6 курс / Кардиология / Сборник клинич. случаев
.pdf
101 Сборник клинических случаев
Рецидивирующий тромбоз стентов. «Беда не приходит одна».
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения
Фещенко Д.А., Шаноян А.С., Руденко Б.А., Бурый С.С.
Пациентка Б., 67 лет, поступила в БРИТ с жалобами на боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в шею и левое плечо, возникающие при минимальной физической нагрузке (ходьба до 50 метров), а также в покое, купирующиеся приемом нитроглицерина.
За пять месяцев до настоящей госпитализации, без предшествовавшего коронарного анамнеза, пациентка стала отмечать жжение за грудиной, возникающее при физической нагрузке (ходьбе до 100 метров) и купирующееся приемом нитроглицерина. Получала консервативную терапию. В течение последнего месяца отмечает снижение толерантности к физической нагрузке, учащение приступов болей ангинозного характера. В анамнезе сахарный диабет 2 типа, инсулин непотребный.
На ЭКГ: суправентрикулярный ритм с ЧСС 60 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Изменения миокарда передней, нижней и боковой локализации неспецифического характера (рис. 1).
Рис. 1. ЭКГ при поступлении.
На ЭХО-КГ: Камеры сердца не расширены. Нарушения локальной сократимости – гипокинез базального и среднего сегментов задней и акинез базального и среднего сегментов нижней стенки ЛЖ, с элементами дискинеза в области базального сегмента нижней стенки; гипокинез базального сегмента МЖП. Снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка, ФВ ЛЖ по Симпсону ~45%.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 102
На коронароангиографии (КАГ): правый тип кровообращения; левая коронарная артерия (ЛКА): ОС – не изменен, ПМЖВ – в проксимальном сегменте осложненный субтотальный стеноз с признаками умеренного кальциноза, в среднем сегменте 40% стеноз, верхушечный сегмент не изменен, ДВ – не изменены, ОВ – в проксимальном сегменте 80% стеноз, далее не изменена, ВТК1 – в проксимальном отделе 50% стеноз, далее не изменена; ПКА – в проксимальном сегменте аневризматически расширена с постаневризматическим 50% сужением в проксимальном сегменте, в среднем сегменте субтотальный кальцинированный стеноз с антеградным кровотоком TIMI 1-2, ЗБВ – окклюзирована от устья, постокклюзионные отделы хорошо заполняются по межсистемным коллатералям (рис. 2-3). SYNTAX score = 22, SYNTAX score II для ЧКВ = 18%, для КШ = 4% (четырехлетняя смертность).
Рис. 2. Ангиография ЛКА. |
Рис. 3. Ангиография ПКА. |
Учитывая выявленный осложненный стеноз ПМЖВ, боли ангинозного характера в покое, было принято решение о проведении экстренной ангиопластики со стентированием пораженного сегмента ПМЖВ. В связи с отсутствием данных об оригинальности ранее применяемого Клопидогреля решено назначить пациентке нагрузочную дозу оригинального препарата 600 мг интраоперационно.
Выполнена предилатация стенозированного участка баллонным катетером 2,5х20 мм, инфляцией 12 атм. На контрольной съемке остаточный стеноз 70%. В область остаточного стеноза проксимального сегмента ПМЖВ позиционирован и имплантирован стент без лекарственного покрытия 2,75х23 мм, инфляцией 16 атм. На контрольной съемке стент полностью расправлен, признаков диссекции нет, остаточного стеноза нет. Кровоток в артерии TIMI-3 (рис. 4).
Через час после процедуры пациентка ста- |
|
ла предъявлять жалобы на боли за груди- |
|
ной с иррадиацией в шею. |
Рис. 4. Стент в ПНА. |
https://t.me/medicina_free
103 Сборник клинических случаев
На ЭКГ зарегистрирована отрицательная динамика в виде элевации ST в V2-4, реципрокной депрессии ST с инверсией T в II, III, avF (рис. 5).
Рис. 5. ЭКГ.
