1 курс / История медицины / Lechebny_f-t_Istoria_meditsiny_1_chast

как причина их изменений, мне кажется, не может быть подвергнута сомнению, то я полагаю, что значение этого факта вряд ли может быть переоценено.

Задание к тексту:

1.Опишите, опираясь на ваши знания, полученные в лекционном курсе, суть листеровского метода.

2.Выделите сферы приложения метода Листера при оперативном лечении. Какие из них он считал наиболее важными?

Текст 9. Склифосовский Н.В. Речь об успехах хирургии под влиянием противогнилостного метода (выдержки)

Хирургия представляет одно из лучших и нагляднейших применений науки к жизни и стоит на самых прочных основах биологии, анатомии и физиологии. Прошел очень длинный период времени, пока установилось равновесие, представителем которого является современный научный хирург. В древности врач совмещал в себе знание всех отделов медицины. Но

всилу особых условий культуры в позднейшее время выделилось сословие хирургов-специалистов, и хирургия попала в руки ремесленников, хотя и считавшихся врачами, но не получивших никакого научного образования: на их стороне была техника хирургическая, на стороне докторов — научные знания. Естественно, что проистекшая из такого сопоставления борьба двух лагерей должна была вызвать взаимное ожесточение, под влиянием которого долго, очень долго хирургия не допускалась в университетскую аудиторию. Хотя в итальянских университетах уже в конце XVII века допущено было преподавание хирургии с университетских кафедр, в средней Европе, однако, такое снисхождение по отношению к хирургии обнаруживается едва во второй половине XVIII века.

Акак было обставлено преподавание хирургии в то время, можно судить по тому, что профессор хирургии в Геттингенском университете — известный в свое время физиолог и поэт А. Галлер не без достоинства заявил, что ни одного раза в своей жизни не погрешил производством какой-либо операции на живом человеке из опасения нанести вред больному.

…С 1880 г. введены приемы обезгниливания в хирургической факультетской клинике в Москве. Мы имеем право сказать, что в хирургической факультетской клинике Московского университета почти совсем исчезли ранние осложнения. Я давно уже лишен возможности показывать своим слушателям случаи гнойного заражения, госпитального омертвения или рожи.

Удастся ли перенести на поле брани начала обезгниливания в том виде,

вкаком они находят себе применение в наших клиниках и в больницах, и могут ли воспользоваться благами величайшего научного приобретения и жертвы войны? В области биологических знаний нельзя делать предсказаний, устанавливающих предел для опытных исследований, и нужно полагать, что поставленный выше вопрос найдет свое удовлетворительное

разрешение. Мы имеем уже некоторые данные для подобного

121

предположения. Профессор Бергманн после штурма Телима и Горного Дубняка подверг обезгниливающему лечению 15 случаев сложных переломов колена (здесь не принимались в расчет случаи простого вскрытия сумочной связки колена без перелома кости). Из них выздоровело 14 (правда, 2 выздоровело после ампутации бедра) и умер один. Если вспомнить заявление Ленгмора, что во время крымской войны ни одно из ранений колена не обходилось без ампутации, то мы должны согласиться, что листеровские приемы не только обеспечивают блестящие исходы операций, но составляют и могущественное средство сберегательного лечения в хирургии.

Сложные (открытые) переломы случайного происхождения или искусственно произведенные действием хирурга (операции на костях) составляли самые опасные ранения.

Фолкман и Френкель нашли, что из 885 случаев сложных переломов голени, которые лечились по прежнему способу в немецких и английских госпиталях, умерло 38,5%. А из 694 больных, которые пользовались при лечении благодетельным открытием Листера, умерло только 5, т. е. получился процент смерти 0,72…

…Итак, круг оперативной деятельности, благодаря обезгниливающим приемам по способу Листера, весьма расширился. Стало возможным: 1) предпринимать такие операции, о которых прежде нельзя было и мечтать. Так, например, мы вскрываем обширные сочленения и получаем заживление раны без нагноения с полным сохранением подвижности; мы произвольно вскрываем натечные гнойники при костоеде позвонков. Проф. Фолкман вскрыл эхинококк печени через диафрагму со стороны грудной полости, резецировавши VII ребро. В начале текущего года я вскрыл эхинококк, проникнувший из печени в правое легкое; для этого я проложил себе путь в грудную полость после предварительного выпиливания ребер. Больной выздоровел. Проф. Фишер вырезал хрящевик (хондрома) грудной клетки и иссек при этом часть грудины, ребро и подреберной плевры; легкое и сердце были обнажены. Через 4 недели больная выздоровела.

