6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Нестеров_Ю_И_,_Тепляков_А_Т_

дечных сокращений и ЭКГ (в связи с опасностью развития брадикардии, атриовентрикулярной блокады и др.).

При ГК с расслаиванием аорты (при сильном болевом синдроме с развитием клинической картины шока) параллельно с купированием болевого синдрома морфином или морфином с дроперидолом необходимо быстрое снижение АД до оптимального уровня (100-120 мм рт.ст для АДс и не более 80 мм рт.ст. для АДд). После купирования болевого синдрома препаратами выбора служат пропранолол (внутривенно в шприце по 1 мг на физиологическом растворе каждые 3-5 минут до достижения ЧСС 50-60 ударов в минуту, уменьшения пульсового давления до уровня менее 60 мм рт.ст., или до достижения общей дозы препарата 0,15 мг/кг, или до появления побочных эффектов) в комбинации с вазодилататором нитропруссид натрия или нитроглицерином. При наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов используют верапамил (5-10 мг внутривенно струйно в течение 2-3 минут; при необходимости возможно повторное введение 5 мг через 10-20 минут). Лабетолол может служить альтернативой комбинации нитропруссида и бета-адреноблокатора.Во всех случаях необходима консультация сосудистого хирурга.

При ГК в результате прекращения приема клофелина. В этих случа-

ях применяют клонидин (клофелин) под язык в дозе 0,075-0,15 мг, повторяют прием препарата каждый час (до получения клинического эффекта или до достижения общей дозы 0,6 мг) или внутривенно (менее целесообразно в/мышечно) в дозе 0,15 мг. β-Адреноблокаторы в этих случаях противопоказаны.

ГК с гипертонической энцефалопатией требует быстрого, но осто-

рожного снижения АД, лечения и профилактики отека мозга и судорожного синдрома. Безопасным считается снижение АД приблизительно до 160- 170/100-110 мм рт.ст. в течение первых 24 часов. Чаще при осложненном ГК антигипертензивные препараты вводят парентерально.

Острое нарушеним мозгового кровообращения (ишемический или ге-

моррагический инсульт). АД часто повышено в первые часы после развития острого нарушения мозгового кровообращения, однако оно снижается до исходного уровня в течение 24-48 ч после начала заболевания. Предполагают, что это представляет собой компенсаторную реакцию на поломку механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и требуется для поддержания адекватной перфузии головного мозга. Поэтому антигипертензивная терапия не показана в первые часы острого инсульта, если АДс меньше 200 мм рт.ст., а АДд меньше 110 мм рт.ст. У пациентов с АГ в анамнезе допускаются даже более высокие пороговые значения АД (220/120 мм рт.ст.).

Считается, что в тех случаях, когда у пациента с ишемическим инсультом нет геморрагической трансформации, инфаркта миокарда, отека

59

легких, антигипертензивную терапию следует начинать, если при повторных измерениях АД превышает 220/120 мм рт.ст. Целевые уровни АД, которых следует достигнуть в течение нескольких часов при ишемическом и геморрагическом инсульте составляют 180-185/105-110 мм рт.ст. у пациентов с АГ в анамнезе и до 160-190/90-95 мм рт.ст. у пациентов, у которых АД до этого было нормальным. Препаратами выбора считаются каптоприл, лабеталол, нимодипин и нифедипин. Допускается подкожное введение клонидина и внутривенное введение лабеталола, нитропруссида натрия, нитроглицерина и эналаприла.

При субарахноидальном кровоизлиянии АД снижают до исходного уровня, в этом случае предпочтение отдается внутривенному введению, приему внутрь или сублингвально нифедипин, который гнаряду со снижением АД улучшает мозговой кровоток, При невозможности его приема допускается введение дибазола (5-10 мл 0,5 % раствора) АК нимодипину. После снижения АД переходят на прием препарата внутрь.

При упорной рвоте или при целесообразно применение 25% раствора магния сульфата (1000-2500 мг внутривенно медленно в течение 7-10 минут).

