6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Нестеров_Ю_И_,_Тепляков_А_Т_

При нормальном течении беременности в ответ на физиологическую вазодилатацию АД во 2 и 3 триместрах обычно снижается до 100/60 мм рт.ст. Поэтому ранее существовавшая АГ может временно исчезнуть. В последние месяцы АД закономерно повышается. Диагноз гипертонии, обусловленной беременностью, выставляется при повышении АД на 30/15 мм рт.ст. по сравнению с исходным, или выше 140/90 мм рт.ст. во второй половине беременности. Повышение АД > 150/90 мм рт. ст. является основанием для госпитализации.

Лечение АГ, вызванной беременностью, является трудной задачей. Основной целью лечения беременных женщин с АГ является предотвращение осложнений гипертонии у матери при условии, что терапия не окажет влияния на развитие плода. Рекомендуется немедленное прерывание беременности, независимо от её сроков, при эклампсии и тяжелой преэклампсии, протекающих с гемолизом, нарушением функции печени и свертывающей системы крови.

Немедикаментозная терапия АГ. Среди нефармакологических вмешательств предполагают диетические рекомендации и изменение образа жизни. В настоящее время постельный режим утратил свое значение как основного метода лечения АГ. Однако, многим пациентам для обследования и адекватного контроля АД требуется госпитализация и тщательное наблюдение.

Медикаментозная терапия АГ во время беременности должна отвечать следующим правилам: 1) антигипертензивные препараты должны быть безопасны для эмбриона и плода; 2) при выборе препарата необходимо учитывать особенности патогенезе АГ, вызванной беременностью; 3) лекарственные препараты не должны оказывать существенного влияния на нормальное течение беременности и родов.

Агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов. Метилдопа (до-

пегид, альдомет) в дозе 250 мг 2-3 раза в сутки, при необходимости возможно постепенное увеличение до максимальной дозы 3 г/сут как наиболее изученный в этой ситуации препарат, следует рекомендовать при впервые выявленной беременности и АГ. Особенно он эффективен при лечении мягкой и умеренной формы АГ. Доказана его безопасность для применения у беременных с АГ как для матери, так и для будущего ребенка. Однако из-за развития таких побочных эффектов, как сонливость, депрессия, ортостатической гипотонии терапию метилдопа нередко приходится прекращать.

Бета-адреноблокаторы (атенолол, метапролол, бисопролол) оказа-

лись эффективны и безопасны для применения в III триместре беременности, в то же время прием их в первой половине беременности могут вызвать задержку роста плода. Показано назначение и других бетаадреноблокаторов – окспренолола в дозе 80-160 мг на 2-3 приема и вис-

39

кена в дозе 10-30 мг в 2 приема. В качестве препарата первого выбора, независимо от срока беременности, можно использовать комбинированного бета– и альфа - адреноблокатора лабеталола в дозе 400-800 мг на 2-3 приема. Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, индерал, обзидан) замедляют рост плода и часто вызывают брадикардию у плода и новорожденного, кроме того за счет стимуляции мускулатуры матки они могут вызвать преждевременные роды, по этой причине их не следует назначать беременным.

Антагонисты кальция: нифедипин продленного действия в дозе 40 – 60 мг/сут. Он является довольно изученным АК и считается наиболее безопасным и эффективным у беременных с АГ. Его с успехом можно использовать в тех случаях, когда АГ рефрактерна к лечению метилдопой или бета-адреноблокаторами, либо имеются противопоказания к названным препаратам.

Магния сульфат (сернокислая магнезия) остается препаратом выбо-

ра для лечения и профилактики судорог при эклампсии. Парентеральное введение магния сульфата необходимо продолжить в течение 12-24 ч после родов, так как у трети женщин с тяжелой преэклапсией судороги возникают после родов.

Для профилактики преэклампсии возможно назначение небольших доз аспирина (60 мг/сут). При АГ, обусловленной беременностью, необходима госпитализация и ограничение физической активности.

