6 курс / Кардиология / Сборник клинич. случаев
.pdf
71 Сборник клинических случаев
В результате в восходящем отделе аорты оказалась конструкция: деформированный стент, частично на баллонном катетере, с вплетенным и заломленным кончиком второго проводника в ячею и страту стента.
Принята попытка оценки надежности запутывания проводника в ячее стента: аккуратное шевеление конструкции. Показалось, что проводник надежно сцеплен со стентом. Гид натянут на часть баллона со стентом. Баллон раздут. Подтягивание всей конструкции к месту доступа. В середине предплечья остановка (препятствие) движения. Баллон сдут и вновь вся система удалена вместе с интродьюссером с ощущением препятствий и потерей стента на заключительном участке перед местом доступа. При ангиографическом контроле: локализация части стента в просвете a.radialis и части в мягких тканях запястья (рис.6). Удаление стента через разрез. Бедренный доступ. Контрольная ангиография. Поражение в ПКА на прежнем уровне. Имплантация стента в ПКА и ЗЛЖВ (рис.7).
Рис. 6. Стента в просвете a.radialis. |
Рис. 7. Имплантация стента в ПКА и ЗЛЖВ. |
Выполнена контрольная коронарография в ноябре 2016г. ПКА и стентированный сегмент в динамике без изменений (Рис.8). 
Рис. 8. Контрольная ангиография ПКА.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 72
Первичное чрескожное коронарное вмешательство на правой коронарной артерии, перфорация артерии
с экстравазацией, имплантация баллон расширяемого стент-графта. Отдаленные результаты через
4,5 месяца
ГБУЗ РК Республиканская больница им. Баранова В. А., Петрозаводск. Сергеев М. А., Белозеров Г. Н., Нильва Е. С.
Пациентка О., 63 лет, поступила 02.09.2016 г. в приемный покой сосудистого центра с нижнебоковым non-STEMI (TIMI-RS 5 баллов). Взята в катетеризационную лабораторию, правым лучевым доступом была выполнена диагностическая коронарография (КАГ), при которой выявлены признаки частично реканализованной окклюзии правой коронарной артерии (ПКА) (рис. 1), с кровотоком TIMI -1. Также верифицирован атеросклероз бассейна левой коронарной артерии. При КАГ был выявлен диффузный выраженный кальциноз коронарных артерий.
Рис. 1. Ангиография ПКА.
Выставлены показания к срочному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) на ПКА.
ЧКВ: в дистальные отделы ПКА заведен коронарный проводник, выполнена мануальная тромбоаспирация (с получением детрита), получен кровоток TIMI-2 (рис. 2).
https://t.me/medicina_free
73 Сборник клинических случаев
Рис. 2. Результат тромбоаспирации.
Провести стент в целевое поражение не удалось, выполнена предилатация баллоном 3.0х20 мм (16 атм.), после чего имплантирован голометаллический стент 3.5х28 мм (16 атм.). При контроле – протяженный остаточный стеноз в зоне кальциноза до 40% по диаметру. Постдилатация баллоном высокого давления 3.5х20 мм (26 атм.). Верифицирована перфорация артерии в средней части армированного сегмента с экстравазацией по Ellis-3 (рис. 3).
Рис. 3. Перфорация ПКА.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 74
Баллонная окклюзия средней трети стента баллоном 3.5х20 мм. В зону интереса доставлен и имплантирован с перекрытием зоны перфорации стент-графт 4.0x23 мм. При контроле зона перфорации перекрыта (рис. 4), сохраняется экстравазация по Ellis-1 за счет эндолика. Стент дорасправлен собственным баллоном (12 атм.).
Рис. 4. Результат имлантации стент-графта.
За время позиционирования и имплантации стент-графта у пациентки развился кардиогенный шок (60/40mmHg, ЧСС 130/мин.) с признаками тампонады сердца. Подключены адреномиметики. Интубация. Пункция перикарда под рентген- и УЗИ-контролем – получено 250 мл. крови. Гемодинамика восстановлена. После стабилизации получено еще 60 мл крови.
Лечение в послеоперационном периоде в палате ИТАР с переливанием компонентов крови, получала препараты железа.
Всвязи с пароксизмами фибрилляции предсердий (ФП) был назначен варфарин с контролем МНО. Выписана в удовлетворительном состоянии, в последние месяцы без клиники стенокардии, одышка особо не беспокоила, перебои в работе сердца отрицает.
19.01.2017 г. пациентка поступила с повторным не Q верхушечнобоковым ИМ. Ухудшение состояния с 04.01.2017 г. – появилась неоднократно по ночам длительная ноюще-колю- щая боль за нижней третью грудины в левой половине грудной клетки, особенно на левом боку. Далее с 11.01.2017 г. непрерывные сжимающие боли за грудиной, усиливались при вдохе. 16.01.2016 г. выраженная боль за грудиной при ходьбе по улице, прошла после 2 доз нитроглицерина в течение 30-40 минут. 19.01.2017 г. обратилась к врачу, госпитализирована.
Всвязи с МНО при поступлении 2,9 и отсутствием ургентных показаний, при поступлении от КАГ решено воздержаться. На фоне терапии ангинозные боли не рецидивировали. 23.01.2017 г. МНО 1,28. Выполнена КАГ: имеет место субокклюзирующий рестеноз в пределах имплантированных эндопротезов (рис. 5) и отрицательная динамика коронаросклероза в огибающей артерии (ОА) и передней нисходящей артерии (ПНА).
https://t.me/medicina_free
75 Сборник клинических случаев
Рис. 5. Контрольная КАГ через 5 месяцев.
Принимая во внимание отрицательный опыт ЧКВ на ПКА в сентябре 2016г. (ломкость артериальной стенки ввиду обильной инкрустации солями кальция), повторная баротравма в пределах армированной зоны и на протяжении артерии расценивалась как вмешательство с крайне высоким риском повторной перфорации. Пациентка направлена на хирургическую реваскуляризацию миокарда.
Выводы:
Перфорация коронарной артерии является тяжелым, жизнеугрожающим состоянием. Имплантация стент-графта позволяет купировать развитие подобных осложнений. В литературе достаточно мало описаний отдаленных результатов имплантации стент-графтов, но встретившиеся нам публикации указывают на более низкую частоту внутристентовых рестенозов (ISR) в сравнении с самораскрывающимися стент-графтами. В нашем случае, несмотря на имплантацию графта давлением 12 атм. (NP 5 атм.), возник субтотальный ISR, наиболее вероятно по краям имплантированного стент-графта. 
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 76
Перелом со смещением стента в передней нисходящей артерии.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины»,
Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения Шукуров Ф.Б., Шаноян А.С., Руденко Б.А., Бурый С.С.
Больной Г., 69 лет, поступил в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России с жалобами на боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся в покое.
За 2 месяца до госпитализации в связи с развитием типичных приступов стенокардии выполнена коронароангиография, по результатам которой выявлено многососудистое поражение: тандемный стеноз в проксимальном и среднем сегментах ПНА с максимальной степенью стенозирования до 80%, в среднем сегменте ПНА имеет извитой ход, в устье ОА 80% стеноз, в устье ВТК 85% стеноз, в ПКА – 90% стеноз, в ЗМЖВ – 90%. SyntaxScore = 23, SyntaxScore II для ЧКВ = 30%, для КШ = 28% (четырехлетняя смертность). Пациенту было рекомендовано проведение АКШ, однако при проведении ЭГДС в качестве предоперационной подготовки к АКШ у пациента выявлена аденокарцинома желудка. В связи с этим, учитывая высокий периоперационный риск при проведении АКШ, пациенту перед оперативным лечением аденокарциномы желудка была рекомендована реваскуляризация миокарда методом ангиопластики со стентированием.
На ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 88 в мин. Горизонтальное положение ЭОС (рис 1).
Рис. 1. Электрокардиограмма.
https://t.me/medicina_free
77 Сборник клинических случаев
Первым этапом выполнена ангиопластика со стентированием ПНА: после серии предилатаций баллонными катетерами 1,5x20 мм и 2,0х20 мм инфляцией различным давлением (рис. 2) имплантирован стент 2,5х28 мм инфляцией 16 атм. На контрольной съемке дистальнее имплантированного стена, в среднем сегменте ПНА, визуализируется диссекция типа В (согласно классификации диссекций NHLBI) (рис. 3).
Рис. 2. Ангиография ПНА после предилатации. |
Рис. 3. Диссекция после стента в ПНА. |
Выполнена предилатация среднего сегмента ПМЖВ с последующим имплантированием стента в область диссекции, с частичным перекрытием ранее имплантированного стента и полным перекрытием зоны извитого хода ПНА. На контрольной съемке стенты полностью расправлены, признаков диссекции нет, кровоток TIMI-3, визуализируется выпрямление хода ПНА (рис. 4).
Рис. 4. Стенты расправлены, диссекции нет.