После трансплантации почек диастолическое АД не должно превышать 110-120 мм рт.ст., так как более высокое АД может повреждать мелкие артерии в пересаженной почке. В качестве иммуносупрессанта после трасплантации почки обычно используют циклоспорин, который в 2530% случаев вызывает развитие АГ. В лечении послеоперационной гипертензии можно использовать все группы антигипертензивных препаратов, кроме ингибиторов АПФ, которые в этих случаях бывают неэффективны. АК считаются препаратами выбора для лечения циклоспоринсвязанной гипертонии. У больных с послеоперационной гипертензией и кровотечением АД снижают до нормального уровня.

Особую осторожность рекомендуется соблюдать при лечении ГК у пациентов с ИБС с помощью нифедипина и других короткодействующих АК дигидропиридинового ряда, учитывая возможность их проишемического действия. Не показаны дигидропиридины и у пациентов с ишемическим инсультом, поскольку они могут вызвать резкое снижение АД и усилить отек головного мозга.

От гипертоничеких кризов следует отличать псевдокризы, т.е. ситуации, при которых повышение АД не представляет непосредственной угрозы жизни или здоровью больного и потому не требует быстрого его снижение. К таким пвсевдокризам относят бессимптомные и малосимптомные случаи нелеченной (или плохо леченной) тяжелой гипертензии. Такие пациенты не нуждаются в госпитализации, но требуют наблюдения врача в течение нескольких часов после начала терапии.

60

12. Показания к госпитализации

Показания к плановой госпитализации:

•неясность диагноза и необходимость проведения специальных инвазивных исследований для уточнения этиологии АГ;

•трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентность проводимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации:

•гипертонический криз некупирующийся на догоспитальном этапе;

•гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонический энцефалопатии;

•осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких, инфаркт миокарда).

13. Вопросы временной и стойкой утраты трудоспособности

Для решения вопроса о временной нетрудоспособности должна быть определена ее причина. Это может быть:

1.Повышение АД по сравнению с «рабочими» для данной стадии гипертонии.

2.Гипертонические кризы.

3.Гипертоническая энцефалопатия или кардиопатия.

4.Осложнения (коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная или почечная недостаточность).

Повышение АД (обострение гипертонической болезни) неоднозначно решает вопрос о временной нетрудоспособности при разных стадиях заболевания. При АГ 1 ст. оно бывает, как правило, кратковременным и сопровождается в основном субъективными ощущениями. В этих случаях решающим должен быть социальный фактор: если пациент выполняет спокойную, кабинетную работу, он может остаться трудоспособным, а если он работает на транспорте, на высоте, у движущихся механизмов, он должен быть признан нетрудоспособным до нормализации АД и состояния (на 3-6 дней). При II ст. гипертонической болезни АД по сравнению с «рабочими» цифрами всегда является поводом для признания пациента нетрудоспособным, тем более, что это, как правило, сопровождается появлением или усилением головных болей, головокружения, болей в области сердца. Сроки временной нетрудоспособности индивидуальны и зависят от быстроты нормализации АД и состояния, с одной стороны, и характером работы, с другой. Они колеблются от 8 до 14 дней.

61

Гипертонические кризы являются наиболее частой причиной временной нетрудоспособности. В 1 ст. болезни кризы наблюдаются редко и носят, как правило, гиперкинетический характер (кризы 1 типа). Они обычно быстро купируются и не сопровождаются осложнениями. Это позволяет сократить продолжительность временной нетрудоспособности до 6-8 дней амбулаторного лечения.

Во II ст. болезни кризовое течение встречается довольно часто. В лабильной фазе этой стадии чаще наблюдаются также кризы I вида (гиперкинетические). Несмотря на относительную быстроту купирования длительность временной нетрудоспособности должна быть не менее 8-10 дней, а при второй степени АГ - 12-14 дней. Эти кризы часто являются причиной госпитализации больных, что не должно отражаться на общей временной нетрудоспособности.

Гипертонические кризы второго типа (гипокинетические) наблюдаются чаще всего во II-III ст. болезни. Они медленнее поддаются купированию и протекают менее бурно. Временная трудоспособность при них должна быть дольше, соответственно до 3-4 недель. Любое осложнение, возникшее в течение криза удлиняет сроки временной нетрудоспособности (энцефалопатия, кровоизлияние в сетчатку, нарушение ритма сердца и др.). Она должна продолжаться до полной ликвидации осложнения или выявления признаков инвалидности.