Тиазидовые и петлевые диуретики не рекомендуется использовать для лечения АГ, вызванной беременностью, учитывая особенности ее патогенеза. Для АГ, вызванной беременностью, характерно уменьшение объема внутрисосудистой жидкости, поэтому при назначение диуретиков можно ожидать дальнейшего уменьшения объема циркулирующей плазмы и снижение маточно-плацентарного кровотока. При использование препаратов этого класса возможно развитие электролитных нарушений и повышение уровня мочевой кислоты крови. Назначение их оправдано у беременных при наступлении сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензин II легко проникают через плаценту и могут вызвать опасные осложнения у плода и новорожденного. Описаны случаи внутриутробной гибели плода и развитие печеночной недостаточности, гипоплазии легких, анемии и стойкой гипотонии у новорожденных, матери которых во время беременности принимали ингибиторы АПФ. Учитывая вышеотмеченное следует считать эти группы препаратов противопоказанными в лечении АГ у беременных женщин.

Альфа-1-адреноблокаторы. Празозин (минипресс, адверзутен) – единственный антигипертензивный препарат из этой группы, безопасность которого у беременных женшин установлена. Терапию празозином

40

следует начинать с малых доз (0,5 мг) из-за опасности развития ортостатической гипотонии. После приема первой дозы больные не менее трех часов должны оставаться в горизонтальном положении. Празозин эффективно контролирует АД при тяжелых формах АГ, вызванной беременностью. Обычно его назначают в комбинации с бета-адреноблокаторами, которые нивелируют вызываемую празозином рефлекторную тахикардию. В то же время безопасность тонокардина у беременных не установлена (табл. 10).

Клонидин (клофелин). Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или бета-адреноблокаторов. Отмечен рост расстройств сна у детей, чьи матери принимали клофелин. На ранних стадиях беременности применение клонидина считается недопустимо, так как он способен вызывать эмбриопатию.

Прямые вазодилататоры артериального типа: гидралазин (апрес-

син). Длительный прием его сопряжен с развитием волчаночно-подобного синдрома. Кроме того гидралазин может вызывать рефлекторную тахикардию, аритмию, гипотонию. По этой причине в настоящее время отказались от применения гидралазина в пользу лабеталола и нифедипина

Таким образом, среди разнообразных антигипертензивных препаратов для длительной терапии во время беременности оказались пригодными лишь метилдопа, группа нифедипина продленного действия, лабетолол, окспренолол, пиндолол и неселективные бета-адреноблокаторы атенолол, метапролол.и окспренолол.

41

Эстрогены и артериальное давление. Женщины в постменопаузе представляют собой категорию высокого риска развития АГ и ИБС. Наступление менопаузы сопровождается повышением уровня холестерина ЛПНП и снижением холестерина ЛПВП. Наличие АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии. Такая терапия не приводит к заметному подъему АД и выгодно влияет на общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска. Однако ввиду возможного повышения АД на фоне эстрогенной терапии рекомендуется после ее начала более частый и тщательный контроль АД.

Упациентов АГ с сопутствующим остеоартрозом антагонисты кальция являются единственным классом антигипертензивных препаратов, клинический эффект которых не ослабевает при совместном назначении со нестероидными противовоспалительными. препаратами. Показаны также тиазидные и тиазидоподобные диуретики за счет их кальций сберегающего действия.

10.4. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца

АГ ускоряет развитие атеросклероза и является одним из его важнейших факторов риска, поэтому эти два заболевания часто сопутствуют друг другу. Особенно часто встречается сочетание ИБС, ее различных форм (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия) с АГ. Следует отметить, что эффективная антигипертензивная терапия уменьшает частоту развития не только мозговых, но и сердечных осложнений АГ.

Убольных с ИБС особенно важно постепенное снижение АД, без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. АГ со стенокардией является специфическим показанием для назначения бетаадреноблокаторов, которые одновременно обладают антигипертензивным

иантиангинальным (антиишемическим) действием. Причем кардиопротекторное действие наиболее выражено у липофильных и смешанных бе- та-адреноблокаторов (метапролол, бетаксолол, бисопролол). Препаратами второго ряда остаются антагонисты кальция, которые также обладают антиангинальным и антиишемическим действием. Предпочтение следует отдавать кардиоселективным АК – верапамилу и дилтиазему. Из АК дигидропиридинового ряда следует использовать лишь препараты длительного действия (амлодипин, лацидипин, нитрендипин, ретардные формы нифедипина, исрадипина и фелодипина).

