6 курс / Кардиология / Инфекционный_эндокардит_Практическое_пособие_Под_ред_Г_В_Кнышова

Рис. 37. Вегетации на трехстворчатом клапане: слева — вегетация на септальной створке пролабирует в систолу в ПП; справа — вегета­ ция на передней створке пролабирует в диастолу в ПЖ; V— вегета­ ция; RA - ПП; LA - ЛП; LVЛЖ; RVПЖ

эхо КГ выявлен ИЭ клапана легочной артерии у 2 (0,14%) пациентов из 1389. При двухмерной эхоКГ клапан легочной артерии лучше лоцируется в парастернальном сечении по короткой оси на уровне основания сердца. Клапан визуализируется уплотненным с нечеткими контурами и подвижными вегетациями (рис. 38). Наблюдается диастолическое провисание створок. Возникающая недостаточность клапана легочной артерии приводит к увеличению ПКС и относительной недостаточно­ сти трехстворчатого клапана, поэтому нарушения гемодинамики при поражении трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии прак­ тически идентичны (см. табл. 19).

ИЭ протезированного клапана

Протезный материал значительно затрудняет эхо КГ структур серд­ ца дисталънее протеза, а, отражая эхосигналы, вызывает появление ар­ тефактов. Комбинация акустической тени и реверберации эхосигнала резко ограничивают возможность визуализации вегетации, ассоцииро­ ванных с протезами клапанов, и аномалий околоклапанных тканей.

При ТТэхоКГ в зоне акустической тени механического протеза МК оказывается Л П, что не позволяет выявить вегетации и в полной мере оценить регургитацию на протезе МК. Выявить параклапанную не­ достаточность возможно в тех случаях, когда имеется выраженный об-

151

|

Рис. 38. Вегетации на клапане легочной артерии: слева — вегетация пролабирует в систолу в ствол легочной артерии; справа — вегета­ ция пролабирует в диастолу в выходной тракт ПЖ; V— вегетация; RV— ПЖ; РА — легочная артерия

ратный ток, Л П резко расширено, поток регургитации направлен эк­ сцентрично и выходит за пределы акустической тени протеза (рис. 39). В отличие от протеза МК механический протез АК не затрудняет ви­ зуализацию вегетации и регургитации в Л Ж при ТТэхоКГ (рис. 40).

В диагностике ИЭ ПК предпочтение отдают ТПэхоКГ. Вегета­ ции на протезах лоцируются в виде подвижных образований на ножке и выявляются только тогда, когда выходят за пределы проте­ за (рис. 41). При ТПэхоКГ вегетации на протезе МК лоцируются с предсердной стороны, а на АК — со стороны желудочка.

Точное измерение транспротезного градиента давления во время непрерывно-волновой допплер-эхоКГ при трансторакальном досту­ пе позволяет заподозрить аномалии ПК. Необъяснимое увеличение градиента может свидетельствовать о механической обструкции кла­ пана, возможно, вегетациями. Весьма информативным для выявле­ ния параклапанной недостаточности является ЦДК, при котором можно не только четко установить фистулу, но и определить ее лока­ лизацию и приблизительный размер по ширине потока (рис. 42). Однако непрерывно-волновая допплер-эхоКГ при ТТэхоКГ позво­ ляет установить параклапанную недостаточность на протезе клапа­ на, даже в тех случаях, когда регургитация не выявляется при ЦЦК. Исследование необходимо проводить постепенно, смещая метчик

1 5 2

Рис. 39. Параклапанная недостаточность при ИЭ протеза МК, вы­ явленная при ТТэхоКГ: справа — при ЦЦК определяется поток ре­ гургитации, доходящий до крыши «гигантского» ЛП; слева — спектр параклапанной недостаточности при непрерывно-волновой допплерэхоКГ; MP — протез МК; LA — ЛП; MR — параклапанная регургитация; LV— ЛЖ(см. цветную вклейку)

Рис. 40. Вегетации на протезе АК при ТТэхоКГ: слева —вегетация прола­ бирует в диастолу в ЛЖ; справа — вегетация прикрывает просвет про­ теза в систолу; V — вегетация; АР — протез АК; LA — ЛП; R V— ПЖ

«контрольного объема» по периметру протеза до выявления эпицен­ тра регургитации. Акустическая тень протеза не является при этом

1 5 3

Рис. 41. Транспищеводная эхоКГ при ИЭ протеза МК. Подвижные вегетации на протезе МКс предсердной стороны: слева — в диасто­ лу, справа — в систолу; V— вегетация; LA — ЛП

Рис. 42. Параклапанная недостаточность протеза МКпри ИЭ, выяв­ ленная при ТПэхоКГ: слева — при ЦДК видны два потока по периметру опорного кольца протеза в систолу; MP — протез МК; LA—ЛП; Ml— параклапанная регургитация; LV—ЛЖ(см. цветную вклейку)

помехой. Для диагностики протезного эндокардита необходимо про­ водить эхоКГ в динамике, так как появление и нарастание степени регургитации на фоне септического состояния больного свидетель-

154

ствует об ИЭ. Крайней степенью протезного ИЭ является частич­ ный отрыв протеза, что при эхоКГ проявляется его повышенной под­ вижностью, высоким транспротезным градиентом давления и выра­ женной параклапанной недостаточностью.

