6 курс / Кардиология / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

в плазме); 3) регистрации мутаций для каждого гена с использованием стандарта «буква-число- буква», в котором первая буква означает аминокислоту, соответствующую данному кодону у вируса дикого типа, число — это номер кодона, а последняя буква — аминокислота, которая соответствует мутировавшему кодону (табл. 2-6). Таким образом, мутация гена обратной транскриптазы К103N означает, что последовательность нуклеотидов в кодоне 103 после мутации соответствует не лизину (К), как у вируса дикого типа, а аспарагину (N). Эту мутацию можно обозначить и «103N», потому что последовательность нуклеотидов в мутировавшем кодоне может соответствовать разным аминокислотам, при этом чувствительность к препаратам также будет разной. В таблице приведены аминокислоты и соответствующие им буквенные коды, используемые для описания мутаций при генотипировании. Обновленную информацию о тестах на резистентность можно найти на сайтах

http://www.iasusa.org и http://www.hivdb.edu/pages/seqAnalysis.html.

ФЕНОТИПИРОВАНИЕ. Фенотипический анализ выявляет способность ВИЧ к репликации при различных концентрациях лекарственных препаратов. Этим методом можно определить чувствительность к отдельным препаратам, но не к их комбинациям. Метод заключается в том, что гены обратной транскриптазы или протеазы, полученные путем амплификации из ВИЧ, выделенного у пациента, встраивают в лабораторный штамм ВИЧ путем клонирования или рекомбинации. Оценивается скорость репликации вируса при разных концентрациях лекарственных препаратов и сравнивается со скоростью репликацией вируса дикого типа (контроль). Эта методика похожа на классическое исследование микроорганизмов in vitro на чувствительность к антимикробным препаратам, в ходе которого микроорганизмы выращивают на средах, содержащих различные концентрации антимикробных препаратов. Чувствительность вируса к препарату оценивают по отношению IC50 (концентрации препарата, которая подавляет репликацию вируса на 50%) исследуемого штамма к IC50 контрольного штамма. Раньше о резистентности судили исходя из фиксированного порогового значения этого отношения, например, 4x, что означало, что исследуемый штамм резистентен к какому-либо препарату, если он не менее чем в 4 раза устойчивее к нему, чем контрольный штамм дикого типа. Сейчас каждому препарату присвоен свой коэффициент. Для тест-систем Virco установлены следующие пороговые коэффициенты, свидетельствующие о резистентности: зидовудин – 4,0; ламивудин – 4,5; диданозин – 3,5; зальцитабин – 3,5; ставудин – 3,0; абакавир – 3,0; невирапин – 8,0; делавирдин – 10,0; ифавиренц – 6,0; индинавир – 3,0; ритонавир – 3,5; нелфинавир – 4,0; саквинавир – 2,5; ампренавир – 2,5 (AIDS 2001; 15:1671). Пороговые коэффициенты для ингибиторов протеазы не соответствуют концентрациям ИП, которых можно достичь при помощи усиления ритонавиром.

ВИРТУАЛЬНОЕ ФЕНОТИПИРОВАНИЕ. Это моделирование фенотипа исследуемого штамма на основании анализа генотипа. Из банка данных, содержащего более 55 000 изолятов ВИЧ, выбираются штаммы с таким же или сходным профилем мутаций, и изучаются результаты их фенотипирования.

23

Таблица 2-5. Сравнительная характеристика генотипирования и фенотипирования

Генотипирование

Стоимость: по официальному заявлению управления финансирования здравоохранения (США) на 8 января 2001 года, Medicare/Medicaid возмещает затраты на генотипирование в размере 355,78 долл. (код 8791), на фенотипирование — в размере 675,29 долл. (код 8703), плюс на каждый дополнительный препарат —

36,02 долл. (код 8704).

Таблица 2-6. Буквенные обозначения аминокислот*

* Аминокислоты и соответствующие однобуквенные коды, используемые для описания генотипов.

24

Таблица 2-7. Мутации резистентности (IAS-USA) (Top HIV Med 2002; 105:21).

Обновления см. на сайте http://www.iasusa.org.

См. также: http://hivdb.stanford.edu/pages/seqAnalysis.html.

25

Таблица 2-7. Мутации резистентности (продолжение)

*Деление мутаций на первичные и вторичные для НИОТ и ННИОТ было отменено экспертной комиссией Международного общества борьбы со СПИДом; такая классификация мутаций оставлена для ИП, но теперь мутации подразделяются на «большие» и «малые».

