6 курс / Кардиология / Аритмии_у_пациентов_с_хронической_сердечной_недостаточностью_Снежицкий

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

1-я кафедра внутренних болезней

В.А. Снежицкий Н.С. Белюк Е.В. Зуховицкая

АРИТМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ:

КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Монография

Под редакцией профессора В.А. Снежицкого

Гродно

ГрГМУ

2014

УДК 616.12-008.318:616.12-008.46]-071 ББК 54.101,9

С532

Рекомендовано Редакционно-издательским советом УО «ГрГМУ» (протокол № 1

от 20.01.2014 г.).

Авторы: ректор УО «ГрГМУ», д-р мед. наук, проф. В.А. Снежицкий; ассист. 1-й каф. внутренних болезней УО «ГрГМУ», канд. мед. наук Н.С. Белюк; ассист. 1-й каф. внутренних болезней УО «ГрГМУ», канд. мед. наук Е.В. Зуховицкая.

Рецензенты: зав. каф. факультетской терапии УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», д-р мед. наук, проф. В.И. Козловский;

проф. каф. пропедевтики внутренних болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет», д-р мед. наук, проф. М.А. Лис.

Снежицкий, В.А.

С532 Аритмии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: клинические и биохимические особенности : монография / В.А. Снежицкий, Н.С. Белюк, Е.В. Зуховицкая ; под ред. В.А. Снежицкого. – Гродно : ГрГМУ, 2014. – 216 с.

ISBN 978-985-558-364-7.

В монографии приведены данные, касающиеся такой важной проблемы как хроническая сердечная недостаточность в сочетании с нарушениями ритма сердца. Дана характеристика аритмий и механизмы их развития при хронической сердечной недостаточности. Оценено клиническое значение некоторых патогенетических звеньев в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности. Освещены основные направления в лечении данной патологии.

Изложены результаты комплексного клинико-инструментального обследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью и различными нарушениями ритма. Приводятся результаты исследования вариабельности ритма сердца, уровней мозгового натрийуретического пептида и некоторых серосодержащих аминокислот, провоспалительных цитокинов, некоторых параметров эритроцитов, а также кислородтранспортной функции крови. Приведены результаты оценки влияния стандартного медикаментозного лечения и внутривенной лазеротерапии на отдельные показатели. Проведен анализ выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от имеющихся нарушений ритма и уровня определенных показателей.

Рекомендуется для врачей-кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и студентов медицинских вузов.

УДК 616.12-008.318:616.12-008.46]-071 ББК 54.101,9

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

4.Характеристика некоторых эритроцитарных параметров у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

5.Обмен гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии в условиях

ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………….207

4

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

5

6

7

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая сердечная недостаточность – конечная стадия многих сердечно-сосудистых заболеваний, важная причина нарушения трудоспособности и сокращения продолжительности жизни населения развитых стран.

Хроническая сердечная недостаточность характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности, ее распространенность не только не снижается, но продолжает неуклонно нарастать, достигая в общей популяции 1,5-2,0%, а среди лиц старше 65 лет – 6-10%. Согласно эпидемиологическим данным нашей республики, хроническая сердечная недостаточность как осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, встречается у 4% населения, удваиваясь по декадам прожитых лет, начиная с 60-летнего возраста.

Развитие хронической сердечной недостаточности – сложный процесс, в котором принимают участие многие компенсаторные и патофизиологические реакции и механизмы. До настоящего времени проблема эффективного выявления пациентов с хронической сердечной недостаточностью с высоким риском неблагоприятного исхода не решена. Несмотря на большое количество способов оценки риска, предсказывающая ценность их положительного результата остается невысокой. В этой связи важной задачей представляется дальнейший поиск прогностических параметров, позволяющих оценить степень прогрессирования сердечной недостаточности, риск развития неблагоприятных событий, включая возникновение жизнеопасных нарушений ритма сердца, которые являются значимой причиной прогрессирования и смертности пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Из клинической практики известна провоцирующая роль многих аритмий в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности. Нарушения ритма сердца являются значимой причиной смертности пациентов с хронической сердечной недостаточностью, это связано с тем, что подавляющее число пациентов с данной патологией имеют опасные для жизни желудочковые

8

нарушения ритма (III и выше градации по классификации по Lown-Wolff). Метаанализ причин смерти пациентов с хронической сердечной недостаточностью на разных стадиях ее развития позволил выявить, что наибольший процент их умирает именно внезапно, без прогрессирования декомпенсации. Внезапная смерть, обусловленная преимущественно аритмиями, при хронической сердечной недостаточности составляет в целом от 30% (при застойной форме) до 50% (при более легком течении). Здесь нет парадокса: тяжелые пациенты обречены погибнуть от прогрессирующей сердечной недостаточности, более легкие пациенты – от жизненно опасных аритмий.

В настоящей монографии приведены сведения, касающиеся оценки роли нарушений ритма сердца при хронической сердечной недостаточности, освещены механизмы их развития, оценена прогностическая значимость у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Изложены результаты комплексного клиникоинструментального обследования пациентов с оценкой вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT, а также уровней мозгового натрийуретического пептида, гомоцистеина, триптофана, серотонина, провоспалительных цитокинов, некоторых параметров эритроцитов, кислородтранспортной функции крови у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с различными нарушениями ритма сердца, включая как желудочковые аритмии так и фибрилляцию предсердий. Приведены результаты оценки проводимой терапии. Монография будет полезна широкому кругу врачей.

9

ЧАСТЬ I

ВЗАИМОСВЯЗЬ СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА С УРОВНЯМИ ГОМОЦИСТЕИНА, ТРИПТОФАНА И СЕРОТОНИНА У ПАЦИЕНТОВ

СХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Характеристика и прогностическая значимость нарушений ритма у пациентов с ХСН

Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины ХСН и связаны с декомпенсацией заболевания, увеличением числа госпитализаций и уровнем смертности [6, 73, 104, 117, 120]. Согласно результатам многоцентрового исследования, включившего более 10000 пациентов с ХСН различной степени тяжести, развившейся на фоне ИБС, ИБС в сочетании с АГ, ДКМП, нарушения ритма регистрировались у 21% пациентов, причем в 95% случаев имели место постоянная и пароксизмальная формы ФП [9, 17]. Вторым по частоте встречаемости и клинической значимости вариантом нарушения сердечного ритма при ХСН являются различные виды Жел-ЭС и ПЖТ. Частая Жел-ЭС встречается примерно у 80% пациентов, а эпизоды неустойчивой ПЖТ – у 40% пациентов [9, 12, 17, 20, 48, 66, 67, 90]. Клиническое значение ЖНР при ХСН главным образом рассматривается как фактор провокации ВСС у этих пациентов. Кроме того, аритмии рассматривают в качестве непосредственных причин развития и прогрессирова-

ния ХСН [9, 12, 33, 43, 80, 90].

Известно, что риск смерти у пациентов с ХСН составляет от 10 до 50% в год. Большинство смертельных исходов у этих пациентов происходит внезапно и вызвано в основном ПЖТ, приводящей к трепетанию и фибрилляции желудочков [8, 12, 17, 159]. Если клиническое значение ФП у пациентов с ХСН заключается в утяжелении симптоматики заболевания и в повышении

10