6 курс / Кардиология / Инфекционный_эндокардит_Практическое_пособие_Под_ред_Г_В_Кнышова

Периферические проявления ИЭ

Поражение кожи

Кожа у больных ИЭ обычно бледна, чуть желтушна, редко от­ мечают описанное Е. Libman (1910) своеобразное ее окрашивание — желтовато-коричневое, оттенок кофе с молоком характерен для подострого течения ИЭ.

Подкожные кровоизлияния у основания ногтя при ИЭ впервые были описаны Hordere еще в 1920 г. В настоящее время, по данным литературы, этот признак отмечают довольно часто — приблизитель­ но у 19% пациентов (Gross N.J., Tall R., 1963). Кровоизлияния опре­ деляются как геморрагические красного, черного или коричневого цвета линейные высыпания, идущие параллельно основанию ногтя. Иногда они сопровождаются припухлостью и болью в прилегающих суставах. Данный симптом (подкожные кровоизлияния у основания ногтя) неспецифичен для ИЭ и может наблюдаться у больных со СМК, ХПН, а также у находящихся на гемодиализе.

На ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп обнаруживают безболезненные, эритематозные или геморра­ гические макулы (симптом или пятна Джейнвея), иногда — на кон­ чиках пальцев. При биопсии ткани из области подобных измене­ ний обнаруживают микроабсцессы без признаков эндартериита, по результатам посева ткани на питательные среды определяют куль­ туру микроорганизмов. Причиной данного симптома вероятнее яв­ ляется септическая эмболия, чем иммунологический феномен.

Узелки Ослера представляют собой болезненные эритематозные узелки диаметром от 1 до 1,5 мм, чаще всего локализованные на подушечках пальцев, тенаре, гипотенаре или на боковых поверх­ ностях пальцев. Возникновению узелков обычно предшествуют боль или парестезии.

Узелки Ослера также можно обнаружить и при других заболевани­ ях, сопровождающихся бактериемией, септическом эндартериите, си­ стемной красной волчанке, хотя чаще — именно при ИЭ. Реже их об­ наруживают при остром ИЭ, ИЭ протезированных клапанов (ИЭПК) и ИЭ, вызванном грамотрицательной флорой. Чаще узелки Ослера об­ наруживают у пациентов с грибковым эндокардитом и подострым ИЭ, особенно вызванном альфа-гемолитическим стрептококком.

С момента внедрения в медицинскую практику антибиотиков общее количество случаев ИЭ, протекающего с узелками Ослера,

8 1

уменьшилось с 40-90 до 10-23%, вероятно, вследствие изменения спектра возбудителей и внедрения в практику ранней и агрессив­ ной антибиотикотерапии (YeeJ., McAllister С.К., 1987).

Этиология узелков Ослера дискутируется. Поданным биопсии, наличие микроабсцессов свидетельствует о микроэмболической этиологии этой патологии, а обнаружение периваскулита — об им­ мунологических механизмах. Сторонники первой гипотезы утвер­ ждают, что периваскулит в зоне узелка является вторичным и не исключает микроэмболическую причину.

Поражение кожи и слизистых оболочек при ИЭ

•Подкожные кровоизлияния в области ногтевого ложа

•Пятна Джейнвея

•Узелки Ослера

•Петехиальная сыпь (в том числе симптом Лукина—Либмана)

•Оттенок кожи «кофе с молоком»

Вдоантибиотиковую эру петехии обнаруживали у более чем 85% пациентов с ИЭ, тогда как в настоящее время — лишь в 19-40% слу­ чаев (Weinstein L., Rubin R.H., 1973). Петехиальные высыпания обычно обнаруживают на коже конечностей, слизистой оболочке ротовой полости, мягкого нёба и конъюнктивы (петехии с белым центром на переходной складке конъюнктивы нижнего века — сим­ птом Лукина—Либмана) (рис. 23-25). Данный симптом также не­ специфичен для ИЭ, его наблюдают при:

Рис. 23. Кожные проявления при капилляротоксикозе

8 2

Рис. 24. Кожные проявления при капилляротоксикозе

Рис. 25. Кожные проявления при капилляротоксикозе

•почечной недостаточности

•тромбоцитопении, бактериемии

•использовании аппарата искусственного кровообращения.

Впоследнем случае причина петехии — жировая микроэмболия.

Влитературе описан случай развития лейкоцитокластического васкулита у больного ИЭ (Rubenfeld S., Min K.W., 1977).

