109

Факторы риска, связанные с состоянием пациента:

•возраст: новорожденные, особенно с массой тела менее 1500 г, и пациенты пожилого возраста;

•тяжесть основного заболевания;

•иммунодепрессивная терапия, использование стероидов;

•длительное нахождение в отделении реанимации.

Факторы риска, связанные с лечебно-диагностическими вмешательствами:

•нарушения эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения тех или иных медицинских манипуляций в экстренных ситуациях (при оказании реанимационного пособия и др.). Часто подобные нарушения оправдываются экстренностью ситуации и отсутствием времени на соблюдение асептических условий проведения медицинских манипуляций. При этом реанимационное пособие часто связано с большим количеством инвазивных процедур, при которых риск заражения пациента особенно высок;

•длительность применения искусственной вентиляции легких, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания и т.п.;

•большое количество применяемых антибиотиков и длительность их применения.

Факторы связанные с окружающей средой

•теснота размещения коек;

•приготовление растворов и медикаментов в отделении без соблюдения соответствующих требований;

•неадекватная дезинфекция и стерилизация инструментов и оборудования (нередко производится в отделении);

•неадекватное разграничение "чистой" и "грязной" территорий в связи с недостаточным количеством и площадью помещений;

•несоблюдение необходимых изоляционно-ограничительных мер (из-за неприспособленного дизайна помещений, или вследствие того, что в стрессовой обстановке блока интенсивной терапии соображения инфекционного контроля не всегда являются приоритетными для персонала).

Этиология

110

коагулазоотрицательные стафилококки (10%) и Еnterococcus (9%), а также грибы рода Сandida (10%).

Этиологическая структура ВБИ в разных отделениях может сильно отличаться, Под влиянием микроэкологических условий конкретного отделения могут получать распространенные разные возбудители ВБИ, которые имеют значение в определенный период времени только для данного отделения.

Особенностью отделений реанимации и интенсивной терапии является то, что многие возбудители ВБИ устойчивы к большинству применяемых антибиотиков, что приводит к неэффективности традиционной антибактериальной профилактики и терапии.

Особенности инфекционного контроля в отделениях реанимации и

интенсивной терапии

В отделения реанимации меры инфекционного контроля принципиально не отличаются от принципов, применяемых в отделениях другого профиля. Однако, высокая заболеваемость ВБИ и специфика лечебно-диагностического процесса определяют особенности инфекционного контроля в отделениях этого профиля.

Меры, направленные на стабилизацию состояния пациента:

•адекватная терапия основного заболевания;

•хороший сестринский уход за иммобилизированными больными.

Меры, направленные на снижение риска, связанного с лечебнодиагностическими процедурами:

•адекватная площадь помещения, в котором развернуты койки;

•обеспечение необходимых условий для мытья и обработки рук;

•строгое соблюдение соответствующих рекомендаций при приготовлении растворов и медикаментов в отделении;

•разработка детального протокола действия при проведении дезинфекции и стерилизации непосредственно в отделении;

•четкое разграничение "чистой" и "грязной" территории;

•четкая маркировка холодильников ("только для медикаментов", "только для образцов", "только для пищи").

Изоляционно-ограничительные мероприятия

•Разработка правил и порядка изоляционно-ограничительных мероприятий, которые учитывают:

-планировку отделения;

111

-контингент поступающих больных;

-укомплектованность отделения медицинским персоналом;

- уровень подготовки персонала по вопросам инфекционного контроля;

-материально-техническую оснащенность отделения.

•Применение изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении:

-пациентов с манифестной формой ВБИ;

-пациентов – носителей эпидемиологически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов;

-пациентов, относящихся к группе особо высокого риска развития ВБИ (протективная изоляция).

Изоляционно-ограничительные мероприятия могут носить индивидуальный характер (в отношении одного пациента) и когортный (в отношении группы пациентов). Индивидуальной изоляции должны подвергаться пациенты, поступающие в отделение с манифестной ВБИ и пациенты с высоким риском развития манифестных форм ВБИ при эпидемиологическом неблагополучии в отделении. Когортная изоляция может назначаться к группе пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также к группе пациентов, находящихся в контакте с носителем эпидемиологически опасных штаммов, если существует высокая вероятность их заражения.