2)Обширные раны, производимые при весьма сложных операциях, при строгом соблюдении приемов обезгниливания заживают обыкновенно без местной реакции, без нагноения и без лихорадки. Обезгниленные раны не болят, и подвергающиеся операции совсем не страдают от боли. Благодаря этому можно оперировать без риска очень ослабленных больных, например, истощенных обильным нагноением чахоточных. Это составляет громадное приобретение.

3)Успехи современной хирургии повлияли на понижение процента смерти после операций. Это понижение процента произошло оттого, что почти исчезли после операций разные осложнения.

Листеровский способ лечения расширил круг оперативной деятельности; но вместе с тем он далеко раздвинул пределы сберегательного начала. Над вопросом о сберегательном направлении в хирургии много поработал покойный Н.И. Пирогов; он положил прочные научные обоснования для рационального его разрешения.

122

Но полное осуществление этого начала стало возможным только при листеровском способе лечения.

Обширные сложные переломы, проникающие раны сочленений, составляющие ранее показания для ампутации, лечатся теперь сберегательно

ссохранением члена. Как благоприятно отразится это на хирургической деятельности военного времени и сколько членов, сколько жизней будет сохранено, благодаря великому открытию Листера.

5)Понятно, что обезгниливание получает громадное значение не только в хирургии, но и в физиологии и опытной патологии. Всякий опыт на животном, сопровождаемый ранением, дает явления не чистые, осложненные припадками со стороны воспалений и Лихорадки. Легко представить себе, какое важное значение получает это обстоятельство при изучении отправлений разных частей мозга и других органов.

Оперируя животных при строгом соблюдении приемов обезгниливания, исследователь приближается к тем идеальным опытам, которые представляет только величайший мастер — природа.

История хирургии и лечения ран показывает, что мрак и заблуждение господствовали до тех пор, пока лечение ран не было построено на незыблемых основах. Пастер и Листер бросили луч света в одну из очень темных областей биологии; они положили новые прочные основы для дальнейшего рационального развития научной хирургии.

В числе блестящих открытий XIX века будущий историк не забудет отметить, между прочим, и два замечательные научные приобретения: применение хлороформа при операциях и обезгниливание ран. Тому и другому хирургия обязана современным прогрессом и прекрасными завоеваниями как в области оперативной деятельности, так и преимущественно в области сберегательного начала. С этими приобретениями навсегда останутся слитыми имена двух замечательных врачей: Симпсона и Листера.

Вопросы к тексту:

1. Какие, по Склифосовскому, новые пути открылись перед хирургией

споявлением листеровского метода?

2. Какие новые виды операций появились?

2. В чем состоит вклад самого Склифосовского в развитие асептики?

Задача 1

В 1862 г. в Париже, в лаборатории Клода Бернара, И.М. Сеченов экспериментально проверил гипотезу о влиянии центров головного мозга на двигательную активность. Он обнаружил, что химическое раздражение продолговатого мозга и зрительных бугров кристаллами поваренной соли задерживало рефлекторную двигательную реакцию конечности лягушки. Какие обобщающие выводы были сделаны на основе этого опыта И.М. Сеченовым? Каково, на Ваш взгляд, влияние этих выводов на последующее развитие науки?

123

Задача 2

Всвоих воспоминаниях Н.И. Пирогов писал: «Я был одним из первых

вначале 50-х годов и потом в 1863 г., восставших против господствовавшей

вто время доктрины о травматической пиемии. Доктрина эта объясняла происхождение пиемии механической теорией засорения сосудов кусками размягченных тромбов… я же… желал госпиталям своего Пастера…». Почему господствовавшая теория о механическом засорении гнойных очагов оказалась неэффективной? Какими причинами объяснял пиемию Н.И. Пирогов? Какой новый метод для борьбы с гнойными очагами появился в Западной Европе в середине 60-х гг. XIX в.? Как новые представления повлияли на развитие хирургической практики?

Этот прибор произвел революцию в хирургии XIX века. Назовите имя его изобретателя и назначение

124

Семинар 10. Терапия, методы диагностики и профилактики заболеваний в XVIII-XIX вв.

1.Клиническая медицина в Европе XIX в. Изобретения новых методов диагностики: перкуссия, аускультация, термометрия и пальпация.

2.Лабораторные методы диагностики в XIX в. Открытие и сфера применения рентгена.

