6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Нестеров_Ю_И_,_Тепляков_А_Т_

Характеристика группы риска. ВОЗ/МОГ рекомендуют для стратификации риска в равной мере учитывать степень повышения АД, факторы риска, поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.

Группы низкого риска. По ВОЗ/МОГ эта группа включает мужчин до 55 лет и женщин до 65 лет с АГ степени I и предусматривает отсутствие факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечнососудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15%.

Группа среднего риска. Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Эта группа объединяет пациентов с незначительным повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД, но с небольшим количеством факторов риска. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 1520%.

Группа высокого риска. Критериями принадлежности к этой группе является наличие поражений органов-мишеней или сахарного диабета, или более трех факторов риска. К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней или сахарный диабет, или ассоциированные клинические состояния, независимо от стадии АГ и пациенты с нормальным повышенным АД, при условии наличия СД, сердечной или почечной недостаточности. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 20-30%.

Группа очень высокого риска. К ней относят пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями независимо от степени повышения АД, а также пациентов со степенью III повышения АД, за исключением пациентов без факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

8.1. Примеры диагностических заключений

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3, обострение. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадии, ремиссия. Гипертрофия левого желудочка. Ретинопатия. Риск 4 (очень высокий).

ИБС, инфаркт миокарда, крупноочаговый, передний распространенный, подострая стадия. Гипертоническая болезнь III стадия. Степень I. Риск 4 (очень высокий).

19

Артериальная гипертония III стадии. Степень 3. Хронический пиелонефрит вне обострения. Гипертрофия левого желудочка. Ретинопатия. Риск 3 (высокий).

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 4 (очень высокий).

9. Принципы лечения артериальной гипертонии

Целью лечения больных АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска. Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком и очень высоком риске медикаментозную терапию начинают сразу. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

9.1. Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. В программу включают:

• Прекращение курения.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения заболеваний как сердечнососудистой системы, так и других органов.

• Снижение избыточной массы тела.

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела (достижение ИМТ<25 кг/м2 ) приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка.

• Уменьшение употребления поваренной соли

Проведенные эпидемиологические исследования показывают тесную взаимосвязь между употребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительны к ограничению употребления соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Снижение приема соли с 10 до 4,5 г/сут приводит к уменьшению систолического АД

20

на 4-6 мм рт.ст. У пожилых людей ограничение соли до 2 г/сут не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах. Ограниченный прием соли повышает эффективность антигипертензивной терапии, в частности, диуретиками и ингибиторами АПФ.

• Уменьшение употребления алкоголя.

Существует линейная зависимость между приемом алкоголя, АД и распространенностью АГ. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать ограничить употребление алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день: для мужчин - 50-60 мл водки, или 200-250 мл сухого вина, или 500-600 мл пива и 10-20 г этанола в день для женщин.

• Комплексное изменение режима питания

Оно включает в себя увеличение употребления растительной пищи: фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение употребления животных жиров.

• Увеличение физической активности.

Рекомендуется умеренная регулярная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Следует отметить, что изометрические нагрузки, такие как подъем тяжестей, могут спровоцировать повышение АД.

9.2. Общие принципы медикаментозного лечения АГ предусматривают:

•начало лечения с минимальных доз одного препарата;

•при недостаточном эффекте лечения или плохой переносимости увеличение дозы первого препарата или добавление второго, либо переход к препаратам другого класса;

•использование препарата длительного действия для достижения 24часового эффекта при одно-двукратном приеме;

•использование оптимальных сочетаний препарата для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации побочных эффектов действия препаратов.

Подбирать антигипертензивный препарат следует индивидуально,

по возможности он должен не только снижать АД, но и улучшать течение сопутствующих заболеваний.

Начало медикаментозной терапии. В группах высокого и очень вы-

сокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском началу медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля

21

других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения (табл. 5).

Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным. * При наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии. ** При наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности

Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес. В группе низкого риска продолжительность такого лечения достигает 12 мес.

Специального внимания требуют пациенты с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.), у которых имеется сахарный диабет, почечная недостаточность и/или сердечная недостаточность. В этой группе больных требуется ранняя активная медикаментозная терапия, которая позволяет предупредить прогрессирование осложнений.

Выбор антигипертензивного препарата. Эксперты ВОЗ/МОГ реко-

мендуют для лечения АГ использовать 6 основных фармакологических групп препаратов (табл. 6).

Проведенные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни. Эксперты по изучению АГ рекомендуют начинать лечение с любой группы антигипертензивных препаратов и не только с бета-адреноблокаторов и диуретиков как было ранее рекомендовано. Контролируемые клинические исследования - основа доказательной

22

медицины - свидетельствуют в этом плане о неоспоримых преимуществах β-адреноблокаторов и диуретиков. Однако следование жесткой рекомендации выбора диуретиков и β-адреноблокаторов при наличии хорошо переносимых и эффективных новых классов препаратов необоснованно.

Таблица 6

Основные группы антигипертензивных препаратов

___________________________________________________________________________

1.Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

2.Бета-адреноблокаторы

2.1.β1-селективные

2.2.неселективные

2.3.с вазодилатирующими свойствами

3.Ингибиторы АПФ

4.Антагонисты кальция

4.1.кардиоселективные

4.2.вазоселективные

5.Альфа-адреноблокаторы.

6.Блокаторы АТ1-ангиотензивных рецепторов

7.Агонисты центральных α2-адренорецепторов

8.Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов

9.Другие препараты:

а) калийсберегающие диуретики б) петлевые диуретики в) прямые вазодилататоры

___________________________________________________________________________

Замедление снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности с начала 90-х гг. в странах, добившихся значительных успехов в борьбе с АГ, определило приоритетность двух направлений в лечении этого состояния: нормализация АД и поиск средств, которые бы не только снижали АД, но и предупреждали или замедляли развитие осложнений.

Индивидуальный выбор препарата. При выборе средства для на-

чальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражение органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. По возможности препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социально-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для пациента.

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое, прерывистое лечение недопустимо. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного

23

эффекта, то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии.

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные задачи (табл. 7).

Таблица 7

Критерии эффективности антигипертензивных препаратов

___________________________________________________________________________

Краткосрочные задачи (1-6 мес от начала лечения):

•снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД);

•отсутствие гипертонических кризов;

•сохранение или улучшение качества жизни;

•влияние на модифицируемые факторы риска.

Среднесрочные задачи (> 6 мес от начала лечения):

•достижение целевых значений АД;

•отсутствие поражения органов-мишеней или обратная;

•динамика имевшихся осложнений;

•устранение модифицируемых факторов риска.

___________________________________________________________________________

Долгосрочные задачи:

•стабильное поддержание АД на целевом уровне;

•отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;

•компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

___________________________________________________________________________

Краткосрочной задачей лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня, среднесрочной - предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней, долгосрочной - предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.

АГ и госпитальная практика. Частые экстренные и плановые госпитализации больных АГ являются в определенной мере результатом распространенной порочной практики краткосрочного курсового лечения,

24

нерационального комбинирования препаратов, установки на «рабочее» АД. Для решения этого вопроса необходим существенный пересмотр тактики амбулаторного ведения больного. В период госпитализации пациентов акцент смещается на решение краткосрочных задач антигипертензивной терапии. В связи с этим в госпитальной практике обосновано применение короткодействующих гемодинамически активных препаратов с последующим переходом на прием длительно действующих средств в амбулаторных условиях.

Целевой уровень АД. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза снижения (сердечнососудистой заболеваемости) уровня АД ниже 130/85 мм рт.ст. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт.ст. При сахарном диабете рекомендовано снижение АД ниже 130/80 мм рт.ст. При ренопаренхиматозной гипертонии с протеинурией более 1 г в сутки рекомендуется достижение уровня АД 125/75 мм рт.ст. Наиболее обоснованным является уровень целевого АД менее 130/85 мм рт.ст. в первую очередь у пациентов с сахарным диабетом, нефропатией, почечной и сердечной недостаточностью (табл. 8).

________________________________________________________________

Рефрактерная гипертония. Объединение информации двух руководств по этой проблеме позволяет сформулировать следующие положения. Гипертонию считают рефрактерной, если больной получает три антигипертензивных препарата (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, не менее 6 нед, а АД при этом остается выше 140/90 мм рт.ст. (при условии выполнения больным рекомендаций врача).

При наличии повышенного риска ИБС и отсутствии склонности к кровотечениям эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют ежедневный прием 75 мг аспирина больным с хорошо контролируемым АГ.

9.3. Место комбинированной терапии в современном лечении артериальной гипертонии

Выбор начальной схемы медикаментозной коррекции АГ остается эмпирическим. В соответствии с традиционным алгоритмом лечение считают целесообразным начинать с одного препарата в минимальной дозе. В

25

последующем дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. Однако такой подход не всегда можно считать обоснованным. Современные препараты, предназначенные для базовой терапии АГ, полностью проявляют свой потенциал через 4-6 недель, поэтому подбор антигипертензивной терапии может растянуться на долгие месяцы, требуя повторных визитов, а нередко и дополнительных обследований.

Ранее длительную монотерапию настоятельно рекомендовали пациентам с так называемой «мягкой» АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена на группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска. У пациентов с высоким и очень высоким риском следует чаще прибегать к использованию фиксированных комбинаций уже на первой ступени лечения. Немаловажное значение имеет предполагаемая приверженность пациентов к лечению АГ. Если она низкая, то также следует более активно рекомендовать применение фиксированных комбинаций.

Известно, что нормализация АД при монотерапии достигается не более чем у 40-60% больных. Результаты исследования НОТ показали, что у больных с умеренной АГ для достижения полного гипотензивного эффекта у 2/3 пациентов потребовалось назначение комбинированной терапии. В настоящее время наиболее оптимальным является комбинированное применение антигипертензивных средств. Это связано, прежде всего с влиянием такой терапии на различные механизмы снижения АД. Известно, что АГ имеет гетерогенное происхождение, в ее патогенезе задействованы многочисленные механизмы. Усиление терапевтического антигипертензивного эффекта при комбинированном лечении происходит за счет суммирования действия препаратов на разные механизмы развития АГ.