**Большие мутации развиваются первыми и/или способствуют снижению эффективности лекарственных препаратов или снижению вирусной активности; они изменяют фенотипические резистентные свойства вируса.

***Малые мутации появляются позже и сами по себе существенно не влияют на фенотипическую резистентность.

Скрининговые методы исследования

Стандартный перечень скрининговых тестов, рекомендуемый для пациентов с установившейся ВИЧ-инфекцией, приведен в таблице 2-8 (Clin Infect Dis 1995; 21 [suppl 1]:S13).

Клинический анализ крови

Очень важно выполнить полный клинический анализ крови, поскольку у 30–40% пациентов наблюдаются анемия, лейкопения, лимфопения и тромбоцитопения (J Acquir Immune Defic Syndr

26

1994; 7:1134; J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 28:221). Анализ крови повторяют через каждые 3-6 месяцев, в том числе потому, что он необходим для отслеживания количества лимфоцитов CD4. При наличии симптомов угнетения функции костного мозга, на фоне приема препаратов, угнетающих кроветворение (например, зидовудина), и при выявлении показателей, соответствующих нижней границе нормы и ниже нормы, клинический анализ крови следует повторять чаще.

Биохимический анализ крови

Приведенный перечень исследований рекомендуется проводить при первичном обследовании ВИЧ-инфицированных из-за высокой распространенности гепатита (J Infect Dis 2002; 186:231) для того, чтобы точнее определить стадию заболевания, получить исходные показатели состояния пациентов, у которых с большой вероятностью имеются полиорганные нарушения, и лечение которых потребует применения нескольких лекарственных препаратов с различной токсичностью. Исследования, в которых изучались результаты первичного обследования ВИЧ-инфицированных пациентов, показали, что повышенные уровни трансаминаз выявляются примерно в 75% случаев,

у20% пациентов обнаруживаются серьезные отклонения лабораторных показателей, и примерно

уполовины пациентов повышен уровень ЛДГ (J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7:1134).

Таблица 2-8. Стандартный перечень лабораторных исследований для пациентов с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции

27

Серологическое обследование на сифилис (MMWR 2002; 51[RR-6]:19)

Поскольку немало больных одновременно инфицировано ВИЧ и сифилисом, следует при первом обращении выполнить нетрепонемный тест на сифилис (VDRL или RPR) и повторять его ежегодно (MMWR 2002; 51[RR-6]:19). Примерно у 6% ВИЧ-инфицированных нетрепонемные тесты дают ложноположительные результаты. К факторам риска ложноположительных результатов относятся потребление инъекционных наркотиков, беременность и ВИЧ-инфекция (Clin Infect Dis

1994; 19:1040; J Infect Dis 1992; 165:1124; J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7:1134; Am J Med

1995; 99:55). Нетрепонемные тесты показывают титр антител, который коррелирует с активностью заболевания. Положительные результаты скринингового обследования на сифилис необходимо подтвердить другими методами: реакцией абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам или методом агглютинации латексных частиц. У многих пациентов положительные результаты трепонемных тестов сохраняются в течение всей жизни, но результаты VDRL или RPR обычно становятся отрицательными или же остаются положительными, показывая низкий титр антител. У некоторых ВИЧ-инфицированных наблюдаются «нетипичные результаты серологических тестов на сифилис», когда получают необычно высокие или необычно низкие или переменные титры антител, но «у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов серологическое обследование достаточно точно и надежно позволяет диагностировать сифилис и оценить эффективность терапии» (MMWR 2002; 51[RR-6]:19). Люмбальная пункция показана 1) пациентам с неврологическими симптомами (когнитивные нарушения, двигательные и сенсорные расстройства, нарушения зрения и слуха, параличи черепных нервов или менингеальные симптомы);

2)пациентам, лечение которых оказалось неэффективным (сохраняющиеся симптомы заболевания или отсутствие снижения титра антител в 4 раза при обследовании через 6 и 12 месяцев);