3.Общая характеристика клинической медицины в России XVIII – первой половине XIX вв.

4.Отечественные терапевтические школы второй половины XIX в. Деятельность С.П. Боткина.

5.Становление отечественной педиатрии и ее важнейшие представители в XIX в.

Текст 1. Афоризмы Корвизара, собранные Лаэннеком (выдержки).

6. При перкуссии груди, чтобы с очевидностью установить, при наличии подозрения, имеет ли место выпот, следует особенно обратить внимание на положение тела больного, ибо, если он лежит на спине, грудь может весьма хорошо резонировать спереди, потому что вся жидкость приливает к спине; если же он слишком наклонен вперед, спина может хорошо резонировать: и только если положить его на кровать и звука недостает во внутренней части груди, тогда можно быть уверенным, что выпот имеет место.

39.Когда к общим признакам органического заболевания сердца сердце присоединяется неправильность пульса, можно быть уверенным, что причина заболевания коренится в левых полостях и в этом случае может быть в предсердии в сердечном ушке или в аорте, или в митральных или сигмовидных клапанах.

40.Когда пульс является одновременно нерегулярным, сильным, жестким, и когда при поднесении руки к области сердца ощущаются жесткие сильные и редкие удары и, если в то же время эта область резонирует не сильно, есть утолщение стенки левого желудочка.

117.Общие признаки болезни сердца являются в большие или меньшие перебои дыхания, нарушения кровообращения, общая отечность, особенно лица.

118.К этим симптомам часто присоединяются неясные или определенные боли в груди, обмороки, дрожь, беспокойный сон с внезапными пробуждениями, отечность ступни.

119.В период более или менее развитой болезни, возникает водянка. Она начинается обычно с ног, а затем достигает бедер, живота, груди и краев грудной полости.

120.Иногда водянка сводился к полости плевры или перикарда (околосердечной сумки). Чаще, что она возникает в конце болезни.

121.При болезнях сердца губы часто фиолетовые и большие.

(Перевод с французского С.В. Занина)

125

случаях, когда прикосновение руки или осмотр позволяли установить еще более достоверно эти признаки. Несколько врачей в этих случаях пытались прослушивать околосердечную область, приложив ухо. В этом случае сердцебиение прослушивается лучше, ибо при этом используются слух и прикосновение. Этот метод, однако, далеко не дает тех результатов, на которые стоило бы надеяться. Я нигде не встретил упоминаний об этом методе, а врачи, которые его использовали, скорее следовали традиции. Впервые эта мысль, кажется, встречается в одном отрывке Гиппократа, который я рассмотрю в другом месте; он достаточно древний и потому является очень простым, но, насколько я знаю, никто никогда не извлекал из него никакой пользы, и это связано, бесспорно, с тем, что его применение достаточно часто вводит в заблуждение. (Перевод с французского С.В. Занина)

Вопросы к тексту:

1.Кого именно Лаэннек считает «гениальным наблюдателем»?

2.Благодаря какой дисциплине стало возможно развитие аускультации?

3.Какие недостатки предшествующих методик выявляет Лаэннек?

4.Какой научно обоснованный критерий к методу диагностики предъявляет Лаэннек?

Текст 3. Васильев К.К., Штанько В.А. «К 250-летию описания перкуссии Леопольдом Ауэнбруггером» (выдержки)

Австрийский врач Иоганн Леопольд Ауэнбруггер (1722–1809) – изобретатель перкуссии как метода диагностики. Образно говоря, Л. Ауэнбруггер открыл миру ухо в качестве клинического инструмента, до него клинические наблюдения, хотя и не слепые, были глухими…

Говорят, что в детстве ему не раз приходилось наблюдать, как в трактире отца выстукивали бочки, чтобы определить, сколько в них осталось вина… Ауэнбруггер пишет об этих знаменитых бочках: «Пустая бочка издает при выстукивании звук на всем своем протяжении; при наполнении она теряет способность издавать звук тем больше, чем меньше количество воздуха, заключенного в ней».