Поражение глаз

Классические офтальмологические проявления ИЭ — пятна Рота. В 1872 г. Мориц Рот описал маленькие белые пятна на сетчат-

ке у больных с сепсисом. В настоящее время известно, что эти пят­ на представляют собой клеточноподобные тельца в слое нервных волокон, образующиеся в результате инфаркта. М. Рот также от­ дельно описал зоны кровоизлияний в сетчатке. В 1878 г. Литтен со­ общил о связи между кровоизлияниями в сетчатку и ИЭ и неверно назвал эти изменения пятнами Рота. При гистологическом иссле­ довании эти пятна демонстрируют скопление лимфоцитов в зоне кровоизлияния вокруг слоя нервных волокон. Причиной его, ве­ роятнее всего, является септическая эмболия.

И симптом, описанный Ротом, и симптом, называемый симп­ томом Рота, отмечают в настоящее время реже, чем у 5% пациентов (Weinstein L., Rubin R.H., 1973).

Пятна Рота также обнаруживают при:

•СКВ и других ревматических болезнях

•лейкозе

•множественной миеломе

•анемии

•сахарном диабете.

Острая окклюзия эмболом артерии сетчатки или ее ветви вызы­ вает внезапную слепоту — редкое осложнение ИЭ.

Офтальмологические симптомы ИЭ также включают:

•петехиальные высыпания на конъюнктивах

•премакулярные геморрагии

•ишемическая нейропатия зрительного нерва (вследствие ок­ клюзии задней реснитчатой артерии)

•острый эндофтальмит.

Отек диска зрительного нерва может сопутствовать повышению внутричерепного давления вследствие, например, внутричерепного кровоизлияния после разрыва микотической аневризмы или абсцесса мозга, образовавшегося при распространении инфекции.

Поражение костно-мышечной системы

Симптомы поражения костно-мышечной системы (KMC) при ИЭ выявляют примерно в 40% случаев. Они имеют тенденцию к ранней манифестации, до появления диагностических признаков заболевания, что нередко приводит к неправильной диагностике (Белов Б.С., 1997).

По данным О.М. Буткевич и Т.Л. Виноградовой (1986), суставной синдром при ИЭ отмечают в 23,46% случаев. 17% больных ИЭ жалу-

8 4

ются на моноили полиартралгию, чаще в крупных суставах конечно­ стей, реже — в мелких суставах кистей и стоп (Churchill М A et al., 1977).

Синовит обнаруживают у 14% больных ИЭ (Churchill М.А. et al., 1977). Для ИЭ характерен моноартрит или асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конеч­ ностей (Heffner J., 1979). Однако существует мнение, что для ИЭ характерен ревматоидоподобный артрит (симметричное поражение пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов ки­ стей), что требует дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1986). Чаще обнаруживают моноартрит, реже — асимметричный олигоартрит. В синовиальной жидкости пораженных суставов обнаруживают при­ знаки реактивного воспаления, возбудитель, как правило, не опре­ деляется.

Редко как осложнение ИЭ возникает метастатический гнойный артрит различной локализации (чаще при стафилококковом ИЭ).

Больные ИЭ могут жаловаться на выраженную боль в нижнем отделе спины (около 33% случаев), нередко с корешковым синдро­ мом (Sandre R.M., Shafran S.D., 1996). Причиной подобных жалоб являются метастатический бактериальный дисцит или остеомиелит позвоночника.

Поражение KMC при ИЭ

•(Поли)артралгия

•Артрит (моно-, олиго-, поли-)

•Метастатический гнойный артрит

•Метастатический бактериальный дисцит

•Гипертрофическая остеоартропатия

•Остеомиелит

•Миалгия

Гипертрофическую остеоартропатию (деформация пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол») в доантибиотическую эру диагностировали в 76% случаев, в настоящее время ее выявляютв 12-52% случаев (Heffner J.E., 1979). Гипертро­ фическая остеоартропатия — неспецифический синдром, развива­ ется также при других заболеваниях (ВПС, гнойные болезни лег­ ких, цирроз печени, опухоли и др.).

Описаны диффузная и ограниченная миалгия мышц голеней и бедер у больных ИЭ. Поданным P.E. Hermans (1982), они возника-

8 5

ют в 14% случаев, развивается остеомиелит, образуются параспинальные абсцессы.

