6 курс / Кардиология / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

Антитела к вирусу гепатита С обнаруживаются у 1,8% населения в целом, у 4–6% МСМ и у 70–90% ПИН и больных гемофилией. В «Руководстве USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций» 2001 года рекомендуется обследовать на антитела к HCV всех ВИЧ-инфи- цированных пациентов методом тИФА. У третьего поколения тест-систем, основанных на методе тИФА, при обследовании лиц с сохранной функцией иммунной системы чувствительность и специфичность превышают 99%, но при тяжелой иммуносупрессии, как, например, при количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, возможны ложноотрицательные результаты (J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:154). При подозрении на ложноотрицательный результат диагноз можно уточнить с помощью качественного теста на РНК HCV. Для пациентов с положительными результатами скрининга методом тИФА обычно рекомендуется подтверждение с помощью качественного теста на РНК HCV, но при наличии симптомов нарушения функции печени и факторов риска это необязательно. У качественных тестов на РНК HCV порог обнаружения составляет 50–100 МЕ/мл. Количественные тесты на HCV (рДНК или РНК ПЦР) позволяют определить вирусную нагрузку и используются для оценки эффективности лечения. Генотипирование позволяет определить 6 генотипов и более 90 подтипов вируса. В США наиболее распространен вирус генотипа 1; он обнаружен у 70% инфицированных. Инфекция, вызванная вирусом генотипа 1, плохо поддается лечению по сравнению с инфекциями, вызванными вирусами генотипов 2 и 3. Пациентам с сочетанной инфекцией ВИЧ и HCV следует: 1) рекомендовать не употреблять алкоголь; 2) сделать прививку от гепатита А при отсутствии иммунитета к нему; 3) если пациент получает АРТ, необходимо тщательно следить за функцией печени. Лечение пегилированным интерфероном назначается при наличии следующих критериев: 1) портальный или мостовидный фиброз в сочетании по крайней мере с умеренными признаками воспаления и некроза по данным биопсии, 2) уровень РНК HCV >50 МЕ/мл, 3) согласие пациента, 4) отсутствие противопоказаний к лечению интерфероном и 5) стабильное течение ВИЧ-инфекции.

Получены данные, что гепатит С быстрее прогрессирует на фоне ВИЧ-инфекции (J Infect Dis 1999; 179:1254; Science 1999; 285:26; Clin Infect Dis 2000; 31:154; Clin Infect Dis 2001; 33:1579; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:426; Clin Infect Dis 2001; 33:562; Clin Infect Dis 2001; 33:240; Clin Infect Dis 2001; 32:1207; J Infect Dis 2001; 183:1112). О влиянии вирусного гепатита С на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции получены противоречивые данные, но результаты наиболее крупных мета-анализов показали отсутствие значимого влияния (JAMA 2002; 288:199).

Примечание: авторы рекомендуют проводить обследование пациентов на гепатит С, однако если пациенту не планируется терапия, проведение полного обследования, включающего определение вирусной нагрузки, генотипирование и биопсию печени экономически не оправдано.

НАБОР ДЛЯ ЗАБОРА КРОВИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ. Набор для забора крови в домашних условиях для анализа на HCV утвержден FDA. С помощью скарификатора получают каплю крови и помещают ее на полоску фильтровальной бумаги, которую затем отправляют по почте в лабораторию. Результат готов через 10 дней. Стоимость — примерно 70 долл. за тест.

