6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_

Учебная задача

Используя ООД (см. ниже п. 7) собрать жалобы, анамнез больного ИБС: стенокардией. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Ознакомиться с данными лабораторноинструментального обследования. Сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

Ориентировочная основа действия (ООД)

При сборе жалоб уточнить характер болевого синдрома (характерны приступообразные сжимающие и давящие боли в области сердца), продолжительность приступа (чаще 5-10 мин), иррадиацию (в левую руку, левую лопатку), условия возникновения (в покое, в ночное время, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе) и купирования боли (прием нитроглицерина и прекращение физической нагрузки). Обратить внимание на клинические признаки других вариантов ИБС (нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности), а также атеросклероза других локализаций: сосудов нижних конечностей, грудной и брюшной аорты, церебральных сосудов).

При сборе анамнеза выяснить наличие факторов риска ИБС (курение, артериальная гипертония, избыточный вес, наследственность, сахарный диабет, гиподинамия), уточнить давность заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность, выявить признаки нестабильности стенокардии.

При осмотре больного обратить внимание на наличие избыточной массы тела, как фактора риска ИБС, на такие признаки ИБС, как приглушенность сердечных тонов, нарушения ритма, наличие зон гипералгезии на коже груди, шеи, левой руки, застойные хрипы в легких, увеличение печени, отеки ног.

Составить план обследования больного: ОАК, холестерин, липидный профиль, ЭХО КГ, ЭКГ, велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, коронарография и другие.

При интерпретации результатов обследования оценить уровень холестерина, ЛПОНП, ЛПВП, ЛПНП, изменения на ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST, инверсия или сглаженность зубца Т, наличие патологического зубца Q или QS, свидетельствующие о перенесенном инфаркте миокарда), при велоэргометрии. Необходимо помнить, что отсутствие изменений на ЭКГ в покое и на холтеровском мониторировании ЭКГ не исключает наличие ИБС.

11

Провести дифференциальную диагностику стенокардии с острым инфарктом миокарда, нейроциркуляторной дистонией, перикардитом, миокардитом, сухим плевритом, межреберной невралгией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом.

Сформулировать диагноз в соответствии с классификацией. Назначить лечение (купирование приступа, предупреждение

приступов, плановое лечение).

5. Задания для контроля результатов усвоения темы

Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы

1.ЭКГ-критерий прекращения велоэргометрической пробы:

1)снижение сегмента SТ более чем на 1 мм

2)подъем сегмента SТ более чем на 1 мм

3)пароксизм наджелудочковой тахикардии

4)развитие АВ – блокады

5)все выше перечисленное.

2.Больному стабильной стенокардией на фоне бронхиальной астмы противопоказан:

1)моносан

2)предуктал

3)метопролол

4)нифедипин.

3.Причиной вариантной стенокардии является:

1)атеросклероз мелкий ветвей коронарной артерии

2)спазм мелких сосудов коронарных артерии

3)спазм крупной коронарной артерии

4)тромбоз коронарной артерии.

4.Для II ФК стабильной стенокардии характерно появление боли за грудиной при:

1)нагрузках высокой интенсивности

2)в покое

3)при ходьбе в холодную ветреную погоду

4)при ходьбе менее 100 м.

5.К группе антагонистов кальция НЕ относится:

1)коринфар

2)амлодипин

3)верапамил

4)дилтиазем

5)моносан.

6.Механизм действия нитратов включает:

1)снижение тонуса вен

12

2)повышение тонуса вен

3)увеличение сердечного выброса

4)повышение систолического давления.

7.Наиболее эффективным и безопасным дезагрегантом является:

1)аспирин

2)тромбоасс

3)курантил

4)плавикс (клопидогрель).

8.Бета-блокаторы вызывают:

1)уменьшение потребности миокарда в кислороде

2)увеличение потребности миокарда в кислороде

3)расширение коронарных артерий

4)обладают положительным инотропным эффектом.

9.К ранней постинфарктной стенокардии относится стенокар-дия, развившаяся

1)на 3 сутки инфаркта миокарда

2)в течение недели от момента развития инфаркта

миокарда

3)от 2 недель до 1 месяца от момента развития инфаркта

миокарда

4)через 2 месяца от развития инфаркта миокарда.

10.Риск развития нестабильной стенокардии повышается при внезапной отмене:

1)мочегонных

2)нитратов

3)антагонистов кальция

4)бета-блокаторов

5)дезагрегантов.

11.Наиболее специфичным ЭКГ признаком стенокардии напряжения является появление во время приступа:

1)инверсии зубца Т

2)патологического зубца Q

3)суправентрикулярных экстрасистол

4)преходящей депрессии сегмента SТ

5)блокады правой ножки пучка Гиса.

