, эко­ номия средств и труда при исследовании на одной чашке со средой 25-50 культур бактерий, что обеспечивается различными устройствами по одновременному посе­ ву групп культур микроорганизмов на питательные среды.

Данные мониторинга, полученные этим методом, позволяют выбирать препара­ ты с целью проведения эмпирической терапии до получения антибиотикограмм возбудителей, а в случаях эффективной терапии исключить необходимость бакте­ риологического исследования, стоимость которого возрастает. Использование диф­ ференцирующей концентрации биологической устойчивости к антисептикам и де-

зинфектантам позволяет разделить выборку штаммов на чувствительные и устой­ чивые и до появления клинически устойчивых вариантов или появления их в боль­ шим количестве корректировать масштабы применения каждого препарата.

Ограниченно для целей мониторинга может быть использован метод разведе­ ний препаратов в жидкой питательной среде (громоздкость постановки исследо­ ваний в пробирках, отсутствие возможности выбора препаратов при использова­ нии планшет, кювет в автоматизированных системах и приборах, например АТВ Expression, M3-2000 и др.). Неприемлемым для проведения слежения за лекарствен­ ной устойчивостью возбудителей является также диско-диффузионный метод, на результаты которого оказывают выраженное влияние условия культивирования, толщина слоя агара, посевная доза микроорганизмов и другие факторы. Поэтому результаты, полученные этим методом, могут быть использованы только для выбора препаратов с целью лечения конкретного больного.

Метод количественного определения микрофлоры

Материал из ран больных забирается желатиновыми тампонами, определяется навеска материала, приготавливаются разведения его 1:1000 и 1:10000 и высевает­ ся каждое разведение на три лунки желточно-солевого агара в чашки Петри для выделения стафилококков и среду Левина — для выделения грамотрицательных бактерий. После инкубации чашек в термостате в течение 24-48 ч подсчитывается число колоний в секторах и их среднее число. Количество микроорганизмов в 1 г материала рассчитывается по формуле

где п — среднее число колоний на секторе; 50 — показатель перерасчета с учетом посевной дозы; к — степень разведения материала.

Бактериологическое исследование анаэробной микрофлоры требует специаль­ ного оснащения. Важно подчеркнуть, что в исследуемом материале больных с гной­ но-некротическими процессами анаэробные бактерии, как правило, обнаруживают­ ся в ассоциации с аэробными микроорганизмами. Поэтому на практике исследуе­ мый материал должен подвергаться одновременному изучению, как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору. Обнаружение анаэробных возбудителей пред­ ставляет значительные трудности: важную роль играет правильный забор материа­ ла и его транспортировка в лабораторию.

В специализированных учреждениях этиологические выводы могут быть под­ креплены газохроматографическим экспресс-анализом раневых экссудатов.

Газовая (газожидкостная) хроматография представляет собой высокочув­ ствительный метод, суть которого состоит в физико-химическом разделении смесей, сложного состава на отдельные компоненты или в выделении определенных ве­ ществ из каких-либо проб. Физической сутью хроматографии первоначально была