33

Таблица 2-10. Тесты на HCV

Серологическое обследование на токсоплазмоз

Серологическое обследование на токсоплазмоз (обнаружение антител класса IgG к токсоплазме) рекомендуется для проведения дифференциального диагноза осложнений на ЦНС, для выявления показаний к профилактике токсоплазмоза (Ann Intern Med 1992; 117:163) и для консультирования серонегативных пациентов по поводу мер предосторожности. Рекомендуется определять титр антител класса IgG методом агглютинации, поскольку определять антитела класса IgM не имеет смысла, а реакция с красителем Сейбина-Фельдмана менее точна, чем агглютинационный тест. Антитела к токсоплазме обнаруживаются у 10–30% взрослого населения США; ежегодный уровень сероконверсии составляет около 1%. Чувствительность теста — 95–97%. Большинство случаев токсоплазмоза у пациентов со СПИДом представляют собой рецидивы латентной инфекции, они наблюдаются у 20–47% больных с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, имеющих антитела к токсоплазме и не получающих профилактического лечения (Clin Infect Dis 1992; 15:211; Clin Infect Dis 2002; 34:103).

ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых не были выявлены антитела к токсоплазме, серологическое обследование необходимо повторить при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 100 мкл-1, если пациент не принимает атоваквон или ТМП-СМК с целью профилактики пневмоцистной пневмонии (Руководство USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций, 2002 год, MMWR 2002; 51:[RR-6]), или если нельзя исключить токсоплазменный энцефалит при отрицательных результатах предыдущих обследований.

34

Серологическое обследование на ЦМВ

Руководство USPHS/IDSA рекомендует проводить это обследование ВИЧ-инфицированным пациентам с низким риском ЦМВ-инфекции, особенно тем, кто не относится к МСМ или ПИН (MMWR 2002; 51[RR-8]:17). Результаты серологического обследования позволяют: 1) выявить серонегативных пациентов для консультирования по профилактике ЦМВ-инфекции (хотя основная тема консультирования заключается в пропаганде безопасного секса, как и при консультировании по поводу профилактики ВИЧ-инфекции); 2) оценить вероятность развития ЦМВ-инфекции на поздних стадиях ВИЧ-инфекции; 3) выявить серонегативных лиц, которые при плановых гемотрансфузиях должны получать кровь, не содержащую антитела к ЦМВ, и препараты крови с уменьшенным содержанием лейкоцитов (JAMA 2001; 285:1592). Антитела к ЦМВ обнаруживаются примерно у 50% взрослого населения США; у МСМ и ПИН антитела к ЦМВ обнаруживаются в 90% случаев (J Infect Dis 1985; 152:243; Am J Med 1987; 82:593). Существует много возможностей выявления ЦМВ-инфекции, в том числе тесты на рр65 антиген, определение раннего антигена методом NASBA, посевы крови и мочи и обнаружение ДНК ЦМВ методом ПЦР в крови и моче. Но ни один из этих тестов не позволяет с достаточной точностью предсказать риск развития ЦМВ-

инфекции (J Clin Microbiol 2000; 38:563).

Дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД)

Дефицит активности Г-6-ФД — наследственное заболевание, выражающееся в предрасположенности к гемолитической анемии после приема препаратов с сильными окислительными свойствами, которые обычно назначаются пациентам с ВИЧ-инфекцией. Более 150 патологических вариантов Г-6-ФД наследуются с Х-хромосомой, но чаще всего встречаются GdA-, который обнаруживается у 10% чернокожих мужчин и 1–2% чернокожих женщин, и Gdmed, распространенный в основном среди мужчин из средиземноморских стран (итальянцев, греков, сефардских евреев, арабов), уроженцев Индии и Юго-Восточной Азии. Большинство вариантов этого заболевания характеризуются умеренным гемолизом, который проходит без лечения, поскольку разрушаются только старые эритроциты, и костный мозг в состоянии компенсировать потери эритроцитов даже при продолжении приема лекарственных препаратов, вызвавших гемолиз. Исключение составляет вариант Gdmed, при наличии которого может развиться гемолиз, опасный для жизни. Умеренный гемолиз, характерный для GdA-, может стать клинически значимым при ВИЧ-инфекции, течение которой часто осложняется анемией, вызванной другими причинами. Тяжесть анемии также зависит от концентрации препарата в эритроцитах и от его окислительного потенциала; чаще всего гемолиз провоцируют дапсон и примахин. Реже вызывают гемолиз сульфаниламиды. Дефицит активности Г-6-ФД может быть частичным, в этом случае противопоказания к терапии препаратами, обладающими сильными окислительными свойствами, относительны. Возможны следующие варианты скринингового обследования: 1) определять активность Г-6-ФД всем пациентам при первичном обследовании; 2) ограничиться пациентами из группы риска по дефициту активности Г-6-ФД; 3) проводить обследование только в случаях развития гемолитической анемии после приема определенных препаратов. Обычно при такой форме гемолиза повышаются уровни билирубина и ЛДГ, снижается уровень гаптоглобина, обнаруживается метгемоглобинемия и ретикулоцитоз. В мазке периферической крови обнаруживаются типичные «укушенные» клетки (дегмациты). Во время гемолиза уровень Г-6-ФД обычно в норме, поскольку дефектные эритроциты разрушены, поэтому обследование проводят не менее чем через 30 дней после отмены препарата, спровоцировавшего гемолиз. Некоторые лаборатории сообщают результат, выраженный в единицах/грамм гемоглобина, если он меньше трех, это означает тяжелый дефицит у мужчин и гомозиготных женщин; другие лаборатории дают качественный результат.