•Строжайшее соблюдение рекомендуемых правил мытья и обработки рук.

•В некоторых случаях строгое закрепление медсестринского персонала, обслуживающего пациентов.

Следует учитывать, что условие строгого закрепления медицинского персонала часто нарушается в вечернее время и ночное время. Для эффективного контроля необходимо разработать режим труда и отдыха медицинского персонала в вечернее и ночное время и предоставить суточной смене рекомендации по возможности замены друг друга.

•В некоторых случаях необходимо строгое закрепление оборудования для обслуживания пациентов (фонендоскоп, электроотсос, манипуляционный стол и т.д.) в целях профилактики перекрестной контаминации.

•Необходимо производить разделение потоков больных, которым действительно

необходимо пребывание в отделении реанимации, от потока послеоперационных больных в период пробуждения от наркоза.

Во многих многопрофильных стационарах отделения реанимации и интенсивной терапии, помимо своей основной функции выполняют роль

112

"накопителя" пациентов, которые нуждаются не в реанимационных мероприятиях, а только в более пристальном внимании (например, пациенты после операций в период пробуждения от наркоза) и (или) выполнении технологически сложных процедур (постановка венозного катетера и др.). Часто потоки этих пациентов не разделены, уход за ними осуществляется одним и тем же медицинским персоналом (одной медицинской сестрой) в одних и тех же помещениях. Например, в одном боксе могут находится ожоговый пациент с раневой инфекцией и пациент после аппендэктомии. При этом высока вероятность колонизации послеоперационных пациентов флорой, циркулирующей в отделении реанимации, с дальнейшим распространением в другие отделения больницы.

•При целом ряде инфекций период контагиозности невелик. При некоторых инфекциях (например, при заболеваниях, вызванных стрептококками группы А у детей, менингококками, Haemophilus influenzae) изоляцию можно прекратить уже через 24 часа после начала эффективной этиотропной терапии.

•Помимо случаев традиционных инфекций, в изоляции нуждаются больные ВБИ и носители микроорганизмов с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам. Выделение для таких пациентов специальных "гнойных" отделений (палат, перевязочных, операционных и т.п.), безусловно, является эффективной мерой предупреждения заражений "чистых" пациентов.

Однако концентрация потенциальных источников инфекции повышает риск перекрестного инфицирования среди "гнойных" пациентов. Такая система изоляции, основные положения которой были выдвинуты еще в добактериологическую эру, в современных условиях является совершенно недостаточной, поскольку не учитывает эпидемиологические особенности различных этиологических и клинических форм ВБИ.

113

ГЛАВА XII

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ

Эхинококкоз является тяжелым, хронически протекающим паразитарным заболеванием, вызываемым Echinococcus granulosus, и в настоящее время продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой во многих странах мира. В связи с большим числом больных, существованием эндемичных районов на юге Одесской области и неудовлетворительными показателями лечения эта проблема является очень актуальной в нашем регионе. В последние годы наблюдается стойкая тенденции к росту заболеваемости эхинококкозом.

Актуальность проблемы объясняется поздней диагностикой и увеличением частоты осложненных форм эхинококкоза, хирургическое лечение которых значительно тяжелее, а прогноз в плане предупреждения рецидивирования ухудшается. Участились случаи эхинококкоза печени, осложненного прорывом в желчные протоки и механической желтухой, в свободную брюшную полость с диссеминацией по брюшине. Значительно увеличилось количество больных с нагноившимися эхинококковыми кистами, с легочным эхинококком, осложнившимся прорывом в бронхи, плевральную полость. У большого количества больных имеется сочетанное поражение печени и легких, либо эхинококкоз печени, осложненный печеночно-легочными коммуникациями. Растет число больных с атипичными локализациями эхинококкового поражения: почки, селезенка, головной мозг и другие органы.