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 78
В связи с высокой дозой введенного контрастного вещества и высоким риском развития контраст-индуцированной нефропатии, стентирование устья ОА было решено провести в плановом порядке через 14 дней. При поступлении пациента на второй этап реваскуляризации миокарда пациент отмечает общую слабость, одышку.
На ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 78/мин. Очаговые изменения нижней и распространенные изменения передней стенки ЛЖ. Нельзя исключить аневризму переднеперегородочной и передней локализации (рис. 5).
Рис. 5. Электрокардиограмма.
На ЭхоКГ: Выраженное нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка. Снижение глобальной систолической функции левого желудочка (ФВ – 35-38%). Дискинетичная аневризма левого желудочка верхушечной локализации в стадии формирования. Данных за перикардиальный выпот нет.
На коронароангиографии: в проксимальном сегменте с переходом на средний сегмент ПМЖВ визуализируются контуры ранее имплантированных стентов с признаками окклюзирующего тромбоза и косвенные признаки нарушения целостности стентированного сегмента (в зоне извитости ПНА), кровоток TIMI 0, постокклюзионные отделы хорошо заполняются по межсистемным коллатералям до границы верхушечного со средним сегментом. (рис. 6 и 7).
Визуализировано разнонаправленное движение деформированных фрагментов стента в зоне извитого хода ПНА. Многочисленные попытки провести коронарные проводники различной жесткости через зону перелома стента в дистальное русло ПНА не увенчались
https://t.me/medicina_free
79 Сборник клинических случаев
Рис. 6, 7. Нарушение целостности имплантированного стента в ПНА.
успехом, проводник проходил через ложный канал в субинтимальное пространство с возникновением в дальнейшем незначительной экстравазации контрастного вещества в толщу миокарда при контрольной съемке. Дальнейшие попытки реканализации окклюзии ПНА были сопряжены с высоким риском интраоперационных осложнений, в связи с чем было принято решение выполнить ангиопластику со стентированием ствола ЛКА и ОВ (рис. 8 и 9). Послеоперационный период протекал без осложнений.
Рис. 8, 9. Стентирование ствола ЛКА и ОВ. Результат ЧКВ.
По данным мировой литературы, частота возникновения деформации стента варьируется в пределах 1-8% в зависимости от выраженности дефекта. Основными предикторами деформации стена являются: анатомические причины (извитые артерии, кальциноз артерий, длинное поражение, изменение ангуляции артерии после стентирования), технические (перераздутие стента, длинный стентированный сегмент, нарушение техники работы со стентом), характеристики стента (способность принимать изгибы сосуда, достаточная радиальная сила стента). В нашем случае, возможно, имел место неадекватный выбор стента с недостаточной радиальной силой, его имплантация в резко извитой сегмент артерии, а также выраженный кальциноз артерии и протяженность поражения ПНА. 
https://t.me/medicina_free
Сборник клинических случаев 80
Чрескожное коронарное вмешательство у пациента с острым коронарным синдромом после гибридного вмешательства на коронарных артериях
ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России,
НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, отдел рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения
Терещенко А.С., Арутюнян Г.К., Кайралиев Д.М., Гроссман А.Э., Меркулов Е.В., Самко А.Н.
Больной Б., 52 лет, поступил в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России с жалобами на интенсивную давящую боль за грудиной, чувство нехватки воздуха.
Из анамнеза известно, что в сентябре 2015 г. перенес нижний инфаркт миокарда. В мае 2016 г. выполнена гибридная операция мамарно-коронарного шунтирования передней нисходящей артерии с последующим стентированием огибающей артерии. После вмешательства больной выписан под наблюдение в реабилитационное отделение. Однако спустя 2 дня у больного развился длительный интенсивный ангинозный приступ загрудинной боли, не купирующийся приемом нитроглицерина, в связи с чем вызвал СМП.
На ЭКГ: фибрилляция предсердий, элевация сегмента ST в отведениях II,III, aVF максимально до 3 мм, реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V1-V6.
По данным ЭХО-КГ имеется зона гипоакинезии миокарда по нижнезадней стенке. Глобальная сократимость миокарда снижена, фракция выброса 43%. При коронароангиографии выявлено: сбалансированный тип коронарного кровоснабжения, ПНА заполняется по МКШ, в проксимальном сегменте огибающей артерии – тромботическая окклюзия ранее установленного стента, ПКА в среднем сегменте окклюзирована, заполняется по межсистемным коллатералям (рис. 1, 2).
https://t.me/medicina_free