Больным после перенесенного инфаркта миокарда выбор антигипертензивного препарата зависит от состояния сократительной функции ЛЖ. Пациентам с сохраненной сократительной функцией ЛЖ (ФВ больше 40%) рекомендуется использование ББ, так как они предотвращают риск развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти. При неэффективности и противопоказаниях к ББ можно назначать АК верапамил или дилтиазем, поскольку они также уменьшают частоту сердечно-

42

сосудистых осложнений и смертность после перенесенного инфаркта миокарда. У пациентов с нарушенной систолической функцией ЛЖ (ФВ менее 35-40%) для профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности и улучшения выживаемости обязательным считается использование ингибиторов АПФ. Не рекомендуется назначение тиазидных диуретиков в виде монотерапии больным АГ с признаками ранее перенесенного инфаркта миокарда и нарушениями ритма сердца из-за опасности развития жизнеопасных аритмий. Возможно сочетание ингибиторов АПФ с диуретиками или антагонистами кальция. При лечении АГ у пациентов ИБС антигипертензивные препараты необходимо комбинировать с малыми дозами аспирина и статинами.

10.5. Артериальная гипертония и сердечная недостаточность

АГ остается наиболее важной причиной сердечной недостаточности у 39% мужчин и у 59% женщин. С началом развития сердечной недостаточности вследствие артериальной гипертонии 5-летняя выживаемость составляет 24% и 31% соответственно. Отмечено, что лечение нетяжелых форм гипертонии, при эффективном снижении АД почти на 50% уменьшает частоту развития сердечной недостаточности.

Известно, что сама сердечная недостаточность приводит к снижению АД, однако при сохранении его повышенного уровня лучше всего использовать ингибиторы АПФ и/или диуретики. Целесообразно сочетание ингибиторов АПФ с диуретиками. Показана высокая эффективность комбинированной терапии ингибитора АПФ с бета-адреноблокатором карведилолом. При непереносимости ингибиторов АПФ можно использовать антагонисты рецепторов ангиотензина II, влияние которых на выживаемость больных сердечной недостаточностью может быть даже лучше. Благоприятные эффекты АК при сердечной недостаточности не доказаны. Установлена безопасность применения амлодипина или фелодипина в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками или дигоксином для лечения АГ у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией и стенокардией. Применение других АК в этой группе больных не рекомендуется.

В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз селективных бета-адреноблокаторов у больных с ХСН I-III ФК. Назначение их (метопролол, бисопролол, карведилол) должно производится только под тщательным контролем врача и в комбинации с другими препаратами. Их не следует использовать при СН в стадии декомпенсации.

10.6. Артериальная гипертония и заболевание почек

Артериальная гипертония – это и причина, и следствие поражения почек. С одной стороны заболевание почек ведёт к развитию АГ. С другой - АГ сама по себе является причиной повреждения почек и тогда она ста-

43

новится важнейшим фактором риска развития и прогрессирования почечной недостаточности.

При хронических заболеваниях почек, вследствие нарушения почечной ауторегуляции повышение системного АД сопровождается возрастанием давления в капиллярах клубочков. При этом в условиях внутриклубочковой гипертензии резко нарастает фильтрация белка через базальную мембрану. Это неизбежно сопровождается повреждением эндотелия, приводя в конечном итоге к замещению нормальной почечной ткани фиброзной.

При АГ большое значение имеет выявление нарушения функции почек. Следует учитывать, что даже небольшое повышение уровня сывороточного креатинина отражает значительное снижение скорости клубочковой фильтрации. Важная роль в диагностике поражения почек придается ультразвуковому исследованию, где уточняются размеры почек, исключается обструкция мочевыводящих путей и поликистоз почек. Обнаружение в анализе мочи микроальбуминурии уже указывает на развитие нефропатии (под микроальбуминурией понимают выделение с мочой альбумина в количестве от 30 до 300 мг за сутки).

Следует отметить большую практическую ценность раннего выявления поражения почек при АГ. Диагностика нефропатии в этой ситуации влечет за собой не только более активное применение гипотензивных средств, но и необходимость большего снижения уровня АД. Небольшая протеинурия может появиться у больных АГ задолго до развития почечной недостаточности. Однако следует иметь в виду, что экскреция белка с мочой у больных со вторичной АГ на фоне паренхиматозных заболеваний почек может предшествовать становлению повышенного АД.

У больных хроническими заболеваниями почек и АГ необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 - 125/75 мм рт.ст при наличии протеинурии более 1 г/сутки, так как это замедляет развитие почечной недостаточности и предупреждает (уменьшение) поражение других органовмишеней. Следует отметить, что снижению АД способствует значительное ограничение потребления соли. Необходимо уменьшить и потребление белка, а при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин - ограничить употребление калий- и фосфоросодержащих продуктов для предупреждения гиперкалиемии и вторичного гиперпаратиреоза.

