6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_

Л.В. Павлющенко, С.С. Рудь

КАРДИОЛОГИЯ

Издательство

ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет

2010

1

УДК 616.12 (076.5) ББК 54.10 я 73 К 219

Составители:

ассистент Л.В. Павлющенко,

под ред. д.м.н., профессора С.С. Рудь

Рецензенты:

ассистент И.В. Уварова,

к.м.н. доцент Е.В. Ракицкая

Утверждено центральным методическим советом Дальневосточного государственного медицинского университета в качестве учебно-методического пособия для студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Внутренние болезни» (специальность: 040200/060103.65 Педиатрия).

1

УДК 616.12 (076.5) ББК 54.10 я 73

© Издательство ДВГМУ, 2010

2

Занятие № 1

1.Тема занятия: СТЕНОКАРДИЯ.

2.Мотивационная характеристика темы. Стенокардия является одним из наиболее часто встречающихся клинических симптомокомплексов, известных врачу любой специальности. Вместе с тем распознавание стенокардии и определение правильной тактики ее лечения нередко остаются весьма сложной задачей даже для специалистов-кардиологов.

3.Цели занятия

Общая цель. Изучить этиологию, патогенез, клинику, лабораторноинструментальную диагностику, дифференциальную диагностику, классификацию стенокардии, назначение плана обследования и лечения.

Конкретные цели

4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы

Содержание занятия

Основные учебные элементы темы

Определение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое

поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

Несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям представляет патогенетическую основу ИБС.

4

Стенокардия – клинический синдром ИБС, проявляющийся приступообразной болью за грудиной, реже в околосердечной области, сопровождающийся чувством страха, тревоги.

Классификация ИБС (ВОЗ, 1983 г.)

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2.Стенокардия.

2.1.Стенокардия напряжения, - впервые возникшая,

- стабильная (с указанием функционального класса), - прогрессирующая стенокардия напряжения,

2.2.Спонтанная (особая) стенокардия

3.Инфаркт миокарда

-Крупноочаговый (с зубцом Q или комплексом QS),

-Мелкоочаговый (без зубца Q).

4.Постинфарктный кардиосклероз.

5.Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6.Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии

(ВОЗ, 1959 г.)

1.Характер боли – сжимающий или давящий.

2.Локализация боли – загрудинная или в прекардиальной области по левому краю грудины.

3.Четкая связь болевого приступа с физической нагрузкой.

4.Длительность боли не более 10 минут.

5.Быстрый и полный эффект от приема нитроглицерина.

Характеристика функциональных классов (ФК) стенокардии напряжения

или подъем на один пролет лестницы в обычном темпе при нормальных условиях – выраженное ограничение обычной физической активности. Мощность последней степени нагрузки не более 300 кгм/мин, двойное произведение 151217.

IV ФК– невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения приступа стенокардии, появляются приступы стенокардии в покое. Мощность последней степени нагрузки не более 150 кгм/мин или проба противопоказана, двойное произведение ниже 150.

Кнестабильной стенокардии относится

1.Впервые возникшая стенокардия (в течение 1-2 месяцев).

2.Прогрессирующая стенокардия.

3.Ранняя постинфарктная стенокардия и стенокардия после АКШ (менее чем в течение 2 недель от возникновения ИМ или проведения АКШ).

Таблица 1

Классификация нестабильной стенокардии по Ю. Браунвальду (1989)

48часов)

Квторичной нестабильной стенокардии (А) относят случаи, когда причиной нестабильности являются экстракардиальные факторы (анемия, инфекция, стресс, тахикардия и т.п.).

Острый коронарный синдром – собирательное понятие для описания состояний, вызванных острой прогрессирующей ишемией миокарда: нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента

ST.

6

Принципы лечения стенокардии

1.Устранение провоцирующих и способствующих факторов, факторов риска.

2.Медикаментозная терапия.

3.Оперативное лечение (АКШ, стентирование и др.), виды, показания.

Основные группы препаратов, используемых при лечении стенокардии

1.Нитраты короткого (нитроглицерин, нитроминт) для купирования приступов и длительного действия (нитросорбид, моносан, кардикет, пектрол и др.).

2.Бета – блокаторы: неселективные (обзидан, тразикор) и селективные (метопролол, бисопролол, небивалол).

3.Антагонисты кальция:

-группа дигидропиридинов (коринфар, нифедипин, нормодипин, норваск амлодипин и др.);

-группа фенилалкиламинов (верамапил, дилтиазем, алтиазем).

4.Вазодилататоры нитратоподобного действия (молсидомин, сиднофарм, корватон).

5.Миокардиальная цитопротекция (триметазидин, предуктал МВ).