Биологические протезы клапанов в меньшей степени вызывают образование акустических теней и реверберации эхосигнала, поэто­ му условия локации при ТТэхоКГ биопротезов МК и АК не так за­ труднены, как при наличии механических протезов.

В любом случае, при подозрении на дисфункцию протезов кла­ панов лучше провести как ТТэхоКГ, так и ТПэхоКГ в динамике.

Абсцесс при ИЭ по данным ТТэхоКГ удается выявить до опера­ ции только в 35% случаев. На эхоКГ перивальвулярный абсцесс ви­ зуализируется как эхонегативное пространство, прилегающее к по­ раженному клапану. При наличии в полости абсцесса некротиче­ ских масс обнаруживается негомогенность эхосигнала. Так как внутрисердечный абсцесс представляет собой закрытое простран­ ство, важным в его идентификации является отсутствие кровотока внутри полости, что очень демонстративно при ЦДК.

На ранних стадиях формирования абсцесса при эхоКГ можно об­ наружить лишь утолщение и отек мягкотканных структур в зоне ин­ фекционного поражения без какого-либо пространства в центре. Лишь несколько дней спустя формируется эхонегативная полость абсцесса. Дальнейшее распространение инфекционного процесса мо­ жет вызвать перфорацию стенки абсцесса с образованием фистулы, сообщающейся с соседними камерами сердца, наиболее часто — при поражении устья аорты. Направление шунта зависит от локализа­ ции фистулы. Допплер-эхоКГ и особенно ЦДК — наиболее эффек­ тивные методы для обнаружения и установления локализации пер­ форации тканей сердца и формирования фистулы. Так как давление в аорте выше, чем в любой из сопредельных камер и в систолу, и в ди­ астолу, то шунт при допплер-эхоКГ определяется в виде непрерыв­ ного систоло-диастолического потока, аналогичного разрыву анев­ ризмы синуса Вальсальвы со сбросом крови слева направо.

При абсцессе правого коронарного синуса Вальсальвы может об­ разоваться фистула между аортой и ПКС, а при абсцессе левого ко­ ронарного синуса Вальсальвы — между аортой и Л П (рис. 43). При формировании фистулы некоронарного синуса Вальсальвы сброс крови происходит из аорты в ЛП или ПП. Сброс крови приводит к объемной перегрузке и повышению давления в полости сердца, в

155

Рис. 43. Фистула между аортой и ЛП, сформировавшаяся после про­ рыва абсцесса левого коронарного синуса Вальсальвы: слева — полость абсцесса, выбухающая в ЛП в продольном сечении, справа — в попе­ речном сечении; А — полость абсцесса; А V— АК; LA — ЛП; LV— ЛЖ

которую идет шунтирование, и развитию острой миокардиальной недостаточности и легочной гипертензии. Изредка после вскрытия абсцесса формируется аорто-левожелудочковый тоннель (рис. 44). При эхо КГ из парастернального доступа по длинной оси можно выявить абсцессы только по передней или задней поверхности аор­ ты, поэтому обязательно исследование по короткой оси, где лоцируются и боковые участки корня аорты.

Абсцесс створки отмечается редко и, как правило, на МК (рис. 45). Абсцесс может располагаться на створке со стороны Л П или ЛЖ. При эхоКГ выявляют характерное округлое образование с четкими кон­ турами и эхонегативным гомогенным содержимым внутри. Образо­ вание связано со створкой и повторяет ее движение. В процессе за­ живления стенка абсцесса кальцинируется.

Для выявления мелких абсцессов необходимо шире применять ТПэхоКГ, имеющую лучшую разрешающую способность (рис. 46).