Осложнения ГБ наблюдаются при III стадии заболевания. Все они являются причиной временной нетрудоспособности и очень часто причиной инвалидности. Принципы решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности при инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения, возникших, как осложнение ГБ, также как и без нее решаются индивидуально. Однако, сроки временной нетрудоспособности более длительны бывают при наличии у этих пациентов артериальной гипертонии.

Стойкая нетрудоспособность (инвалидность) в ранних стадиях АГ, как правило не наступает, т.к. при этом отсутствуют органические изменения со стороны внутренних органов или они выражены незначительно, что позволяет сохранить широкий круг доступных работ. В отдельных случаях, при ограниченном числе профессий, социальный критерий диктует необходимость признать пациента инвалидом (например, летчик, шахтер). В эти случаях рекомендуют, как правило, работу более низкой квалификации, что соответствует III группе инвалидности.

Основной причиной инвалидности больных АГ является II (стабильная) и особенно III ст. болезни. В этих случаях круг доступных работ значительно суживается как в связи с самой АГ, так и из-за осложнений. Во II ст. АГ часто наблюдается ограничение трудоспособности, требующее уменьшения объема работы, снижения квалификации, что ведет к установлению III группы инвалидности. В III ст. болезни пациенты, как прави-

62

ло, становятся инвалидами II группы и не могут выполнять профессиональный труд, либо выполняют отдельные виды труда в особо созданных условиях. В отдельных случаях, при наличии тяжелых осложнений (например, нарушение мозгового кровообращения) может появиться необходимость в постоянном уходе, что дает основание для I группы инвалидности.

Выбор срока направления на МСЭК для установления группы инвалидности является для врача поликлиники ответственным актом. Затягивание с направление на МСЭК необоснованно удлиняет временную нетрудоспособность, а торопливость ведет за собой ошибки в определении группы инвалидности. Сроки направления на МСЭК должны исходить из неблагоприятного клинического и трудового прогноза с учетом использования всех лечебных и реабилитационных мероприятий, достижения и закрепления максимальных результатов лечения, возможных при данных стадиях заболеваниях, либо при данном осложнении. В большинстве случаев таким сроком является период между третьим и четвертым месяцем болезни, когда использованы все возможные методы лечения и достигнут максимальных эффект.

Более раннее направление на МСЭК целесообразно в тех случаях, когда инвалидность III группы регламентирована социальными критериями при удовлетворительном состоянии пациента, а также при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, бесперспективном лечении. Однако, и в этих случаях не следует чрезмерно торопиться и не посылать на МСЭК до установления стабильности в состоянии (не ранее 2,5-3 месяцев).

14. Диспансерное наблюдение

Все больные ГБ относятся к III диспансерной группе (Д III). В зависимости от тяжести течения заболевания они подвергаются осмотру терапевтом от 2-х до 4-х раз в год. Не реже 1 раза в год они должны быть осмотрены кардиологом, невропатологом, офтальмологом. Консультации эндокринолога и уролога проводятся по показаниям. Помимо осмотра, всем больным АГ должны проводится следующие лабораторные и другие диагностические исследования: общий анализ мочи - 2-4 раза в год, кровь на креатинин, холестерин, триглицериды, альфа-холестерин, исследование глазного дна, ЭКГ, рентгенограмма сердца или крупнокадровая флюорограмма - не реже одного раза в год. Проведение других исследований - по показаниям.

Диспансеризация больных ГБ должна обязательно включать в себя приводимые ниже основные лечебно-оздоровительные мероприятия. Участковый врач должен объяснить пациенту значение этих мероприятий и в корректной форме рекомендовать их выполнение.

63

Лечебно-оздоровительные мероприятия, проводимые при диспансеризации больных ГБ:

1.Обучение навыкам здорового образа жизни.

2.Коррекция факторов риска развития АГ, ограничение в пище поваренной соли и насыщенных жиров.

3.Проведение психотерапии.

4.Использование физиотерапевтических методов и ЛФК.

5.Медикаментозная профилактика и терапия, использование гипотензивных средств по ступенчатой схеме.

6.Санаторно-курортное лечение.

7.Оздоровление в санатории-профилактории.

8.Дача трудовых рекомендаций и наблюдение за их использовани-

ем.

Выше указывалось об эффективности диспансеризации больных ГБ.