6.Антиагрегационные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклид).

7.Ингибиторы АПФ (особенно пациентам с сахарным диабетом и систолической дисфункцией левого желудочка).

8.Гиполипидемические препараты, цель: снижение общего холестерина ниже 4,5 ммоль/л, ЛПНП-холестерина ниже 1,8 ммоль/л

(статины, фибраты, холестирамин).

9.Оперативное лечение стенокардии (баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, протезирование коронарных артерий).

Примеры формулировки клинического диагноза

1.ИБС: стенокардия III ФК. ХСН I стадии I ФК.

2.ИБС: Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз 2002 г. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. ХСН II А стадии II ФК. Сердечная астма.

3.ИБС: Нестабильная стенокардия III В класса по Браунвальду. ХСН I стадии I ФК.

7

Список литературы

Основная

1.Внутренние болезни [Текст] : Учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005.

2.Внутренние болезни [Текст] : учебник для студентов медвузов / под ред. В.А. Маколкина. - М.: Медицина, 1996.

Дополнительная

1.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст] .

– М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 928 с.

2.Наглядная кардиология [Текст] / Ф. Аронсон. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005.

3.Неотложная кардиология [Текст] / под ред. А.Л. Сыркина. – М.:

Мед. МИА, 2004. – 520 с. : ил.

4.Струтынский, А. В. Электрокардиограмма : анализ и интерпретация [Текст] : учебное пособие / А.В. Струтынский. – 6-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 224 с. : ил.

5.Шевченко, Н.М. Кардиология [Текст] / Н.М. Шевченко. – М.: МИА, 2006. – 544 с. : ил.

Список других учебно-методических материалов

1. Кардиология. Учебно-методическое пособие для самостоятельной

аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Внутренние болезни», асс. Павлющенко Л.В., под ред. Рудь С.С., ДВГМУ, 2009.

2. Лекционный материал.

Этапы самооценки

Вопросы для самоконтроля знаний

1.Какие Вы знаете факторы риска ИБС?

2.Какова этиология ИБС?

3.В чем заключается различие в патогенезе стабильной и нестабильной стенокардии?

4.Назовите критерий выделения функциональных классов стенокардии напряжения.

5.Назовите основные методы диагностики стенокардии в зависимости от клинического варианта (стабильная, нестабиль-ная, вариантная).

6.В чем заключаются особенности клиники и ЭКГ вариантной стенокардии?

7.Напишите рецепты 1-2-х препаратов из основных групп антиангинальных препаратов (бета-блокаторы, антагонисты

8

кальция, нитраты), дезагрегантов (аспирин), антикоагулянтов (гепарин), тромболитиков (стрептокиназа, альтеплаза).

8.При каких вариантах стенокардии необходима госпитализация пациента в стационар?

9.Назовите основные принципы лечения стабильной и нестабильной стенокардии.

10.В каких случаях необходимо хирургическое лечение стенокардии? Назовите его виды.

Тестовые задания

1.При стенокардии наиболее характерны боли в области сердца: а) ноющие б) колющие в) сжимающие г) режущие.

2.Болевой синдром при стабильной стенокардии продолжается: а) несколько секунд б) 2-3 минуты в) 20 минут

г) несколько часов.

3.Выделяется стенокардия напряжения и ___________.

4.В классификации стенокардии напряжения выделяют ______

функциональных класса.

5.Проведите соответствия между наиболее информативными методами обследования и вариантами стенокардии:

а) стенокардия напряжения, 1) холтеровское мониторирование ЭКГ, б) вариантная стенокардия. 2) велоэргометрия.

Ситуационная задача

В терапевтическое отделение поступил больной, 52 лет, с жалобами на учащение и нарастание по интенсивности давящих и сжимающих болей за грудиной, снижение толерантности к физической нагрузке, появление иррадиации болей в левую руку и подлопаточную область в течение 2 недель до поступления.

В анамнезе приступы давящих болей за грудиной в течение нескольких лет, обычная терапия (нитратами) в последние 2 недели без эффекта.

Объективно: АД 130/80 мм рт. ст., PS 88 уд в мин. В легких дыхание везикулярное с обеих сторон. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Общий анализ крови и мочи без изменений.

9

1.Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с классификацией.

2.Составьте план обследования больного.

3.Тактика ведения больного.

4.Назначьте лечение.

Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике

При курации больных во время дежурства в клинике необходимо использовать схему ОДД (см. ниже). Затем оформить краткий отчет по курации больного в письменном виде (схема отчета в приложении), где сформулировать и обосновать клинический диагноз, назначить лечение на день осмотра больного. Отчет представить преподавателю.

План практического занятия