6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_

Таблица 7

Контррегуляторные механизмы антигипертензивных препаратов

и их коррекция при комбинированной терапии

*БАБ - бета-адреноблокаторы, БКК - блокаторы кальциевых каналов.

Гипертонический криз (ГК) - это внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления, с преобладанием церебральных и сердечно-сосудистых расстройств.

Классификация

I. По М.С. Кушаковскому

1.Нейровегетативный (адреналовый) криз.

2.Водно-солевой (отечный).

3.Судорожный.

II. Клиническая классификация

1)Осложненный ГК (ассоциированный с острой гипертонической энцефалопатией, ОНМК, сердечной астмой, отеком легких, ОКС, расслаивающей аневризмой аорты, тяжелым кровотечением, эклампсией) – требует экстренной госпитализации и немедленного снижения уровня АД применением парентеральных антигипертензивных средств.

61

2) Неосложненный ГК (не сопровождается острым развитием поражения органов-мишеней) - экстренной госпитализации не требует, АД снижают в течение нескольких часов.

III. Классификация А.Л. Мясникова.

Последовательность действий врача при гипертоническом кризе

1.Установить вид гипертонического криза и его осложнений.

2.Купирование криза и осложнений.

3.Уточнение причин артериальной гипертензии и самого криза.

4.Выбор адекватного лечения основного заболевания, вызвавшего криз.

62

Таблица 9

Рекомендации JNC VII 2003 г. к применению лекарственных средств в лечении осложненных ГК

Препараты, рекомендуемые при осложненных ГК в зависимости от клинической ситуации

Гипертоническая энцефалопатия–эсмолол, нитропруссид натрия. Отек легких – нитроглицерин, фуросемид, эналаприлат, нитропруссид натрия.

ОКС – нитроглицерин, эсмолол. Расслаивающая аневризма аорты – эсмолол. Преэклампсия – сульфат магния в/в.

63

Таблица 10

Препараты, рекомендуемые при неосложненных ГК в зависимости от клинической ситуации

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Артериальная гипертензия II ст., риск 3, симпатоадреналовый криз.

2.Артериальная гипертензия III ст., риск 4. ЦВЗ: постинсультная и дисциркуляторная энцефалопатия.

3.Атеросклероз аорты, изолированная систолическая артериальная гипертония.

4.Хронический пиелонефрит вне обострения, симптоматическая артериальная гипертония.

64

Список литературы

Основная

1.Внутренние болезни [Текст] : учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005.

2.Внутренние болезни [Текст] : учебник для студентов медвузов / под ред. В.А. Маколкина. - М.: Медицина, 1996.

Дополнительная

1.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст].

-М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. - 928 с.

2.Комисаренко, И. Гипертонические кризы у пожилых [Текст] // Врач

.- 2005 .- № 1 .- С. 41-44

3.Наглядная кардиология [Текст] / Ф. Аронсон. – М.: ГЭОТАР -

Медиа, 2005.

4.Неотложная кардиология [Текст] / под ред. А.Л. Сыркина. - М.:

Мед. МИА, 2004. - 520 с.: ил.

5.Струтынский, А.В. Электрокардиограмма : анализ и интерпретация [Текст] : учебное пособие / А.В. Струтынский. - 6-е изд. - М.: МЕДпресс-

информ, 2006. - 224 с.: ил.

6.Терещенко, С.Н. Гипертонические кризы [Текст] / С.Н. Терещенко // Справочник поликлинического врача, 2006 .- № 9. - С. 8-13.

7.Шевченко, Н.М. Кардиология [Текст] / Н.М. Шевченко. - М.: МИА, 2006. - 544 с.: ил.

Список других учебно-методических материалов

1.Кардиология. Учебно-методическое пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Внутренние болезни», асс. Павлющенко Л.В., под ред. д.м.н., проф. Рудь С.С. ДВГМУ, 2009.

2.Лекционный материал.

Этапы самооценки

Вопросы для самоконтроля знаний

1.На какие группы подразделяется АГ?

2.Какие заболевания приводят к развитию симптоматических гипертоний?

3.Возможно ли бессимптомное течение заболевания?

4.Назовите основные жалобы больного АГ.

5.Какие изменения можно выявить при объективном осмотре больного с АГ?

6.Сколько стадий и степеней выделяются в классификации АГ?

65

7.Какой показатель лежит в основе деления АГ по степени? Стадии? Степени риска?

8.Составьте перечень необходимых лабораторно-инструмен- тальных обследований для определения стадии заболевания и исключения симптоматического ее характера.

9.Какие виды гипертонических кризов Вы знаете?

10.Назовите наиболее эффективные способы лечения в зависимости от варианта криза.

11.С какой группы препаратов следует начинать лечение больного АГ и сопутствующим сахарным диабетом? Аденомой предстательной железы? ИБС: стенокардией?

12.Назовите оптимальные комбинации лекарственных препаратов при неэффективности монотерапии АГ.

13.Выпишите 1-2 рецепта из каждой группы антигипертензивных препаратов. Укажите наиболее часто встречающиеся побочные эффекты этих лекарственных средств.

Тестовые задания

1.Артериальная гипертензия констатируется при АД ____мм рт. ст. и выше.

2.Основной жалобой больного с АГ является:

1)боли в области сердца,

2)одышка,

3)головные боли,

4)кратковременные нарушения зрения.

3.При объективном осмотре пациента с АГ можно выявить:

1)расширение границ сердца вправо,

2)расширение границ сердца влево,

3)пульсацию шейных вен,

4)акцент 2 тона на аорте,

5)правильно 2,4.

4.Наиболее прогностически неблагоприятно сочетание АГ с:

1)сахарным диабетом,

2)курением,

3)ожирением,

4)гиподинамией,

5)приемом оральных контрацептивов.

5.Выделяют ____степени повышения АД.

Ситуационная задача

Больная А., 52 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на частые головные боли, шум в голове, быструю утомляемость, снижение памяти.

66

Из анамнеза стало известно, что АД повышается 10 лет, сначала эпизодически, а последние 3 года без приема гипотензивных препаратов стабильно повышено— 170/100 — 180/110 мм рт. ст. После стрессовых ситуаций отмечает повышение АД до 200/110 мм рт. ст., сопровож-дающееся резкой головной болью, тошнотой, рвотой.

Состояние удовлетворительное, больная повышенного питания. При аускультации сердца тоны умеренно приглушены, акцент 2-го тона над аортой, при перкуссии — левая граница сердца расширена на 1,5 см влево от среднеключичной линии. АД 165/100 мм рт. ст. Пульс 74 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Печень не увеличена, отеков нет.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Составьте план обследования.

3.Назначьте лечение.

Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике (см. занятие № 1).

5. План практического занятия

6. Учебная задача

Используя ООД (см. ниже п. 7) собрать жалобы, анамнез больного с АГ. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Назначить план обследования. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследования. Сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия

При сборе жалоб обратить внимание на головные боли, головокружение, шум в голове, мелькание "мушек" перед глазами, кратковременные нарушения зрения, боли в области сердца, одышку. Уточнить жалобы, характерные для поражения почек (боли в поясничной области, дизурические расстройства, отеки на лице); выяснить жалобы, обусловленные поражением органов-мишеней.

При сборе анамнеза уточнить наследственность, возраст, с которого повышается АД; течение артериальной гипертензии; наличие кризов, их характер, частоту и условия возникновения. Необходимо также уточнить результаты проводимых ранее обследований, если таковые имеются, проанализировать получаемую больным антигипертензивную терапию, оценить ее эффективность.

