6 курс / Кардиология / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

одного и того же препарата и переходом на другой препарат. При применении комбинированной терапии периоды ремиссии увеличиваются (с 1,6–2,1 месяца до 4,8

месяцев) (Arch Ophthalmol 1996; 114:23).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Цель лечения — предупредить дальнейшую потерю зрения при помощи анти-ЦМВ препаратов и остановить дальнейшее прогрессирование ЦМВ-инфекции путем восстановления иммунной системы при помощи ВААРТ. Снижение зрения на момент начала терапия обычно необратимо. Эффективность лечения оценивается при прямой офтальмоскопии. У большинства пациентов удается добиться стабилизации состояния, но без восстановления иммунной системы в рецидивы, как правило, неизбежны. Ранние рецидивы (в течение первых трех месяцев) чаще всего не связаны с устойчивостью к ганцикловиру; поздние рецидивы (спустя 6 и более месяцев) обычно связаны с устойчивостью к препарату. Возникновение рецидивов после восстановления иммунной системы трактуется как потеря способности лимфоцитов CD4 обеспечивать полноценный ЦМВ-специфический иммунный ответ (J Infect Dis 2001; 183:1285).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Схемы выбора:

Валганцикловир 900 мг/сут внутрь.

Внутриглазной имплантат ганцикловира (замена каждые 6 месяцев) + валганцикловир 900 мг/сут внутрь.

Альтернативные схемы:

Фоскарнет 90–120 мг/кг/сут в/в.

Ганцикловир 5–6 мг/кг/сут в/в 5–7 дней в неделю или 1000 мг внутрь 3 раза в сутки.

Цидофовир 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели.

Восстановление иммунной системы: если количество лимфоцитов CD4 в течение 6 месяцев и более стабильно выше 100–150 мкл-1, отсутствуют признаки активности ЦМВ-инфекции, и

пациента регулярно осматривает окулист, поддерживающую терапию можно приостановить. Поддерживающую терапию возобновляют при снижении количества лимфоцитов CD4 <50–100 мкл-1. Рецидивы возникают при падении количества лимфоцитов CD4 <50мкл-1 (AIDS 2000; 14:173).

Безопасность этих рекомендаций была доказана (AIDS 2001; 15:23), но иногда ранние рецидивы возникают и у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 >100 мкл-1 в течение 3 месяцев; это связано с потерей ЦМВ-специфического иммунитета (J Infect Dis 2001; 183:1285).

ВОСПАЛЕНИЕ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА (ВИТРЕИТ) ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Схема выбора: системное или периокулярное введение стероидов.

Дополнительные сведения:

Воспаление заднего сегмента глаза у пациентов с латентным ЦМВ-ретинитом связано с восстановлением иммунной системы на фоне ВААРТ (Arch Ophthalmol 1998; 116:169). Она может сопровождаться цистоидным макулярным отеком, формированием эпиретинальных мембран и папиллитом.

Заболеваемость варьирует от 0,11 на человека в год до 0,86 на человека в год (Am J Ophthalmol 2000; 129:634; J Infect Dis 1999; 179:697). Более низкий показатель может объясняться более глубоким подавлением ЦМВ-инфекции перед началом проведения ВААРТ.

Необходимо исключить другие причины увеита, в том числе сифилис, токсоплазмоз, лимфому и побочные реакции на лекарственные препараты (например, рифабутин) (Am J Ophthalmol 1998; 125:292).

123

К другим признакам обострения ЦМВ-инфекции относятся колит, панкреатит и подчелюстная аденопатия.

Экстраокулярные формы ЦМВ-инфекции: поражение ЖКТ (обычно эзофагиты или колиты)

ДИАГНОСТИКА. Диагноз ставится при обнаружении типичных включений в биоптате или при положительном результате посева биопсийного материала.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора:

Валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки внутрь во время еды в течение 2–3 недель.

Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в в течение 2–3 недель.

Фоскарнет 60 мг/кг каждые 8 часов или 90 мг/кг каждые 12 часов в/в в течение 2–3 недель.

Поддерживающая терапия показана при рецидиве во время или после окончания курса лечения.

Альтернативные схемы: при отсутствии эффекта — ганцикловир и фоскарнет.