Пациентка в экстренном порядке поступила в рентгеноперационную. Начата инфузия блокаторов IIбIIIа рецепторов по схеме. На ревизионной коронароангиографии в проксимальном сегменте ПМЖВ в ранее стентированном участке визуализируются признаки остаточного тромбоза без компрометации кровотока (рис. 6). В область участков остаточного тромбоза позиционирован и имплантирован стент без лекарственного покрытия 2,5х28 мм, инфляцией 18 атм. Выполнена постдилатация баллонными катетерами 3,0х15 мм и 2,75х20 мм, а также баллонным катетером высокого давления 3,0х20 мм, инфляцией до 24 атм. На контрольной съемке стент полностью расправлен, признаков диссекции нет, остаточного стеноза нет. Кровоток в артерии TIMI-3 (рис. 7). Суммарно за 2 процедуры было израсходовано 380 мл рентгенконтрастного вещества.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 104
Рис. 6. Остаточный тромбоз в ПМЖВ. |
Рис. 7. Контрольная КАГ. |
ЭКГ поле процедуры без отрицательной динамики. Сегменты ST на изолинии (рис. 8).
Рис. 8. ЭКГ после процедуры.
В послеоперационном периоде боли ангинозного характера не рецидивировали.
На вторые сутки после вмешательства – манифестация острой почечной недостаточности вследствие контрастиндуцированной нефропатии в виде анурии и повышения уровня креатинина максимально до 594 мкмоль/л, калия 5,2 ммоль/л, что потребовало проведения вено-венозной гемофильтрации в течение 2 суток с достижением положительной динамики в виде нормализации функции почек.
В дальнейшем у пациентки отмечено развитие внутрибольничной пневмонии среднетяжелого течения, сопровождавшейся повышением температуры максимально до 38,0 С. Стоит отметить, что на протяжении госпитализации наблюдалось умеренное, постепенное снижение уровня гемоглобина, эритроцитов.
Проводились исследования для исключения источника кровопотери, убедительных данных за продолжающуюся кровопотерю не получено. По всей видимости, анемия была обусловлена кровопотерей (постпункционная распространенная гематома на бедре) на фоне почечной недостаточности и пневмонии.
https://t.me/medicina_free
105 Сборник клинических случаев
На 8-е сутки после процедуры у пациентки рецидив ангинозных болей с отрицательной динамикой на ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 65 в мин. Элевация ST в V1-V4, депрессия ST в I, II, avL (рис. 9).
Рис. 9. ЭКГ на 8-е сутки.
На ЭХО-КГ: нарушения локальной сократимости, гипокинез базального и среднего сегментов задней и акинез базального и среднего сегментов нижней стенки ЛЖ, с элементами дискинеза в области базального сегмента нижней стенки; гипокинез базального сегмента МЖП. Гипокинез верхушки, верхушечных сегментов передней и боковой стенок ЛЖ, снижением глобальной сократимости миокарда левого желудочка, ФВ ЛЖ по Симпсону ~35-38%.
По сравнению с предыдущей ЭХО-КГ отмечается появление новых зон нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка со значимым снижением общей сократительной способности миокарда ЛЖ.
По данным ревизионной коронароангиографии в ПМЖВ на протяжении проксимального сегмента с переходом на средний сегмент визуализируется стентированный участок с признаками пристеночного тромбоза, в дистальной трети без компрометации кровотока (рис. 10). В связи с развитием острого коронарного синдрома, по жизненным показаниям пациентке проведена баллонная ангиопластика со стентированием пораженного участка ПМЖВ – проведена серия предилатаций баллонными катетерами 1,5х20 мм, 3,0х20 мм инфляцией различным давлением. В область проксимального сегмента имплантирован стент с лекарственным покрытием 2,5х33 мм. Выполнена постдилатация стентированного сегмента баллонным катетером 3,0х20 мм инфляцией различным давлением. На контрольной съемке стент полностью расправлен, признаков диссекции нет, кровоток TIMI-3 (рис. 11). Учитывая рецидивирующее течение тромбозов стентированных участков ПМЖВ процедуру проводили на фоне введения блокаторов IIb/IIIa рецепторов гликопротеида по схеме. Также пациентке заменили Клопидогрель на Тикагрелор.
В анализах крови после вмешательства после проведенной инфузии блокаторов IIb/IIIa рецепторов гликопротеида впервые зарегистрирована тромбоцитопения тяжелой степени (2х109/л). Предполагалось, что тромбоцитопения была обусловлена неоднократным введением блокаторов IIb/IIIa рецепторов гликопротеида, а также гепарина.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 106
Рис. 10. Пристеночный тромбоз в ПМЖВ. |
Рис. 11. Результат стентирования. |
На следующие сутки после короткого эпизода синусовой тахикардии до 100/мин. зафиксирован идиовентрикулярный ритм с единичными синусовыми сокращениями, где зафиксирована элевация ST в I, avL, V2-6, депрессия ST в III, avF c переходом в стойкую асистолию. Начаты реанимационные мероприятия, проводимые в полном объеме. Через 30 минут реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть (рис. 12).