При осмотре больного обращается внимание на фенотипические проявления, характерные для заболеваний, приводящих к вторичным АГ. Например, лунообразное лицо, центрипитальное ожирение, стрии характерны для болезни Иценко-Кушинга; блеск глаз, повышенный гипергидроз, тремор рук, увеличенная щитовидная железа — для тиреотоксикоза; асимметрия в физическом развитии верхней и нижней половины туловища — для коарктации аорты и т.д. При осмотре сердечно-сосудистой системы обязательно проведение аускультации сосудов шеи, почечных артерий. При аускультации сердца можно определить акцент 2-го тона над аортой; при перкуссии — расширение левой границы сердца, как следствие гипертрофии левого желудочка, что помогает составить представление о стадии гипертонической болезни; оценивается состояние пульса, отсутствие или ослабление которого на одной руке может быть проявлением неспецифического аортоартериита. АД измеряется на руках в положении больного сидя, стоя, лежа, также измеряется АД на ногах. Далее проводится оценка органов и систем, обращается внимание на наличие возможных признаков недостаточности кровообращения.

68

При составлении плана обследования следует иметь в виду методы, которые позволяют оценить состояние основных органовмишеней (ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, Эхо-КГ — гипертрофия левого желудочка, размеры его; глазное дно — гипертоническая ангиопатия). Эта информация позволяет оценить стадию АГ. Всем больным, которые впервые обследуются по поводу АГ, проводится обследование почек, включающее общие анализы мочи, пробу Нечипоренко, посев мочи на стерильность, УЗИ почек, по показаниям экскреторную урографию, методы функциональной диагностики почек (проба Зимницкого, проба Реберга, ренорадиография, исследование мочевины, креатинина, электролитов крови). При наличии клинических признаков, позволяющих заподозрить иное заболевание, сопровождающееся вторичной АГ, выполняются специальные методы исследования.

Сформулировать клинический диагноз АГ с указанием степени, стадии заболевания, степени риска, при наличии кризов отмечается их характер, осложнения, если таковые имеются.

Назначить лечение АГ или симптоматической гипертонии.

8. Задания для контроля результатов усвоения темы

Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы

1.Для 2-й степени АГ характерны следующие цифры АД:

1)140/ 90 - 159 / 94 мм рт. ст.,

2)160/95 – 179/104 мм рт. ст.,

3)160/100 - 179/109 мм рт. ст.,

4)выше 180/110 мм рт. ст.,

5)135/85 - 140/90 мм рт. ст.

2.Для 2-й стадии гипертонической болезни характерно:

1)отсутствие поражения органов мишеней,

2)гипертрофия левого желудочка (при ЭКГкритерии СоколоваЛайона более 38 мм),

3)креатинемия 85 мкмоль /л,

4)окклюзионные поражения артерий.

3.Какие причины могут приводить к злокачественному течению АГ:

1)сахарный диабет,

2)склероз почечных артерий,

3)инфаркт миокарда,

4)инсульт.

4.Артериальная гипертензия является основным фактором риска развития:

1)инсульта,

2)ОПН,

69

3)ХПН,

4)кардиомиопатии,

5)сердечной недостаточности.

5.Для 2-й стадии изменений на глазном дне характерно:

1)ангиопатия,

2)нейроретинопатия,

3)ангиоретинопатия,

4)правильно 1,2.

6.При синдроме Кона наблюдается гиперпродукция:

1)альдостерона,

2)кортизола,

3)тироксина,

4)АКТГ,

5)адреналина.

7.Самой частой причиной развития симптоматической АГ является поражение:

1)мозга,

2)сосудов,

3)эндокринных желез,

4)сердца,

5)почек.

8.Ортостатическая реакция наиболее часто отмечается при применении:

9.Артериальная гипертония центрального генеза развивается при:

1)вертебробазилярной недостаточности,

2)опухолях головного мозга,

3)менингоэнцефалитах,

4)после черепно-мозговой травмы,

5)во всех вышеперечисленных случаях.

10.Лозартан относится к группе антигипертензивных препаратов:

1)антагонисты кальция,

2)бета-блокаторы,

3)инг. АПФ,

4)блокаторы рецепторов АТ II,

5)тиазидовые диуретики.

Учебная задача

Больной, 65 лет, заядлый курильщик, жалуется на постоянные головные боли, «мушки» перед глазами, боли в икроножных мышцах при ходьбе. Последние 2 года у него стало повышаться АД

70