Учебная задача

К участковому врачу обратился пациент 42 лет, который предъявлял жалобы на появление приступообразных пекущих болей за грудиной и в области сердца, возникающих в 4-5 часа утра

впокое.

Ванамнезе подобные болевые ощущения в области сердца в ранние утренние часы отмечает последние 3 месяца. В течение дня

13

болей в области сердца не отмечает. Боли возникают ночью, в покое и длятся около 10-15 минут. Физическую нагрузку переносит хорошо.

Объективно: АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 88 уд. в мин. Тоны сердца незначительно приглушены. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

На ЭКГ в покое изменений не обнаружено.

1.Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с классификацией.

2.Составьте план обследования больного.

3.Тактика ведения больного.

4.Назначьте лечение.

Занятие № 2

1.Тема занятия: ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ).

2.Мотивационная характеристика темы. ИМ является одной из основных причин смертности населения трудоспособного возраста. Частота возникновения ИМ неуклонно возрастает. Проводимая в государственных масштабах первичная и вторичная профилактика ИБС, своевременно оказанная экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе и в стационаре существенно снижают заболеваемость и летальность.

3.Цель занятия

Общая цель занятия. Изучение клиники, лабораторноинструментальной диагностики (в том числе ЭКГ с определением локализации, стадии заболевания), дифференциальной диагностики, классификации ИМ, назначение лечения ИМ.

Конкретные цели

Содержание занятия

Основные учебные элементы темы Определение

Инфаркт миокарда (ИМ) — синдром, обусловленный некрозом участка сердечной мышцы вследствие острого нарушения коронарного кровотока.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I.По глубине некроза сердечной мышцы

1.Крупноочаговый (с зубцом Q,) том числе трансмуральный (фор-мирование комплекса QS).

2.Мелкоочаговый (без зубца Q).

II.Клинические варианты

1.Ангинозный.

2.Астматический.

3.Абдоминальный.

4.Аритмический.

5.Церебральный (Боголеповский вариант).

6.Малосимптомный.

III. По течению

15

1.Первичный (острый).

2.Повторный (позднее 2 месяцев после первичного).

3.Рецидивирующий (в пределах 72 часов – 2 месяцев после первич-ного).

IV. Стадия

1.Острейшая (минуты, до 1 часа).

2.Острая (до 10 дней).

3.Подострая (от 10 дней до 2 месяцев).

4.Рубцевание (от 2-х до 6 месяцев).

V. Осложнения

1.Кардиогенный шок (рефлекторный, аритмический, истинный).

2.Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

3.Острая аневризма сердца.

4.Разрывы сердца.

5.Нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков, экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, атриовентрикулярные блокады).

6.Тромбэндокардит.

7.Синдром Дресслера.

8.Парезы кишечника и мочевого пузыря.

9.Острые психозы.

10. Острые язвы желудка и 12-перстной кишки.

Принципы лечения инфаркта миокарда

1. Купирование болевого синдрома:

-наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.);

-нейролептанальгезия (фентанил+дроперидол);

-в/в введение нитратов (нитроглицерин, перлинганит, изокет). 2. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия:

-активаторы фибринолиза (стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа);

-антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан);

-антиагреганты (аспирин, клопидогрел).

3. Отграничение зоны некроза:

-бета-адреноблокаторы, введение нитратов, тромболитиков. 4. Профилактика фибрилляции желудочков.

-бета-блокаторы, препараты калия и магния.

5. Лечение осложнений:

- истинный кардиогенный шок: адреномиметики (допамин, норадреналин, добутрекс), улучшение микроциркуляции (реополиглюкин), поддержание нормального ОЦК (назначение препаратов зависит от показателей ЦВД);

16

-отек легких (наркотики, лазикс, нитраты в/в, оксигенотерапия, противопенные (спирт, антифомсилан));

-нарушения ритма: частая экстрасистолия, параксизмальная желудочковая тахикардия (лидокаин, магний, бета-блокаторы, кордарон, новокаинамид), мерцание и трепетание предсердий (бетаблокаторы, кордарон, верапамил, новокаинамид), фибрилляция желудочков (электрическая дефибрилляция), атриовентрикулярная блокада (атропин, адреномиметики, электростимуляция сердца).

Примеры формулировки клинического диагноза

1. ИБС: крупноочаговый (трансмуральный) переднераспространенный инфаркт миокарда, от 02.03.07 г., острая стадия. Суправентрикулярная экстрасистолия. ХСН I, ФК II.

2. ИБС: о. повторный мелкоочаговый инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка, от 15.04.08 г., подострая стадия, Постинфарктный кардиосклероз (2007г). Атриовентрикулярная блокада I степени. ХСН I ст. ФК II.

Список литературы

Основная

1.Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов в 2- х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова и др. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005.

2.Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов / под ред. В.А. Маколкина. - М.: Медицина, 1996.

