6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_

(бледность, цианоз), влажность ее (холодный пот). При исследовании сердечно-сосудистой системы оценить характер пульса, АД, размеры сердца, характер верхушечного толчка, пульсацию прекардиальной области, тоны сердца (глухость их, ритм галопа, наличие систолического шума и его локализацию, шум трения перикарда). Определить состояние органов дыхания: характер дыхания, одышка, застойные хрипы в легких. При исследовании органов брюшной полости обратить внимание на размеры печени, вздутие живота, задержку стула. Помнить о возможных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта в связи с нарушением кровообращения (желудочное кровотечение, некроз поджелудочной железы, парез желудка и кишечника) и мочевыделительной системы (задержка мочи).

При анализе лабораторных данных выделить признаки резорбционно-некротического синдрома: изменение гемограммы в виде лейкоцитоза, ускорения СОЭ; повышение уровня тропонина, сывороточных ферментов (АЛТ, ACT, КФК), миоглобина. Обратить внимание на возможные гипергликемию и глюкозурию, как следствие нарушения углеводного обмена, оценить состояние липидного обмена. Провести анализ ЭКГ (локализация инфаркта миокарда, стадия, признаки острой аневризмы сердца, нарушения ритма и проводимости).

Дифференциальную диагностику ангинозной формы ИМ проводить с приступами стенокардии, расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом. При гастралгическом варианте инфаркта миокарда дифференциальный диагноз проводится с острым холециститом, острым панкреатитом, токсикоинфекцией, пенетрацией язвы желудка и 12-перстной кишки.

Сформулировать клинический диагноз. Назначить лечение.

Наметить программу физической и психической реабилитации.

8. Задания для контроля результатов усвоения темы

Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы

1. Повышение температуры при ИМ возникает:

1)в первые сутки, 3) на 2-й - 3-й день заболевания,

2)через неделю, 4) через 10 дней, 5) не повышается.

2.Атипичным клиническим вариантом течения ИМ не является: 1) астматическая, 2) почечная, 3) абдоминальная, 4) аритмическая, 5) цереброваскулярная.

3.В острый период крупноочагового ИМ сегмент ST находится:

21

1) на изолинии, 2) над изолинией, 3) ниже изолинии, 4) возможно все выше перечисленное.

4. Резорбционно-некротический синдром обусловливает появление:

5. При ИМ нижней ЛЖ зубец Q считается патологическим при продолжительности:

1) 0,01 с, 2) 0,02 с, 3) 0,03 с и выше 4) 0,015 с. 6. Острый период ИМ продолжается:

1) 3-е суток, 2) до 10 суток, 3) 2-3 нед., 4) 5-7 дней, 5) 2 часа.

7.Из перечисленных ниже препаратов тромболитическим эффектом обладает:

1) гепарин, 2) алтеплаза, 3) клопидогрел, 4) аспирин.

8.ЭКГ - картина подострой стадии Q-ИМ представлена:

1) пат. Q, ST на изолинии, (-) Т,

2)пат.Q, подъем ST над изолинией,(+) Т,

3)депрессия ST, (+) Т,

4)ST на изолинии, (-) Т,

5)нет правильного ответа.

9.Для ИМ переднебоковой стенки левого желудочка характерны изменения ЭКГ в отведениях:

10. Показанием к тромболитической терапии являются:

1)Q-инфаркт миокарда, 3) ИМ с подъемом сегмента ST

2)субэндокардиальный ИМ, 4) верно 1,3,

5)верно все вышеперечисленное.

Учебная задача

К участковому терапевту обратилась пациентка 52 лет для оформления рецептов (страдает артериальной гипертонией). Была направлена в плановом порядке на ЭКГ, где выявлен QS, ST на изолинии, (-) Т в отведениях V2-V4. При повторном осмотре и сборе анамнеза выяснено, что в течение месяца жила на даче, около 10 дней назад во время работы появилась интенсивная боль за грудиной, сопровождающаяся слабостью, после отдыха боль прошла и больше не повторялась.

22

1.Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией и обоснуйте его.

2.Составьте план обследования больного.

3.Тактика ведения больного.

4.Назначьте лечение.

5.Профилактика заболевания.

Занятие № 3

1.Тема занятия: ЭКГ – ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА.

2.Мотивационная характеристика темы. Своевременная ЭКГ-

диагностика ОИМ на догоспитальном этапе и в стационаре способствует своевременному назначению лечения, что существенно повышает его эффективность, снижает летальность.

3.Цель занятия

Общая цель занятия. Изучение ЭКГ при ОИМ с определением локализации, глубины некроза сердечной мышцы, стадии заболевания.

Конкретные цели

4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для изучения

Содержание занятия Основные учебные элементы темы

Острый крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ с зубцом Q)

развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений:

1)Зона некроза — патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R (при нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и исчезновение зубца R (при трансмуральном ИМ).

2)Зона ишемического повреждения — смещение сегмента

RS—Т выше (при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).

3)Зона ишемии – коронарный (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном ИМ, а отрицательный — при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ).

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ, в течение которого различают:

1.Острейшая (минуты, до 1 часа).

2.Острая (до 10 дней).

3.Подострая (от 10 дней до 2 месяцев).

4.Рубцевание (от 2-х до 6 месяцев).

