6 курс / Кардиология / Сборник клинич. случаев

Сборник клинических случаев 4

Гром среди ясного неба: жизнеугрожающая диссекция

в результате коронароангиографии

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Отдел рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Власов В.Ю., Руденко Б.А., Рудаков В.В.

Пациент Ш., 76 лет, поступил в ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздрава России для проведения плановой коронароангиографии в связи со стенокардией напряжения 2 ФК. ЛКА не изменена (рис. 1). ПКА при первом контрастировании без гемодинамически значимых стенозов (рис. 2).

При попытке сделать съемку ПКА в другой проекции диагностический катетер отошел, что потребовало повторной установки катетера в устье ПКА. У пациента развился интенсивный болевой синдром в грудной клетке, на ЭКГ – элевации сегмента ST в II, III, aVF до 2 мм (рис. 3). На ангиограмме визуализируется спиралевидная диссекция типа D (рис. 4).

Принято решение провести ангиопластику со стентированием ПКА. Первым этапом удалось провести коронарный проводник в истинный просвет ПКА (рис. 5).

Визуализируется кровоток в дистальном русле. Проведена имплантация голометаллического стента 4,0х24 мм от устья в проксимальный сегмент ПКА давлением 12 атм. (рис. 6 и 7).

https://t.me/medicina_free

5 Сборник клинических случаев

Рис. 3. Элевация сегмента ST в II, III, aVF до 2 мм на ЭКГ.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 6

На коронарограмме сохраняется диссекция дистальнее стентированного участка. Имплантирован второй голометаллический стент 3,5x37 мм в средний сегмент ПКА давлением до 14 атм. (рис. 8).

Рис. 8. Ангиограмма после стентирования среднего сегмента ПКА.

Достигнут хороший ангиографический результат в проксимальном и среднем сегментах ПКА. В заднебоковой ветви (ЗБВ) кровоток отсутствует. В дистальную треть ЗБВ проведен проводник и баллонный катетер 2,0х20 мм, выполнена дилатация проксимальной трети ЗБВ давлением 8 атм. (рис. 9). На финальной ангиограмме кровоток по ЗБВ восстановлен (рис.10).

https://t.me/medicina_free

7 Сборник клинических случаев

Болевой синдром практически полностью купирован. ЭКГ вернулась к изолинии (рис. 11).

Рис. 11. Резолюция сегмента ST на ЭКГ.

После завершения вмешательства состояние пациента стабильное, ангинозные боли не рецидивировали. Однако у пациента отмечалось повышение уровня тропонина (0,74), появление гипокинеза базального заднего и частично среднего заднего сегментов, без снижения ФВ (58%), что было расценено как ЧКВ-ассоциированный инфаркт миокарда.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 8

Дислокация стента с системы доставки — что делать?

ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» ДЗМ, Кафедра РЭММДЛ ФГБОУ «Институт повышения квалификации ФМБА»

Семитко С.П., Болотов П.А., Аналеев А.И., Климов В.П., Купкенова М.И.

Дислокация коронарного стента с системы доставки в просвете артерии – редкое жизнеугрожающее событие, требующее дополнительных усилий, направленных на извлечение, имплантацию или изоляцию стента от просвета артерии. Основными техническими сложностями, с которыми, как правило, сталкивается оператор в процессе решения этих задач, являются невозможность надежного и безопасного захвата и извлечения стента из коронарной артерии эндоваскулярными методами и угроза развития целого ряда осложнений – диссекции, перфорации, тромбоза или повторной «потери» стента с эмболией в систему церебральных или висцеральных артерий. В данном сообщении приведены некоторые технические решения и приемы, которые могут быть полезны на практике.

Пациент С., 57 лет, с ОИМ боковой стенки левого желудочка без подъема сегмента ST. Первичное ЧКВ выполнялось трансрадиальным доступом. При коронарографии выявлен эксцентрический тандемный стеноз устья и проксимальной трети ОА, выполнена успешная предилатация (рис. 1). При попытке проведения и позиционирования коронарного стента возникла его частичная (рис. 2) и, затем, полная дислокация с баллона системы доставки в ОА.

При этом отмечена его выраженная деформация и флотация в просвете терминального отдела ствола ЛКА и проксимального сегмента ОА (рис. 3).

https://t.me/medicina_free

9 Сборник клинических случаев

Рис. 3. Полная дислокация стента в стволе ЛКА и ОА.

Дополнительно введен гепарин до достижения уровня АСТ>300 сек. Коронарный проводник проведен через ячейку стента в направлении изнутри-кнаружи в проксимальной части стента. Коронарный баллонный катетер 1,5х15 мм частично введен в стент. Выполнен захват проксимального края стента по «якорной технике» (рис. 4).

Проксимальный край коронарного стента фиксирован при инфляции баллона 2-3 атм. и на системе баллон-направляющий катетер низведен в подключичную и далее в плечевую артерию, где стент снялся с баллона-«якоря». Для его извлечения выполнен захват стента в технике «стежок» двумя коронарными проводниками: один проводник петлей проводится параллельно стенту, второй – через стент и далее через петлю, затем система «стежок» затягивается, фиксируя стент (рис 5).

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 10

Рис. 5. Захват по технике «стежок» с использованием двух коронарных проводников.

Рис. 7. Лучевая артерия после извлечения стента.

Такой прием позволяет добиться надежного захвата любого «потерянного» в просвете сосуда инородного тела, имеющего отверстие, в которое возможно провести проводник. Недостаток данного метода заключается в сложности обеспечить минимальную деформацию извлекаемого стента и его коаксиальное введение в интродюсер. В нашем случае финальный этап – извлечение стента (рис. 6) – выполнен с применением «якорной техники» через интродюсер 6Fr без осложнений (рис. 7).

Рис. 6. Захват с использованием «якорной» техники, баллон проведен через ячейку

стента.

https://t.me/medicina_free