6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_

9.Каковы ЭКГ-признаки мелкоочагового ИМ?

10.Как долго сохраняются изменения на ЭКГ при мелкоочаговом ИМ? Q-ИМ?

Тестовые задания

1. ЧСС на ЭКГ высчитывают по формуле:

а) ЧCC = 60х(R-R),

б) ЧCC = 60х(R-R),

в) ЧCC = 60х(R-R)/2,

г) ЧCC = (R-R): 60.

2. Длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам) в норме составляет:

а) 0,10 – 0,12 с., б) 0,04 – 0,6 с., в) 0,06 – 0,10 с., г) 0,08 – 0,11 с.

3. Установите соответствие между зонами патологических изменений в миокарде при ИМ и их ЭКГ - признаками:

4.При подострой стадии Q-ИМ сегмент ST располагается: а) на изолинии, б) ниже изолинии, в) выше изолинии.

5.Амплитуда патологического зубца Q составляет от амплитуды зубца R в том же отведении:

а) менее 1/4,

б) 1/5,

в) только более 1/2, г) 1/4 и более.

Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике (см. занятие № 1).

5. План практического занятия

6. Учебная задача

Используя ООД (см. ниже п. 7) интерпретировать ЭКГ больного с ОИМ. Сформулировать диагноз ОИМ.

7. Ориентировочная основа действия

Особенности работы с ЭКГ

При анализе ЭКГ больного необходимо оценить: Анализ сердечного ритма и проводимости

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R—R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10 % от средней продолжительности интервалов R—R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм.

Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме

определяют по таблицам или подсчитывают по формуле:

ЧCC = 60:(R-R).

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени

32

(например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с : 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное – по наименьшему интервалу R—R.

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритм необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям

иустановить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS.

1.Синусовый ритм:

а) зубцы РII, положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;

б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

2.Предсердные ритмы (из нижних отделов):

а) зубцы РII и Рш отрицательны;

б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.

3.Ритмы из АВ-соединения:

а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;

б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и Рш, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.

4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм:

а) все комплексы QRS расширены и деформированы;

б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует; в) число сердечных сокращений не превышает 40—45 уд. в мин.

Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить:

1)длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,10 с);

2)длительность интервалов P—Q во II стандартном отведении,

отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВсоединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,20 с);

3)длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06

до 0,10 с.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы) сердца.

33

Анализ желудочкового комплекса QRS включает:

1)оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей;

2)измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении;

3)измерение амплитуды зубца R, определение его возможного расщепления, а также появления второго дополнительного зубца R' (г');

4)измерение амплитуды зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.

Анализ сегмента RS—T

Анализируя состояние сегмента RS-T, необходимо:

1.измерить положительное (+) или отрицательное (—)

отклонение точки соединения j от изоэлектрической линии;

2.измерить смещение сегмента RS-T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;

3.определить форму смещения сегмента RS—T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещения.

При анализе зубца Т следует:

1.определить полярность,

2.оценить его форму,

3.измерить амплитуду зубца Т.

Дифференциальную диагностику ИМ необходимо проводить с приступом стенокардии (нет патологического Q, эпизоды ишемии кратковременны), острым перикардитом (конкордантный подъем RS-T, затем формируется (-)Т)), ТЭЛА (S1Q3).

Сформулировать предполагаемый клинический диагноз.

8. Задания для контроля результатов усвоения темы

Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы

1.Главным ЭКГ-признаком крупноочагового ИМ является:

1)низкий зубец R,

2)глубокий зубец S,

3)раздвоение зубца R,

4)широкий и глубокий зубец Q,

5)уплощенный зубец Т.

2.В острый период крупноочагового ИМ сегмент ST находится:

1)на изолинии,

34

2)над изолинией,

3)ниже изолинии,

4)возможно все выше перечисленное.

3.Зона ишемии при субэпикардиальном и крупноочаговом ИМ характеризуется появлением на ЭКГ:

1)глубокого (-) Т,

2)высокого (+)Т,

3)депрессии сегмента ST,

4)патологического зубца Q.

4.Стадия рубцевания начинается от момента возникновения ИМ через:

1)10-12 дней,

2)2-3 недели,

3)2 месяца.

5.ЭКГ - картина острой стадии Q-ИМ представлена:

1)пат. Q, ST на изолинии, (-) Т,

2)пат.Q, подъем ST над изолинией, (+) Т,

3)депрессия ST, (+) Т,

4)ST на изолинии, (-) Т,

5)нет правильного ответа.

6.Для ИМ переднеперегородочной стенки левого желудочка характерны изменения ЭКГ в отведениях:

1)I, II, 2) AVL, 3) V5-V6, 4) III, АVF, 5) V1-V3.

7.Зона повреждения выражается появлением на ЭКГ:

1)смещения сегмента ST выше или ниже изолинии,

2)(-) зубца Т,

3)высокого (+) зубца Т,

4)зубца Q,

5)снижения амплитуды зубца R.

8.При рубцовой стадии ИМ зубец Т становится:

1)слабо(+),

2)слабо (-),

3)изоэлектричным,

4)возможны все варианты.

9.Для мелкоочагового ИМ на ЭКГ – признаками являются:

1)подъем сегмента ST,

2)депрессия сегмента ST,

3)появлением (-) глубокого зубца Т,

4)возможно все выше перечисленное.

10.Появление (-) Т на ЭКГ может быть проявлением:

1)ИБС: стенокардии в момент приступа,

2)ОИМ,

3)дисгормональной миокардиодистрофии,

4)кардиомиопатии,

5)гипокалиемии,

35

6)перегрузки левого или правого желудочка,

7)правильно все выше изложенное.