Дополнительные сведения:

Лечение показано всем пациентам с симптоматическим ЦМВ-эзофагитом; показания к лечению ЦМВ-колита четко не определены; это связано с малой эффективностью терапии.

Ганцикловир и фоскарнет одинаково эффективны при ЦМВ-колите (Am J Gasroenterol 1993; 88:542).

При приеме валганцикловира обеспечивается приблизительно такой же уровень ганцикловира в сыворотке крови, как и при внутривенном введении ганцикловира, и обычно ему отдается предпочтение при лечении пациентов с сохраненным актом глотания.

Все пациенты с данным заболеванием должны пройти скрининговое офтальмоскопическое обследование.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Улучшение при ЦМВ-эзофагите обычно наступает через 1–2 недели, при этом снижается лихорадка и уменьшается боль при глотании. У пациентов с колитом эффективность терапии мала, и клиническое улучшение (уменьшение болей в животе и диареи) может быть очень незначительным или не наступить совсем, однако выделение вируса с каловыми массами при этом значительно уменьшается.

Поражение ЦНС при ЦМВ-инфекции

ДИАГНОСТИКА. Исследование СМЖ методом ПЦР на ЦМВ обладает 80% чувствительностью и 90% специфичностью (посев СМЖ обычно дает отрицательный результат). Диагноз можно поставить с помощью биопсии головного мозга с последующим гистологическим и культуральным исследованиями. При энцефалите в СМЖ выявляется мононуклеарный плейоцитоз; при радикуломиелопатии в СМЖ обнаруживается полиморфноядерный лейкоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора:

Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 3–6 недель + фоскарнет 90 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 3–6 недель, затем поддерживающая терапия ганцикловиром (или валганцикловиром) и фоскарнетом.

Наиболее важно восстановление иммунной системы.

124

Альтернативные схемы: ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 3–6 недель, затем поддерживающая терапия: ганцикловир в/в или валганцикловир внутрь.

Дополнительные сведения:

Схема ганцикловир + фоскарнет, вероятно, наиболее оптимальна, но плохо переносится пациентами, а ответ на терапию довольно скромный. В одном из исследований средняя продолжительность жизни 36 пациентов, получавших лечение согласно этой схеме, составила всего 3 месяца (AIDS 2000; 14:517). Применение данной комбинации сопровождается резким снижением качества жизни пациента (J Infect Dis 1993; 167:1184). Главным фактором, способствующим улучшению состояния, является восстановление иммунной системы с помощью ВААРТ.

Цидофовир: данные о его применении при поражении ЦНС крайне ограничены.

Лечение не приводит к значительному удлинению продолжительности жизни, и на момент начала лечения часто присутствуют необратимые изменения ЦНС (Neurology 1996; 46:444;

Clin Infect Dis 2002; 34:103).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ

ЦМВ-энцефалит: ретроспективное исследование эффективности схемы ганцикловир + фоскарнет при ЦМВ-энцефалите продемонстрировало увеличение средней продолжительности жизни с 42 до 94 дней (AIDS 2000; 14:517).

ЦМВ-полирадикулонейропатия: улучшение состояния наблюдается через 2–3 недели

(Neurology 1993; 43:493).

При тяжелой форме заболевания терапию нагрузочными дозами препаратов (фазу «индукции») необходимо продлить до нескольких месяцев (Clin Infect Dis 1993; 17:32). Поддерживающая терапия проводится на протяжении всей жизни. На настоящее время не установлено, подходит ли валганцикловир для «индукционной» терапии.

ЦМВ-пневмонит

ДИАГНОСТИКА. Для установления диагноза необходимо наличие всех нижеперечисленных критериев (Clin Infect Dis 1996; 23:76):

Инфильтраты в легких;

Положительный результат посева мокроты на ЦМВ, или обнаружение в мокроте антигена ЦМВ, или обнаружение в мокроте ДНК ЦМВ молекулярно-генетическими методами;

Наличие характерных внутриклеточных включений в легочной ткани или в макрофагах, содержащихся в мазках бронхоальвеолярных смывов;

Отсутствие в легких другого патогенного микроорганизма, способного вызывать пневмонит.

ЛЕЧЕНИЕ. Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в более 3 недель или фоскарнет 60 мг/кг каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов более 3 недель или валганцикловир 900 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 недель.

