101

•при «загрязненных» операциях: аугментин 1,2 г однократно во время вводного наркоза. При наличии двух или более факторов риска ХРИ еще две инъекции через 6 и 12 часов. Возможно применение зинацефа 1,5 г на вводном наркозе с 0,5 г метронидазола, затем по 0,75 г зинацефа и 0,5 г метронидазола через 8 и 16 часов после операции.

Применение указанных схем антибиотикопрофилактики позволило в гинекологической клинике Московского научно-исследовательского института акушерства и гинекологии снизить число ХРИ до 0,5 % и снизить затраты на проведение антибиотикопрофилактики по сравнению с традиционной антибиотикотерапией в четыре раза.

Эффективность антибиотикопрофилактики по данным Одесской

областной клинической больницы

За период с 1998 по 2000 год антибиотикопрофилактика использовалась при выполнении 4660 операций.

Из них: лапароскопическая холецистэктомия – 760 эндоскопическая папиллотомия – 98 лапароскопическая колэктомия – 10 операции на желудке – 140 операции на толстой кишке – 90

операции на желчном пузыре и протоках – 320 операции на поджелудочной железе – 48 торакальные операции – 420 сосудистые операции – 380 операции на сердце – 32 грыжесечение – 820

Все больные по используемым для антибиотикопрофилактике препаратам разделены на 4 группы:

А – цефалоспорины первого поколения (1640 больных); В – фторхинолоны + метронидазол (1890 пациентов); С – зинацеф (1130 пациентов);

D – антибиотикопрофилактика не производилась (1130 пациентов).

Частота инфекционных осложнений в различных группах составила:

инфекционному контролю Одесской областной клинической больницы позволило в 1999 году снизить число ХРИ на 640 случаев по сравнению с расчетным. Это позволило уменьшить общее количество койко-дней на 4992, что позволило

102

сократить больничные расходы на 608 тыс. гривень. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности и экономической целесообразности применения антибиотикопрофилактики, особенно у пациентов с высоким риском возникновения ХРИ.

Антибиотикотерапия при хирургических раневых инфекциях

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70 %) при посттравматических инфекциях. Показано использование зинацеф (цефуроксим) 0,75 г в/в 3 раза в сутки, гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут) или цефазолин (3 г/сут) с линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Современная терапия острых инфекций органов малого таза (эндометрит, тазовые абсцессы, параметрит, флегмоны) должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, где комбинация гентамицина с клиндамицином достигает 88% эффективности. Из других препаратов следует выделить пенициллины широкого спектра действия, и прежде всего пиперациллин (характеризующийся достаточно высокой активностью против Enterobacteriaceae и грамположительных анаэробов) и его комбинированную форму пиперациллин/тазобактам (тазоцин). Последний особенно активен против продуцирующих β-лактамазу штаммов энтеробактерий и Bacteroides spp. – ведущих представителей микрофлоры кишечника и половых органов. Это существенно повышает возможности тазоцина не только в терапии гинекологических инфекций (78-95% клинической эффективности), но и в лечении интраабдоминальных инфекций, а также септических состояний, где клиническое выздоровление при монотерапии отмечалось у 82% больных. Особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

Нельзя обойти вниманием и фторхинолоны, которые все чаще становятся препаратами выбора при системных инфекциях (норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Наличие инфузионных формы этих препаратов существенно повышает их конкурентоспособность при лечении больных с тяжелыми абдоминальными инфекциями в реанимационных отделениях, а возможность проведения так называемой ступенчатой терапии с переходом на пероральный прием антибиотика (без существенного снижения его концентрации в крови из-за высокой биоусвояемости при всасывании) значительно снижает стоимость курса

103

лечения. Область применения ципрофлоксацина в хирургии с одинаковым успехом распространяется на инфекции костей и мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, инфекции органов грудной полости и малого таза и, конечно, при лечении сепсиса.

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, назначают терапию с учетом смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем антибактериальной терапии предусматривает комбинацию зинацефа по 1,5 г 3 раза с метронидазолом по 0,5 г З раза в/в. Подобная комбинация по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластин (тиенам), однако она вчетверо дешевле (Angeras M.H., Darle N. и соавторы, 1996). Широко используются также комбинации цефалоспоринов третьего поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (менее 1200 в 1 мкл), восстановления функции кишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).

Инфицирование послеоперационных ран относится к разряду внутрибольничных инфекций, где возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции, результатов бактериоскопии окрашенного по Граму мазка и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам. При неосложненных инфекциях мягких тканей, как правило, обходятся монотерапией, в то время как осложненные инфекции, требующие повторных оперативных вмешательств и нередко приобретающие системный характер, чаще нуждаются в назначении антибиотиков более широкого спектра действия или проведении комбинированной антибиотикотерапии.

104

ГЛАВА X

ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА

Инфекции кровотока (ИК) являются одной из самых распространенных форм ВБИ в различных странах мира. Подавляющее количество ИК возникает у пациентов, находящихся в специализированных отделениях, таких как отделения реанимации и интенсивной терапии, химиотерапии, кардиохирургии, трансплантологии, ожоговые отделения и т.п.

Сроки госпитализации пациентов в связи с развитием внутрибольничных ИК могут удлиняться на 7 – 14 дней, а относимая за счет ИК смертность составляет 14

– 38 %.

Случай нозокомиальной ИК определяется как наличие клинически значимого положительного посева крови, взятой не ранее 48 часов после госпитализации. Все ИК можно условно разделить на первичные и вторичные.

Первичная ИК – это инфекция, возникающая у пациентов при отсутствии других явных очагов инфекции той же этиологии на момент взятия крови на посев.

В большинстве случаев первичные ИК связанны с катетеризацией сосудов, использованием внутрисосудистых устройств и вводимыми растворами.

Первичные ИК подразделяются на лабораторно подтвержденные инфекции и клинический сепсис.

Вторичная ИК – это инфекция, развивающаяся при наличии очага инфекции другой локализации, вызванной тем же возбудителем ("генерализация инфекции").

В настоящее время коагулазоотрицательные стафилококки (например, Staphylococcus epidermidis) и Staphylococcus aureus являются наиболее частыми возбудителями ИК, связанных с катетеризацией сосудов. Значительное место в этиологии ИК занимают грамотрицательные бактерии, а также грибы рода Candida.

Обнаружение необычных микроорганизмов в культуре крови (например Flavobacterium spp.или Enterobacter agglomtrans) позволяет с высокой вероятностью предполагать, что инфекция вызвана контаминированной жидкостью для внутрисосудистого вливания.

Источники заражения и патогенез инфекций кровотока, связанных

с внутрисосудистыми катетерами

Микроорганизмы могут попадать в кровяное русло различными путями.