Побочные действия лекарственных препаратов

Антиретровирусные препараты вызывают такие нарушения, как сахарный диабет, патологические изменения липидного баланса крови, повышающие риск ишемической болезни сердца и инсульта, лактацидоз с жировой дистрофией печени (нуклеозидные аналоги) и нарушение функции печени

(см. табл. 4-13).

35

3.Профилактика заболеваний: химиопрофилактика и вакцинопрофилактика

Рекомендации USPHS/IDSA 2002 года по профилактике оппортунистических инфекций у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (MMWR 2002; 51[RR-8]:1)

Таблица 3-1. Категории, отражающие настоятельность рекомендаций и степень их научной обоснованности

Рейтинг рекомендаций по их настоятельности и степени научной обоснованности

Категория Определение

Категории, отражающие настоятельность рекомендаций

АВеские доказательства эффективности, клиническая значимость эффекта высока. Настоятельно рекомендуется во всех случаях.

ВОграниченные доказательства эффективности или веские доказательства эффективности, но клиническая значимость эффекта невысока. Рекомендуется в большинстве случаев.

СНедостаточно данных для оценки эффективности; или эффективность доказана, но велик риск осложнений (побочное действие лекарственных средств, лекарственные взаимодействия) или же существуют более эффективные методы, сравнимые по стоимости. Может применяться в отдельных случаях.

DОграниченные доказательства бесполезности или вреда для больного. В большинстве случаев не рекомендуется.

ЕВеские доказательства бесполезности или вреда для больного. Настоятельно не рекомендуется.

Категории, отражающие степень научной обоснованности рекомендаций

IДанные по крайней мере одного надлежащим образом рандомизированного и контролируемого клинического испытания

IIДанные по крайней мере одного хорошо спланированного клинического испытания без рандомизации, данные когортных аналитических исследований или исследований методом «случай-контроль» (желательно проведенных разными исследователями), данные большого количества исследований методом анализа временных рядов или впечатляющих результатов неконтролируемых экспериментов.

IIIМнения экспертов, основанные на клиническом опыте, данные описательных исследований или отчеты экспертных комиссий.

Настоятельно рекомендуются (стандарты лечения)

Pneumocystis carinii (P. jiroveci)

ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, пневмоцистная пневмония или кандидозный стоматит в анамнезе или лихорадка неясного генеза в течение 2 недель (AII).

СХЕМА ВЫБОРА: ТМП-СМК в дозе 160/800 мг/сут или 80/400 мг/сут (AI)

37

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ:

ТМП-СМК 160/800 мг 3 раза в неделю (BI).

Дапсон 100 мг ежедневно (на 1–2 приема) (BI).