Дополнительные сведения:

Клиническое улучшение на фоне приема ганцикловира наблюдается в более 60% случаев

(Clin Infect Dis 1996; 23:76).

Показания для проведения долгосрочной поддерживающей терапии пока не установлены.

125

Entamoeba histolytica (Clin Infect Dis 2001; 32:331)

ДИАГНОСТИКА. При инвазивном заболевании в кале обнаруживается примесь крови; кишечные лейкоциты обычно отсутствуют. Трехкратный анализ кала на яйца глистов и простейших обладает 85–95% чувствительностью. Патогенная E. histolyticа и чаще встречающаяся непатогенная Е. dispar в мазках выглядят одинаково; различить их можно по антигенному составу с помощью моноклональных антител (J Clin Microbiol 1993; 31:2845).

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора: Метронидазол 750 мг внутрь или в/в 3 раза в сутки в течение 5–10 дней + дийодогидроксихин (йодохинол) 650 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней или метронидазол + паромомицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Альтернативная схема: паромомицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Дополнительные сведения: Необходимо различать патогенные и непатогенные формы амеб. E. histolytica вызывает амебиаз — амебную дизентерию и абсцессы печени. Более 90% изолятов амеб относятся к виду Е. dispar. В большинстве лабораторий серологические методы или метод тИФА (позволяющие различить эти два вида амеб) при исследовании кала не используются (Clin Infect Dis 2000; 30:959; Clin Infect Dis 2000; 30:955). Патогенна только E. histolytica, и ее обнаружение является показанием к проведению лечения.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. 10-дневный курс метронидазола излечивает 90% больных. Второй препарат добавляют, чтобы уничтожить цисты, находящиеся в просвете кишечника.

Haemophilus influenzae

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: Цефуроксим

Альтернативные схемы:

ТМП-СМК

Цефалоспорины 2-го и 3-го поколения

Фторхинолоны

Дополнительные сведения:

Стандартная терапия обычно достаточно эффективна (Clin Infect Dis 2000; 30:461).

Не рекомендуется вакцинировать взрослых против H . influenzae, поскольку в большинстве случаев инфекцию вызывают некапсулированные штаммы, а вакцина не обеспечивает иммунитет к ним.

Вирусы гепатитов (см. главу 7)

Herpes simplex (MMWR 2002; 51 [RR-6]:13)

ДИАГНОСТИКА. При поражении слизистых и кожных покровов наиболее предпочтительно выделение культуры вируса; при заживлении поражений количество выделяемого вируса быстро снижается. Другие диагностические методы либо реже используются, либо менее чувствительны, либо менее специфичны; к ним относятся метод прямой флюоресценции, серологические методики, мазок по Тцанку + ПЦР (MMWR 2002; 51[RR-6]:13). Для диагностики ВПГ-энцефалита лучше всего выполнить исследование СМЖ методом ПЦР на ВПГ + МРТ.

126

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора:

Герпетическое поражение губ: пенцикловир местно каждые 2 часа до заживления. ВИЧинфицированным часто назначают препарат системного действия: валацикловир, фамцикловир или ацикловир.

Первичный генитальный герпес: ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7– 10 дней, или фамцикловир 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7–10 дней, или валацикловир 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Рецидивирующий генитальный герпес (у ВИЧ-инфицированных): ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 дней, или фамцикловир 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5–10 дней, или валацикловир 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Генитальный герпес, тяжелое течение: ацикловир 5–10 мг/кг в/в каждые 8 часов с начала клинических проявлений.

Инфекция ВПГ, резистентным к ацикловиру: фоскарнет 40 мг/кг каждые 8 часов до исчезновения симптомов или аппликации 1% геля цидофовира на герпетические поражения 1 раз в сутки в течение 5 дней (препарат готовится в аптеке).

Генитальный герпес беременных: наличие герпетических поражений у роженицы является показанием к кесаревому сечению во избежание инфицирования ребенка. Безопасность применения ацикловира, фамцикловира и валацикловира во время беременности и родов не установлена; некоторые специалисты допускают назначение ацикловира во время беременности в случае первого эпизода первичного герпеса или при тяжелом течении рецидивирующей герпетической инфекции.

Тяжелая диссеминированная герпетическая инфекция с развитием пневмонита, эзофагита или гепатита: ацикловир 5–10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2–7 дней или до улучшения состояния, далее переходят на пероральный прием ацикловира; общая длительность курса лечения — 10 дней.

