6 курс / Кардиология / Сборник клинич. случаев
.pdf
81 Сборник клинических случаев
Рис.1. Окклюзия ОА. |
Рис. 2. Окклюзия ОА (левая каудальная проекция). |
Принято решение о проведении ЧКВ со стентированием ОА. После предилатации баллонным катетером 2,5х20 мм, давлением до 16 атм., на границе проксимального и среднего сегмента ОА установлен стент с лекарственным покрытием 4,0х16 мм, давлением до 18 атм. (рис. 3, 4).
Рис. 3. Реканализация ОА. |
Рис. 4. Стентирование среднего сегмента ОА. |
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 82
При контрольном контрастировании в проксимальном сегменте ОА в месте ранее установленного стента определяется дефект контрастирования (рис. 5).
Рис. 5. Дефект контрастирования в проксимальном сегменте ОА.
Для уточнения состояния проксимального сегмента ОА выполнено ВСУЗИ ОА.
При ВСУЗИ: установленный в среднем сегменте стент полностью расправлен (рис. 6), в проксимальном сегменте отмечается выраженная мальаппозиция ранее установленного стента и его деформация с признаками линейной неоклюззирующей диссекции и пристеночного тромбоза. По всей видимости, интракоронарный проводник прошел через ячейки ранее установленного стента, и при предилатации места окклюзии произошла его деформация со смещением балок стента (рис. 7).
Рис. 6. Установленный в среднем сегменте стент. |
Рис. 7. Деформация ранее установленного стента |
|
в проксимальном сегменте ОА. |
https://t.me/medicina_free
83 Сборник клинических случаев
В проксимальном сегменте ОА установлен стент с лекарственным покрытием 4,0х12 мм, давлением до 18 атм. (рис. 8).
Рис. 8. Результат стентирования.
При контрольном ВСУЗИ стенты полностью расправлены, признаки мальаппозиции и пристеночного тромбоза отсутствуют (рис. 9, 10).
Рис. 9. ВСУЗИ ОА: результат стентирования. |
Рис. 10. ВСУЗИ ОА: результат стентирования |
|
в месте деформации ранее установленного |
|
стента. |
Больной выписан на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. За период пребывания в стационаре ангинозные боли не рецидивировали. 
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 84
Стентирование ствола ЛКА: две попытки
ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава Мыцык С.А., Волков С.В., Струценко М.В., Наумов С.Ш.
Пациентка N, 86 лет, поступила планово в отделение кардиологии с диагнозом: «ИБС: стенокардии напряжения III-IV ФК. Мультифокальный атеросклероз. Гипертоническая болезнь III стадии 2 степени повышения АД, риск ССО – 4. Дислипидемия».
При плановой коронароангиографии (КАГ) выявлено многососудистое поражение коронарных артерий с вовлечением устья ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и хронической окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) (рис 1 – 3).
Рис. 1, 2. Ангиография ЛКА. |
Рис. 3. Ангиография ПКА. |
Через 15 – 20 минут после перевода из операционной в отделение кардиологии предъявила жалобы на сильные давящие боли за грудиной, одышку. На ЭКГ зарегистрирована депрессия сегмента ST во всех грудных отведениях до 7 мм. Экстренно переведена в реанимационное отделение. Коллегиально принято решение о проведении изолированного стентирования ствола ЛКА.
Два интракоронарных проводника заведены в переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА), выполнена предилатация ствола баллонным катетером 2,5-12 мм (рис. 4).
https://t.me/medicina_free
85 Сборник клинических случаев
Рис. 4. Предилатация ствола ЛКА.
Выполнено позиционирование стента в стволе ЛКА (рис. 5) и его имплантация (рис. 6)
Рис. 5. Позиционирование стента. |
Рис. 6. Имплантация стента. |
На контрольной ангиограмме отмечено проксимальное смешение стента во время имплантации. Не более 20% длины стента находилось в стволе ЛКА, остальные 80% находились в левом коронарном синусе (рис. 7).
Принято решение об удалении имплантируемого стента из устья ствола ЛКА с последующим повторным стентированием с переходом в ПМЖА.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 86
Баллон 4,0х13 мм от системы доставки стента заведен по тому же проводнику внутрь стента, раздут на давлении 2 атм. и плавной тракцией выведен из устья ствола ЛКА. После давление в баллоне увеличено до 16 атм. с целью лучшей фиксации стента и единым комплексом вся конструкция (два проводника; стент на баллоне; проводниковый катетер) низведена в правую подвздошную артерию (рис. 8).