Самым важным мероприятием по замедлению прогрессирования почечной недостаточности является фармакологическое снижение системного АД. Для этой цели могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов. Однако ингибиторы АПФ и АК обладают несомненным преимуществом по сравнению с препаратами других групп, благодаря снижению тонуса отводящей артериолы клубочка и антипротеинурическому эффекту. Существуют данные о том, что эти группы препаратов об-

44

ладают самостоятельным нефропротекторным действием. При непереносимости ингибиторов АПФ можно использовать новый класс антигипертензивных препаратов – ингибиторы рецепторов ангиотензина II – лозартан (диован, апровель). При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

Назначение диуретиков может усилить антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ. Следует отметить, что тиазидные диуретики неэффективны при выраженной почечной недостаточности (при уровне креатинина 2,5 мг % и выше), в этих случаях необходимо использовать петлевые диуретики (урегид или фуросемид). Большинство других гипотензивных препаратов не способны оказывать антипротеинурический эффект, сопоставимый с ингибиторами АПФ. Исключение составляют недигидропиридиновые АК: дилтиазем и верапамил, которые уменьшают протеинурию в той же степени, что и ингибиторы АП, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Другие гипотензивные препараты могут быть присоединены для достижения необходимого уровня АД. Дозы препаратов, имеющих почечный путь элиминации (гидрофильные бетаадреноблокаторы), должны быть уменьшены. Нередко приходится прибегать к комбинации нескольких препаратов.

10.7.АГ и поражение сосудов головного мозга

Улиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, риск повторных проявлений осложнений очень велик. В то же время проводимая эффективная антигипертензивная терапия может существенно снизить риск развития повторного инсульта. Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики инсульта оказались тиазидные и тиазидоподобные (в частности индапамид) диуретики и ингибиторы АПФ и менее эффективны бета-адреноблокаторы. Можно использовать и АК дигидропиридинового ряда. При этом снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.

Больные с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) подлежат экстренной госпитализации. При наличие геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД рекомендуется быстрое снижение его уровня на 25-30%.

При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Од-

нако уровень АД должен тщательно контролироваться. При АДс выше 180 мм рт.ст. или АДД выше 105 мм рт. ст. показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов.

45

10.8. АГ и бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания легких

Больным с АГ и бронхиальной астмой, а также хроническими заболеваниями легких свойственно относительно частое повышение АД в случаях обострения астмы, либо в связи с приемом назначаемых этим пациентам кортикостероидов или бета-агонистов. Следует отметить, что прием этих препаратов, может вызвать обострение астмы, поэтому их не следует назначать этой группе пациентов, даже местно. Ингибиторы АПФ безопасны для большинства пациентов с бронхиальной астмой, в случае появления кашля их можно заменить на блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Безопасной следует считать всю группу антагонистов кальция. Необходимо помнить, что препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, могут способствовать повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

10.9. Артериальная гипертония и ожирение

Ожирение и АГ можно отнести к одной из главных проблем современной медицины. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела. Взаимосвязь между АГ и ожирением подтверждена в многочисленных исследованиях. Клинические исследования показали, что вероятность развития АГ у лиц среднего возраста с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. В общей популяции в 70% случаев АГ сочетается с ожирением или избыточной массой тела. В то же время сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ИБС в 2-3 раза, а мозговых инсультов - в 7 раз.

Как правило, ожирение и АГ непросто спутники, а компоненты единого симптомокомплекса, названного метаболическим синдромом (G. Reaven), включающего в себя помимо ожирения и АГ инсулинорезистентность, гиперинсулинемию и дислипидемию (снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и повышение содержания липопротеидов низкой, очень низкой плотности и триглицеридов).

В основе патогенеза АГ при метаболическом синдроме лежит инсулинорезистентность и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия. Последняя приводит к развитию АГ за счет повышения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах почек, повышения активности симпатической нервной системы и усиления пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, сужая их просвет и повышая ОПСС.