Человек в цикле биологического развития эхинококка является тупиковым, конечным звеном. При сохранении целостности паразитарной кисты пораженный человек не является источником инфекции для окружающих. Однако, при старении

иразрыве кисты (например, прорыв эхинококковой кисты в бронх при легочной локализации паразита) и при хирургических операциях, когда нарушается целостность паразитарной кисты, жизнеспособные сколексы могут попасть в ткани

иорганы пациента, а также во внешнюю среду. При диссеминации по брюшной или плевральной полостям, бронхиальному, желчному дереву развиваются очень тяжелые случаи множественного рецидивного паразитарного поражения, что приводит к инвалидности и, нередко, к смерти больных. Эхинококковая жидкость, содержащая жизнеспособные сколексы, хирургический инструментарий, операционное белье при отсутствии надлежащей их обработки могут стать источником инфицирования для медицинского персонала и других пациентов при реализации парентерального либо воздушно-капельного путей передачи.

114

Основными показателями успешного хирургического лечения являются хорошие отдаленные результаты и в первую очередь отсутствие рецидивов. Поэтому одним из актуальных вопросов хирургии является профилактика рецидивов. Учитывая, что рецидивы заболевания возникают чаще вследствие обсеменения брюшной полости при разрыве кисты, неполного удаления дочерних пузырей, технических погрешностей операции - повышение эффективности обработки эхинококковых полостей, а также разработка новых малоинвазивных методик оперативного лечения является одной из важнейших проблем.

Вонкологии с целью уменьшения возможности метастазирования опухоли во время операции и предотвращения имплантации опухолевых клеток в зоне хирургического вмешательства или в отдалении от нее по аналогии с асептикой и антисептикой используются принципы абластики и антибластики. А.З.Вафин (1993) провел параллели в лечении онкологических пациентов и больных эхинококкозом и выдвинул основные принципы профилактики рецидивирования заболевания, названные им апаразитарностью и антипаразитарностью. Апаразитарность – комплекс мероприятий, проводимых во время оперативного вмешательства с целью профилактики диссеминации и имплантации зародышевых элементов материнской кисты. Антипаразитарность – комплекс мероприятий, проводимых с целью уничтожения зародышевых элементов в материнской кисте и сколексов, попавших на поверхность пораженного органа, соседних органов, в рану, на операционное белье и т.д. За последние годы эти принципы претерпели некоторые изменения и дополнения.

Впроцессе лечения и реабилитации больных эхинококкозом с позиций инфекционного контроля необходимо уделять внимание пяти основным позициям:

•модификация существующих методик оперативного лечения и создание новых, препятствующих распространению инвазивного материала за пределы фиброзной капсулы;

•разработка новых, эффективных методик обработки остаточной полости после эхинококкэктомии для полного уничтожения оставшихся жизнеспособных эхинококковых сколексов;

•адекватная бактерицидная обработка стенок остаточной полости, ее адекватное дренирование, а также профилактическое назначение антибактериальных препаратов для предупреждения нагноения и абсцедирования остаточной полости;

•проведение комплексной терапии, включающей оперативное вмешательство с противорецидивной консервативной терапией бензилимидазольными карбаматами;

115

•адекватная сколексоцидная обработка удаленного содержимого эхинококковой кисты, а также хирургического инструментария и операционного белья для предотвращения заражения медицинского персонала и других пациентов.

Апаразитарность хирургического вмешательства

Еще на заре хирургии эхинококкоза было замечено, что сколексы или дочерние пузыри, оставленные в зоне оперативного вмешательства, способны к дальнейшему развитию, что приводит к рецидиву заболевания. С учетом этих наблюдений были предложены меры по предотвращению загрязнения операционного поля эхинококковой жидкостью – тщательное отграничение операционной раны салфетками, пункция и эвакуация содержимого кист, выполнения «идеальной» эхинококкэктомии без нарушения целостности хитиновой оболочки и т.д.

