6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.1

На электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: II стандартное отведение, отведение V1 и электрограмма пучка Гиса. Верхняя и нижняя кривые представляют собой непрерывную запись. Скорость регистрации — 50 мм/с.

В первых трех последовательных комплексах зубцы Ð одинаковы, соответствуя по форме и полярности (Ð положительный во II и двухфазный в отведении V1) критериям синусового ритма. Частота синусового ритма на этом участке составляет 58 в 1 мин — синусовая брадикардия. Интервалы ЖQ даже внешне кажутся удлиненными, их продолжительность составляет 260 мс, при максимальной норме 210 мс. Поскольку желудочковый комплекс узкий (100 мс), а интервалы ЖQ в этих комплексах одинаковы, следует думать, что это узловая атриовентрикулярная блокада I степени. Анализ электрограммы пучка Гиса подтверждает это предположение, так как имеется удлинение интервала À–Í до 220 мс (в норме до 130 мс) при нормальном интервале Í–V = 40 мс (в норме 35–55 мс).

Четвертый по счету зубец Ð отличается от предшествующих по форме и полярности, кроме того, он появляется намного раньше потенциального синусового комплекса. Это предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 700 мс. Она проводится к желудочкам еще с большим замедлением, чем синусовые комплексы: интервал À–Í увеличивается до 300 мс, но скорость внутрижелудочкового проведения остается прежней. Замедление проведения приводит к тому, что общий ствол пучка Гиса после экстрасистолы возбуждается повторно, на этот раз ретроградно.

Очередной синусовый комплекс после экстрасистолы появляется с запаздыванием (интервал Ð'–Ð удлиняется до 1300 мс). Это может свидетельствовать об угнетении синусового узла в результате появления предсердной экстрасистолы. Учитывая наличие исходной синусовой брадикардии, можно думать о наличии синдрома слабости синусового узла, но это нуждается в подтверждении. Данный синусовый комплекс проводится с АВ-блокадой I степени, после чего вновь следует аналогичная предсердная экстрасистола с теми же характеристиками. И после очередного синусового комплекса регистрируется такая же предсердная экстрасистола, поэтому мы вправе говорить, что зарегистрирован участок биге-

минии (предсердные экстрасистолы возникают после каждого синусового комплекса).

После последней экстрасистолы ЭКГ-картина меняется. В конце удлиненной до 1220 мс постэкстрасистолической паузы следует предсердный комплекс, отличающийся от синусовых формой, продолжительностью и полярностью зубца Ð. Это ускоренный предсердный выскальзывающий комплекс, также проводящийся к желудочкам с АВ узловой задержкой (À–Í = 260 мс). Его следует признать ускоренным, поскольку в аналогичной ситуации после экстрасистолы синусовый импульс появился через 1300 мс, а этот — раньше потенциального синусового импульса. Последний зарегистрированный на данной кривой комплекс — синусовый с обычным АВ-проведением.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 58 в 1 мин. Узловая атриовентрикулярная блокада I степени. Частая предсердная экстрасистолия, участок бигеминии. Ускоренный предсердный выскальзывающий комплекс после экстрасистолы.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.2

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V1. Представлен эпизод окончания частой стимуляции правого предсердия у больного с подозрением на наличие слабости синусового узла.

На верхней кривой (А) запись начинается с двух комплексов навязанного ритма: предсердная стимуляция с частотой 157 в 1 мин. Артефакт стимула (Ст) отмечен стрелкой в отведении V1, второй стрелкой (отведение II) показан желудочковый комплекс, вызванный этим стимулом. Интервал ЖQ = 0,40". После прекращения стимуляции возникает пауза в сердечной деятельности, равная 4020 мс. Пауза заканчивается появлением выскальзывающего комплекса без зубца Ð (его нет и на ЭППВ). Поскольку форма комплекса аналогична тем, которые наблюдались при стимуляции предсердий, имеются аналогичные признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости, надо полагать, что это выскальзывание из АВ-соединения, хотя для автоматического центра

гическую величину более чем в два раза.

В таких случаях принято говорить о слабости замещающих центров II порядка (центры АВ-соединения), да и III тоже, так как в такой длинной паузе вполне мог бы появиться замещающий идиовентрикулярный комплекс.

На нижней кривой (Б), которая является непосредственным продолжением верхней, зарегистрированы три синусовых комплекса, но частота синусового ритма составляет всего около 30 имп/мин. АВ-проведение замедлено — АВ-блокада I степени, и поскольку имеются нарушения внутрижелудочковой проводимости, надо думать, что это дистальная блокада, локализованная ниже АВ-узла. Возможно, имеется и синоатриальная блокада, объяснившая бы такую выраженную брадикардию, но это бездоказательно.

Время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) по данному варианту ЭКГ определить нельзя, так как пауза после окончания стимуляции заканчивается комплексом не синусового происхождения. Однако, поскольку предсердия при этом самостоятельно не возбуждались, а выскальзывающий комплекс также не провелся на предсердия, теоретически можно считать, что величи- на ВВФСУ в данном случае может быть суммой интервала первого выскальзывания (4020 мс) и следующего интервала до первого синусового комплекса (1780 мс). В сумме это составит 5800 мс.

Заключение

Синдром слабости синусового узла. Время восстановления функции синусового узла — 5800 мс. Синдром слабости замещающих центров II и III порядка.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Атриовентрикулярная блокада I степени дистального типа.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.3

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с частотой 66 в 1 мин и АВ-проведением 1:1. Интервал P–Q уширен до 240 мс,

комплекс имеет признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, а интервал ЖQ удлинен не очень существенно, можно предположить, что блокада локализована на дистальном уровне (в общем ствола пучка Гиса или ниже). Однако продолжительность QRS при дистальных АВ-блокадах чаще достигает 0,12" и более, тогда как в нашем случае его величина составляет всего 0,10".

Анализ электрограммы пучка Гиса показывает, что удлинение времени атриовентрикулярного проведения обусловлено задержкой синусового импульса на двух уровнях. Первый из них — АВузел, поскольку интервал À–Í, характеризующий время АВ узлового проведения импульса, удлинен до 160 мс, при максимальной норме 130 мс. Второй уровень — дистальный, в интервале Í–V, хотя здесь задержка небольшая, всего на 5 мс превышающая верхнюю границу нормы (55 мс) для проведения импульса в системе Гиса–Пуркинье. Кроме того, имеются признаки межпредсердной блокады I степени, проявляющейся в уширении зубца Ð до 0,11". Таким образом, данная ЭКГ свидетельствует о распространенном поражении проводящей системы сердца.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 66 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Атриовентрикулярная блокада I степени на двух уровнях.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.4

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На электрокардиограмме представлен нерегулярный ритм, при котором зубцы Ð меняются по форме или даже отсутствуют перед желудочковыми комплексами. Одинаковыми в отведениях II и V1 выглядят лишь два зубца Ð, расположенные перед четвертым и пятым комплексами. По форме они похожи на синусовые, хотя интервалы ЖQ перед ними различны (0,17 и 0,19" соответственно).

Перед первым зарегистрированным комплексом имеется зубец Ð, но он изоэлектричен в отведении II, интервал ЖQ = 0,19", интервал À–Í на ЭПГ удлинен до 140 мс. Следующий комплекс явно преждевременный, явного зубца Ð не видно (но на внутрисердечных отведениях он имеется). Вероятно, это предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 490 мс. Она проводится антероградно с замедлением в АВ-узле, поскольку форма желудочкового комплекса не меняется, а интервал À–Í на ЭПГ увели- чивается до 210 мс (ЖQ = 0,29"; H–V остается прежним — 50 мс). За экстрасистолой следует еще одна, аналогичная по форме и интервалу сцепления (она заметна на сегменте SÒ предшествующего комплекса), которая не проводится антероградно, блокируясь в АВ-соединении (Н-потенциал после А отсутствует). Форма всех этих зубцов Ð на внутрисердечных отведениях одинакова, что заставляет предположить либо окончание участка предсердной тахикардии, либо короткую пробежку из трех комплексов. Антероградное АВ-проведение этих тахикардических комплексов осуществляется с АВ-блокадой II степени с периодикой Венкебаха.

Далее зарегистрирован выскальзывающий комплекс из АВ-со- единения: перед ним имеется Н-потенциал, H–V = 50 мс, зубец Ð находится в комплексе QRS. Судя по интервалу выскальзывания — 1000 мс, — это ускоренный выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Упоминавшиеся в самом начале два следующих комплекса — синусового происхождения. В них тоже меняются интервалы ЖQ, за счет интервалов À–Í (АВ узловое проведение), тогда как внутрижелудочковое проведение остается стабильным. Уменьшение интервала À–Í в первом из них и его увеличение во втором в данном случае связано с колебаниями интервалов ЖÐ. После паузы в 770 мс интервал À–Í укорачивается (возможно, до состояния нормы, присущей данному больному), тогда как после более короткой паузы (710 мс) мы видим его удлинение. Это свидетельствует о наличии тахизависимой блокады АВ узловой локализации.

Вслед за синусовыми комплексами регистрируются три подряд эктопических предсердных импульса, плохо видимых на поверхностной ЭКГ. На внутрисердечных отведениях эти зубцы Ð имеют одинаковую форму и полярность, следуют с одинаковыми интер-

валами в 430 мс (142 имп/мин) — предсердная тахикардия. Учитывая наличие АВ узловой блокады при значительно более редком ритме, следует ожидать ее появления при столь частом. Действительно, первый комплекс в этой пробежке тахикардии проводится с удлинением À–Í до 210 мс, а следующий вообще блокируется в антероградном направлении в АВ-узле. Последний комплекс в тахикардической цепи вновь проводится антероградно с интервалом À–Í = 140 мс. Это вариант неполной атриовентрикулярной блокады II степени с типичной периодикой Самойлова–Венкебаха в соотношении 3:2. Такой же вариант блокады был и в начале зарегистрированного участка ЭКГ.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 82 в 1 мин. Короткие пробежки (из 3 комплексов) мономорфной предсердной тахикардии с частотой 130–140 в 1 мин. На фоне частого ритма — неполная атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Венкебаха и АВ-прове- дением 3:2. Одиночный ускоренный выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.5

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения I, II, III и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Первый комплекс слева — синусового происхождения: зубец Ð обычной полярности, имеет признаки межпредсердной блокады с уширением до 0,12"; интервал ЖQ = 0,19", QRS — 0,09". Следующий зубец Ð появляется с интервалом 860 мс, однако после него нет желудочкового комплекса. Учитывая нормальную величину интервала ЖQ и отсутствие признаков внутрижелудочковой блокады в предшествующем комплексе, следует считать, что антероградное проведение синусового импульса было блокировано в АВ-узле.

После паузы идет желудочковый комплекс без явного зубца Ð. Кроме того, он отличается по форме, а также выше по амплитуде в тех же отведениях. Во II и III отведениях он начинается с небольшой положительной осцилляции. Учитывая, что предшествующий интервал ЖРбыл равен 860 мс, то эта положительная осцилляция

связана с очередным синусовым зубцом Ð. Он не проводится антероградно, поскольку практически одновременно приходит физиологический выскальзывающий импульс из АВ-соединения с интервалом выскальзывания 1560 мс (частота выскальзывания — 38 в 1 мин).

Далее следует очередной синусовый импульс, тоже блокированный в антероградном проведении. После него вновь появляется выскальзывающий комплекс из АВ-соединения, его интервал выскальзывания тоже равен 1560 мс, однако его конечная часть изменена в сравнении с предшествующим. В отведениях II и III в конце желудочкового комплекса появляется отрицательная осцилляция. Такое бывает, когда сохранено ретроградное проведение: в данном случае импульс, возникший в АВ-соединении, проводится ретроградно через АВ-узел и возбуждает предсердия с интервалом R–P = 110 мс. В предыдущем комплексе этого не могло быть, потому что предсердия и желудочки возбудились практически одновременно из разных источников автоматизма — синусового и из центра, локализованного в АВ-соединении.

Последний зарегистрированный на данной ЭКГ комплекс вновь представляет собой проведение синусового импульса — он аналогичен первому слева и имеет те же самые характеристики.

Итак, из четырех зарегистрированных на данной ЭКГ желудочковых комплексов проводными являются лишь первый и последний. Второй, третий и четвертый синусовые импульсы блокированы в антероградном проведении, вследствие чего появляются два физиологических выскальзывающих комплекса из АВ-соеди- нения. Таким образом, можно говорить о неполной АВ-блокаде II степени с антероградным проведением 4:1, т. е. субтотальной АВ-блокаде. Мы не можем говорить о проведении 5:1, так как второй выскальзывающий комплекс проводится ретроградно, разряжает синусовый узел, после чего очередной синусовый импульс появляется с интервалом ЖР= 980 мс (возможно, имелось угнетение синусового узла).

Блокада, как ни странно, локализована в АВ-соединении (подавляющее большинство субтотальных блокад при такой частоте синусового ритма являются дистальными), там же расположен и замещающий центр. Второй выскальзывающий комплекс приходит несколько раньше, чем очередной синусовый импульс, поэто-

му проводится ретроградно на предсердия. С клинической точки зрения, это не имеет большого значения, но при имплантации постоянного электрокардиостимулятора этот факт необходимо учи- тывать, ибо при наличии двухкамерного стимулятора (например, DDD) возможно развитие круговой тахикардии стимулятора.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 69 в 1 мин. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени (субтотальная) проксимальной локализации с АВ-проведением 4:1. Выскальзывающие комплексы из АВ-соединения с частотой 38 в 1 мин, с сохранением ретроградного проведения на предсердия.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.6

На представленном рисунке сверху вниз показаны 5 участков электрокардиограммы, представляющих собой непрерывную запись в отведении II. Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами указаны величины интервалов ЖР(â ìñ).

На верхнем участке ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм. Все зубцы Ð и интервалы ЖQ (0,18") одинаковы между собой, АВ-про- ведение 1:1. Частота синусового ритма прогрессивно уменьшается: если в начале кривой интервал ЖР(740 мс) соответствует частоте ритма 81 в 1 мин, то в ее конце он удлиняется до 1000 мс, что соответствует 60 имп/мин. Желудочковый комплекс имеет признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и, вероятно, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, его продолжительность равна 0,11".

После шестого желудочкового комплекса (вторая кривая сверху) следует длительный период желудочковой асистолии (5,2 с) с сохранением активности синусового узла. Пять идущих подряд синусовых импульсов блокированы в антероградном проведении. Заметим, что в течение этих 5 с частота синусового ритма быстро увеличивается — с 56 в 1 мин в начале блокады до 85 в 1 мин перед ее окончанием. Это показатель хорошей реакции синусового узла на период асистолии, в течение которого нет сердечного выброса и возникает гипоксия миокарда.

Далее АВ-проведение восстанавливается. Мы видим 10 подряд идущих комплексов QRS, интервалы ЖQ в них одинаковы (0,18").

Форма первого комплекса QRS после паузы, связанной с АВ-бло- кадой, аналогична предшествующим, но его ширина значительно больше — 0,13", за счет уширения терминальной части зубца S, — усиление блокады правой ножки пучка Гиса, возможно, за счет гипоксии во время паузы. Вновь мы видим, как после восстановления АВ-проведения частота синусового ритма быстро снижается (с 85 в 1 мин в начале нормального проведения до 63 в 1 мин к десятому комплексу).

Далее вновь следует эпизод антероградной АВ-блокады с блокированием 5 подряд синусовых импульсов, пауза равна 5120 мс. Синусовый ритм в паузе блокады учащается до 83 в 1 мин, и затем (нижняя кривая) восстанавливается АВ-проведение. Первый проводной желудочковый комплекс опять шире, чем последующие.

Таким образом, на данной электрокардиограмме зарегистрированы 2 эпизода антероградной АВ-блокады, в каждом из которых блокируется по 5 синусовых импульсов подряд. Поскольку до возникновения АВ-блокады мы видим нормальное время АВ-про- ведения и комплекс QRS с признаками нарушений внутрижелудочковой проводимости, надо считать, что это дистальная антероградная блокада, локализованная на уровне нижней части общего ствола пучка Гиса или даже ниже — на уровне самих ножек. В принципе можно считать столь длительные участки блокады проявлением интермиттирующей полной АВ-блокады (III степени). В вариант субтотальной АВ-блокады с блокированием 5 подряд желудочковых комплексов это не укладывается, поскольку в промежутках между паузами имеется нормальное АВ-проведение в соотношении 1:1. Интересен и тот факт, что оба эпизода желудочковой асистолии развиваются лишь тогда, когда частота синусового ритма снижается ниже 60 имп/мин. Это может означать, что АВ-блокада по своему механизму является брадизависимой.

Отметим также, что более чем в 5-секундных паузах не появляются замещающие комплексы. При дистальной АВ-блокаде они могут быть только идиовентрикулярными, поэтому можно думать о слабости замещающих центров III порядка, в отличие от синусового узла, учащающего свой ритм в ответ на желудочковую асистолию.

Заключение

Интермиттирующая брадизависимая дистальная полная атриовентрикулярная блокада с периодами желудочковой асистолии свыше 5 c. Синдром слабости замещающих центров III порядка. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.7

На рисунке имеются пять последовательных кривых, представляющих собой непрерывную запись электрокардиограммы в отведении II. Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами на трех верхних кривых обозначены интервалы P–P (мс), а на двух нижних — интервалы R–R (ìñ).

На первом рисунке сверху второй по счету зубец Ð явно не проведен к желудочкам, он находится между QRS è Ò, и пауза после него удлинена. Следующий Ð имеет точно такую же форму и полярность, проводится к желудочкам с АВ-задержкой — интервал ЖQ = 260 мс. Форма желудочкового комплекса не меняется, QRS узкий, 0,07". В следующих комплексах интервал ЖQ удлиняется вначале до 320, а затем до 340 мс. Интервалы ЖРпри этом колеблются в пределах 560–580 мс.

Начиная с четвертого желудочкового комплекса зубцы Ð сливаются с зубцами Ò, поэтому динамику изменений интервала ЖQ проследить трудно. Это слияние меняет форму зубца Ò, который из пологого и сглаженного становится более высоким и заостренным. Именно эти изменения Ò и указывают на наличие зубцов Ð. В противном случае, данный ритм вполне мог бы быть расценен как ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Пока зубцы Ð были видны на ЭКГ, а интервалы ЖQ удлинялись, интервалы R–R укорачивались с 610 до 580 мс. Когда зубец Ð стал наслаиваться на Ò, эта закономерность исчезла и интервалы R–R стали практически одинаковыми с незначительными колебаниями в пределах от 570 до 590 мс.

Признаки наличия синусовых Ð вновь появляются лишь после пятого QRS на второй кривой сверху. Зубец Ð постепенно смещается влево по направлению к желудочковому комплексу, и после седьмого желудочкового комплекса идет удлиненная пауза — ин-

тервал R–R удлиняется до 940 мс в результате блокирования последнего синусового импульса.

Итак, мы имеем дело с синусовой тахикардией около 107 в 1 мин. Антероградное проведение синусовых импульсов сопровождается нарастающим замедлением времени АВ-проведения, заключающемся в постепенном увеличении продолжительности интервалов P–Q. Форма и ширина комплексов QRS не меняются. Если сравнить число синусовых импульсов и число желудочковых ответов на эти импульсы (начиная с третьего слева Ð на верхней кривой), то получается, что из 14 синусовых импульсов к желудоч- кам провелось 13, тогда как последний был блокирован. Это неполная атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 14:13. Данная периодика относится к атипичным, поскольку зубцы Ð на некоторое время фиксированы в зубцах Ò, интервалы R–R остаются одинаковыми, в то время как при типичной периодике они последовательно и закономерно укорачиваются. Наличие периодики Венкебаха, а не другой аритмии, подтверждается ее окончанием, т. е. блокированием одиноч- ного зубца Ð и формированием удлиненной паузы, которая меньше по продолжительности удвоенного интервала R–R, предшествующего этой паузе (590 мс ^ 2 = 1180 мс > 940 мс). Кроме того, величина R–R после паузы (610 мс) больше интервала R–R перед паузой (590 мс), как и положено быть при периодиках Венкебаха.

Далее следует точно такая же периодика, имеющая аналогич- ные характеристики, но с проведением 12:11, а после нее — еще более длинная периодика, не зарегистрированная до ее окончания на ЭКГ, но явно включающая более 16 проводных синусовых импульсов. Лишь в последнем комплексе на нижней кривой заметно некоторое изменение зубца Ò по сравнению с предшествующими. Такие ЭКГ, как на последней кривой, часто ошибочно расценивают либо как полную АВ-диссоциацию, либо как АВ-блокаду I степени с постоянным интервалом ЖQ.

Заключение

Синусовая тахикардия 107 в 1 мин. Неполная проксимальная атриовентрикулярная блокада II степени с атипичной периодикой Венкебаха в соотношении 14:13, 12:11.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.8

На данном рисунке показаны пять участков электрокардиограммы, представляющих непрерывную запись в отведении V1. Скорость записи — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы R–R è P–Ð (ìñ).

На верхней кривой после первого уширенного желудочкового комплекса виден зубец Ð, имеющий обычную форму и полярность для отведения V1, но уширенный до 0,16". Он явно проводится антероградно к желудочкам с интервалом P–Q = 400 мс (0,40"). Следующий зубец Ð наслаивается на Ò этого желудочкового комплекса и деформирует его. Если считать, что он тоже проводится к желудочкам, то уже с интервалом P–Q = 500 мс. Комплекс QRS имеет иную форму и уширен до 0,16". За ним на зубце Ò мы вновь видим зубец Ð, хотя и менее отчетливо. Далее следует желудочковый комплекс такой же формы и ширины, но интервал P–Q чуть меньше — 480 мс. Все следующие дальше желудочковые комплексы имеют точно такую форму, продолжительность, как и два предшествующих, однако точно установить положение зубцов Ð сложно. Скорее всего, они сливаются с зубцами Ò, причем в разных соотношениях по отношению к предшествующему QRS, так как глубина и форма зубцов Ò все время меняется. Всего таких комплексов 11.

На третьей кривой сверху мы видим отчетливый зубец Ð в на- чале зубца Ò, за которым с интервалом в 700 мс идет иной желудочковый комплекс. Его начало похоже на предшествующий QRS, а окончание отличается, при этом его продолжительность «всего» 0,08" (в том комплексе, который мы считали проводным, комплекс QRS = 0,11"). За ним тоже есть зубец Ð, расположенный совсем близко к QRS, после чего следует пауза в антероградном проведении (1380 мс).

Как расценивать данную ситуацию? Следует рассмотреть несколько возможных вариантов. Первый из них — неполная АВблокада II степени с периодикой Венкебаха и тахизависимой блокадой правой ножки пучка Гиса. В таком случае первый синусовый импульс проводится с неполной блокадой левой ножки и удлинением ЖQ. Второй проводится с более длинным ЖQ (500 мс) и с полной блокадой правой ножки. Третий синусовый Ð, казалось бы, тоже проводится, но интервал ЖQ, вопреки ожиданиям,

уменьшается до 480 мс. Это уже не укладывается в понятие периодики Венкебаха, даже атипичной, потому что такие колебания ЖQ встречаются при затянувшейся периодике, а здесь она только начинается.

Кроме того, частота синусового ритма составляет в начале анализируемого периода 81 в 1 мин, а средняя частота ритма с широкими QRS — 71 в 1 мин. В такой ситуации зубцы Ð синусового ритма должны довольно быстро сдвигаться влево по направлению к QRS, чего мы не видим. Наконец, ширина желудочкового комплекса не соответствует критериям полной блокады ножки, составляя 160 мс. Итак, если суммировать все имеющиеся признаки, то мы имеем больше доказательств за идиовентрикулярное происхождение широких комплексов — ускоренный идиовентрикулярный ритм из левого желудочка с частотой 71 в 1 мин. Возможно, начиная с третьего комплекса в данной цепи, имеется ретроградное проведение, а проводным является лишь первый синусовый импульс.

Окончание данного периода (второй QRS на третьей кривой) необычно в смысле формы желудочкового комплекса. Вероятно, его следует рассматривать как сливной: желудочки одновременно возбуждаются от двух источников автоматизма — предсердного и идиовентрикулярного, при этом комплекс QRS становится даже уже, чем просто при проведении синусового импульса. Большая продолжительность интервала ЖQ (700 мс) в этом случае не должна смущать, так как далее мы увидим проводные комплексы с P–Q, не намного короче (580 мс).

Далее, на третьей сверху кривой следует явная периодика Венкебаха с последовательным удлинением интервалов P–Q и укороче- нием интервалов R–R. Первые два комплекса на четвертой кривой напоминают окончание ранее анализируемого периода ускоренного идиовентрикулярного ритма, что тоже предполагает наличие сливных комплексов — зубцы Ð перед ними есть, а после них идет пауза в 1320 мс. Следовательно, это типичная периодика Венкебаха, вероятнее всего узловой локализации, в соотношении 6:5, только два последних комплекса в периодике являются сливными.

Потом опять начинается периодика Венкебаха с аналогичными величинами интервалов P–Q è R–R. Разница с предыдущей периодикой заключается в том, что третий желудочковый комп-

лекс в данной периодике является сливным, а четвертый и пятый — полностью идиовентрикулярного происхождения. Зубцы Ð находятся позади этих комплексов, похожи на синусовые, но, оче- видно, не проводятся антероградно.

Зарегистрированный участок ЭКГ завершается начинающейся периодикой Венкебаха в антероградном проведении двух синусовых импульсов, тогда как последний желудочковый комплекс вновь является сливным.

Наличие сливных комплексов заставляет думать о существовании желудочкового парацентра, функционирующего с частотой 71 в 1 мин, с периодической блокадой выхода из него.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 81 в 1 мин. Неполная проксимальная атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 6:5.

Желудочковая парасистолия с блокадой выхода. Сливные комплексы (четырнадцатый, восемнадцатый, девятнадцатый, двадцать второй, двадцать седьмой).

Межпредсердная блокада I степени.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.9

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами обозначены величины интервалов электрограммы пучка Гиса.

Основной ритм — синусовый с частотой 69 в 1 мин. Зубцы Ð уширены до 0,11", их амплитуда не увеличена, поэтому можно думать о наличии межпредсердной блокады I степени. Интервал P–Q также удлинен, составляя 0,26" при максимальной норме 0,21". Изменен и желудочковый комплекс. Его продолжительность составляет 0,12", имеется полная блокада левой ножки пуч- ка Гиса, возможно, неполная блокада передневерхнего разветвления.

Все эти данные указывают на наличие неполной атриовентрикулярной блокады I степени (интервал P–Q одинаков во всех последовательных комплексах). Если говорить о локализации АВ-

блокады, то следует принимать во внимание наличие нарушений внутрижелудочковой проводимости. В присутствии блокады ножки и при умеренном удлинении интервала P–Q, блокада, как правило, является дистальной, т. е. локализована в общем стволе пуч- ка Гиса либо в проводящей системе Гиса–Пуркинье.

Это легко уточнить при наличии электрограммы пучка Гиса. Интервал ЖÀ (внутрипредсердное проведение) равен 30 мс (норма); интервал À–Í (АВ узловое проведение) — 130 мс (норма); продолжительность Н-потенциала нормальна (20 мс); интервал H–V (внутрижелудочковое проведение) — удлинен до 100 мс, при максимальной норме 55 мс. Таким образом, АВ-блокада связана с замедлением внутрижелудочкового проведения синусового импульса, т. е. является дистальной.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 69 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Неполная дистальная атриовентрикулярная блокада I степени. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.10

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения I, II и III. Нижняя кривая представляет собой продолжение верхней. Скорость регистрации — 50 мм/с. В отведении I указаны величины интервалов P–R в долях секунды, в отведении II — интервалы R–R (мс), наконец, в отведении III на верхней кривой — интервалы ЖР(ìñ).

Предсердный ритм — синусовый, интервалы ЖРодинаковы, равны 580 мс, что соответствует частоте 103 в 1 мин — синусовая тахикардия, ригидный синусовый ритм. Частота желудочкового ритма намного ниже, причем желудочковый ритм нерегулярен. Часть синусовых импульсов не проводится антероградно (после них нет комплексов QRS: после первого, четвертого, пятого, восьмого, девятого и т. д.). За вторым Ð с интервалом P–R = 0,28" следует желудочковый комплекс шириной 0,10", имеющий признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса (нет зубца Q в I и II отведениях). Предположим, что это антероградное проведение синусового импульса с АВ-блокадой. Далее идет очередной синусовый Ð, после которого с интервалом P–R = 0,32" опять есть QRS,

но уже имеющий форму полной блокады левой ножки пучка Гиса (правда, его продолжительность равна 0,15", что многовато для обычной блокады ножки при антероградном проведении предсердного импульса). Тем не менее допустим, что и второй синусовый импульс провелся, а блокаду ножки объясним феноменом Ашмана. Четвертый и пятый синусовые импульсы вновь блокированы в антероградном проведении, что можно объяснить как неполную блокаду II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 4:2 — вариант редкий, но возможный. Пауза между последовательными желудочковыми комплексами составляет 1680 мс.

Дальше ситуация повторяется. Мы вновь видим проведение 4:2, с той разницей, что во втором комплексе с блокадой левой ножки P–R = 0,33". Однако на нижней кривой картина меняется. Пауза до появления желудочкового комплекса несколько длиннее — проходит почти 2 с (1980 мс). Интервал P–R перед комплексом QRS удлинен до 0,41", да и сам желудочковый комплекс имеет иную форму — полной блокады правой ножки пучка Гиса, а его ширина — 140 мс. За ним следует блокированный Ð, затем очередной Ð ñ P–R = 0,29" и аналогичный предыдущему комплекс QRS. Это уже совсем не похоже на проведение синусовых импульсов, поскольку P–R различаются. В этом случае логично предположить, что после паузы в 2 с появляются два выскальзывающих комплекса из левого желудочка (QRS = 0,14" в форме блокады правой ножки) с частотой 54 в 1 мин. После второго из них вновь идет QRS в форме полной блокады левой ножки и опять с интервалом P–R = 0,32". Однако, если, анализируя ситуацию на верхней кривой, мы могли предположить, что это антероградное проведение, то в данном случае в этом возникают сомнения. Предшествующий комплекс явно не провелся, поэтому и широкий QRS в форме блокады левой ножки тоже, скорее всего, не проводной. Если учесть, что перед всеми этими аналогичными комплексами имеются одинаковые интервалы R–R, они совершенно одинаковы по форме и продолжительности, то, вероятнее всего, это правожелудочковые экстрасистолы. Узкие комплексы QRS, имеющие форму неполной блокады левой ножки пучка Гиса, являются проводными. Последний из таких комплексов на нижней кривой имеет интервал P–R = 0,35", что не совсем укладывается в предполагаемый диагноз, но это можно объяснить более коротким интервалом

R–R перед данным проводным комплексом. Итак, на данной ЭКГ зарегистрирована субтотальная АВ-блокада с АВ-проведением (на- чиная с верхней кривой) 4:1, 9:1. Эпизод блокады 9:1 включает один проводной комплекс, далее в паузе блокады следуют правожелудочковая экстрасистола, два левожелудочковых выскальзывающих комплекса и еще одна экстрасистола.

Заключение

Синусовая тахикардия 103 в 1 мин. Неполная АВ-блокада II степени (субтотальная) с АВ-проведением 4:1; 9:1. Монотопная мономорфная правожелудочковая экстрасистолия. Идиовентрикулярные выскальзывающие комплексы.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.11

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: I отведение, электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V1. Скорость регистрации —

50ìì/ñ.

Âотведении V1 хорошо видны зубцы Ð синусового происхождения. Первый из них проводится к желудочкам с удлиненным ЖQ = 0,22", следующий — с ЖQ = 0,23". Желудочковый комплекс имеет признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (QRS = 0,10"). За вторым QRS следует пауза в 1220 мс до очередного зубца Ð. Поскольку в первых двух комплексах мы видели удлинение интервалов ЖQ, следовало бы ожидать, что эта пауза связана с блокированием очередного синусового импульса в антероградном проведении, т. е. с наличием неполной АВ-блокады II степени с периодикой Венкебаха. Однако в таком случае в паузе должен бы быть зубец Ð без комплекса QRS (блокированный в АВ-соединении), с интервалом ЖÐ, аналогич- ным предшествующим либо немного отличающимся. Но мы не видим в паузе зубца Ð. А это, в свою очередь, означает, что данная пауза вызвана не АВ-блокадой, а исчезновением синусового комплекса, т. е. либо синоатриальной блокадой, либо (маловероятно, учитывая небольшую продолжительность паузы) остановкой синусового узла. Кроме того, такие паузы могут возникать при выраженной синусовой аритмии. Правильнее считать, что пауза связа-

на с синоатриальной блокадой, так как ее продолжительность почти кратна удвоенному интервалу ЖÐ, ей предшествующему.

После паузы мы вновь видим постепенное удлинение интервалов ЖQ в трех последовательных комплексах, после чего опять появляется пауза в 1200 мс. Это синоатриальная блокада, имеющая все ее основные ЭКГ-признаки: 1) постепенное укорочение интервалов P–P è R–R; 2) появление пауз, связанных с блокированием синусового импульса в СА-соединении, более коротких, чем удвоенный интервал ЖРперед этими паузами; 3) интервал ЖРпосле паузы длиннее, чем интервал ЖÐ, предшествующий этой паузе.

При изолированной периодике Венкебаха в синоатриальном соединении время атриовентрикулярного проведения в проводных синусовых (или предсердных) комплексах, как правило, одинаково. Интервалы ЖQ во всех проведенных комплексах должны быть равными. Это правило в нашем случае не соблюдается. Во всех проводных комплексах интервалы ЖQ прогрессивно нарастают, означая, что, наряду с нарушениями синоатриального проведения, имеется и атриовентрикулярная блокада II степени, проявляющаяся в постепенном удлинении времени АВ узлового проведения. В нашем случае оба примера периодики Венкебаха в АВ-соединении не завершаются блокированием синусовых импульсов, поскольку раньше возникает блокада в синоатриальном соединении. После пауз синоатриальной блокады АВ-проведение улучшается, в связи с чем обе периодики Венкебаха начинаются с интервала ЖQ = 0,22".

Таким образом, у данного больного имеются нарушения проведения импульса на двух уровнях — на уровне синоатриального соединения и на уровне АВ-соединения.

Заключение

Синусовый ритм с частотой ~70 в 1 мин.

Неполная синоатриальная блокада II степени I типа. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени с периоди-

кой Венкебаха.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.12

На рисунке представлены 2 электрокардиограммы одного больного, не являющиеся непосредственным продолжением. Кривая А зарегистрирована в отведении V1; на кривой Б синхронно зарегистрированы отведения ЭППВ, ЭПГ, II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На верхней кривой зафиксирован синусовый ритм с частотой 88 в 1 мин, зубцы Ð уширены до 0,12" без существенного увеличе- ния их амплитуды. Интервалы P–Q удлинены до 0,30", одинаковы во всех последовательных комплексах — АВ-блокада I степени. Поскольку желудочковый комплекс не уширен, можно думать, что блокада локализована на уровне АВ-соединения (АВ-узла), т. е. блокада проксимальная.

На кривой Б два первых комплекса слева аналогичны комплексам на рис. А. В отведении ЭПГ видно, что АВ-блокада действительно локализована в АВ-узле — интервал À–Í удлинен до 220 мс (при норме до 130 мс) при нормальном интервале H–V. Далее мы видим резкое удлинение интервалов ЖРдо 1520 и 1350 мс. Поскольку в паузах нет блокированных зубцов Ð, что при исходно удлиненном интервале P–Q вполне могло бы быть проявлением АВ-блокады II степени, следует думать о возникновении синоатриальной блокады. Мы не видели предшествующей паузе динамики в продолжительности интервалов ЖР(их укорочения), поэтому надо считать, что это неполная синоатриальная (СА) блокада II степени II типа с СА-проведением 2:1. Величина интервала ЖÐ, включающего блокированный синусовый импульс (пауза в 1520 мс), несколько короче удвоенного интервала ЖÐ, предшествующего этой паузе (780 ^ 2 = 1560 > 1520). Интервалы P–Q в паузах СА-блокады уменьшаются до 250 мс за счет интервалов À–Í (они укорачиваются до 170 мс при исходных 220 мс).

Заключение

Неполная АВ-блокада (проксимальная) I степени с интервалом P–Q = 0,30". Неполная СА-блокада II степени II типа с СА-проведением 2:1. Межпредсердная блокада I степени.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.13

Представлена ЭКГ, последовательно зарегистрированная в отведениях I, II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм очень частый — около 140 в 1 мин. Зубцы Ð одинаковы между собой в каждом из отведений, колебания интервалов ЖРневелики, от 420 до 440 мс. Форма зубцов Ð соответствует синусовым, но их частота слишком велика для синусового ритма в состоянии покоя, поэтому следует расценивать ритм как предсердную тахикардию.

Частота желудочкового ритма намного меньше, чем предсердного: 25–27 в 1 мин. Зубцы Ð не имеют четкой связи с желудочковыми комплексами, интервалы ЖQ постоянно меняются, что позволяет думать о наличии двух независимых источников ритма — предсердного и желудочкового. Во II отведении интервалы ЖQ кажутся одинаковыми, но это только внешнее впечатление, поскольку разница между ними все же есть. Кроме того, частота желудочкового ритма в отведении II такая же, как и в других. Таким образом, на ЭКГ зафиксирована полная антероградная АВ-блока- да (III степени).

Далее следует решить вопрос о локализации желудочкового центра автоматизма. Комплекс QRS имеет форму блокады левой ножки и передневерхнего разветвления, частота ритма свойственна автоматическим центрам III порядка, т. е. идиовентрикулярным. Ширина комплексов QRS составляет, однако, 0,10", что для идиовентрикулярных центров нехарактерно. С другой стороны, столь низкая частота не свойственна и для автоматических центров из АВ-соединения. Возможно, блокада стволовая, а желудочковые комплексы уширены из-за сопутствующих нарушений внутрижелудочкового проведения.

Заключение

Предсердная тахикардия с частотой 140 в 1 мин. Полная АВ-блокада с замещающим стволовым ритмом 27 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.14

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭППВ), отведение II,