24

Норма

1-8 ч после ИМ: подъем ST

8 ч – 2 дня: увеличение Q-зубца

Через 10 дней: инверсия T-зубца

Рис. 1. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта

Острейшая стадия – проявляется изменениями реполяризации: подъемом сегмента SТ вместе с зубцом Т в виде монофазной кривой, снижением амплитуды зубца R.

Острая стадия характеризуется наличием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента SТ выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии, а на 2- й неделе заболевания становится изоэлектричным, затем (-). Отрицательный коронарный зубец Т постепенно углубляется и становится симметричным и заостренным.

В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз). Сегмент RS—T расположен на изолинии. Отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20-25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается.

Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.

Локализация ИМ Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Прямые признаки ИМ обнаруживаются в следующих отведениях:

1.Переднеперегородочный ИМ – V1 – V3.

2.Передневерхушечный ИМ – V3, V4.

3.Переднебоковой ИМ – I, аVL, V5, V6.

4.Распространенный передний ИМ – I, аAVL, V1 – V6.

25

5. Высокий передний ИМ – V2-4 – V2-6 и/или V3-4 (электроды располагают на 1—2 межреберья выше обычного уровня V4 – V6).

При распространенном переднем ИМ в отведениях III и аVF

нередко встречаются так называемые реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS—Т и высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т.

Рис. 2. ЭКГ при трансмуральном переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда

Рис. 3. ЭКГ при крупноочаговом переднебоковом инфаркте миокарда

26

Рис. 4. ЭКГ при распространенном переднем трансмуральном инфаркте миокарда (переднеперегородочной области, верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка)

Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка

Прямые признаки ИМ задней стенки ЛЖ обнаруживаются в следующих отведениях:

1.Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ – III, аVF, II.

2.Заднебазальный ИМ – дополнительные отведения V7 – V9 (не всегда); в грудных отведениях V1 – V3 – реципрокные изменения ЭКГ:

-увеличение амплитуды зубцов R,

-выраженная депрессия сегмента RS—Т,

-формирование высоких положительных зубцов Т.

3.Заднебоковой ИМ – V5, V6, III, аVF.

4.Распространенный задний ИМ – III, аVF, II, V5, V6, V7 – V9.

Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V1 – V3 нередко встречаются и при других локализациях ИМ задней стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ).

27

Рис. 5. ЭКГ при крупноочаговом заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте

миокарда

Рис. 6. ЭКГ при крупноочаговом заднебазальном инфаркте миокарда

Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда (ИМ без зубца Q)

характеризуется развитием в сердечной мышце мелких очагов некроза, а также участков ишемического повреждения и ишемии, вызванных преходящим, но достаточно длительным нарушением коронарного кровотока.

28

Механизмы: В отличие от крупноочагового ИМ мелкие очаги некроза не нарушают процесс распространения возбуждения по сердцу. Поэтому патологический зубец Q или комплекс QS, характерные для крупноочагового ИМ, при мелкоочаговом инфаркте отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента SТ и во время конечной реполяризации желудочков (зубец Т).

ЭКГ-признаки:

1)смещение сегмента RS—Т выше или (чаще) ниже изолинии;

2)разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т);

3)появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и их сохранение в течение 2—5 недель.

Диагностика локализации мелкоочагового ИМ основана на тех же принципах, что и крупноочагового ИМ.

Рис. 7. ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка

Список литературы

Основная

1. Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005.

29

2. Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов / под ред. В.А. Маколкина. - М.: Медицина, 1996.

Дополнительная

1.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст].

–М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 928 с.

2.Наглядная кардиология [Текст] / Ф. Аронсон. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2005.

3.Неотложная кардиология [Текст] / под ред. А.Л. Сыркина. – М.:

Мед. МИА, 2004. – 520 с.: ил.

4.Струтынский, А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация [Текст]: учебное пособие / А.В. Струтынский. – 6-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 224 с.: ил.

5.Шевченко, Н.М. Кардиология [Текст] / Н.М. Шевченко. – М.: МИА, 2006. – 544 с.: ил.

Список других учебно-методических материалов

1.Кардиология. Учебно-методическое пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Внутренние болезни», асс. Павлющенко Л.В., под ред. д.м.н., проф. Рудь С.С.,

ДВГМУ, 2009.

2.Лекционный материал.

Этапы самооценки

Вопросы для самоконтроля знаний

1.Какие патологические состояния включены в понятие ОКС?

2.Какие варианты ИМ в зависимости от глубины некроза сердечной мышцы Вы знаете?

3.По каким признакам определяется глубина некроза сердечной мышцы? Стадия заболевания? Локализация ОИМ?

4.Назовите клинические варианты течения острейшего периода ИМ. От каких факторов зависит развитие того или иного варианта?

5.В чем отличие ЭКГ-признаков крупноочагового и трансмурального ИМ?

6.Назовите ЭКГ - отведения в которых будут регистрироваться изменения при локализации ИМ в нижней, передней, переднебоковой стенке ЛЖ, переднераспространенном ИМ.

7.Какие изменения на ЭКГ происходят при крупноочаговом ИМ в острейший, острый, подострый период и период рубцевания?

8.Нарисуйте схематично динамику изменений зубца Q, сегмента ST, зубца Т соответственно стадиям Q-ИМ при локализации ИМ в нижней стенке.

30