В ряде случаев ИЭ может дебютировать единичной или множе­ ственной эмболией сосудов головного мозга, селезенки, почек, лег­ ких, мезентериальных сосудов, сосудов конечностей с развитием инфарктов соответствующих органов. Обнаружение симптомов эм­ болии (особенно повторной и множественной эмболии) у больно­ го с лихорадкой должно вызвать у врача подозрение на ИЭ.

Септический генез ИЭ, тяжесть клинических проявлений и стре­ мительность развития осложнений, таких как декомпенсация сер­ дечной деятельности, эмболия сосудов головного мозга, септичес­ кие деструктивные поражения легких, почечная недостаточность, — все это свидетельствует о необходимости проведения быстрых и адекватных лечебных мероприятий.

8 6

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

ИЭ у лиц пожилого возраста

В последние годы увеличилась заболеваемость ИЭ лиц пожило­ го и старческого возраста (60 лет и старше). Вероятнее всего, это обусловлено двумя факторами:

1) увеличением доли населения пожилого и старческого возрас­ та в популяции;

2)больные в возрасте старше 60 лет значительно чаще подверга­ ются влиянию таких предрасполагающих к ИЭ факторов, как:

•установление на длительный период венозных катетеров

•внутривенные инфузий

•урологические инструментальные исследования (уретро- и ци­ стоскопия и др.)

•применение искусственного водителя ритма

•ангиография

•колоноскопия

•программный гемодиализ

•различные хирургические вмешательства, в том числе протезирование клапанов сердца.

О.М. Буткевич и Т.Л. Виноградова (1993) с 1972 по 1981 г. ИЭ диагностировали у 21 % больных в возрасте старше 60 лет, с 1982 по 1991 г . - у 55%.

Патогенез, клиническая картина ИЭ у пациентов в возрасте стар­ ше 60 лет имеют ряд особенностей, что требует особого подхода к ле­ чению.

Наиболее распространенным возбудителем ИЭ у лиц пожилого возраста является стрептококк (25-75%). По сравнению с больными молодого и среднего возраста у пациентов старшего возраста чаще обнаруживают энтерококковый ИЭ (более чем в 25% случаев), что связано с повышенной частотой инструментальных урологических вмешательств в геронтологической практике (энтерококк — обита­ тель мочеполового тракта). У больных в возрасте старше 60 лет ста­ филококк высеивается в 25-30% случаев, причем золотистый стафи­ лококк, доминирующий вид, — наиболее частый возбудитель нозокомиального ИЭ (вследствие госпитальной инфекции).

Как и у больных молодого и среднего возраста, в группе боль­ ных старше 60 лет эпидермальный стафилококк — наиболее частая причина ИЭ протезированных клапанов сердца.

8 7

Грамотрицательные аэробные бактерии и грибы рода Candida редко отмечаются в геронтологической практике (2-3 и 5% случаев соответственно).

Гемокультура одинаково часто не выделяется у больных ИЭ по­ жилого и молодого возраста (10-40% случаев).

Клиническая картина ИЭ у больных пожилого и старческого воз­ раста отличается рядом особенностей. Заболевание может возник­ нуть не только после интеркуррентной инфекции или различных хирургических и урологических вмешательств, но и часто без ви­ димой причины.

В этой возрастной группе рано, иногда в течение 1 -й недели за­ болевания, прогрессирует застойная СН, обусловленная, вероятно, следующими факторами:

•разрушением клапанного аппарата, уже ранее пораженного атеросклерозом

•миокардитом, протекающем на фоне атеросклеротического,

аиногда и постинфарктного кардиосклероза

•кардиотоксическим действием антибиотиков в этой возраст­ ной группе.

Лихорадка — наиболее общий признак ИЭ, однако у больных пожилого и старческого возраста, особенно с признаками СН, ХПН, температура часто бывает субфебрильной, а иногда и нормальной.

Типичным симптомом ИЭ у больных в этом возрасте является похудение, иногда значительное (на 15-20 кг).

В настоящее время у лиц в возрасте старше 60 лет в 40% случаев обнаруживают первичный ИЭ, возникший на ранее неизмененных клапанах сердца. У 30% больных пожилого возраста с ИЭ отмечено ревматическое поражение клапана, у 25% — его кальциноз, а в 5% случаев — пролапс МК. МК поражается в 25-75% случаев, АК — в 20-40%, оба клапана — в 10-25%. Поражение трехстворчатого кла­ пана выявляют в единичных случаях.

Аускультативно в типичных случаях выслушивают грубый протодиастолический шум над аортой и в точке Боткина, однако час­ то—в сочетании с грубым систолическим шумом, поскольку у боль­ ных в возрасте старше 60 лет ИЭ чаще возникает на пораженном атеросклерозом клапане.