Вкачестве критериев эффективности могут служить следующие данные:

-улучшение клинических показателей;

-снижение частоты сроков временной нетрудоспособности;

-перевод во вторую группу диспансерного наблюдения.

К числу критериев эффективности диспансеризации больных ГБ следует отнести: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов, инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти, а также увеличение числа лиц с контролируемым артериальным давлением (140/90 мм рт.ст. и ниже).

64

15. Клинические ситуационные задачи

Задача 1. Больной Б., 59 лет, посменно работает автослесарем на машиностроительном заводе. Предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, повышение АД до 180/110 мм рт.ст., одышка при физической нагрузке, боли в сердце давящего характера. Анамнез заболевания: АД повышается с 46 лет, лечится нерегулярно. Объективно: левая граница сердца на 2 см влево от среднеключичной линии, верхушечный толчок в V межреберье. I тон на верхушке ослаблен, там же выслушивается короткий систолический шум, АД - 160/100 мм рт.ст. ЧСС - 70 в 1 мин. Рентгенография грудной клетки: левый желудочек значительно увеличен, аорта уплотнена и расширена, преимущественно в восходящем её отделе. ЭКГ: ритм синусовый, признаки выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Проведите дополнительное обследование.

3.Назначьте лечение.

4.Проведите экспертизу трудоспособности.

Задача 2. Больной Г., 24 лет, инженер. Работа связана с пребыванием на холоде. В прошлом часто болел ангиной. В возрасте 17 лет случайно было выявлено повышение АД до 150/90 мм рт.ст., определялись эритроциты в общем анализе мочи. Все эти годы чувствовал себя удовлетворительно. В последнее время появилась тяжесть в голове и плохая переносимость к физическим нагрузкам. При осмотре: отечность под глазами, АД - 180/120 мм рт. ст., ЧСС – 100 в 1 мин. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Левая граница сердца умеренно расширена влево. Живот безболезненный. Печень не увеличена. Общий анализ мочи: белок до 0,163%, зритроциты до 5-6 в поле зрения. Общий ан крови без патологии.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.определите план обследования и назначьте лечение.

3.Проведите экспертизу трудоспособности.

65

Задача 3. Больной М., 77 лет. Последние 3 года постоянно регистрируется повышенное АД до 170/80 - 190/90 мм рт.ст. с частыми гипертоническими кризами I типа. АД во время криза повышается до 240/100 мм рт.ст., сопровождается чувством пульсации в голове, сердцебиением и тошнотой. Объективно: ЧСС – 70 в 1 мин. Умеренно расширена левая граница сердца, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, там же выслушивается грубый систолический шум, хорошо проводится на сосуды шеи. ЭКГ: ритм синусовый, частые желудочковые экстрасистолы, гипертрофия ЛЖ. Гл. дно: ангиопатия сетчатки. Общий ан. крови без патологии. Общий холестерин – 7,5 ммоль/л, глюкоза – 9,2 ммоль/л.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.План обследования.

3.Рекомендации по лечению.

Задача 4. Больной З., 57 лет, старший инженер отдела снабжения. Работа связана с разъездами по городу в общественном транспорте.

Жалобы на онемение в левой ноге и руке, головную боль, головокружение, снижение памяти. Анамнез заболевания: с 45 лет диагностирована гипертоническая болезнь. В возрасте 50 лет перенес нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в области правой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом.

При осмотре: в легких везикулярное дыхание, ЧСС - 82 в мин, АД – 185/100 мм рт. Левая граница сердца расширена влево. Акцент II тона над аортой. ЭКГ: синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. Рбщий холестерин – 6,2 ммоль/л, глюкоза крови-5,5 ммоль/л. Заключение невропатолога: остаточные явления после перенесенного тромбоишемического инсульта с умеренным левосторонним гемипарезом.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.План обследования.

3.Назначьте лечение.

4.Проведите экспертизу трудоспособности.