Органы-мишени АГ у лиц с ожирением поражаются гораздо раньше и их изменения значительно более выражены, чем у больных гипертонией без ожирения. Гемодинамические изменения при ожирении и АГ приводят к увеличению объема камер сердца и повышению давления наполнения ЛЖ. Преимущественное повышение преднагрузки вызывает дилатацион-

46

ное поражение миокарда и/или эксцентрическую ГЛЖ. При этом уменьшается коронарный резерв, повышается потребность миокарда в кислороде, нарастает систолическое напряжение стенки и снижается фракция выброса. Кроме этого ГЛЖ способствует возникновению аритмии и развитию сердечной недостаточности. Указанные изменения могут быть причиной высокой частоты внезапной смерти при АГ с ожирением.

Ожирение сопровождается изменением циркадного профиля АД. У большинства таких больных отсутствует ночное снижение АД («nondipper»), что ассоциируется с повышенной частотой ГЛЖ, микроальбуминурией и цереброваскулярными осложнениями.

Особенности лечебной тактики. Главными целями терапии АГ у лиц с ожирением следует считать:

-снижение массы тела,

-достижение хорошего метаболического контроля,

-достижение оптимального уровня АД,

-предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

Первостепенными задачами являются мероприятия, направленные на снижения массы тела и нормализацию метаболических нарушений. Похудание способствует нормализации повышенного АД, уменьшению частоты рефрактерной АГ, усилению эффекта антигипертензивных средств и предупреждению развития АГ. Для улучшения клинического статуса больных с ожирением и АГ необязательно снижение массы тела до идеальных значений (это практически неосуществимо), достаточно снижение его всего на 5-10% от исходного.

Программа снижения массы тела включает в себя следующее:

-диета;

-обучение больных по снижению массы тела;

-ведение пациентами дневника;

-изменение пищевых привычек;

-физические упражнения.

Беседуя с больными о диетотерапии, следует разъяснять им, что ожирение относится к хроническому заболеванию, которое требует пожизненного лечения. Рассчитывая диету не нужно стремиться к достижению идеальной массы тела. Пациентам необходимо рекомендовать гипокалорийную диету со снижением содержания жиров до 20-30% и повышением доли углеводов до 50-60%. Такая диета способствует снижению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению липидного профиля и снижению АД. Следует также ограничить прием легко усвояемых углеводы. Диета должна иметь гиполипидемическую направленность с низким содержанием ненасыщенных жиров.

47

Нельзя допускать голодания. При голодании клетки не получают глюкозу, которая является основным источником энергии, при этом происходит распад жира из жировых депо и накопление жирных кислот с образованием кетоновых тел. Очень важно побудить пациента изменить пищевые привычки: перенести основные приемы пищи в первую половину дня, принимать пищу не менее 4-5 раз в день малыми порциями, не перекусывать, не есть «за компанию», «не заедать» плохое настроение, не читать и не смотреть телевизор во время еды, не бояться оставить на тарелке недоеденную пищу.

Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания. Это в какой-то степени дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона питания. Помимо того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество съеденной пищи.

Очень важной частью программы снижения массы тела является увеличение физической активности. Наиболее доступным методом является обычная ходьба и утренняя гигиеническая гимнастика. Ходьбу необходимо рекомендовать пациентам ежедневно продолжительностью 30-40 мин в среднем темпе (90-100 шагов в минуту) под контролем пульса и АД. Продолжительность утренней гимнастики должна составлять 20-30 мин.

Следует отметить, что несмотря на высокий эффект нормализации и снижения массы тела, приверженность пациентов к немедикаментозным методам лечения остается очень низкой.

К сожалению, одними диетическими мероприятиями не всегда можно добиться желаемого снижения массы тела и удержать его на достаточном уровне. В таких случаях следует решить вопрос о назначении лекарственных препаратов, способствующих снижению массы тела.

Показаниями к их применению являются:

•ИМТ >30 кг/м2;

•ИМТ = 27 кr/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету типа 2 и наличием факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертония).

Наиболее перспективным препаратом в этом плане в настоящее время считают орлистат (ксеникал) с несистемным эффектом, тормозящий всасывание жиров пищи в желудочно-кишечном тракте. Он ингибирует желудочно-кишечные липазы – ферменты, участвующие в гидролизе триглицеридов пищи, высвобождении жирных кислот и моноглицеридов, вследствие чего около 30% триглицеридов пищи не перевариваются и не всасываются, что позволяет создать дополнительный дифицит калорий. Следует отметить, что уменьшение массы тела у пациентов, принимавших орлистат, сопровождается достоверным снижением уровня холестерина и триглицеридов и повышением содержания липопротеидов высокой плот-

48