Здесь также отметим, что Л. Ауэнбруггер имел прекрасный слух и был большим любителем оперы, и даже пробовал свои силы в качестве либреттиста…

Первоначальное образование Леопольд Ауэнбруггер получил в своем родном городе в школе иезуитов, а медицинское – в Венском университете, который окончил, защитив докторскую диссертацию на тему: “AphorismusHippocratis” (1752) …

С 1751 по 1762 гг. Л. Ауэнбруггер работал госпитальным врачом в Вене, а затем он посвятил себя частной практике. Именно в период службы в госпитале доктор Ауэнбруггер в течение семи лет (с 1754 г.) проводит клинические наблюдения и опыты перкуссии. Важно отметить, что перкуторные феномены у больных он сопоставлял с данными, полученными

127

при паталогоанатомических вскрытиях… «Наблюдение IX. О данных, полученных (при наличии этого признака при жизни) при вскрытии трупов»

…

Им были проведены и экспериментальные исследования на трупном материале. Это видно из следующей цитаты: «если издающую звук грудную полость трупа начать наполнять жидкостью путем впрыскивания, то на наполняемой стороне звук заглушается соответственно уровню, достигаемому впрыскиваемой жидкостью …

В1761 г., т.е. когда доктору Ауэнбруггеру было 39 лет, в венской типографии увидела свет написанная на латинском языке его книга «Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаруживать скрытые в глубине грудные болезни».

Как многие эпохальные открытия, метод Ауэнбруггера первоначально был встречен с безразличием. Во Франции первым на его книгу обратил внимание Розье де ла Шассанье из медицинского факультета университета в Монпелье, частично переведя труд Л. Ауэнбруггера и поместив его в своем руководстве по болезням легких. Однако французский доктор отметил, что он воздерживается от всякой оценки перкуссии и сам он метод этот не применял.

В1786 г. венский врач Максимилиан Штолль опубликовал свой труд, в котором писал и о перкуссии. Француз Е.-Й. Вуаллез, автор руководства по физическим методам исследования (1879), следующим образом цитирует М. Штолля: «область груди, содержащая воспаленный участок легкого, будучи пораженной, не издает никакого звука, или звучит менее, нежели другая соответствующая ей область».

Поворотным пунктом в дальнейшей истории перкуссии стало издание в 1808 г. в Париже полного перевода на французском языке трактата Л. Ауэнбруггера, сделанного бароном Жаном Николя Корвизаром де Маре (1755–1821), после чего метод Ауэнбруггера получил всеобщую известность

истал широко применяться в клинической практике.

Здесь надо обратить внимание на то, что в начале XIX века в медицинской литературе латинский язык все больше вытесняется национальными языками, хотя полностью не выходит из употребления. Например, диссертация Н. И. Пирогова (1832) написана на латинском языке.

Основоположник клинической медицины во Франции Ж.-Н. Корвизар, прежде чем опубликовать перевод “Inventumnovum” на французском языке, в течение 20 лет тщательно изучал перкуссию как новое средство диагностики, а впервые об этом методе Ауэнбруггера он узнал из латинской книги “Aphorismi” М. Штолля. Чтение этой книги произвело на Корвизара живое впечатление, о чем он сам сообщает («Афоризмы» М. Штолля на французском языке были изданы в Париже Ж.-Н. Корвизаром совместно с P.- A.-O. Mahon в 1797 г.; последующие парижские переиздания – 1801, 1809 и 1855 гг.). При этом Корвизар удивляется, что со времени Ауэнбруггера и в течение тех многих лет, которые он сам затем посвящал изучению практической медицины в госпиталях, ему не случалось встретить врачей,

128

которые пользовались бы способом исследования с помощью выстукивания, и что он даже не слышал, чтобы кто-либо произносил имя изобретателя этого способа исследования.

Ж.-Н. Корвизар описал перкуссию по Ауэнбруггеру в своем учебнике: (1806), а затем, как уже отмечено выше, опубликовал полный текст книги Ауэнбруггера на французском языке, сопровождаемый латинским текстом оригинала и со своими обширными комментариями.

Способ Ауэнбруггера состоит в непосредственной (прямой) перкуссии. Он постукивал концами сведенных пальцев правой руки непосредственно по грудной клетке. При этом рекомендовал надевать при перкуссии перчатку или же на больном должна быть рубашка. Ж.-Н. Корвизар и его ученики, в том числе Р.-Т.-Г. Лаэннек (1781–1826) – изобретатель стетоскопа, перкутировали как раз методом Ауэнбруггера.

Профессор Эрлангенского университета Антон Винтрих (1812–1882) так описывал перкуссию по Ауэнбруггеру: необходимо соединить четыре пальца правой руки и прижать к ним большой палец; и далее – «соединенными таким образом, согнутыми концами пальцев неторопливо ударяют по исследуемому месту груди».