Учебная задача

Больной, 58 лет, обратился с жалобами на появление одышки при обычной физической нагрузке.

Из анамнеза было выяснено, что 2 недели назад у больного после интенсивной физической нагрузки (вечером передвигал мебель в квартире) возникли интенсивные пекущие, давящие боли за грудиной и левой половине грудной клетки, иррадиировали в левую руку, длились более 1 часа. Больной связал ухудшение самочувствия с обострением остеохондроза, самостоятельно пытался купировать боли (принимал анальгин), за мед. помощью не обратился. С того дня появилась одышка при обычной физической нагрузке, сегодня обратился к врачу.

Объективно: АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 88 уд. в мин. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны1. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, б/болезненный.

В поликлинике было сделано ЭКГ (см. ниже).

1.Сформулируйте DS согласно классификации.

2.Обоснуйте его.

36

3. Назначьте лечение.

Занятие № 4

1.Тема: ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.

2.Мотивационная характеристика темы. Несмотря на расширение спектра методов лечения, основной причиной смерти от ОИМ остаются осложнения этого заболевания, такие как кардиогенный шок, отек легких, разрыв миокарда и др. Своевременно оказанная экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе и в стационаре существенно снижают летальность.

3.Цели занятия

Общая цель. Изучение этиологии, патогенеза, клиники, лабораторно-инструментальной диагностики (в том числе ЭКГ), дифференциальной диагностики, классификации, назначение лечения осложнений ИМ.

Конкретные цели

7. Реабилитация больных с последующих этапах реабилитации. осложненным ИМ. 8. Оценить эффективность лечения 8. Основные принципы профилактики осложнений ИМ

4.Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения данной темы (см. занятие № 1).

Содержание занятия

Основные учебные элементы темы

Возможны следующие осложнения ОИМ

I период

1.Нарушения ритма сердца, в том числе нарушения атриовентрикулярной проводимости.

2.Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма.

3.Кардиогенный шок.

4. Нарушения ЖКТ: парез желудка и кишечника чаще при кардиогенном шоке, желудочное кровотечение. Связаны с увеличением количества глюкокортикоидов.

5. Разрывы миокарда, наружные и внутренние.

II период

Возможны все 5 предыдущих осложнений + собственно осложнения II периода.

1.Перикардит.

2.Пристеночный тромбоэндокардит.

3.Острая аневризма сердца.

III период

1.Хроническая аневризма сердца.

2.Синдром Дресслера или постинфарктный синдром.

3.Тромбоэмболические осложнения.

4.Постинфарктная стенокардия.

IV период

1.Кардиосклероз постинфарктный.

2.ХСН.

Нарушения сердечного ритма и проводимости являются самым частым осложнением и встречаются практически у всех больных с ОИМ. Подразделяются на:

Ранние – вследствие изменений рефрактерности и проводимости ишемизированного миокарда, снижения порога

38

фибрилляции желудочков, изменения вегетативной регуляции сердца (усиление симпатической активности при локализации очага некроза на передней стенке и парасимпатической – при заднедиафрагмальном ИМ).

Реперфузионные аритмии – при возобновлении коронарного кровотока в пораженном участке миокарда в результате хирургического вмешательства, тромболитической терапии или спонтанного лизиса тромба.

Поздние аритмии (после первых 2-3 суток заболевания) возникают вследствие систолической или диастолической дисфункции миокарда, нарушений проводимости, триггерной активности или патологического автоматизма в зоне поражения.

Лечение нарушений ритма: частая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия (лидокаин, магний, бета-блокаторы, кордарон, новокаинамид), мерцание и трепетание предсердий (бета-блокаторы, кордарон, верапамил, новокаинамид), фибрилляция желудочков (электрическая дефибрилляция), атриовентрикулярная блокада (атропин, адреномиметики, электростимуляция сердца).

Подробнее о диагностике, лечении, профилактике аритмий см. методические указания «Нарушения ритма сердца».

Острая сердечная недостаточность вызвана уменьшением массы функционирующего миокарда, особенно на фоне его предшествующего поражения. При поражении более 20 % левого желудочка развивается отек легких, более 40 % - истинный кардиогенный шок. При поражении более 50 % миокарда шок становится ареактивным.

Классификация острой сердечной недостаточности при ИМ

(на основе Killip Т. & Kimball J., 1967)

по степени:

I - признаков сердечной недостаточности нет,

II – умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не более чем над 50 % легких),

III – отек легких,

IV – кардиогенный шок.

Клинические варианты острой сердечной недостаточности

а) с застойным типом гемодинамики:

-правожелудочковая (венозный застой в большом круге кровообращения);

-левожелудочковую (сердечная астма, отек легких).

39

б) с гипокинетическим типом гемодинамики (синдром малого выброса — кардиогенный шок):

-рефлекторный шок;

-аритмический шок;

-истинный шок.

Кардиогенный отек легких – осложнение разных заболеваний, заключающееся в избыточной транссудации жидкости в интерстициальную ткань, а затем и в альвеолы. Развивается в результате повышения гидростатического давления в легочных капиллярах при острой левожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина

1)разной выраженности одышка, вплоть до удушья;

2)приступообразный кашель, сначала сухой затем с обильной пенистой розоватого цвета мокротой, выделение пены изо рта и носа;

3)положение ортопноэ;

4)наличие влажных хрипов, выслушивающихся над площадью от задненижних отделов до всей поверхности грудной клетки; - локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы,

- при развернутом отеке легких выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы