6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Нестеров_Ю_И_,_Тепляков_А_Т_

ммоль/л (норма 4-4,5 ммоль/л), незначительная гипернатриемия. После приема 50 мг гипотиазида наступает резкая слабость. Активность ренина в плазме снижена, концентрация альдостерона повышена.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Назначьте лечение.

3.Проведите экспертизу трудоспособности.

Задача 10. У больного В., 70 лет систолическая (склеротическая) гипертония II стадии (степень 3). На фоне многомесячного приема конкора в суточной дозе 10 мг АД сохранялось на цифрах 135/70 мм рт.ст. В последние дни появилась слабость, головокружение. Со стороны внутренних органов без патологии. ЧСС – 42 в мин. АД - 130/65 мм рт.ст.

Оцените клиническую ситуацию. Проведите коррекцию лечени.

Задача 11. Больной С., 52 года, по профессии экономист. Три года назад перенес к/очаговый инфаркт миокарда. Последние два месяца беспокоят жгучие боли в правой половине грудной клетки при ходьбе каждые 300 метров и подъеме на третий этаж лестницы. Боли проходят самостоятельно в покое. Из анамнеза жизни: отягощена наследственность по ИБС, курит по 1 пачки в день, злоупотребляет алкоголем. Объективно: повышенного питания, вес 98 кг, рост 170 см. Тоны сердца приглушенны, выслушиваются частые желудочковые экстрасистолы. ЧСС - 70 в мин, АД - 170/110 мм рт. ст. Общий холестерин – 7,1 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, рубцовые изменения в области передней стенки ЛЖ, гипертрофия миокарда ЛЖ. ЭхоКГ: ЗСЛЖ-1,3 мм, МЖП –1,2 мм. ФВ= 47%.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Проведите дополнительное обследование.

3.Назначьте лечение

69

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача 1. Диагноз: гипертоническая болезнь II стадии (степень 3) декомпенсация, гипертрофия левого желудочка. Риск 3. Атеросклероз аорты. Дообследование: общий ан крови и мочи, глюкоза крови, общий холестерин, креатинин, мочевая кислота, гл. дно, ЭхоКГ. В лечении препаратами первого ряда могут быть ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, каждый в сочетании с малыми дозами гипотиазида или индапамида. Показано трудоустройство с определением III группы инвалидности.

Задача 2. У пациента вторичная артериальная гипертензия, вероятнее всего за счет хронического гломерулонефрита. Дополнительные обследование: ан. мочи по Нечипоренко, суточная протеинурия, проба Земницкого, Реберга, определение в крови мочевины и креатинина, белковых фракций, С-реактивного белка, сиаловой кислоты, ЭКГ, исследавание глазного дна, ЭхоКГ, УЗИ почек. В лечении из гипотензивных препаратов показаны антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, дезагреганты. Трудоустройство по КЭК (работа в теплом помещении).

Задача 3. Диагноз: систолическая (склеротическая) артериальная гипертония II стадии (степень 3) с частыми гипертоническими кризами I типа. Гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки, гиперлипидемия. Риск 4. ИБС: частая желудочковая экстрасистолия. Атеросклероз аорты. Сахарный диабет 2 типа. Дополнительное обследование: общий анализ крови и мочи, креатинин, гликемический профиль, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ. В лечении показаны ингибиторы АПФ в комбинации с антагонистами кальция (верапамилом или дилтиаземом) или селективными бета-адреноблокаторами.

Задача 4. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии (степень 3) декомпенсация. Гипертрофия левого желудочка, гиперлипидемия. Риск 4. Остаточные явления после перенесенного тромбоишемического инсульта с левосторонним гемипарезом. Дообследование: общий анализ крови и мочи, креатинин, мочевая кислота, глазное. дно, ЭхоКГ, УЗДГ сонных и позвоночной артерии. У пациента имеется стойкая потеря трудоспособности, его следует направить на МСЭК для определения группы инвалидности. В лечении показаны антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, ингибиторы АПФ в сочетании с малыми дозами гипотиазида.

70

Задача 5. Вторичная артериальная гипертония III стадии (степень 3), декомпенсация. Гипертрофия и дилатация левого желудочка. НК I ст. (ФК I). Риск 4. Хронический пиелонефрит, обострение.

Дополнительное обследование: общий анализ крови, исследование мочи по Нечипоренко, креатинин, глюкоза крови, общий холестерин, УЗИ почек, проба Реберга, глазное дно. В лечении: антибактериальная терапия, из гипотензивных препаратов следует назначить антагонисты кальция пролонгированного действия в сочетании с ингибиторами АПФ и тиазидные диуретики. Имеет место стойкая потеря трудоспособности, больного следует направить на МСЭК для определения группы инвалидности.

Задача 6. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадия (степень 3) с кризовым течениями I типа. Гипертрофия левого желудочка, гиперлипидемия. Ожирение I cт. Дополнительное обследование: глюкоза крови, мочевая кислота, креатинин, УЗДГ сонных и позвоночной артерии, УЗИ почек, ЭхоКГ, гл.азное дно. В лечении показана низкокалорийная диета, из медикаментов следует назначить селективные бета-адреноблокаторы в сочетании с антагонистами кальция пролонгированного действия и статины. Учитывая, что работа диспетчера связана с большими нервными нагрузками и в прошлом у пациента имело место динамическое нарушение мозгового кровообращения больного следует направить на МСЭК для определения группы инвалидности.

Задача 7. У молодой женщины с злокачественным течением АГ и наличие систолического шума над почечной артерией можно предполагать о фибромускулярной дисплазии правой почечной артерии. Для уточнения диагноза следует провести аортографию и УЗДГ почечных артерий. При подтверждении диагноза показано оперативное лечение. Консервативную терапию следует проводить комбинацией из 3-х препаратов: ингибиторов АПФ, АК дигидропиридинового ряда и тиазидных диуретиков. Имеется стойкая потеря трудоспособности, больную следует направить на МСЭК.

Задача 8. У больного ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадии (степень 3), декомпенсация, гипертрофия ЛЖ, гиперлипидемия. Риск 4. Сопутствующий диагноз: хронический бронхит курильщика. Больного следует госпитализировать с диагнозом впервые возникшая стенокардия. Лечение: бетаадреноблокаторы, АК дигидропиридинового ряда, антиагреганты, гепарин и статины. Дополнительное обследование: глюкоза крови, суточное мониторирование ЭКГ. В последующем показано проведение коронарографии.

71

Задача 9. Низкое содержание калия в плазме крови, гипернатриемия, повышенная концентрация альдостерона на фоне низкой активности ренина заставляет заподозрить у больной первичный гиперальдостеронизм (аденома надпочечника, синдром Конна). Необходимо провести компъютерную томографию надпочечников. При подтверждение диагноза показано оперативное лечение. Консервативная терапия: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Больная временно нетрудоспособна, в дальнейшем трудоустройство по справки КЭК.

Задача 10. Очевидно длительный прием конкора вызвал появление брадикардии, что способствовало развитие слабости и головокружения. Поскольку конкор оказался эффективен у пациента, отменять его нет необходимости. Однако дозу его следует уменьшить до 5 мг и дополнительно назначить ингибиторы АПФ или АК дигидропиридинового ряда.

Задача 11. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии (cтепень 3). Гипертрофия левого желудочка, гиперлипидемия. Риск очень высокий. ИБС, стабильная стенокардия ФК III, постинфарктный кардиосклероз. Дисфункция левого желудочка Частая желудочковая экстрасистолия. Ожирение I степени.

Дообследование: общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, глазное дно, суточное мониторирование ЭКГ, показана коронарография. Лечение: в связи со снижением сократительной способности миокарда и наличием экстрасистолии больному следует назначить ингибиторы АПФ, антагонисты кальция (норваск) и кордарон. Показана строгая низкокалорийная диета и прием статинов. Следует отказаться от курения и алкогольных напитков.

72

16.Контрольные тестовые вопросы

1.Артериальной гипертензией (гипертензией) называют стойкое повы-

шение АД до уровня:

а- 120/80 мм и более б - 140/90 мм и более

в- 160/95 мм и более

2.К группе риска заболевания гипертонической болезнью относят:

а- наследственный фактор

б- избыточное потребление соли в - избыточный вес г - низкую физическую активность

д- все перечисленное

3.Выберите основные критерии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) АГ:

а - сравнительно небольшое повышение АД (140-150/90-99 мм рт.ст.)

б- наличие признаков гипертрофии левого желудочка

в – отягощена наследственность по АГ. г - ангиопатия сетчатки

д- сахарный диабет

4.Выберите основные признаки среднего риска ССО АГ:

а- стойко повышенные цифры АД (160-179/100-109 мм рт.ст.)

б - цифры АД 180-209/110-119 мм рт.ст.

в - отягощенная наследственность г - гиперлипидемия

д– перенесенный инсульт

5.Выберите основные признаки высокого риска ССО АГ:

а– наличие признаков сердечной недостаточности

б- цифры АД 180-209/110-119 мм рт.ст.

в - нарушение мозгового кровообращения г - гипертрофия миокарда д - ангиопатия сетчатки

6.Выберите сочетание 2-х признаков очень высокого риска сердечнососудистых осложнений АГ:

а - АД 150/95 мм рт. ст.

б- гиперлипидемия

в - сахарный диабет г - гипертрофия левого желудочка

д – преходящее нарушение мозгового кровообращения

73

7. Гипертонические кризы, сопровождающиеся сильной головной болью, потливостью и сердцебиением, более характерны для:

а- первичного альдостеронизма б - феохромоцитомы в - реноваскулярной гипертонии г - коарктации аорты

д - изолированной систолической гипертонии

8.Приступы слабости, преходящие парезы, судороги, полиурия и никтурия указывают на возможность:

а- феохромоцитомы

б - коарктации аорты

в- первичного альдостеронизма г - реноваскулярной гипертензии

д– тиреотоксикоза

9.Для каких из нижеперечисленных состояний характерно повышение приемущественно систолического АД:

а - атеросклероз аорты б - тиреотоксикоз

в- аортальная недостаточность

г - выраженная брадикардия

д- все ответы правильны.

10.Какое исследование является решающим в установлении диагноза реноваскулярной гипертонии:

а - экскреторная урография б - радионуклидная ренография

в - определение активности ринина плазмы

г - аортография с раздельной катетеризацией почечных артерий и вен (с определением ренина в почечных венах)

11.Факторами риска развития АГ являются все, кроме:

а- ожирения

б– отягощенной наследственности в - физической активности г - использование контрацептивов

д – чрезмерные нервно-психические нагрузки

12.При каких ситуациях показана госпитализация больных: а - гипертонический криз I типа

б- гипертонический криз II типа

в - подбор гипотензивных препаратов г - цифры АД -200/110 мм рт.ст. с умеренными клиническими про-

явлениями д - при всех вышеперечисленных ситуациях

74

13.Какие группы препаратов нежелательно сочетать:

а- антагонисты кальция дигидропиридинового ряда + бетаадреноблокаторы

б– мочегонные + бета-адреноблокаторы в - мочегонные + ингибиторы АПФ

г - антагонист кальция верапамил + бета-адреноблокаторы

14.Какие из ниже перечисленных препаратов обладает атерогенным действием:

а- антагонисты кальция

б- неселективные бетаадреноблокаторы

в - арифон г - ингибиторы АПФ

д– альфа I-адреноблокаторы

15.Назовите препараты первого ряда при лечении больных АГ в сочетании с сахарным диабетом:

а - диуретики

б- бета-адреноблокаторы в - антагонисты кальция г - ингибиторы АПФ

16.Абсолютным противопоказанием для лечения АГ у беременных женщин считается назначение:

а - диуретиков

б- бета-аденоблокаторов

в - ингибиторов АПФ

г- антагонистов кальция

17.Препаратами выбора при лечении АГ у пожилых является: а - ингибиторы АПФ б - антагонисты кальция в - мочегонные

г- бета-адреноблокаторы

д- альфа I-адреноблокаторы

18.Укажите средние сроки временной нетрудоспособности больных при гипертоническом кризе I вида:

а - 2-4 дня б - 5-7 дней в - 8-10 дней

г - больничный лист не выдается.

19.При гипертонической болезни II степени больные нетрудоспособны:

в - при пароксизме мерцания предсердия

г- при появлении признаков сердечной недостаточности

д- все ответы правильны

20.Больным гипертонической болезнью II степени доступна работа по профессии:

а - грузчика

б- машиниста тепловоза в - проходчика шахты

г- бухгалтера (счетовода)

д- снабженца

21.Больным гипертонической болезнью I cтепени и стенокардией I ФК не показано санаторнокурортное лечение:

а - на климатических, равнинных, лесных курортах Подмосковья

б- на бальнеологических курортах Черноморского побережья

в- на климатических курортах Балтийского побережья г - на грязевых курортах

22.Назовите препараты с преимущественно вазоселективным действием: а - нифедипин б - верапамил

в- дилтиазем

г- амлодипин

23.Появление отеков на стопе (область лодыжек) чаще отмечается при приеме:

а- кордафлекса

б - аккупро в - конкора

г- клофелина

24.Ренитек относится к:

а - альфа-адреноблокаторам б - бета-адреноблокаторам в - антагонистам кальция

г- ингибиторам ангиотензин-конвертирующиего фермента

25.Основной механизм действия каптоприла состоит в:

а- непосредственном влиянии его на сосудистый тонус

б- антирениновом эффекте

в - снижение синтеза альдостерона г - снижении синтеза брадикинина

76

26. Гинекомастия может развиться при приеме: а - этакриновой кислоты б - верошпирона в - гипотиазида

г – ингибиторов АПФ

27. Гиперурикемия может развиться при приеме: а - гипотиазида б - фуросемида

в - этакриновой кислоты г - всех перечисленных препаратов

28. Сухость во рту чаще связана с приемом: а - клофелина б - альбареля в - коринфара г – энапа

29. Назовите препараты при приеме которых активизируется симпатоадреналовая система:

а - коринфар б - арифон

в- эналаприл г – небиволол

30.Из перечисленных бета-адреноблокаторов к кардиоселективным относятся:

а - пропранолол (анаприлин) б – метопролол (эгилок)

в- карведилол

г- бисопролол (конкор)

д- все перечисленные

31.При лечении ингибиторами АПФ наблюдается:

а - увеличение концентрации калия в сыворотки крови б - снижение концентрации калия в сыворотки крови в - концентрация калия в крови не изменяется

77

1.Диуретики

1.1.Тиазидные и тиазидоподобные