6 курс / Кардиология / Сборник клинич. случаев

241 Сборник клинических случаев

Спиральная диссекция ствола ЛКА с переходом на огибающую

и переднюю межжелудочковую ветви

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 52

Департамента здравоохранения города Москвы» Бережной К.Ю., Ванюков А.Е.

Пациент В., 52 лет, поступил в ГКБ 52 с диагнозом: «ИБС стенокардия напряжения III Ф.К. Постинфарктный кардиосклероз». Из анамнеза известно, что в мае 2016 года перенес БАП со стентированием ПМЖВ. При коронарографии выявлен рестеноз в области ранее имплантированного стента в ПМЖВ.

По результатам коронарографии принято решение о выполнении баллонной ангиопластики в зоне рестеноза баллонным катетером 3.5 х 20 мм. Коронарный проводник проведен в дистальный отдел ПМЖВ, выполнена баллонная ангиопластика в области ранее имплантированного стента. На контрольной ангиограмме после баллонной дилатации выявлена диссекция типа D ствола ЛКА с переходом на устье ПМЖВ и на ОВ на всем протяжении. Второй коронарный проводник проведен в дистальный сегмент ОВ, после чего выполнено стентирование ОВ на всем протяжении стентами 3,0 х 33 мм, 3,5 х 38 мм, и 3,5 х 26 мм. Затем стент 3,5 х 12 мм имплантирован в проксимальный сегмент ПМЖВ стент в стент. На этом фоне у пациента развилась фибрилляция желудочков. Ритм восстановлен одним разрядом дефибриллятора. Далее стент 4,0 х 9 мм имплантирован в терминальный отдел ствола ЛКА.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 242

Проводник извлечен из ПМЖВ и перепроведен через ячейку стента в дистальный отдел ОВ. 2-ой проводник перепроведен в дистальный отдел ПМЖВ. Баллонными катетерами 3.0 х 20 мм и 4,0 х 9 мм выполнена киссинг-дилатация устья ОВ и терминального отдела ствола ЛКА. На контрольной ангиограмме коронарный кровоток в бассейне ПМЖВ и ОВ TIMI III. Признаков сохраняющейся диссекции нет.

Рис. 5. Стентирование ствола ЛКА и проксимального сегмента ПМЖВ.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 244

Синдром no-reflow, или чем может быть опасно чрескожное коронарное вмешательство

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Рязанский областной клинический кардиологический диспансер Ширяева Ю.Н., Кузьмин Д.А., Селезнев С.В., Антоненко А.О.

Больной Н., 71 год, поступил в инфарктное отделение Рязанского областного клинического кардиологического диспансера (ОККД) 01.10.2016 г. с жалобами на общую слабость, жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, умеренную одышку.

Анамнез заболевания: около 20 лет страдает гипертонической болезнью. Около 15 лет назад впервые отметил загрудинные боли. С 2010 года страдает сахарным диабетом 2 типа. В 2014 году перенес инфаркт миокарда.

Анамнез жизни: наследственность не отягощена, не курит, алкоголь не употребляет. Настоящее ухудшение 01.10.2016 г., когда возникли интенсивные жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку, общая слабость, одышка. Вызвал скорую помощь. На ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST во II, III, aVF отведениях. Госпитализирован в стационар (с момента появления симптомов прошло менее 2х часов).

При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. В легких аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца I тон на верхушке ослаблен, ритм правильный, ЧСС 70 в мин. АД 200 и 110 мм рт.ст.

Рис. 1. Электрокардиограмма пациента при поступлении в стационар.

https://t.me/medicina_free

245 Сборник клинических случаев

При лабораторном обследовании обращает на себя внимание: лейкоцитоз 11,95х109л, глюкоза плазмы 8,35 ммоль/л, тропонин I 1,06 нг/мл, КФК-МВ 49 Е/л.

При проведении ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с частотой 64 в мин., подъем сегмента ST во II, III, aVF отведениях с формированием патологического зубца Q (рис. 1).

Был выставлен диагноз:

Комбинированное основное заболевание: ИБС: нижний с зубцом Q инфаркт миокарда (01.10.2016). Killip I. Постинфарктный кардиосклероз (2014).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.

Проведена коррекция артериального давления – вводился внутривенно нитроглицерин с быстрым снижением АД до 160 и 90 мм рт. ст; назначен аспирин, тикагрелор, введен эноксапарин.

С учетом того, что имеется техническая возможность выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в течение 2 часов с момента первого контакта с пациентом, было решено провести первичное ЧКВ.

При проведении коронароангиографии (КАГ) передняя межжелудочковая артерия имеет неровные контуры. Огибающая артерия отходит от верхнего сегмента правой коронарной артерии, в нижнем сегменте сужена на 90%. Инфаркт-зависимая правая коронарная артерия на границе среднего и нижнего сегментов сужена на 90%, в нижнем сегменте имеет тандемный стеноз 90 и 99% (рис. 2).

После КАГ были выполнена ангиопластика и эндопротезирование стенозов правой коронарной артерии.