Дапсон 50 мг ежедневно плюс пириметамин 50 мг 1 раз в неделю плюс лейковорин 25 мг 1 раз в неделю (BI).

Дапсон 200 мг 1 раз в неделю плюс пириметамин 75 мг 1 раз в неделю плюс лейковорин 25 мг 1 раз в неделю (BI).

Пентамидин (аэрозольная форма) 300 мг 1 раз в месяц через распылитель Респиргард II. Препарат растворяют в 6 мл прилагаемого растворителя и распыляют сжатым воздухом под давлением 3,5 атм со скоростью подачи воздуха 6 л/мин до полного высыхания резервуара (обычно 45 мин); для уменьшения кашля и предупреждения бронхоспазма можно сделать 2 вдоха альбутерола (BI).

Атоваквон 1500 мг внутрь ежедневно во время еды (N Engl J Med 1998; 339:1889) (BI).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. Ежегодный риск заболеть ПП повторно при отсутствии химиопрофилактики составляет 60–70%; ежегодный риск первого эпизода ПП у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 при отсутствии химиопрофилактики — 40–50%. Смертность среди пациентов, госпитализированных с ПП, составляет 15–20%. Химиопрофилактика снижает риск заболевания в 9 раз, а показатели смертности пациентов, заболевших ПП несмотря на химиопрофилактику, значительно ниже (Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:60). Основные причины неудачи химиопрофилактики — низкое количество лимфоцитов CD4 (меньше 50 мкл-1) и несоблюдение пациентом режима химиопрофилактики (JAMA 1995; 273:1197; Arch Intern Med 1996;156:177). Доказана эффективность ТМП-СМК в отношении снижения частоты бактериальных инфекций и токсоплазмоза. Препарат активен против Nocardia, Legionella, большинства видов Salmonella, большинства штаммов метициллин-чувствительных S. aureus, многих грамотрицательных палочек, большинства штаммов H. influenzae, и почти 70% штаммов S. pneumoniae. Ни одна из других схем профилактики ПП не обладает таким спектром активности. Серьезные побочные эффекты, служащие основанием для отмены препарата, наблюдаются у 25–50% пациентов, принимающих ТМП-СМК, у 25–40% пациентов, принимающих дапсон, и у 2–4% пациентов, принимающих аэрозоль пентамидина (N Engl J Med 1995; 332:693). Если побочные эффекты ТМП-СМК не представляют угрозу для жизни, химиопрофилактику продолжают (при условии переносимости пациентом). Пациенты, у которых развивались побочные эффекты ТМП-СМК в прошлом, должны попробовать начать принимать его снова, возможно, после проведения десенсибилизации. Тактика постепенного увеличения дозы препарата снижает частоту сыпи и лихорадки примерно вдвое (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:337). Это говорит о том, что большинство побочных эффектов не являются аллергическими, в том числе опосредованными иммуноглобулином Е. Пациенты, принимающие дапсон, должны быть обследованы на дефицит Г-6-ФД, если относятся к группе риска. Эффективность и безопасность применения парентерального пентамидина (4 мг/кг ежемесячно) и комбинации клиндамицина и примахина пока не установлена. Фанзидар применяется редко из-за возможных тяжелых реакций гиперчувствительности.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Пациенты, у которых количество лимфоцитов CD4 в течение не менее 3 месяцев выше 200 мкл-1, могут без ущерба для здоровья прекратить как первичную (AI) (N Engl J Med 1999; 340:1301; Lancet 1999; 353:1293; Lancet 1999; 353:201; J Infect Dis 2000; 181:1635), так и вторичную профилактику ПП (BII) (N Engl J Med 2001; 344:159; N Engl J Med 2001; 344:168). При падении количества лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1 ее следует возобновить (АIII). При проведении мета-анализа 14 контролируемых исследований, в которых изучались в том числе последствия прекращения профилактики ПП, было обнаружено, что риск заболевания у продолжавших и прекративших профилактику ПП пациентов с количеством лимфоцитов CD4 выше 200 мкл-1 практически одинаков (Clin Infect Dis 2001; 33:1901). Заболеваемость составила 19,1 против 18,2 случаев ПП на 100 пациенто-лет для первичной

38

профилактики и 43,5 против 41,9 случаев на 1000 пациенто-лет для вторичной профилактики. Частота побочных реакций составила 34,5 против 8,6 случаев на 1000 пациенто-лет, что говорит в пользу прекращения ПП.