3)при третичном сифилисе (аортит, гумма или ирит) и 4) всем пациентам с поздним латентным сифилисом (более года) или латентным сифилисом неизвестной продолжительности (MMWR 2002; 51[RR-6]:19). При первичном и вторичном сифилисе у ВИЧ-инфицированных некоторые специалисты рекомендуют проводить исследование СМЖ через 6–12 месяцев после начала терапии. Настоятельно рекомендуется исследовать СМЖ, если нетрепонемные тесты показывают отсутствие снижения титра антител в 4 раза через 6–12 месяцев (MMWR 2002; 51[RR-6]:24). Интерпретация результатов исследования СМЖ может быть затруднена по причине наличия изменений, обусловленных ВИЧ-инфекцией, в том числе мононуклеарного плейоцитоза и повышенного содержания белка. Рецидивы сифилиса возникают часто, несмотря на проведение лечения, поэтому рекомендуется определять титры антител методом VDRL через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца после лечения первичного и вторичного сифилиса и через 6, 12, 18 и 24 месяца после лечения латентного сифилиса.

Анализ мочи на N. gonorrhoeae и C. trachomatis

У ВИЧ-инфицированных часто выявляются эти возбудители инфекций, передающихся половым путем (AIDS 2000; 14:297), причем ИППП часто протекают бессимптомно как у мужчин, так и у женщин (STD 2001; 28:33). Рекомендуется обследовать на N. gonorrhoeae и C. trachomatis всех ВИЧ-инфицированных пациентов, ведущих активную половую жизнь, при первичном обследовании, а затем ежегодно. Обычно проводится анализ мочи на N. gonorrhoeae и C. trachomatis методом амплификации нуклеиновой кислоты, который относительно недорог, неинвазивен, достаточно чувствителен и специфичен (MMWR 2002; 51[RR-15]:10). В большинстве клинических лабораторий стоимость теста на оба возбудителя составляет 80–100 долл. Цель этого обследования — выявить принадлежность к группе высокого риска (которая может быть не очевидна), для проведения более подробного консультирования, прослеживания контактов и лечения.

Рентгенография грудной клетки

Распространенность легочных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов остается высокой даже в эпоху ВААРТ (Am Rev Respir Crit Care Med 2001; 164:21; Chest 2001; 120:1888). CDC реко-

мендует выполнять рентгенографию грудной клетки при первичном обследовании всем ВИЧ-ин- фицированным (MMWR 1986; 35:448) для выявления бессимптомного туберкулеза и для получения исходных показателей у пациентов с высоким риском заболеваний легких. Однако лонгиту-

29

динальное (продольное) исследование, включавшее 1 065 пациентов с различными стадиями ВИЧ-инфекции, которым выполнялась рентгенография грудной клетки при первичном обследовании и затем через 3, 6 и 12 месяцев (Arch Intern Med 1996; 156:191), показало, что патологические изменения были выявлены только на 123 (2%) рентгенограммах из 5263. Ни у кого из пациентов с отрицательными результатами туберкулиновой пробы и отсутствием симптомов не было выявлено активного туберкулеза, и только у одного из 82 пациентов с положительными результатами туберкулиновой пробы были обнаружены патологические изменения на рентгенограмме. Авторы пришли к выводу, что проведение рентгенографии грудной клетки всем ВИЧинфицированным пациентам с отрицательными результатами туберкулиновой пробы не оправдано. DHHS рекомендует проводить рентгенографию грудной клетки «при наличии клинических показаний» (MMWR 1998; 47[RR-1]:38).

Кожная туберкулиновая проба

CDC рекомендует проводить реакцию Манту (кожную туберкулиновую пробу) с использованием 5 ТЕ очищенного туберкулина (PPD) ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых в прошлом не было положительной реакции на туберкулин. Туберкулиновую пробу повторяют ежегодно, если пациент принадлежит к какой-либо из групп высокого риска по туберкулезу (например, заключенный, потребитель инъекционных наркотиков или бездомный), при условии отрицательных результатов предыдущих туберкулиновых проб. Туберкулиновую пробу также следует повторять после восстановления клеток иммунной системы, когда количество лимфоцитов CD4 повышается до >200 мкл-1 (Рекомендации USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций 2002 года (MMWR 2002; 51[RR-6])). Проба считается положительной, если через 48–72 часов после введения туберкулина обнаруживается уплотнение >5 мм в диаметре. Тест на анергию проводить не рекомендуется.

ПАП-мазок

CDC и AHCPR рекомендуют проводить гинекологический осмотр, включающий влагалищное обследование и мазок по Папаниколау, при первичном обращении, через 6 месяцев и затем еже-

годно (MMWR 2002;517[RR-6]:59; JAMA 1994; 271:1866; MMWR 1999; 48[RR-10]:31); в таблице 2-9

приведены рекомендации по ведению пациенток в зависимости от результатов осмотра. Более тщательное обследование рекомендуется в связи с многократным увеличением распространенности изменений плоского эпителия (SIL) (33–45% у ВИЧ-инфицированных по сравнению с 7–14% у не инфицированных ВИЧ женщин) и увеличением заболеваемости молодых ВИЧ-инфициро- ванных женщин раком шейки матки в 1,7 раза (Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:127; Obstet Gynecol Clin N Am 1996; 23:861). При разрушении иммунной системы возрастают как общий риск развития дисплазии, так и риск усугубления степени тяжести дисплазии. Существует тесная связь между ВИЧ-инфекцией и персистирующей ВПЧ-инфекцией, причем типами ВПЧ, способными вызывать рак шейки матки (16, 18, 31, 33 и 35); эта способность усиливается по мере снижения иммунитета (Clin Infect Dis 1995; 25 [suppl 1]:S121; N Engl J Med 1997; 337:1343; J Infect Dis 2001; 184:682).

МЕТОДИКА. Соскоб с шейки матки берут шпателем Эйра или изогнутой щёточкой, вращательным движением; можно взять также материал из заднего свода влагалища. Материал для эндоцервикального мазка берут смоченным в физрастворе ватным тампоном или прямой эктоцервикальной щёточкой; материал наносят на предметное стекло и немедленно фиксируют этиловым эфиром в 95% растворе этилового спирта или только 95% раствором этилового спирта. Щеточкой удается взять в 7 раз больше клеток. Чтобы получить информативный мазок, нужно соблюсти следующие правила:

Материал для мазка берут перед бимануальным исследованием.

Не следует применять увлажняющие средства, чтобы не загрязнить материал.

Сначала проводят забор материала для цитологического исследования, а потом — для выявления возбудителей инфекций, передающихся половым путем.

30

При обильных выделениях из половых путей перед исследованием их удаляют большим тампоном.

Сначала берут соскоб с шейки матки, а потом — из цервикального канала.

Небольшие кровянистые выделения не влияют на результат цитологического исследования, но при обильном кровотечении исследование лучше отложить.

Полученный материал равномерно распределяют по предметному стеклу, чтобы не было комков, и тут же фиксируют, пока мазок еще не высох. При использовании фиксирующих аэрозолей головку распылителя следует держать на расстоянии не менее 25 см от предметного стекла, чтобы не нарушить расположение клеток.

Если при осмотре в зеркалах видны язвенные дефекты или экзофитный рост ткани, характерные для инвазивного рака, пациентку следует направить к специалисту, который определит целесообразность биопсии.

Новые технологии приготовления тонкослойных цитологических мазков методом жидкостной цитологии (материал помещается в специальный стабилизирующий раствор), обеспечивают повышенную чувствительность, снижают вероятность приготовления мазков, непригодных для исследования, позволяют проводить анализ на ВПЧ и повышают вероятность распознавания неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия (ASCUS).

Анализ на ДНК ВПЧ: результаты скрининга мазков по Папаниколау на ДНК наиболее онкогенных типов ВПЧ (в том числе 16, 18, 31, 33 и 35) сравнили с результатами стандартных тонкослойных мазков по Папаниколау, в которых была выявлена интраэпителиальная неоплазия (CIN 3 степени) или рак (JAMA 2002; 288:1749). Анализ на онкогенные типы ВПЧ показал более высокую чувствительность (91% против 61%), но меньшую специфичность (73% против 82%).

Таблица 2-9. Рекомендованная тактика ведения пациенток в зависимости от результата мазка по Папаниколау (MMWR 2002; 51[RR-6]:58; JAMA 1989; 262:931; JAMA 2002; 287:2114)

*Большинство гинекологов рекомендуют обследование при обнаружении любых патологических изменений эпителия из-за высокой распространенности изменений плоского эпителия различной степени злокачественности.

31

АНАЛЬНЫЙ МАЗОК ПО ПАПАНИКОЛАУ У МСМ

Рак прямой кишки во многом похож на рак шейки матки, в том числе по своей вирусной природе (ВПЧ). Несколько типов ВПЧ являются, по всей видимости, онкогенными; поражения низкой степени тяжести часто прогрессируют до тяжелых, и мазок по Папаниколау в данном случае является эффективным скрининговым методом (Am J Med 2000; 108:674). Распространенность ВПЧ среди МСМ составляет от 60% до 75% (J Infect Dis 1998; 177:361), и частота рака прямой кишки в этой группе в 80 раз выше, чем среди населения в целом. Некоторые специалисты рекомендуют брать анальный мазок по Папаниколау у МСМ каждые 3 года; экономическая эффективность такого скрининга сравнима со скринингом рака шейки матки (Am J Med 2000; 108:634). Анальный мазок по Папаниколау сравним с цервикальным по чувствительности, но менее точно показывает степень злокачественности патологических изменений. Поэтому при обнаружении патологии в анальном мазке следует направить пациента на аноскопию и биопсию.

Серологическое обследование на гепатит А

Восприимчивость к гепатиту А определяется методом обнаружения антител к HAV (анти-HAV IgG). Цель этого обследования — выявить показания к вакцинированию против HAV, включая больных хроническим гепатитом С, потребителей инъекционных наркотиков, МСМ, людей с нарушениями свёртываемости крови и хроническими заболеваниями печени и тех, кто планирует посещение HAV-эндемичных территорий (MMWR 1996; 45[RR-15]:1). Некоторые специалисты считают, что все ВИЧ-инфицированные, восприимчивые к гепатиту А, должны быть вакцинированы. Восприимчивыми считаются лица, у которых отсутствуют антитела к HAV. Антитела к

HAV обнаруживаются у 62% ПИН и 32% МСМ (Clin Infect Dis 1997; 25:726; MMWR 1999; 48:[RR12]:1). Для диагностики острого гепатита предпочтительнее определять анти-HAV класса IgM. Анти-HAV класса IgG начинают определяться через 8–16 недель.

Серологическое обследование на гепатит В

Не привитые от гепатита В ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых отсутствуют антитела к HBV, должны быть вакцинированы. Пациентов, у которых обнаружен HВsAg, необходимо обследовать на HВeAg и ДНК HBV, чтобы определить активность репликации вируса гепатита В и наличие показаний к лечению. Влияние ВИЧ-инфекции и антиретровирусной терапии на течение вирусного гепатита В изучено недостаточно (J Acquir Immune Defic Syndr 2000; 24:211; JAMA 2000; 283:74). Эта инфекция также относится к числу заболеваний, которые можно предотвратить. В «Руководстве USPHS/IDSA по профилактике оппортунистических инфекций» 2002 года рекомендуется проводить скрининг на антитела к антигену нуклеокапсида («сердцевинному» антигену) вируса гепатита В (анти-HBc) (MMWR 2002; 51[RR-6]:63) и вакцинировать от гепатита В всех восприимчивых лиц. Скрининг на антитела рекомендуется проводить лицам из групп высокого риска, чтобы избежать расходов на ненужную вакцинацию. Антитела к HBV обнаруживаются у 35–80% МСМ, у 60–80% ПИН, у 60–80% больных гемофилией, у 5–20% лиц, имеющих множество гетеросексуальных партнеров, и у 3–14% населения в целом. CDC рекомендует проводить серологическое обследование на анти-HBs ВИЧ-инфицированным пациентам через 1–2 месяца после введения третьей дозы вакцины, чтобы удостовериться в эффективности вакцинации (MMWR 1999; 48:33). Вакцинация считается эффективной, если уровень анти-HВs ≥10 МЕ/мл (MMWR 2001; 50[RR-1]). При отсутствии защитного титра антител показана ревакцинация по стандартной схеме введения трех доз вакцины (Ann Intern Med 1982; 97:362; MMWR 2002; 51[RR-6]:64).

ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых повышена активность трансаминаз, необходимо обследовать на хронический вирусный гепатит с помощью тестов на поверхностный антиген HBV (HBsAg) и на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV). У пациентов с низкими уровнями лимфоцитов CD4 иногда наблюдаются ложноотрицательные результаты серологических тестов на анти-HBc или анти-HCV.

Обследование на гепатит С

(Лечение хронического гепатита С. AHRQ, отчет о достижении консенсуса NIH, научно-

обоснованный отчет 60, опубликован 27.08.02; http://consensus.nih.gov/cons/116cdc_intro.htm)

32