Дополнительная

1.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст].

–М.:ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 928 с.

2.Наглядная кардиология [Текст] / Ф. Аронсон. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005.

3.Неотложная кардиология [Текст] / под ред. А.Л. Сыркина. – М.:

Мед. МИА, 2004. – 520 с.: ил.

4.Струтынский, А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация [Текст]: учебное пособие / А.В. Струтынский. – 6-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 224 с.: ил.

5.Шевченко, Н.М. Кардиология [Текст] / Н.М. Шевченко. – М.: МИА, 2006. – 544 с.: ил.

Список других учебно-методических материалов

1. Кардиология. Учебно-методическое пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Внутренние

17

болезни», асс. Павлющенко Л.В., под ред. д.м.н., проф. Рудь С.С.,

ДВГМУ, 2009 .

2. Лекционный материал.

Этапы самооценки

Вопросы для самоконтроля знаний

1.Какие патологические состояния включены в понятие ОКС?

2.В чем отличие патогенеза нестабильной стенокардии и ОИМ?

3.Какие варианты ИМ в зависимости от глубины некроза сердечной мышцы Вы знаете?

4.Назовите клинические варианты течения острейшего периода ИМ. От каких факторов зависит развитие того или иного варианта?

5.Какие стадии ОИМ Вы знаете?

6.В чем отличие ЭКГ-признаков крупноочагового и трансмурального ИМ?

7.Перечислите ферменты, уровень которых повышается при развитии некроза сердечной мышцы. Какой показатель является самым специфичным из них?

8.В какое время от момента развития некроза сердечной мышцы повышается уровень тропонинов? АСТ? КФК? Миоглобина?

9.Каковы временные критерии рецидивирующего и повторного ИМ?

10.Перечислите осложнения ИМ.

11.Каковы принципы лечения ИМ? Назовите основные группы лекарственных средств. Напишите по 2 рецепта из каждой группы.

12.Какие этапы реабилитации должен проходить больной с ИМ?

13.Назовите основные принципы профилактики ИМ.

Тестовые задания

1.Ангинозный приступ при ИМ продолжается:

а) 5-10 мин б) 2-3 мин в) 10-15 мин

г) более 20 мин.

2.Острый коронарный синдром не включает: а) нестабильную стенокардию

б) инфаркт миокарда без подъема сегмента ST в) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST г) стенокардию IV ФК.

3.По течению ИМ выделяют первичный, повторный и ___________.

4.При лабораторном обследовании больных с ИМ не характерно выявление:

а) лейкоцитоза

18

б) гипербиллирубиемии в) (+) тропонинового теста г) повышения уровня АСТ д) ускорения СОЭ.

5. Повторный ИМ регистрируется при появлении ангинозного приступа и «свежих» ЭКГ-изменений через _____ от первичного ИМ.

Ситуационная задача

Больной Ф., 45 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области и за грудиной, тошноту, однократную рвоту, слабость. Погрешностей в питании не отмечает, боли появились после физической нагрузки (разгружал машину) около 3 часов назад, носят волнообразный характер. Известно, что около 5 лет повышается АД до 160/90 мм рт ст, курит на протяжении 15 лет.

Объективно: Кожные покровы бледные, акроцианоз. Левая граница сердца расширена на 1,5 см, тоны сердца глухие, аритмичные за счет частых экстрасистол, акцент 2- го тона на аорте, пульс 94 в мин, слабого наполнения, аритмичный, АД — 95/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена, отеков нет.

Врач направила больного на ЭКГ.

На ЭКГ в отведениях II, III , AVF регистрируется патологический зубец Q, сегмент ST выше изолинии, (+) T, желудочковые экстрасистолы 4—6 в минуту.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Определите тактику ведения больного, последовательность и объем лечения.

Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике (см. занятие № 1).

5. План практического занятия

6. Учебная задача

Используя ООД (см. ниже п. 7) собрать жалобы, анамнез больного с ИБС: инфарктом миокарда. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследования. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации. Провести диф. диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия

При сборе жалоб больного необходимо выяснить характер болевого приступа в сопоставлении с обычными для этого больного болевыми приступами (его характер, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, эффект от приема нитратов), наличие температуры, внезапного профузного пота, болей в животе, верхней или нижней челюсти, ощущение сердцебиения, удушья, обмороков. Необходимо помнить о возможности атипичной локализации ангинозной боли (верхняя и нижняя челюсть, шея, правая половина грудной клетки и др.).

При изучении анамнеза заболевания обратить внимание на наличие предшествующих приступов стенокардии и признаков ее прогрессирования (нестабильности) перед данным приступом, артериальной гипертонии, уточнить особенности режима труда, условия быта, вредные привычки, наследственность.

При обследовании больного учитывать состояние психической сферы, активность больного, положение в постели, окраску кожи

20