Энцефалит: ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2–3 недель.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Раннее начало лечения уменьшает продолжительность периода высыпаний на коже и слизистых, снижает выраженность общих симптомов и уменьшает выделение вируса (Arch Int Med 1996; 156:1729); лечение не снижает вероятность рецидивов (Med Letter 1995; 37:117). В случае рефрактерной герпетической инфекции у ВИЧ-инфицированного пациента можно заподозрить резистентность к ацикловиру (N Engl J Med 1991; 325:551). Штаммы, резистентные к ацикловиру, устойчивы также к фамцикловиру, валацикловиру и, как правило, к ганцикловиру. В этом случае назначают цидофовир местно или фоскарнет в/в (J Infect Dis 1997; 17:862; N Engl J Med 1993; 327:968), или трифлуридин (Вироптик, 1% раствор) местно (J Acquir Immune Defic Syndr 1996; 12:147).

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Показания: 6 и более рецидивов в течение года. Иначе нужно лечить каждый эпизод.

Схемы супрессивной терапии: ацикловир 400 мг 2 раза в сутки, фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки или валацикловир 0,5–1,0 г ежедневно.

Дополнительные сведения:

Клинический эффективность ацикловира, фамцикловира и валацикловира одинакова (Sex Trans Dis 1997; 24:481; J Infect Dis 1998; 178:603; JAMA 2001; 144:818; Br J Dermatol 2001; 144:188).

Информационная служба для пациентов, рекомендованная CDC: 800-227-8922, http://www.ashastd.org.

127

Аллергическая реакция на ацикловир встречается редко, но она служит противопоказанием к назначению фамцикловира и валацикловира. Разработаны методики десенсибилизации

(Ann Allergy 1993; 70:386).

Анализ данных Реестра случаев применения ацикловира в первом триместре беременности не выявил риска для плода (Am J Obstet Gynecol 2000; 182:159).

Проведение супрессивной терапии на поздних стадиях беременности уменьшает вероятность возникновения показаний к кесаревому сечению; рекомендуется некоторыми специалистами (Br J Obstet Gynecol 1998; 105:275).

Herpes Zoster

Опоясывающий лишай

ДИАГНОСТИКА. Для установления диагноза практически достаточно наличия кожных высыпаний (везикул), расположенных в пределах дерматома. Можно также обнаружить вирус в содержимом пузырьков культуральным методом или методом прямой имунофлюоресценции. Для подтверждения диагноза можно сделать мазок по Тцанку, но его чувствительность составляет только 60%. Методика ПЦР находится на стадии разработки и наиболее информативна при исследовании СМЖ; у пациентов с опоясывающим лишаем очень часто получают положительные результаты исследования СМЖ методом ПЦР на VZV при отсутствии клинических признаков энцефалита.

ЛЕЧЕНИЕ

Схемы выбора:

Противовирусные препараты.

Фамцикловир 500 мг внутрь 3 раза в сутки или валацикловир 1 г внутрь 3 раза в сутки от 7 до 10 дней.

При тяжелых кожных поражениях или при висцеральной форме: ацикловир в/в 30 мг/кг/сут.

Предполагаемая резистентность: фоскарнет в/в 40 мг/кг каждые 8 часов или 60 мг/кг каждые 12 часов.

Уменьшение болевого синдрома: габапентин, трициклические антидепрессанты, карбамазепин, пластырь с лидокаином, наркотические анальгетики (эффективны и недостаточно используются).

Дополнительные сведения:

Некоторые специалисты рекомендуют назначать кортикостероиды для предупреждения постгерпетической невралгии (Ann Int Med 1996; 125:376). Преднизон 60 мг/сут с 1-го по 7-й день, 30 мг/сут с 8-го по 14-й день и 15 мг/сут – с 15-го по 21-й день.

Постгерпетическая невралгия практически не встречается у пациентов моложе 55 лет, даже у пациентов со СПИДом.

В случае резистентности к ацикловиру предпочтение отдается фоскарнету (N Engl J Med

1993; 308:1448).

В сравнительных исследованиях ацикловира и валацикловира было выявлено незначительное преимущество последнего (Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1546).

Лечение можно начинать в любой момент, пока продолжают появляться новые высыпания.