Обоснованием актуальности комбинированной антигипертензивной терапии служат следующие положения:

-влияние препаратов различных классов на разные патофизиологические механизмы развития АГ;

-нейтрализация контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД;

-уменьшение количества требуемых визитов к врачу;

-возможность более быстрой нормализации АД без увеличения частоты побочных явлений.

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность каждого из компонентов, по сравнению с монотерапией; сбалансированность препаратов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротек-

26

тивных свойств; воздействие на универсальные механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

Существуют разные способы использования комбинированной терапии. Два, три препарата и более можно назначать последовательно, постепенно титруя дозы каждого препарата. После достижения целевого АД подобранная комбинация может быть использована для длительной поддерживающей терапии. Весьма ценными для рационального лечения являются фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы. Наиболее известными комбинированными препаратами являются: адельфан (резерпин 0,1 мг + гидралазин 10 мг), кристепин (резерпин 0,1 мг + дигидроэргокристин 0,58 мг + клопамид 5 мг), трирезид (резерпин 0,1 + дигидролазин 10 мг + гидрохлортиазид 10 мг), триампур (ториамтерен 25 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг), капозид (каптоприл 25 или 50 мг + гидрохлортиазид 15 или 25 мг), ко-ренитек (ренитек 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг), гизаар (лозартан 50 или 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 или 25 мг), нолипрел (периндоприл 2 мг + арифон 0,625 мг), лотрель (амлодипин 2,5 или 5 мг + беназеприл 10 или 20 мг), тарка (верапамил 180 или 240 мг + трандолаприл 1,2 или 4 мг), логимакс (фелодипин 5 мг и метопролол 100 мг), энап Н и энап HL (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 или 25 мг), тенорик (атенолол 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг).

Условно можно выделить рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов (табл.9).

Таблица 9 Рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов

___________________________________________________________________________

Рациональные комбинации

Диуретик + бета-адреноблокатор Диуретик + ингибитор АПФ

Бета-адреноблокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый)

Антагонист кальция (дигидропиридиновый, недигидропиридиновый) + ингибитор АПФ

Возможные рациональные комбинации

Диуретик + блокатор АТ1 - рецепторов Бета-адреноблокатор + а1-адреноблокатор Антагонист кальция + блокатор АТ1-рецепторов

Антагонист кальция + агонист имидазолиновых рецепторов Ингибитор АПФ + агонист имидазолиновых рецепторов Диуретик + агонист имидазолиновых рецепторов

Возможные, но менее рациональные комбинации

Антагонист кальция + диуретик Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ

27

Нерациональные комбинации

Бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем Ингибитор АПФ + калийсберегающие мочегонные средства

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + а1-адреноблокатор

Комбинации, рациональность которых требует уточнения

Ингибитор АПФ + блокатор АТ1-рецепторов Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + антагонист кальция (недигидропиридиновый)

Ингибитор АПФ + а1-адреноблокатор

___________________________________________________________________________

Тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик. Аминоло-

рид+гидрохлортиазид, спиронолактон + гидрохлортиазид, триамтерен + гидрохлортиазид. Такие комбинация позволяют предупредить потерю калия и магния, однако в настоящее время сочетание этих препаратов практически не применяются, учитывая появление ингибиторов АПФ, которые позволяют не только эффективно предупредить гипокалиемию, но и значительно лучше переносятся больными.

Тиазидный диуретик + β-адреноблокатор. Наиболее хороши изу-

ченные комбинации: тенорик (атенолол 50 или 100 мг + хлорталидон 25 мг), лопрессор (метопролол 50 или 100 мг + гидрохлортиазид 25 или 50 мг) и индерид (пропранолол 40 или 80 мг + гидрохлортиазид 25 мг). Бетаадреноблокатор в этох комбинациях модулирует следующие возможные последствия применения диуретика: тахикардию, гипокалиемию и активацию ренин-ангиотензивной системы. В тоже время диуретик устранить задержку натрия, обусловленную β-адреноблокатором. Имеются данные о том, что подобное сочетание препаратов обеспечивает контроль АД в 75% случаев. Тем не менее, необходимо уточнение последствий длительного применения этой комбинации из-за возможного неблагоприятного воздействия компонентов на липидный, углеводный, пуриновый обмен, а также сексуальную активность больных.

Диуретик + ингибитор АПФ или блокатор АТ1-рецепторов. Подоб-

ная комбинация считается высокоэффективной, обеспечивающие воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию ренин-ангиотензиновой системы. При этом частота контроля АГ повышается до 80%. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы устраняют гипокалиемию, гипомагниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Применение блокатора АТ1- рецепторов лозартана способствует снижению уровня мочевой кислоты. Подобные комбинации весьма перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка и диабетической нефропатией.

28