Рис. 7. Результат стентирования. |
Рис. 8. Стент в аорте. |
Проводниковый катетер и сдутый баллон удалены. По проводнику, на котором находился низведенный стент, заведена петля. Петля проведена через стент к дистальному концу второго проводника, расположенного параллельно и снаружи стента. Данный проводник пойман петлей, петля утянута, сформирован крепкий захват стента между двумя проводниками (рис. 9).
Рис. 9. Захват стента. |
Рис. 10. Заведение стента в интродюсер. |
https://t.me/medicina_free
87 Сборник клинических случаев
Захваченный таким образом стент подведен к кончику интродюсера и, комплексом, осторожным плавным движением на себя, был заведен внутрь интродюсера с последующим извлечением наружу (рис. 10).
Снова выполнена селективная катетеризация ЛКА, контрольная съемка – без отрицательной динамики (рис. 11).
Интракоронарный проводник заведен в ПМЖА, выполнено позиционирование и имплантация стента из ствола ЛКА в ПМЖА (рис. 12).
Рис. 11. Контрольная КАГ ЛКА. |
Рис. 12. Позиционирование и имплантация стента |
|
из ствола ЛКА в ПМЖА. |
Рис. 13. Постдилатация проксимальной части |
Рис. 14. Контрольная КАГ. |
стента. |
|
Постдилатация проксимальной части стента (рис. 13). Контрольная съемка (рис. 14) – признаков диссекции нет. 
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 88
Перфорация передней нисходящей ветви левой коронарной артерии при ЧКВ.
ГАУЗ МО «Центральная городская клиническая больница г. Реутов»
Голощапов-Аксенов Р.С., Дышекова Д.М., Мирзахамдамов Ж.М., Воронкина М.В., Ветров К.В., Лакунин К.Ю.
Больная С., 60 лет, госпитализирована в ГАУЗ МО «ЦГКБ г. Реутов» с диагнозом «ИБС, стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (острый инфаркт нижней стенки ЛЖ 2 месяца назад до настоящей госпитализации), состояние после реканализации и стентирования огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ ЛКА)». Жалобы на давящие, жгучие боли за грудиной, одышку, слабость при умеренной физической нагрузке (ходьба до 100 м), купирующиеся сублингвальным приемом нитроглицерина и в покое.
При осмотре – АД 130/80 мм.рт.ст, PS=76 уд. в мин. Эхо-кардиография: гипокинез задней и нижней стенок ЛЖ, ФВ 56%
Холтеровское мониторирование ЭКГ: диагностически значимой динамики ST нет, эпизоды суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии.
Стресс-ЭХО-КГ: гипокинез задней, боковой и передней стенок ЛЖ.
Рис. 1. ЭКГ при поступлении.
https://t.me/medicina_free
89 Сборник клинических случаев
По данным коронарографии (КАГ) выявлен стеноз передней нисходящей ветви левой коронарной артерии (ПНВ ЛКА) до 75-80% в проксимальном сегменте, хроническая окклюзия ОВ ЛКА, состояние после стентирования ветви тупого края (ВТК) 1 ОВ ЛКА (рис. 2).
Выполнено стентирование ПНВ ЛКА стентом с лекарственным антипролиферативным покрытием 5,0х24 мм, давлением 10 атм., время инфляции 5 сек. Во время имплантации стента пациентка стала предъявлять жалобы на давящие боли за грудиной, одышку. Баллон системы доставки стента был сдут и выполнена контрольная коронарография (рис. 3), при которой выявлена экстравазация рентгенконтрастного препарата (РКП).
Рис. 2. Ангиография левой коронарной артерии. |
Рис. 3. Ангиография левой коронарной артерии. |
Стрелкой указан стеноз ПНВ ЛКА. |
Стрелкой указана экстравазация РКП. |
Многократное (4 раза) раздувание баллона 4,5х20 мм в стентированном сегменте продолжительностью по 30 сек. и внутривенное введение протамина-сульфата не увенчались успехом. Боли за грудиной и одышка усилились, при ЭХО-КГ выявлено наличие жидкости в полости перикарда до 120 мл и снижение ФВ до 53%, появилась отрицательная динамика на ЭКГ (рис. 4),
Рис. 4. ЭКГ после имплантации стента в ПНВ ЛКА.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 90
ЦВД 19 см водного столба, набухание вен шеи. Выполнена имплантация в ПНВ ЛКА стен- та-графта 4,0х23 мм давлением 16 атм. с удовлетворительным ангиографическим результатом и купированием экстравазации РКП (рис. 5).
Рис. 5. Ангиография левой коронарной артерии. Отсутствие экстравазации после имплантации в ПНВ ЛКА стента-графта 4х23 мм.
Больная выписана через 10 суток в удовлетворительном состоянии. ЭКГ при выписке представлена на рисунке 6. 
Рис. 6. ЭКГ перед выпиской из стационара.
https://t.me/medicina_free