Диссеминированная форма с поражением глазного нерва или внутренних органов

Схема выбора: ацикловир 30–36 мг/кг/сут в/в не менее недели.

128

Альтернативные схемы: фоскарнет в/в 40 мг/кг каждые 8 часов или 60 мг/кг каждые 12 часов.

Дополнительные сведения: эффективность поддерживающей терапии пока не установлена.

Штаммы, устойчивые к ацикловиру:

Схема выбора: фоскарнет в/в 40 мг/кг каждые 8 часов или 60 мг/кг каждые 12 часов.

Альтернативные схемы: цидофовир в/в или трифлуридин местно.

Некроз сетчатки: При количестве лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 предпочтительнее ганцикловир + фоскарнет; при количестве лимфоцитов CD4 >100 мкл-1 — ацикловир в/в.

Ветряная оспа:

Схемы выбора: ацикловир 10 мг/кг/сут.

Альтернативные схемы: валацикловир 1 г каждые 8 часов или фамцикловир 500 мг.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Применение противовирусной терапии при опоясывающем лишае способствует уменьшению продолжительности стадии высыпаний, уменьшению количества новых элементов, уменьшению выраженности системных симптомов, но клинический эффект терапии невелик (и проявляется в основном у пациентов, лечение которых было начато в первые 24 часа от начала клинических проявлений) (N Engl J Med 1991; 325:1539). Пациенты в основном жалуются на боль, а в пожилом и старческом возрасте возможно формирование постгерпетической невралгии.

ПРОФИЛАКТИКА:

Схема выбора: Иммуноглобулин, обогащенный антителами к вирусу Varicella zoster (VZIG) 5 флаконов (в дозе 6,25 мл) в первые 96 часов после контакта.

Альтернативная схема: ацикловир 800 мг внутрь 5 раз в сутки на протяжении 3 недель. Примечание: из Руководства USPHS/IDSA по лечению и профилактике ОИ 1999 года была изъята рекомендация по применению ацикловира для профилактики VZV-инфекций в связи с отсутствием доказательств его эффективности.

Показания: контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Проводится лицам, ранее не болевшим этими инфекциями и, если есть возможность выполнения серологического обследования, при отсутствии антител к VZV. Профилактическое лечение необходимо начинать в первые 96 часов после контакта (предпочтительнее в первые 48 часов).

Histoplasma capsulatum

Диссеминированный гистоплазмоз

ДИАГНОСТИКА. Диагноз устанавливается при получении культуры возбудителя. Частота положительных результатов посевов у больных СПИДом при посеве смыва, полученного при бронхоскопии (при поражении легких), составляет 90%, при посеве крови или костного мозга (при диссеминированной форме инфекции) — 50%, и при посевах СМЖ (при менингите) — 25–60% (Medicine 1990; 69:361). Большинство специалистов в настоящее время используют методы обнаружения полисахарида H. capsulatum в крови и моче, как для диагностики заболевания, так и для подтверждения эффективности лечения. При диссеминированной форме заболевания анализ мочи на полисахарид H. capsulatum обладает 90% чувствительностью, а анализ крови — 85%; можно также исследовать другие биологические жидкости (Ann Intern Med 1991; 115:936). Диагностический набор можно заказать у Dr. Joe Wheat 866-MIRAVISA, 317-856-26-81 или на сайте http://www.miravistalabs.com.

129

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Схемы выбора:

Острая инфекция: амфотерицин В 0,7 мг/кг/сут в/в, в течение 3–10 дней.

Амбизом в/в 3–5 мг/кг/сут в течение 3–10 дней.

Продолжение терапии: итраконазол 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 12 недель.

Инфекции легкой или средней тяжести: итраконазол в дозах, указанных выше.

Альтернативная схема: флуконазол 800 мг/сут.

Дополнительные сведения:

Итраконазол можно применять для начальной терапии гистоплазмоза легкой и средней тяжести без поражения ЦНС, или его можно использовать для поддерживающей терапии, после начальной («индукционной») терапии амфотерицином В (Am J Med 1995; 98:336).

Флуконазол уступает итраконазолу по эффективности, согласно данным, полученным in vitro, и по результатам контролируемого клинического исследования (Clin Infect Dis 2001; 33:1910). Это исследование выявило наличие связи между резистентными свойствами, установленными in vitro, и клиническим ответом на проводимое лечение; штаммы, устойчивые к флуконазолу, были чувствительны in vitro к итраконазолу.