КОНТАКТЫ. Некоторые специалисты рекомендуют избегать длительных тесных контактов восприимчивых пациентов с больными ПП, подразумевая совместное проживание (N Engl J Med 2000; 342:1416; Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:167). Недавние публикации не поддерживают эту рекомендацию (JAMA 2001; 286:2450).

M. tuberculosis

ФАКТОРЫ РИСКА (MMWR 1998; 47:[RR-20]). Положительный результат туберкулиновой пробы (уплотнение ≥5 мм) при отсутствии химиопрофилактики или лечения в прошлом (АI), недавний контакт с больным активной формой туберкулеза (AII), выздоровление от туберкулеза при отсутствии адекватного лечения (AII) (MMWR 2000; 49[RR-6]). Вероятность активной формы туберкулеза у пациентов с положительной туберкулиновой пробой увеличивается в 7–80 раз при сочетанной ВИЧ-инфекции (Lancet 2000; 356:470; MMWR 2000; 49[RR-6]). Активная форма туберкулеза, по-видимому, ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции (J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 19:361; BMJ 1995; 311:1468). ВИЧ-инфицированные, находящиеся в тесном контакте с больными активной формой туберкулеза, должны быть обследованы на активный туберкулез и получать лечение от латентного туберкулеза независимо от результатов туберкулиновой пробы.

СХЕМЫ ВЫБОРА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, СОБЛЮДАЮЩИХ РЕЖИМ ЛЕЧЕНИЯ И С БОЛЬШОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ СПОСОБНЫХ ПРОЙТИ ПОЛНЫЙ 9-МЕСЯЧНЫЙ КУРС ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ (MMWR 2000; 49[RR-6]; MMWR 2001; 50:773)

Изониазид 300 мг + пиридоксин 50 мг внутрь ежедневно в течение 9 месяцев (AII) или

Изониазид 900 мг + пиридоксин 100 мг внутрь 2 раза в неделю в течение 9 месяцев (BII).

СХЕМЫ ВЫБОРА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, НЕ ПРИНИМАЮЩИХ ИП ИЛИ ННИОТ, КОТОРЫЕ ВРЯД ЛИ СМОГУТ ЗАВЕРШИТЬ ПОЛНЫЙ 9-МЕСЯЧНЫЙ КУРС ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ИЗОНИАЗИДОМ

Рифампин 600 мг ежедневно + пиразинамид 15–20 мг/кг ежедневно в течение 2 месяцев (AI) (см. рекомендации по наблюдению за пациентами, получающими химиопрофилактику пиразинамидом и рифампином (или рифабутином));

Альтернативная схема: Рифампин 600 мг/день в течение 4 месяцев (BII). Нет опыта применения у ВИЧ-инфицированных; опасность развития резистентности к рифампину.

СХЕМЫ ВЫБОРА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ ИП ИЛИ ННИОТ, КОТОРЫЕ ВРЯД ЛИ СМОГУТ ЗАВЕРШИТЬ ПОЛНЫЙ 9-МЕСЯЧНЫЙ КУРС ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ИЗОНИАЗИДОМ

химиопрофилактику пиразинамидом и рифампином (или рифабутином))

Рифампин в стандартной дозе может применяться во время приема схем ВААРТ, включающих ифавиренц или саквинавир/ритонавир (400/400 или 1000/100 мг 2 раза в сутки). Рифабутин вместо рифампина (CIII); указания по коррекции доз приведены ниже.