Принцип апаразитарности предполагает проведение следующих мероприятий:

•тщательное отграничение операционного поля, окружающих тканей, органов и полостей;

•минимальная травматизация кисты при ревизии и ее выделении, мобилизации пораженного органа;

•удаление содержимого кист, не допуская излития эхинококковой жидкости на оперируемый орган, рану и операционное белье;

•тщательная ревизия остаточных полостей (с использованием эндоскопической техники), полное удаление зародышевых элементов и кутикулярной оболочки, что возможно только при выборе оптимального операционного доступа;

•использование (по показаниям) таких методик, как «идеальная» эхинококкэктомия, резекция или удаление пораженного органа вместе с эхинококковой кистой.

Более эффективно удаление эхинококковой жидкости из полости кисты с использованием электроотсоса, создающего большое разрешение и позволяющего эвакуировать значительное количество жидкости одномоментно, без нарушения соединения с пункционной иглой. При использовании для аспирации шприца часто наблюдается утечка эхинококковой жидкости в момент отсоединения шприца от иглы до полного удаления содержимого кисты. При этом объем одномоментно удаленной жидкости лимитируется объемом шприца и не превышает 100 мл.

Для предотвращения подтекания эхинококковой жидкости во время ее эвакуации созданы многочисленные приспособления, позволяющие отграничить операционное поле. Их принцип, в основном, базируется на использовании специальных присосок, соединенных с вакуум-отсосом. Некоторые конструкции,

116

разработанные О.Б.Милоновым, А.А.Бабуром, Ю.В.Бирюковым, Г.А.Шатверяном, позволяют удалить не только эхинококковую жидкость, но и хитиновые оболочки.

Особенно актуальны вопросы апаразитарности при использовании малоинвазивных методик лечения эхинококкоза, таких как лапароскопическая и торакоскопическая эхинококкэктомия, пункционное дренирование кист под контролем УЗИ. При использовании этих технологий отсутствие мануальной поддержки и недостаточная эффективность ограничительных мероприятий с использованием салфеток, заставляет в обязательном порядке использовать для эвакуации содержимого кист специальные мощные вакуум-отсосы, а также дополнительные приспособления в виде троакаров-присосок. Эти устройства совершенствуются в ряде клиник, занимающихся вопросами малоинвазивного лечения эхинококкоза, в частности – в Одесской областной клинической больнице, где разработана оригинальная методика выполнения лапароскопической эхинококкэктомии (В.В.Грубник, С.Г.Четвериков, В.В.Ильяшенко).

Антипаразитарность хирургических вмешательств

Вхирургии эхинококкоза антипаразитарные воздействия на зародышевые элементы паразитарной кисты могут быть основаны на применении как химических препаратов, оказывающих антисептическое или специфическое антипаразитарное действие, так и физических факторов (низкочастотный ультразвук, лазерное и термическое воздействие, действие низких температур). Поэтому принцип антипаразитарности хирургических вмешательств предполагает применение во время операции как химических, так и физических воздействий с целью уничтожения зародышевых элементов:

•в материнской кисте, что возможно путем введения в ее полость химических препаратов;

•в полости фиброзной оболочки (в остаточной полости) с целью полного уничтожения зародышевых элементов, попавших в перипаразитарное пространство еще до операции или в ходе ее;

•в плевральной или брюшной полости в случае загрязнения из излившейся эхинококковой жидкостью;

•для санации тканей операционной раны, загрязненных во время операции содержимым паразитарной кисты.