В сравнительном клиническом исследовании эффективности амфотерицина В и Амбизома у больных СПИДом в группе, принимавшей Амбизом, наблюдалось более быстрое снижение температуры и меньше побочных реакций на введение препарата (Antimicrob Agents Chemother 2001; 45:2354). Стоимость лечения Амбизомом составляет в среднем 800 долл. в сутки, в то время как стоимость лечения амфотерицином — 12 долл. в сутки.

Уровень итраконазола в крови: некоторые специалисты рекомендуют измерять уровень препарата в сыворотке крови, который должен превышать 1 мкг/мл через 5 дней приема итраконазола (San Antonio Lab, 210-567-4131). При недостаточно высокой концентрации препарата в крови следует убедиться в том, что пациент принимает препарат во время еды и с кислым питьем, необходимо отменить препараты, снижающие кислотность желудочного сока или вступающие во взаимодействие с итраконазолом (ИП и ННИОТ), или назначить жидкую лекарственную форму препарата, которую также следует принимать во время еды.

Флуконазол обладает меньшей активностью, нежели итраконазол; его назначают только при непереносимости итраконазола (Am J Med 1997; 103:223).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Большинство пациентов отмечает субъективное и объективное улучшение состояния через неделю после начала лечения. Клинический эффект при лечении Амбизомом и итраконазолом наблюдается у 85% пациентов; посевы крови становятся отрицательными через 2 недели лечения у 85% пациентов, получавших Амбизом и у 50% пациентов, получавших итраконазол (Antimicrob Agents Chemother 2001; 45:2354). Титр антигена (полисахарида) обычно снижается через 2–4 недели; необходимо проводить регулярные исследования крови и мочи каждые 3–6 месяцев во время поддерживающей терапии, чтобы своевременно диагностировать рецидив. Вероятность неэффективности лечения коррелирует с результатами теста на чувствительность возбудителя к препаратам in vitro, особенно это касается флуконазола, активность которого в отношении гистоплазм гораздо ниже по сравнению с итраконазолом (Clin Infect Dis

2001; 33:1910).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Схема выбора: итраконазол 200 мг/сут внутрь.

Альтернативные схемы: амфотерицин В 1,0 мг/кг 1 раз в неделю или флуконазол 800 мг/сут внутрь.

130

Дополнительные сведения. Восстановление иммунной системы: критерии для прерывания поддерживающей терапии пока не определены (Руководство CDC/IDSA, MMWR 2002; 51[RR-

8]:16). Некоторые специалисты рекомендуют прекращать профилактический прием противогрибковых препаратов при количестве лимфоцитов CD4 >150 мкл-1, лечении итраконазолом более года и уровне антигена в сыворотке крови и моче <4 ед/мл.

ПРОФИЛАКТИКА

Показания: профилактика показана в эндемичных районах лицам с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, особенно если они относятся к группе риска по гистоплазмозу по роду занятий (например, земляные работы) или проживают в регионе с очень высокой заболеваемостью гистоплазмозом (>10 случаев/100 пациенто-лет) (Clin Infect Dis 1999; 28:1049).

Схема выбора: в большинстве случаев не рекомендуется.

Альтернативные схемы: итраконазол 200 мг/сут внутрь или флуконазол 200 мг/сут внутрь.

Isospora belli

Изоспориаз

ДИАГНОСТИКА. Диагноз устанавливается при обнаружении ооцист в мазках кала при помощи окраски на кислотоустойчивость. Это исследование обладает высокой специфичностью и достаточной чувствительностью, но иногда приходится исследовать несколько образцов кала.

ЛЕЧЕНИЕ

Острая инфекция

Схема выбора: ТМП-СМК 320/1600 мг (2 таблетки по 160/800 мг) 2 раза в сутки или 160/800 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 2–4 недель.

Альтернативная схема: пириметамин 50–75 мг/сут внутрь + лейковориновая кислота 5–10 мг/сут в течение месяца.