Рис. 12. ЭКГ. |
Рис. 13. Стент на вскрытии. |
По данным вскрытия смерть наступила в результате развития острого инфаркта миокарда 4А типа на фоне острого тромбоза передней межжелудочковой артерии (рис. 13), осложнившегося острой сердечно-сосудистой недостаточностью, кардиогенным шоком и фатальными нарушениями ритма сердца. 
https://t.me/medicina_free
107 Сборник клинических случаев
Cтентирование огибающей артерии в високосный 2016 год
ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Волков С.В., Мыцык С.А., Струценко М.В., Коробков А.О., Наумов С.М.
Пациентка П., 1953 г.р., диагноз:
Основной: ИБС: нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (Q-образую- щий инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ от 28.07.2016 г.).
Осложнение основного: Хроническая аневризма ЛЖ в области верхушки.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный.
ЭХО-КГ: ЛП 3,4 см, КДР ЛЖ 4,6 см, КДО ЛЖ 106 мл, ФВ 44 %, зоны асинергии и гипокинез всех верхушечных сегментов, акинез и парадоксальное движение в перегородочном, переднем и заднем сегментах, ТМЖП 1,3 см, ТЗСЛЖ 0,9 см, МР 2 ст., СДЛА 53 мм рт. ст.
По данным коронароангиографии (КАГ) выявлены окклюзии передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и правой коронарной артерии (ПКА); осложнённый 90% стеноз единственной проходимой артерии – ОА.
Принято решение о стентировании ОА. Имплантация стента прошла без особенностей. В момент контрольной ангиографии (без проводника) развилась спонтанная диссекция проксимальной трети ОА с ретроградным распространением расслоения на ствол ЛКА, левый коронарный синус и восходящую аорту с субинтимальным накоплением РКВ. Клиническое состояние пациентки резко ухудшается. При аортографии определяется «двойной контур» восходящей аорты. На КАГ – диссекция в стволе ЛКА-ОА с компрометацией кровотока по ОА. Интракоронарный проводник с техническими трудностями проведён в истинный просвет ОА, выполнено стентирование ОА с переходом в ствол ЛКА, стентирование ЛКА. После стентирования кровоток по ОА – TIMI-3. Отмечается незначительная экстравазация РКВ за пределы ствола ЛКА. Клиническое состояние стабилизировано. Пациентка переведена в отделение кардиореанимации. 
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 108
https://t.me/medicina_free
109 Сборник клинических случаев
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 110
Сложный клинический случай. Осложнения планового ЧКВ: этапы вмешательства, клиническая картина и диагностический поиск в условиях сочетанной патологии
Беларусь, Витебск.
УЗ «ВИТЕБСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Рентгеноперационное отделение
Пушков И.Е., Кутько А.П.
Пациент Х., 1959 г.р. поступил в кардиологическое отделение ВОКБ 16.02.15 для плановой коронарографии с диагнозом: ИБС. Q-инфаркт задне-диафрагмальных отделов ЛЖ 03.11.14. Ранняя постинфарктная стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Н1 NYHA 2 ФК. Артериальная гипертензия 2, риск 4.
При поступлении – жалобы на боли за грудиной сжимающего характера при физической нагрузке, купирующиеся нитратами.
03.11.2014 перенес Q-инфаркт задне-диафрагмальных отделов ЛЖ, после чего появились вышеуказанные жалобы. Курит до 20 сигарет в сутки на протяжении последних 30 лет. 19.11.2014 методом ВЭМ верифицирована ишемия миокарда – на 50 Вт депрессия сегмента ST в V2-V4.
По данным УЗИ сердца :
•ФВ 57%, акинез в области 5-базально- нижнего, 4-базальнозаднего, 11-среднего нижнего сегментов. ИЛС 1.37.
•Индекс массы миокарда ЛЖ 100.5 г/м2. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ по гипертрофическому типу.
•Митральная регургитация 1-2.
Рис. 1. ЭКГ при поступлении.
https://t.me/medicina_free