Перфорация створок при ИЭ — довольно редкая патология, лоцируется в виде воронкообразного дефекта ткани створки, края кото­ рого прогибаются в полость с меньшим давлением. При ЦДК опре­ деляют шунт через выявленное перфоративное отверстие (рис. 47). Перфорацию створки АК легче выявлять в режиме ЦДК, в парастернальном сечении по короткой оси, на уровне магистральных

1 5 6

Рис. 44. Аорто-левожелудочковый тоннель в области левого синуса Вальсальвы, образовавшийся после вскрытия абсцесса: слева — стрел­ кой указана фистула между полостью абсцесса и ЛЖ в продольном сечении, справа — между восходящей аортой и абсцессом в попереч­ ном сечении; С — полость абсцесса; А V— АК; АО — аорта; LA — ЛП; RA - ПП; LVЛЖ; RVПЖ

1 5 7

Рис. 46. Транспищеводная эхокардиограмма больного с небольшим перивальвулярным абсцессом корня аорты, выбухающим в ЛП: А — полость абсцесса; АО — аорта; LV— ЛЖ

Рис. 47. Эхокардиограмма больного ИЭАК: слева — воронкообразное перфоративное отверстие (Р) в створке АК, справа — регургитация через перфоративное отверстие при ЦДК; АО — аорта; LA — ЛП; LV— ЛЖ; RV— ПЖ(см. цветную вклейку)

сосудов. Струя регургитации исходит не из межкомиссурального пространства, а из центра корпуса пораженной створки. Перфора­ ция створки М К видна при эхоКГ из парастернального доступа по длинной оси в виде воронки, направленной в Л П, с регургитацией по центру дефекта (рис. 48).

1 5 8

Рис. 48. Эхокардиограмма больного ИЭ с перфорацией передней створ­ ки МК: справа — метчик контрольного объема непрерывно-волнового допплер-эхокардиографарасположен в воронкообразном перфоративном отверстии в передней створке МК (указано стрелкой), слева — допплеровский спектр регургитации; MR — митральная регургита­ ция; АО — аорта; LA — ЛП; LV— ЛЖ

ИЭ с изолированным внеклапанным поражением выявляют край­ не редко. Чаще всего — это осложнение дефекта межжелудочковой перегородки. Вегетации при этом лоцируются на краях дефекта и на противоположных дефекту структурах ПЖ (на септальной створ­ ке трехстворчатого клапана и хордах, концах папиллярных мышц, выходном тракте). ИЭ возникает при травматическом воздействии шунтируемого высокоскоростного потока крови.

ЭхоКГ в дифференциальной диагностике ИЭ. При стандартной эхо КГ нередки случаи локации псевдообразований на клапанах и в полостях сердца. Для исключения артефактов необходимо исполь­ зовать дополнительные позиции. ЭхоКГ-диагноз вегетации (и дру­ гих образований) правомерен при визуализации этой структуры в двух и более эхо КГ-сечениях.

Обнаружение наложений на клапанных структурах сердца не все­ гда свидетельствует о наличии инфекционного процесса. К анато­ мическим образованиям, которые могут быть ошибочно приняты за вегетации, относятся: миксоматозное поражение створок; небакте­ риальный тромботический эндокардит; карциноидный синдром; первичные опухоли сердца с локализацией на клапанах; системные

1 5 9

изменения створок (СКВ); тромб на створке и др. Специфических эхоКГ-признаков неинфекционньгх вегетации, которые можно было бы использовать для их дифференциальной диагностики с инфек­ ционными, не существует. Косвенными признаками можно считать отсутствие деструкции клапанов, а также анамнез болезни. Ложноположительные результаты эхоКГ часто отмечаются при небактери­ альном тромбоэндокардите, поскольку морфологическая картина в ультразвуковом изображении напоминает вегетации при ИЭ. Не­ бактериальный эндокардит возникает при различных, большей час­ тью тяжелых, хронических заболеваниях:

•хроническом лейкозе

•ХПН

•сахарном диабете

•в терминальной стадии злокачественных опухолей с множе­ ственными метастазами и кахексией.

Реже небактериальный тромбоэндокардит выявляют при острых заболеваниях, например, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, перитоните, септицемии или ожогах.

Дифференциальная диагностика вегетации с применением эхоКГ (Oakley С М . , 1995)

•Стерильные тромботические вегетации:

—эндокардит Л ибмана

—Сакса при СКВ

—первичный антифосфолипидный синдром

—марантический эндокардит при аденокарциноме

•Миксоматозная дегенерация

•Разрыв хорды МК

•Фиброэластома

•Чрезмерно выраженные ревматические вегетации (особенно

учерных африканцев)

•Тромбы на протезированных клапанах

•Кальцинаты на клапанах после протезирования Морфологической основой тромбоэндокардита являются откла­

дывающиеся преимущественно по краям створок клапанов фиб­ рин и продукты его деградации с некоторым количеством формен­ ных элементов крови, в частности тромбоцитов. Обычно эти обра­ зования имеют вид бородавок или нитей, величина которых может быть от нескольких миллиметров до 1 -2 см. Клинические призна-

1 6 0