Всерии экспериментов изучена эффективность использования различных химических антисептиков со сколексоцидной целью при оперативном лечении эхинококкоза. Использование гипертонических растворов натрия хлорида с концентрацией 10 – 25 % практически во всех случаях неэффективно. При введении этих растворов в полость кисты или в остаточную полость концентрация

117

хлорида нария значительно падает и раствор практически полностью теряет свои антипаразитарные свойства. Применение формалина сопровождается выраженными общетоксическими реакциями, вследствие чего от его использования при лечении эхинококкоза в последние годы отказались. Перекись водорода с концентрацией 3 – 6 % также малоэффективна по отношению к сколексам эхинококка, особенно – ацефалоцистам. Важными оказываются в основном ее флотирующие свойства, позволяющие поднять со стенок остаточной полости эхинококковые сколексы и удалить их при отсасывании образовавшейся пены. Несколько более эффективно использование 3 – 5 % спиртовой настойки йода, особенно в сочетании с 30 % раствором тиосульфата натрия.

В настоящее время наиболее эффективными химическими антисептиками в лечении эхинококкоза считаются коллоидные соединения йода. Это 10% раствор повидон-йодида (химическое название – йодат поливинилпирролидона), выпускаемый по фирменными названиями бетадин и йодобак. Высокую эффективность показал водный раствор глицерина с концентрацией от 70 до 90 %.

Имеются сообщения о высокой сколексоцидной активности подогретого до 60°С физиологического раствора. Рядом работ доказывается эффективность использования низкочастотного ультразвука для уничтожения оставшихся жизнеспособных сколексов на стенках остаточной полости.

В нашей клинике впервые на Украине разработаны оригинальные методики лазерных операций при эхинококкозе легких и печени (В.В.Грубник, П.П.Шипулин, В.И.Байдан, Ю.Н.Кошель, С.Г.Четвериков). Использование лазерного излучения для обработки стенок остаточной полости позволяет полностью уничтожить все жизнеспособные эхинококковые сколексы, а также простерилизивать стенки остаточной полости, что предотвращает ее нагноение.

Для адекватной сколексо- и бактерицидной обработки фиброзной капсулы после эхинококкэктомии легкого и печени оптимальным является расфокусированное до 5 – 10 мм излучение углекислотного или неодимового АИГлазера с плотностью мощности 150 – 250 Вт/см2. При осложнении кисты нагноением предпочтительнее использовать неодимовый АИГ-лазер с увеличением времени экспозиции в 3 – 4 раза и энергии поглощения до 400 – 800 Дж/см2. При наличии открывающихся в остаточную полость перфорантных бронхов или желчных протоков диаметром до 3 мм возможна их облитерация с использованием локальной коагуляции излучением неодимового АИГ-лазера контактным методом с выходной мощностью 20 Вт (плотность мощности 250 – 400 Вт/см2).

В нашей клинике разработана оригинальная методика обработки остаточной полости с использованием горячего воздуха с температурой 300 – 500 °С, которая позволяет значительно упростить и удешевить обработку остаточной полости при ее достаточно высокой эффективности.

118

Особую актуальность термические методы воздействия при хирургическом лечении эхинококкоза имеют при осложненных формах этого заболевания. Так, при нагноении паразитарной кисты и ее гибели фиброзная капсула становится толще в 5 раз и в ней обнаруживаются жизнеспособные сколексы, которые могут привести к рецидиву заболевания. Традиционное использование химических антисептиков в этих случаях недостаточно эффективно.

Адекватная бактерицидная обработка стенок остаточной полости

На стенках остаточной полости при осложненном течении эхинококкоза могут оставаться бактерии, которые впоследствии приводят к нагноению и абсцедированию остаточной полости, что значительно ухудшает результаты оперативного лечения больных с эхинококкозом. Кроме того, патогенные микроорганизмы могут попасть в полость фиброзной капсулы во время операции при нарушении правил асептики. Поэтому эффективная бактерицидная обработка стенок остаточной полости с использованием химических антисептиков или термического воздействия является важным компонентом хирургического лечения больных эхинококкозом.

Для уменьшения риска послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных эхинококкозом должна проводится антибиотикопрофилактика с использованием цефалоспоринов второго поколения (зинацеф).