У больных пожилого и старческого возраста значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста, возникают невро­ логические осложнения. Васкулит сосудов ЦНС обусловливает раз-

8 8

витие «пестрой» неврологической картины. Тромбоз и эмболия со­ судов головного мозга у больных пожилого возраста также отмеча­ ют значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возра­ ста, приводя к развитию инсультов. При этом в большинстве слу­ чаев церебральная эмболия возникает в бассейне средней мозговой артерии или одной из ее ветвей.

У больных ИЭ возможно образование микотических аневризм по ходу мелких и крупных сосудов. Они могут разрываться, что со­ провождается массивным кровотечением, иногда угрожающим жизни больного. В некоторых случаях основным клиническим симптомом разрыва микотической аневризмы сосудов головного мозга является упорная головная боль.

Васкулит, тромбоэмболия и микотические аневризмы сосудов го­ ловного мозга обусловливают повышенную частоту возникновения неврологических осложнений у лиц в возрасте старше 60 лет.

В группе пациентов пожилого возраста чаще, чем у больных ИЭ молодого возраста, развивается ГН. Нередко ИЭ у лиц в возрасте старше 60 лет дебютирует симптомами пиелонефрита.

Ранняя диагностика ИЭ в этой возрастной группе бывает затруд­ нена не только «масками» ИЭ, но и его сочетанием с другими заболе­ ваниями — опухолями различной локализации, хроническими неспе­ цифическими заболеваниями легких, пиелонефритом и др. Таким об­ разом, диагностика и адекватное лечение больных пожилого и старческого возраста с ИЭ часто несвоевременны, что обусловливает быстро развивающуюся резистентность к терапии и ухудшает прогноз.

Диагностические критерии ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (Gantz N., 1991)

•Лихорадка с необъяснимой СН

•Лихорадка с цереброваскулярными расстройствами

•Лихорадка с необъяснимой почечной недостаточностью

•Лихорадка и боль в спине

•Анемия неясного генеза и уменьшение массы тела

•Вновь появившийся шум в сердце

•Артериальная гипотензия

•Спутанность сознания

Особенности эхоКГ у больных пожилого возраста:

• преморбидный кальциноз клапанов вызывает формирование дополнительных эхосигналов, симулирующих вегетации

89

• у части больных в возрасте старше 60 лет трансторакальная эхоКГ затруднена вследствие эмфиземы легких.

Для обнаружения вегетации предпочтение необходимо отдавать более чувствительному методу — транспищеводной эхоКГ.

У больных пожилого и старческого возраста чаще, чем у больных молодого и среднего возраста, обнаруживают резистентность к про­ водимой терапии, особенно при высоковирулентных возбудителях (золотистый стафилококк, энтерококк, кишечная и синегнойная палочки и др.). Приблизительно у 20% больных формируется пер­ вичная резистентность ко многим антибиотикам; также заболевание протекает с частыми рецидивами на фоне лечения антибиотиками.

Лечение больных пожилого возраста с ИЭ проводят по тем же стан­ дартам, что и других возрастных групп. Однако исходное нарушение функции почек и печени требует коррекции доз антибактериальных препаратов. С учетом особой быстротечности ИЭ у больных старше­ го возраста этиотропность антибактериальной терапии является неотъемлемым требованием. В случаях вынужденной эмпирической антибактериальной терапии оптимальной является комбинация цефалоспоринов IVпоколения(цефепим) и аминогликозидов III по­ коления (амикацин) с коррекцией доз соответственно клиренсу кре­ атин ина.

У больных ИЭ пожилого возраста решение о хирургическом ле­ чении необходимо принимать как можно раньше, так как в даль­ нейшем значительно повышается частота развития осложнений, ис­ ключающих возможность оперативного лечения.

Прогноз ИЭ у лиц в возрасте старше 60 лет значительно хуже по сравнению с таковым в молодом возрасте. Смертность в этой воз­ растной группе при изолированном медикаментозном лечении со­ ставляет 40-50% (по данным разных авторов). Прогностическое значение имеют следующие факторы:

•скорость прогрессирования СН

•наличие поражения почек (в том числе почечной недостаточ­ ности)

•наличие поражения нервной системы (эмболия сосудов голов­ ного мозга).

Особенности ИЭ у больных пожилого возраста

•Лихорадка незначительно выражена или отсутствует

•Раннее и быстрое развитие СН

9 0