Дозы рифабутина, назначаемые пациентам, принимающим ИП или ННИОТ*:

Ампренавир 1200 мг два раза в сутки: рифабутин 150 мг ежедневно или 300 мг 3 раза в неделю;

Ифавиренц в стандартной дозе: рифабутин 450–600 мг ежедневно или 600 мг 2–3 раза в неделю;

39

Индинавир 1000 мг каждые 8 часов: рифабутин 150 мг ежедневно или 300 мг 3 раза в неделю;

Нелфинавир 1000 мг три раза в сутки или 1250 мг два раза в сутки: рифабутин 150 мг ежедневно или 300 мг 3 раза в неделю;

Ритонавир в стандартной дозе: рифабутин 150 мг 2–3 раза в неделю;

Ритонавир 400 мг + саквинавир 400 мг два раза в сутки: рифабутин 150 мг 3 раза в неделю;

Лопинавир/ритонавир в стандартной дозе: рифабутин 150 мг 3 раза в неделю;

Невирапин 200 мг два раза в сутки: рифабутин 300 мг ежедневно

* Примечание: Не следует назначать рифабутин одновременно с делавирдином; доза рифабутина при одновременном приеме с саквинавиром (Фортовазой) неизвестна. Рифампин или рифабутин следует назначать в комбинации с пиразинамидом в дозе 20 мг/кг/сут; при этом пациент должен принять не менее 60 доз препаратов либо в режиме постоянного ежедневного приема (2 месяца), либо с перерывами (в течение не более чем 3 месяцев) (BIII).

ПОСЛЕ КОНТАКТА СО ШТАММОМ M. TUBERCULOSIS, УСТОЙЧИВЫМ К ИЗОНИАЗИДУ:

рифампин + пиразинамид в течение 2 месяцев (в указанных выше дозах) (AI).

Альтернативные схемы: рифампин + пиразинамид (в указанных выше дозах в течение 2 месяцев) (BIII); рифабутин 300 мг/сут внутрь в течение 4 месяцев (CIII). Если пациент принимает ИП или ННИОТ, дозу рифамицина корректируют (см. выше).

ПОСЛЕ КОНТАКТА СО ШТАММОМ M. TUBERCULOSIS, УСТОЙЧИВЫМ К ИЗОНИАЗИДУ И РИФАМИЦИНУ: назначаются два препарата, к которым такой штамм предположительно чувствителен: этамбутол + пиразинамид или левофлоксацин + пиразинамид. Левофлоксацин применяется в дозе 500 мг два раза в сутки (Arch Chest Dis 2002; 57:39); моксифлоксацин также обладает хорошей активностью против микобактерий (Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:85).

БЕРЕМЕННОСТЬ: назначать схемы с изониазидом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛУЧАЮЩИМИ КОРОТКИЙ КУРС ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ РИФАМПИНОМ (РИФАБУТИНОМ) И ПИРАЗИНАМИДОМ.

Двухмесячный курс пиразинамида + рифампина (рифабутина): зарегистрировано 40 случаев тяжелых нарушений функции печени, из которых 7 закончились летальным исходом (MMWR 2001; 50:733; MMWR 2002; 51:998; Am Rev Respir Crit Care Med 2001; 164:1319). Нет данных о том,

чтобы у кого-либо из этих пациентов была ВИЧ-инфекция или сопутствующий активный вирусный гепатит; у 3 пациентов развивались нарушения функции печени на фоне приема изониазида в прошлом. Однако эта схема химиопрофилактики является схемой выбора для ВИЧ-инфи- цированных пациентов, которые скорее всего не смогут пройти полный 9-месячный курс химиопрофилактики изониазидом, при условии отсутствия каких-либо нарушений функции печени при приеме изониазида в прошлом. Доводами в пользу применения этой схемы служат высокий риск активной формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и хорошая переносимость схемы ВИЧинфицированными. Пациента следует осматривать до начала химиопрофилактики, затем через 2, 4, 6 и 8 недель с измерением уровня билирубина и активности АЛТ до начала химиопрофилактики, затем через 2, 4 и 6 недель. Если уровень активности АЛТ в 5 раз превышает верхнюю границу нормы, химиопрофилактику у пациентов, не имеющих симптомов туберкулеза, следует прекратить, как и при любом повышении активности АЛТ при развитии симптомов гепатита (MMWR 2002; 51:998). О случаях тяжелого нарушения функции печени на фоне этой схемы следует сообщать в CDC по телефону 404-639-8116.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ЗА ПАЦИЕНТАМИ, ПРИНИМАЮЩИМИ ИЗОНИАЗИД.

Ежемесячные врачебные осмотры. Определение уровня билирубина, активности АЛТ, АСТ и общий анализ крови при первичном обследовании, через 3 месяца химиопрофилактики и по показаниям. Необходимо активно опрашивать пациента о симптомах гепатита: желтухе, темной моче, тошноте, рвоте, болях в животе и лихорадке более 3 дней. Изониазид отменяют, если

40

уровень активности АЛТ в 5 раз превышает верхнюю границу нормы при отсутствии симптомов гепатита или если уровень активности АЛТ в 3 раза превышает верхнюю границу нормы при развитии симптомов гепатита.

Toxoplasma gondii

ФАКТОРЫ РИСКА: количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 плюс наличие антител класса IgG к

T.gondii.

СХЕМА ВЫБОРА: ТМП-СМК 160/800 мг ежедневно (AII).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ:

ТМП-СМК 80/400 мг ежедневно (BIII).

Дапсон 50 мг внутрь ежедневно + пириметамин 50 мг 1 раз в неделю + лейковорин 25 мг 1 раз в неделю (BI).

Дапсон 200 мг внутрь 1 раз в неделю + пириметамин 75 мг внутрь 1 раз в неделю + лейковорин 25 мг внутрь 1 раз в неделю.

Атоваквон 1500 мг ежедневно ± пириметамин 25 мг ежедневно + лейковорин 10 мг ежедневно

(CIII).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Безопасность прекращения первичной и вторичной профилактики токсоплазмоза после восстановления числа клеток иммунной системы подтверждается результатами исследований (Lancet 2000; 355:2217; J Infect Dis 2000; 181:1635;

AIDS 1999; 13:1647; AIDS 2000; 14:383; Ann Intern Med 2002;137:239).

Первичная профилактика: отменить химиопрофилактику, если у пациента более трех месяцев количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 мкл-1 (AI); возобновить при падении количества лимфоцитов CD4 <100–200 мкл-1 (AIII).

Поддерживающая терапия: отменить прием препаратов, если у пациента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 мкл-1 в течение ≥6 месяцев, при условии

завершения полного курса начальной терапии и отсутствия симптомов токсоплазмоза (CIII); возобновить профилактику при снижении количества лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 (AIII).

M. avium complex

ФАКТОРЫ РИСКА: Количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1. Примечание: врачи следуют рекомендациям профилактики МАК-инфекции только в 50% случаев; рекомендации по профилактике ПП выполняются в 80% случаев (N Engl J Med 2000; 342:1416).

СХЕМА ВЫБОРА: кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки (AI) или азитромицин 1200 мг в неделю внутрь (AI).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ: рифабутин 300 мг/сут внутрь (BI) или азитромицин 1200 мг 1 раз в неделю плюс рифабутин 300 мг/сут (CI) (см. дозы рифабутина при одновременном приеме с ИП и ННИОТ). Следует соблюдать осторожность при назначении рифабутина в сочетании с кларитромицином из-за взаимодействия этих препаратов, приводящего к снижению уровня кларитро-

мицина (J Infect Dis 2000; 181:1289).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ. Можно отменить первичную и вторичную профилактику МАК-инфекции после восстановления числа клеток иммунной системы без ущерба для пациента (CII) (N Engl J Med 1998; 338:853; N Engl J Med 2000; 342:1085; Ann Intern Med 2000; 133:493; J Infect Dis 1998; 178:1446).

Первичная профилактика: отменить химиопрофилактику, если у пациента более трех месяцев количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100 мкл-1 (AI); возобновить при падении количества лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 (AIII).

41

Поддерживающая терапия: отменить прием препаратов, если у пациента количество лимфоцитов CD4 стабильно превышает 100 мкл-1 в течение >6 месяцев, при условии

завершения полного годового курса начальной терапии и отсутствия симптомов МАК-инфекции (CIII); возобновить профилактику при снижении количества лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 (AIII).

Другие заболевания

Varicella zoster

ФАКТОРЫ РИСКА (ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ): тесный контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем при отсутствии антител к VZV или при отсутствии в анамнезе симптомов первичной или вторичной инфекции, вызванной VZV.

СХЕМА ВЫБОРА: VZIG 5 флаконов (6,25 мл) внутримышечно не позже 96 часов после контакта, лучше не позже 48 часов (AIII).

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА: Профилактика ацикловиром была рекомендована в Руководстве USPHS/IDSA 1995 года, но из обновленной версии 1999 года эта рекомендация была удалена по причине отсутствия клинических данных в поддержку эффективности.

Рекомендуются как стандарт лечения в большинстве случаев

S. pneumoniae

ФАКТОРЫ РИСКА: ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицированные в 50–100 раз чаще болеют инвазивной пневмококковой инфекцией, чем население в целом (Ann Intern Med 2000; 132:182; J Infect Dis

1996; 173:857; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:35; AM J Respir Crit Care Med 2000; 162:2063).

СХЕМА ВЫБОРА: Пневмовакс (Pneumovax) 0,5 мл внутримышечно однократно (количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 – BII; количество лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 – CIII).

РЕВАКЦИНАЦИЯ: При увеличении количества лимфоцитов CD4 до >200 мкл-1, если вакцинация была проведена при количестве лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 (CIII) (MMWR 1999; [RR-10]:16). Ревакцинировать рекомендуется каждые 3–5 лет (N Engl J Med 2000; 342:1416), но см. «Примечание» ниже.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СХЕМА: 7-валентная протеин-конъюгированная пневмококковая вакцина, одобренная FDA в марте 2000 года, рекомендована для применения только у детей, но исследования возможности ее применения у взрослых продолжаются, поскольку она может быть превосходным иммуногеном для пациентов с иммуносупрессией.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: Результаты исследований применения пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфицированных противоречивы. В отчете CDC говорится об эффективности в 49% случаев (Arch Intern Med 2000; 160:2633). Другие исследователи сообщают о невысокой эффективности у пациентов с иммуносупрессией (N Engl J Med 1986; 315:1318; JAMA 1993; 270:1826), а исследование, проведенное в Уганде, обнаружило повышение частоты пневмококковых заболеваний у вакцинированных пациентов (Lancet 2000; 355:2106). Некоторые специалисты объясняют этот результат особенностями места проведения исследования. Экспертная комиссия по составлению рекомендаций по профилактике и лечению оппортунистических инфекций перестала рекомендовать применение вакцины Пневмовакс из-за противоречивых данных о ее эффективности (Clin Infect Dis 2000; 30:51). При анализе имеющихся данных по применению вакцины у ВИЧ-инфицированных доказательств ее эффективности получено не было (BMJ 2002; 325:292).

Гепатит В

ФАКТОРЫ РИСКА: Отсутствие анти-HBc или анти-HBs.

СХЕМА ВЫБОРА: Recombivax HB 10 мкг внутримышечно х 3 (BII) или Engerix-B 20 мкг внутримышечно х 3 (BII).

42