Дополнительные сведения. У пациентов с сохраненным иммунитетом заболевание проявляется диареей, проходящей самостоятельно через 2–3 недели. У больных СПИДом может развиваться тяжелая или персистирующая диарея, которую нужно лечить. Продолжительность курса лечения не установлена. Сообщалось о рефрактерных случаях, которые поддавались лечению комбинацией пириметамина и сульфадиазина (Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 26:87).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. У больных СПИДом клиническое улучшение на фоне применения ТМП-СМК наступает в течение нескольких дней (N Engl J Med 1986; 315:87; N Engl J Med 1989; 320:1024). После исчезновения клинических симптомов выделение возбудителя с калом во внешнюю среду может продолжаться еще длительное время.

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ:

Схема выбора: ТМП-СМК 1–2 таблетки по 160/800 мг в сутки или 3 раза в неделю.

Альтернативные схемы:

Пириметамин 25 мг + сульфадоксин 500 мг в неделю внутрь (Фанзидар 1 таб. в неделю).

Пириметамин 25 мг + фолиевая кислота 5 мг/сут.

Длительность: некоторые специалисты рекомендуют принимать препараты до восстановления иммунной системы (если восстановления не происходит, то пожизненно).

131

JC вирус

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

ДИАГНОСТИКА. Окончательный диагноз устанавливается по результатам исследования биоптата мозга: при обнаружении JC вируса методом прямой флюоресценции и типичных включений в олигодендроцитах; предварительный диагноз можно поставить при наличии неврологической симптоматики у пациента с количеством лимфоцитов CD4 <100 мкл-1, у которого нет лихорадки, головной боли, очаговых образований на МРТ и изменений состава СМЖ. ПЦР на JС-вирус обладает 80% чувствительностью и 90% специфичностью. У некоторых пациентов ПМЛ развивается при более высоком уровне лимфоцитов CD4 (Clin Infect Dis 2002; 34:103).

ЛЕЧЕНИЕ

Схема выбора: ВААРТ.

Альтернативные схемы: альфа-интерферон (3 МЕ/день) или цидофовир + ВААРТ.

Дополнительные сведения:

Положительный результат исследования СМЖ методом ПЦР при наличии типичных клинических симптомов и данных МРТ достаточен для установления предположительного диагноза ПМЛ. Если результат ПЦР отрицателен, решают вопрос о проведении биопсии головного мозга (в зависимости от вероятности наличия другого заболевания, поддающегося лечению).

Прогноз: средняя продолжительность жизни после установления диагноза ПМЛ составляет

2–4 месяца (J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5:1030; N Engl J Med 1998; 338:1345; Clin Infect Dis 2002; 34:103).

ВААРТ: в самом большом исследовании (57 пациентов) улучшение неврологической симптоматики отмечалось у 26% пациентов; у 57% пациентов перестала определяться ДНК JС-вируса в СМЖ. После наступления ответа на ВААРТ у 9 пациентов возникли новые поражения, характерные для ПМЛ (J Infect Dis 2000; 182:1077). У других пациентов были различные клинические и вирусологические реакции на проведение ВААРТ (AIDS 1999; 13:1881; Clin Infect Dis 1999; 28:1152; Clin Infect Dis 2000; 30:95).

Исследования эффективности различных препаратов: улучшение возможно при применении цидофовира (AIDS 2002; 16:1791; J Neurovirol 2001; 7:364; J Neurovirol 2001; 7:374) и альфа-интерферона (J Neurovir 1998; 4:324); неэффективны амантадин, аденозина арабинозид, фоскарнет и ганцикловир, цитозина арабинозид и интратекальное введение цитозина арабинозида (N Engl J Med 1998; 338:1345; AIDS 2000; 14:517).

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Прогрессирующее неврологическое заболевание, для которого отсутствует эффективное лечение. Следует приложить все усилия к восстановлению иммунной системы, хотя это не всегда приводит к улучшению состояния.

Microsporidia

Микроспоридиоз (Clin Infect Dis 2001; 32:331)

ДИАГНОСТИКА. «Золотым стандартом» диагностики является электронная микроскопия биоптата стенки кишечника, но этот метод непригоден для применения в обычной клинической практике. Применяется микроскопия мазков каловых масс, окрашенных трихромом и калькофлуором; данная методика обладает 100% чувствительностью и 80% специфичностью (J Clin Microbiol 1998; 36:2279). Необходимость применения такой методики указывают в направлении на исследование.

132