На контрольной КАГ после проведенного вмешательства произошло развитие синдрома no-reflow, что характеризовалось отсутствием кровотока дистальнее места окклюзии (TIMI 0) (рис. 3).

При этом пациент потерял сознание, регистрировалась выраженная брадикардия (ЧСС 12 в мин.) и гипотония (АД 40 и 20 мм.рт.ст.).

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 246

Проводился непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких, внутривенно вводился адреналин в дозе 10 мг, а интракоронарно – гепарин 5000 Ед. В течение 2 минут АД поднялось до 90 и 60 мм.рт.ст., ЧСС – до 40 в мин., пациент пришел в сознание.

После проведенного ЧКВ на КАГ отмечается полное восстановление просвета артерии, кровоток TIMII–II (рис. 4).

Рис. 4. Ангиографическая картина после восстановления кровотока в правой коронарной артерии.

Пациент был переведен в реанимационное отделение, где ему налажена временная электрокардиостимуляция.

На ЭКГ после ЧКВ регистрируется синусовый ритм, выраженность подъема сегмента ST меньше в отведениях II, III, aVF (рис. 5).

Рис. 5. ЭКГ после перевода в реанимационное отделение.

https://t.me/medicina_free

247 Сборник клинических случаев

Была назначена следующая лекарственная терапия: ацетилсалициловая кислота 125 мг/ сут, тикагрелор 180мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, метопролол 25мг/сут, лизиноприл 20 мг/сут.

За время стационарного лечения боли в грудной клетке не рецидивировали. На ЭКГ ST в отведениях II, III, aVF на изолинии (рис. 6).

Рис. 6. ЭКГ пациента при выписке из стационара.

При эхокардиографии выявлено: гипокинезия нижней стенки левого желудочка, фракция выброса 49%, размеры полости левого желудочка – конечный диастолический размер 5,8 см, конечный систолический размер 3,9 см, размер левого предсердия 4,0 см. Умеренная гипертрофия межжелудочковая перегородка (1,18 см). Небольшое количество жидкости в полости перикарда. Недостаточность митрального клапана. Атеросклероз аорты. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Выводы:

в ряде случаев ЧКВ осложняется синдромом no-reflow; данное состояние может привести к расширению зоны некроза миокарда или даже к летальному исходу, однако своевременно выполненные реанимационные мероприятия в нашем случае позволили сохранить жизнь пациенту.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 248

Перфорация коронарной артерии у пациента после перенесенного АКШ

Университетская клиника г. Казань (Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»)

Шарафеев А.З., Шарафутдинов Б.М., Халирахманов А.Ф., Габдулхаков Э.Ф., Алхазуров А.И., Сулейманов Р.Р.

Пациент И., мужчина, 53 года.

Жалобы: Пациент поступил перед проведением КАГ в плановом порядке.

Жалобы на одышку инспираторного характера, боли в области сердца давяще-жгущего характера, возникающие при ходьбе до 100-200 м, при психоэмоциональном напряжении, на холоде, купирующиеся в покое или нитратами (нитросорбид 10мг – 1 раз в 3 дня). Нестабильность АД, подъемы до 170/100 мм рт ст. Жалобы на чувство тяжести, усталости в обеих н\к больше слева к вечеру.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Клиника ИБС с 2010 года. Перенес ОИМ в июне 2010 г, прошел плановую коронарогра-

фию – выявлены стеноокклюзирующие изменения коронарных сосудов. 3.02.2011 г. проведена операция МКШ – ПМЖВ и АКШ аутовеной ПКА и ОВ.

Ежедневно принимает иАПФ, статины, ацетилсалициловую кислоту, в течение 2-х дней клопидогрел.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ В анамнезе – правосторонняя пневмония в 2003 г. Хр. гастрит. Инфекционный гепатит,

тбс, вензаболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез: ГБ у матери. Женат, дети здоровы. Вредные привычки отрицает. Диагноз: I20.8 ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК. Операция МКШ-ПМЖА и АКШ аутове-

Рис. 1, 2. Коронарография ЛКА.

https://t.me/medicina_free

Сборник клинических случаев 250

ной ПКА и ОВ от 3.02.11. Нарушение ритма и проводимости по типу суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, пароксизма суправентрикулярной тахикардии, преходящей AV блокады 1 степени. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1. ФК 3. Варикозная болезнь обеих нижних конечностей. С 2 S с обеих сторон. Состояние после удаления БПВ слева. 2011 г.

По данным коронарошунтографии:

Тип коронарного кровоснабжения миокарда – правый. ЛКА: Стеноз медиального сегмента ПМЖА до 65%.

ОВ – окклюзия с уровня медиального сегмента. ПКА: Окклюзия с проксимального сегмента.

АКШ к ПКА проходим, окклюзия АКШ к ОВ (рис. 1-8).

Принято решение об операции баллонной ангиопластики со стентированием окклюзии ОВ.

Рис. 9-12. Реканализация ОА.

https://t.me/medicina_free