Задача 5. Больная М., 48 лет, работает учителем в школе. Жалуется на головную боль, головокружение, колющие боли в сердце, одышку при физической нагрузке. Анамнез заболевания: в течении 10 лет отмечает повышение АД до 200/100 мм рт.ст. Гипотензивные средства (энап, клофе-

66

лин) применяет нерегулярно. Последние 3 месяца во время работы на садовом участке стала отмечать быструю утомляемость, сердцебиение и одышку. При осмотре: значительно расширена левая граница сердца, II тон на аорте усилен. ЭКГ: ритм синусовый с частотой 92 в мин., гипертрофия и дилатация левых отделов сердца. ЭхоКГ: МЖП – 1,3 см, ЗСЛЖ – 1,4 см, КДР – 6,6 см. фракция выброса 40% (N = 55 – 60%). Общий ан. мочи: лейкоцитурия, единичные эритроциты, белок- 0,183%.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Проведите дополнительное обследования.

3.Коррекцию лечения.

5.Проведите экспертизу трудоспособности.

Задача 6. Больной К., 47 лет, диспетчер аэропорта. Вес–96 кг, рост175 см Жалобы на головную боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Повышенное АД выявлено с 44 лет. В течении последнего года течение болезни осложнилось гипертоническим кризом I типа (до 4- 6 раз в год), был эпизод динамического нарушения мозгового кровообращения. Лечился без достаточного эффекта клофелином и коринфаром короткого действия.

Данные обследования: в легких везикулярное дыхание. ЧСС - 80 в мин, ритм правильный, АД - 170/105 мм рт.ст. Расширена левая граница сердца, тоны сердца звучные, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, печень не пальпируется. Общий ан. мочи и крови без патологии, общий холестерин – 7,5 ммоль/л, ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Составьте дополнительный план обследования.

3.Проведите коррекцию лечения и экспертизу трудоспособности.

Задача 7. Больная Г., 35 лет, шлифовщик, работа тяжелая и посменная. Жалобы на головную боль, головокружение, плохая переносимость к физическим нагрузкам. Впервые повышение АД диагностировано в 30-летнем возрасте. Наблюдается в районной поликлинике с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии. Гипотензивные препараты (энап 20 мг/сут, эгилок 100 мг/сут) принимает регулярно. Болезнь приобрела злокачественное течение.

Данные обследования: в легких везикулярное дыхание. ЧСС - 72 в мин, АД – 220/120 мм рт. ст. Левая граница сердца расширена влево. При

67

аускультации выслушивается грубый систолический шум в области проекции правой почечной артерии, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, печень не пальпируется. Общий ан. крови и мочи без патологии, общий холестерин - 5,4 ммоль/л, глюкоза крови - 4,3 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка.

1. Какое специальное исследование необходимо провести больной для постановки диагноза.

2.Проведите коррекцию лечения.

3.Оцените трудоспособность больного.

Задача 8. Больной К., 45 лет, работает водителем автобуса на междугородних рейсах. Курит по 1 пачке в день. Болен на протяжении 10 лет, когда стало повышаться АД до 200/120 мм рт.ст. Жалуется на головные боли. В последние 2 недели стал отмечать сжимающие боли за грудиной при выходе из теплого помещения на холод. Боль сопровождается одышкой и сердцебиением. Данные обследования: границы сердца расширены влево. На верхушке сердца I тон ослаблен, там же выслушивается систолический шум, акцент II тона на аорте. АД190/110 мм рт.ст. В легких с обеих сторон над всеми полями легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЭКГ: ритм синусовый с частотой 92 в мин., гипертрофия левых отделов сердца. ЭхоКГ: МЖП – 1,3 см, ЗСЛЖ – 1,2 см, фракция выброса – 52% (N = 55-60%). Общий холестерин - 7,2 моль/л. Общий ан. мочи и крови без патологии.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Назначьте план обследования и лечение

3.Проведите экспертизу трудоспособности.

Задача 9. Больная К., 32 года. По профессии экономист. Работа связана со значительным нервным напряжением. Жалобы на головную боль, общую слабость, отечность век по утрам. Анамнез заболевания: впервые АГ выявлена в 28 лет во второй половине беременности. Лечится в поликлинике с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии.

Данные обследования: в легких везикулярное дыхание. ЧСС - 68 в мин, АД – 190/115 мм рт.ст. Левая граница сердца расширена влево. Тоны сердца звучны. Живот мягкий, печень не пальпируется. Анализ крови и мочи в норме. Экскреторная урография: почки нормальных размеров, без деформации чашечно-лоханочной системы. Калий в сыворотке крови 3,5

68