Комплексное хирургическое и медикаментозное лечение

эхинококкоза

В настоящее время по новому пересмотрен вопрос о медикаментозной терапии эхинококкоза печени и легких. Так, по данным группы по изучению эхинококкоза при Всемирной организации здравоохранения, оперативное лечение эхинококкоза у ряда больных должно сочетаться с консервативной терапией бензимидазольными карбаматами. При лечении эхинококкоза применяются мебендазол с суточной дозировкой 50 мг/кг веса больного и альбендазол с дозировкой 10 мг/кг веса больного в течение 3 – 4 недель. В чистом виде медикаментозная терапия малоэффективна и показана лишь у пациентов с небольшими, множественными или рецидивными паразитарными кистами до 30 мм в диаметре. Это обусловлено низкой всасываемостью антипаразитарных препаратов в кишечнике и плохой проницаемостью для них неповрежденной фиброзной капсулы.

При выполнении оперативного вмешательства разрушается такой важный барьер для химиопрепаратов, как фиброзная капсула, а также удаляется подавляющее большинство инвазивного материала (материнская и дочерние кисты, эхинококковая жидкость с плавающими в ней сколексами). В этих условиях

119

действие антипаразитарных препаратов становится более выраженным, что позволяет их использовать для медикаментозной профилактики рецидивов после оперативного лечения.

Адекватная сколексоцидная обработка удаленного инвазивного

материала

При выполнении оперативного вмешательства по поводу эхинококкоза помимо предотвращения распространения эхинококковых сколексов в организме оперируемого больного необходимо уделять внимание безопасности медицинского персонала и других пациентов. Заражение эхинококкозом может произойти может произойти воздушно-капельным, алиментарным путем и парентеральным путем, что доказано в эксперименте Р.П.Аскерхановым и соавторами (1986).

Потенциальную опасность для заражения эхинококкозом имеют удаленная эхинококковая жидкость, хитиновые оболочки, а также загрязненное операционное белье, перчатки, маски и хирургический инструментарий. Эхинококковые сколексы могут сохранять свою инвазивность во внешней среде в течение нескольких суток или даже недель в зависимости от температуры окружающего воздуха и его влажности. Чем ниже температура воздуха и выше его влажность, тем большее время сохраняется жизнеспособность эхинококковых сколексов.

Наиболее опасным является ингаляционное заражение, которое может произойти при разбрызгивании эхинококковой жидкости во время ее удаления, а также при обработке хирургического инструментария и мытье операционной комнаты. При этом достаточно быстро развивается эхинококкоз легких с соответствующими клиническими проявлениями заболеваниями.

Алиментарный путь заражения менее значимый, так как инвазивность сколексов из герминативного слоя паразитарной кисты значительно ниже, чем зрелых онкосфер, полученных из фекалий собак. Большинство сколексов гибнет в кишечнике человека, однако при сниженной реактивности организма, иммунодефицитных состояниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта возможно заражение алиментарным путем.

Парентеральный путь передачи инвазивного материала может реализоваться только при грубых нарушениях правил асептики и антисептики, использовании для инвазивных процедур необработанного и нестерильного хирургического инструментария.

Удаленный инвазивный материал (эхинококковая жидкость и хитиновые оболочки) должны быть обезврежены и уничтожены. Использование в этих целях гипертонического раствора натрия хлорида абсолютно неэффективно. Показано использование концентрированных растворов хлорсодержащих антисептиков (с

120

учетом разведения эхинококковой жидкостью), а также термическая обработка (нагревание до температуры 60 – 70 °С с экспозицией 10 – 20 минут).

Операционное белье и хирургический инструментарий после операций по поводу эхинококкоза должны подвергаться очистке и дезинфекции отдельно от остального оборудования операционной. Стерилизация может осуществляться термическим и паровым методами вместе с остальными инструментами и многоразовым хирургическим бельем. Использование общепринятых температурных и временных режимов стерилизации полностью гарантирует уничтожение всех жизнеспособных сколексов эхинококка.

Лечение больных эхинококкозом печени и легких в полном объеме и на современном уровне возможно только в специализированных стационарах, где существует необходимое для этого материально-техническое оснащение и подготовленный медицинский персонал.