В Российской империи первыми писали о перкуссии Ауэнбруггера профессора Федор Карлович Уден (1754–1823) и Прохор Алексеевич Чаруковский (1790–1842), возглавлявшие кафедры в Петербургской медикохирургической академии (ныне Российская военно-медицинская академия), и профессор Московского университета Матвей Яковлевич Мудров (1776–

1831).

Ф.К. Уден писал: «Подозревая некоторые органические пороки сердца, не должно оставлять без внимания тон, издаваемый при ударении в грудь, и замечать, бывает ли он глухим или звонким. Для испытания сего ударяют сложенными вместе перстами, направляя конечности их к груди; ежели легкие здоровы и хорошо растянуты воздухом, то звук подобен почти тому, каковой издает пустая бочка; ежели же они наполнены плотным веществом, то воспоследует совершенно глухой звук. Частым занятием и сравниванием легко можно приобрести навык в ощущениях и правильное о сем предмете суждение» (1818). М.Я. Мудров в своих лекциях отмечал: «Применяется также и выстукивание груди по способу Ауэнбруггера, т. е. ударяют пальцами по грудной клетке больного, и тот, кто сумеет различать звуки, получаемые при этом, получит много полезного для заключения о характере болезни» (1829).

П.А. Чаруковский в руководстве «Общая патологическая семиотика, или Учение о признаках болезней вообще» (1825) писал: Лет за 60 Авенбруггер, для узнавания разных болезненных перемен в груди, предложил особенный способ исследования оной, состоящий в ударении по груди концами вместе сложенных перстов руки. Различный звук, слышный при сем ударении, показывает место и род изменения. Само собою разумеется, что средство сие требует большого внимания и упражнения. Такое исследование надобно делать в разных положениях больного. При

129

вдыхании и по выдыхании воздуха, ударять по разным местам груди спереди и сзади. Больной притом должен быть в одной рубашке».

Следующим этапом в развитии метода физической диагностики, изобретенного Ауэнбруггером, стала посредственная (опосредованная) перкуссия, которую ввел француз Пьер Адольф Пиорри (1794–1879). В 1826 г. он предложил постукивать по специальной пластинке, названной им плессиметром, плотно приложенной на исследуемое место.

П.-А. Пиорри, кроме пальцеплессиметровой (смешанной) перкуссии, стал применять пальце-пальцевую – постукивание концами пальцев правой руки, сложенными по Ауэнбруггеру, по пальцу левой руки.

В 1828 г. П.-А. Пиорри издал книгу «Посредственная перкуссия и данные, получаемые при помощи этого нового метода обследования органов груди и живота», после чего посредственная перкуссия получает широкое распространение…

Задание к тексту:

1.Составьте 3-4 вопроса к тексту.

2.Какие этапы в совершенствовании перкуссии можно выделить?

3.Почему следует менять положение больного при перкуссии? Найдите ответ на вопрос с учетом знакомства с текстом 4.

Текст 4. Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах (выдержки)

Д. Израэль, впервые описавший лучистый грибок, закончил Берлинский университет, учился у Б. Лангенбека и Л. Траубе, затем в Вене, Лондоне и Эдинбурге, защитил докторскую диссертацию по болезни Брайта в 1870 г., затем был главным врачом Еврейской больницы в Берлине и профессором. В 1889 г. он описал свой метод пальпации почки: больной лежит на противоположном от пальпируемой почки боку, со слегка согнутыми в коленях ногами. При пальпации левой почки врач садится лицом к больному справа и наоборот. Пальцы правой руки укладывались плашмя на левую поясничную область, левая рука лежит на передней брюшной стенке так, чтобы концы указательного и среднего пальцев находились на два поперечных пальца ниже места соединения IX и X реберных хрящей, после этого «одновременно и ритмически надавливают обеими руками, причем во время глубоких вдохов, особенно в начале их, почка ударяется в наложенную спереди руку». Д. Израэль уверял, что с помощью своего метода он смог прощупать треть или даже половину (!) нормальной почки. Однако ученик Ф. Гюйона Рекамье в том же году показал, что этим способом почку нельзя прощупать, «раз она не смещена и не опущена».

Оригинальную методику, названную им «баллотирование почки», предложил выдающийся французский уролог Ф. Гюйон, который считается основателем современной урологии. С 1858 г. он доктор медицины, с 1863 г.

– профессор хирургической патологии медицинского факультета в Париже, в 1876 г. заведующий урологической клиникой госпиталя Неккера, с 1878 –

130