5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Клинические_аспекты_вич_инфекции,_Джон_Бартлетт,_Джоел_Галант

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Инфекция вирусом Эпштейна–Барр, волосатая лейкоплакия полости рта.

Показания к лечению неясны, однако некоторые пациенты обращаются по поводу лечения лейкоплакии, как правило, желая устранить косметический дефект. По результатам одного исследования, в ходе которого 18 пациентов получали валацикловир в дозе 1 г каждые 8 часов в течение 28 дней, клинический ответ наблюдался у 16 (89%) пациентов и вирусологический ответ также у 16 (89%) пациентов. Рецидив лейкоплакии через месяц после окончания курса терапии возник у 2 из 12

пациентов (17%) (J Infect Dis 2003; 188:883).

Таблица 5.3. Активность противовирусных препаратов против герпесвирусов

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность ацикловира: от 15% до 20% при приеме внутрь.

Т1/2 ацикловира: 2,5–3,3 часа, концентрация в СМЖ составляет 50% от концентрации в сыворотке крови.

Выведение: с мочой.

Таблица 5.4. Режимы дозирования ацикловира при почечной недостаточности

Фамцикловир. Клиренс креатинина 40–59 мл/мин = 500 мг каждые 12 ч; 20–39 мл/мин = 500 мг каждые 24 ч; <20 мл/мин = 250 мг каждые 24 ч (в дни гемодиализа принимать после окончания сеанса гемодиализа)

Валацикловир. Клиренс креатинина 30–49 мл/мин = 1 г каждые 12 ч; 10–29 мл/мин = 1 г каждые 24 ч; <10 мл/мин = 500 мг каждые 24 ч (в дни гемодиализа принимать после окончания сеанса гемодиализа)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

В/в ацикловир: раздражение и воспаление вены в месте введения, сыпь, тошнота и рвота, диарея, токсическое действие на почки и кристаллурия (особенно при быстром в/в введении, наличии заболевания почек или при одновременном применении других нефротоксических препаратов), головокружение, патологические изменения показателей функции печени, зуд и головная боль.

Терапия высокими дозами, особенно при почечной недостаточно-

сти. Токсическое действие на ЦНС — возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации, судорожные припадки, кома.

Прочие побочные эффекты: тошнота, рвота, анемия, нейтропения, тромбоцитопения и артериальная гипотензия.

Ацикловир и валацикловир хорошо переносятся большинством пациентов.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Повышает уровни меперидина и теофиллина.

Пробенецид увеличивает период полувыведения ацикловира. Коррекция дозы не требуется.

БЕРЕМЕННОСТЬ. Ацикловир, фамцикловир и валацикловир относятся к категории B. Ацикловир не обладает тератогенным эффектом, однако при применении в высоких дозах способен вызывать повреждение хромосом. По результатам анализа данных Регистра CDC (в котором содержатся сведения об исходах беременности 601 женщины, получавшей ацикловир во время беременности), прием ацикловира во время беременности не приводит к увеличению частоты пороков развития плода (MMWR 1993; 42:806). Как указано в приведенной выше таблице 5.2, CDC рекомендует применять ацикловир во время беременности при тяжелых обострениях герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, и при тяжелом течении инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster. В настоящее время проводятся исследования, посвященные профилактике герпетической инфекции во время беременности.

АЛБЕНДАЗОЛ (Albendazole)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Албенза (GlaxoSmithKline)

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: таблетки 200 мг по 1,65 долл.

ПОКАЗАНИЯ И РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ: микроспоридиоз; 400 мг внутрь

2 раза в сутки с жирной пищей, пока количество лимфоцитов CD4 ниже

200 мкл-1.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: см. стр. 432. Албендазол (400 мг 2

раза в сутки до тех пор, пока количество лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1)

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

является высокоэффективным препаратом для лечения микроспоридио-

за, вызванного Encephаlitozoon (Septata( intestinalis (Parasitol Res 2003; 90 Suppl 1:S14), однако препарат неактивен в отношении Enterocytozoon bieneusi, который является возбудителем микроспоридиоза у больных СПИДом в 80% случаев. Уточнить вид возбудителя можно при помощи электронной микроскопии или методом ПЦР. Албендазол применяют также при диссеминированном микроспоридиозе и внутриглазной инфек-

ции E. cuniculi (Int J Med Microbiol 2005; 294:529).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: низкая (<5%), но всасывание увеличивается в 5 раз при приеме с жирной пищей по сравнению с приемом натощак. Следует принимать с жирной пищей.

Т1/2: 8 часов.

Выведение: метаболизируется в печени до албендазола сульфоксида, затем выводится, подвергаясь кишечно-печеночной циркуляции.

Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Побочные эффекты наблюдаются редко; к ним относятся обратимое нарушение функции печени, расстройства ЖКТ (боли в животе, диарея, тошнота, рвота), обратимая алопеция (выпадение волос), реакции гиперчувствительности (сыпь, зуд, лихорадка), обратимая нейтропения и токсическое действие на ЦНС (головокружение, головная боль). Некоторые специалисты рекомендуют осматривать пациентов и определять показатели функции печени каждые 2 недели. Сообщалось о случае развития панцитопении с летальным исходом (Am J Trop Med Hyg 2005; 72:291).

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. Албендазол проявляет тератогенные и эмбриотоксические свойства при применении у грызунов в дозе 30 мг/кг. Не рекомендуется применять в первом триместре беременности.

АЛПРАЗОЛАМ (Alprazolam)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Ксанакс (Pharmacia) или генерическое

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ (генерик): таблетки: 0,25 мг по 0,62 долл., 0,5 мг по 0,74 долл., 1 мг по 0,94 долл., 2 мг по 1,69 долл.; таблетки с медленным высвобождением активного вещества: 0,5 мг по 2,15 долл., 1 мг по 2,67 долл., 2 мг по 3,55 долл., 3 мг по 5,32 долл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: бензодиазепин; входит в перечень препаратов строгой отчетности, категория IV

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ

Тревога: 0,25–0,5 мг 3 раза в сутки или 0,5–2 мг (таблетка с медленным высвобождением) 1 раз в сутки; при необходимости дозу увеличивают каждые 3–4 дня до максимальной суточной дозы 4 мг.

Снижение дозы или постепенная отмена препарата: снижать дозу не более чем на 0,5 мг с трехдневным интервалом; некоторые специалисты предлагают снижать дозу на 0,25 мг каждые 3–7 дней.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: >90%.

Т1/2: 11 часов, увеличивается при ожирении и нарушении функции печени.

Выведение: метаболизируется изоферментом печени CYP3A4 и выделяется почками.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: см. «Бензодиазепины» (таблица 5.9, стр. 189– 190). Судорожные припадки, делирий и проявления синдрома отмены при быстром снижении дозы или резком прекращении приема препарата. На фоне действия препарата возможна амнезия. Проявления синдрома отмены развиваются через 18–72 часа после резкого прекращения приема препарата. Судорожные припадки обычно развиваются через 24–72 часа после резкого прекращения приема препарата.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. При одновременном приеме с другими веществами, угнетающими ЦНС, в том числе с алкоголем, происходит усиление угнетающего воздействия на ЦНС. Дисульфирам и циметидин увеличивают период полувыведения алпразолама. При одновременном приеме алпразолама и некоторых ИП сначала уровни алпразолама повышаются, но в дальнейшем могут стабилизироваться на более низком уровне. Применять с осторожностью.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: серьезные психические заболевания, злоупотребление наркотиками, алкоголизм, открытоугольная глаукома, припадки, тяжелые нарушения функции печени в анамнезе.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория D. Способен причинить вред плоду. Противопоказан. Возможно, вызывает расщелины губы («заячья губа») и пороки сердца.

АМФОТЕРИЦИН В (Amphotericin B)

ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ: парентеральная форма — генерические; форма для перорального применения больше не выпускается, однако может быть приготовлена в аптеке.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: Фунгизон, флаконы по 50 мг ― 20,45 долл.

за флакон; Абельцет — 240 долл. за 100 мг; Амфотек — 160 долл. за

100 мг; Амбизом — 393 долл. за 100 мг.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: амфотерный полиеновый макролид, обладающий активностью почти против всех патогенных и оппортунистических грибков.

ПОКАЗАНИЯ. В прошлом году применение препарата было резко ограничено в связи с его высокой нефротоксичностью и возможностью замены на другие препараты, в том числе на позаконазол, вориконазол, каспофунгин и липидные формы амфотерицина. Препараты групп азолов и эхинокандинов вытеснили амфотерицин из схем лечения многих заболевания, для лечения которых он ранее применялся (Clin Infect Dis 2006; 42:1289). Стандартный курс амфотерицина B по-прежнему рекомендуется в качестве схемы терапии первого ряда при лечении криптококкового менингита.

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ. Суспензия для приема внутрь, содержащая 100 мг/мл амфотерицина В, для лечения кандидозного стоматита (молочницы) больше не выпускается, но может быть приготовлена в аптеке. Доза: 1–5 мл 4 раза в сутки; препарат следует размешивать во рту языком, стараясь не глотать как можно дольше, потом проглотить.

ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ. Стандартная доза составляет 0,3– 1,5 мг/кг/сут; препарат вводят внутривенно медленно в течение ≥2–4 часов (Br Med J 2000; 332:579). В некоторых руководствах рекомендуется сначала провести тест на гиперчувствительность к препарату. Для этого вводят пробную дозу (1 мг препарата, растворенного в 50 мл 5% раствора глюкозы, в течение 30 минут) и контролируют показатели сердечнососудистой деятельности в течение четырех часов.

Таблица 5.5. Внутривенная терапия амфотерицином В (Clin Infect Dis 2000; 30:652)

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. При приеме внутрь: сыпь, расстройства ЖКТ и аллергические реакции. Токсичность в/в формы зависит от дозы и при медленном введении проявляется в меньшей степени.

Озноб обычно появляется через 1–3 часа и длится до 4 часов после инфузии. Для уменьшения озноба применяют гидрокортизон (10–50 мг добавляют в инфузионный раствор, но только при необходимости, поскольку гидрокортизон вызывает иммуносупрессию); сейчас все больше отдают предпочтение меперидину, ибупрофену и напофаму, которые следует принимать перед инфузией препарата.

Гипотензия, тошнота, рвота, обычно через 1–3 часа после инфузии; в этом случае облегчить состояние можно компазином.

Токсическое действие на почки (до 80% больных) ± нефрокальциноз, потери калия, почечный канальцевый ацидоз. Для уменьшения нефротоксического действия препарата дозу следует повышать постепенно, обеспечить адекватную гидратацию, избегать приема других нефротоксических лекарств. Возможно, нефротоксическое действие уменьшает введение растворов натрия. При повышении азота мочевины крови >40 мг/дл и креатинина >3 мг/дл следует уменьшить дозу или отменить препарат, заменив его на менее токсичную липидную форму.

При гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии вводят растворы соответствующих электролитов.

Нормоцитарная нормохромная анемия со снижением гематокрита в среднем на 9%.

Флебиты и боль в местах инъекций: добавить в инфузионный раствор

1200–1600 ЕД гепарина.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. Нефротоксическое действие усиливается при одновременном применении с другими нефротоксическими лекарственными препаратами — аминогликозидами, цисплатином, циклоспорином, тенофовиром, фоскарнетом, цидофовиром, метоксифлураном, ванкомицином; одновременное применение с кортикостероидами и диуретиками усугубляет гипокалиемию. Способен усиливать токсическое действие дигоксина, провоцируя гипокалиемию.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория В. Безопасность препарата была установлена в экспериментах на животных; о безопасности применения препарата у людей данных нет.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Липидные формы амфотерицина В:

Абельцет (ABLC) (Elan Biopharmaceuticals): липидный комплекс амфотерицина B с двумя фосфолипидами (димиристоилфосфатидилхолином и димиристоилфосфатидилглицеролом).

Амфотек (ABCD) (InterMune, Inc.): коллоидная взвесь амфотерицина B с сульфатом холестерина.

Амбизом (LAmB) (Fugisawa/Gilead Sciences): липосомальный амфо-

терицин B, который представляет собой истинную липосомальную формулу.

ПРЕИМУЩЕСТВА. По сравнению с амфотерицином B более новые лекарственные формы обладают, прежде всего, более низкой нефротоксичностью и не вызывают реакций, связанных с внутривенным введением (N Engl J Med 1999; 340:764). Другими преимуществами являются возможность увеличения суточной дозы и высокие концентрации препарата в органах ретикуло-эндотелиальной системы (легкие, печень, селезенка). Результаты сравнительных исследований показали, что липидные формы амфотерицина В, особенно Амбизом, не уступают по эффективности амфотерицину B, а в некоторых случаях и превосходят его. Единственная причина, препятствующая широкому применению этих препаратов — их высокая цена. Стоимость лечения амфотерицином B в стандартных дозах составляет 11 долл. в сутки, тогда как лечение липидными формами амфотерицина B (в стандартных дозах) будет стоить уже 400–1300 долларов в сутки (СОЦ). Однако применение липидных форм амфотерицина для лечения многих инфекций, возможно, экономически оправдано, поскольку они реже вызывают почечную недостаточность, в том числе с возникновением показаний к проведению диализа (Clin Infect Dis 2001; 32:686; Clin Infect Dis 2003; 37:415). Относительные преимущества липидных форм амфотерицина B приведены в таблице 5.6.

Таблица 5.6. Сравнение лекарственных форм амфотерицина В (Clin Infect Dis

2003; 37:415; N Engl J Med 1999; 340:764; Clin Infect Dis 2002; 35:359)

*Данные о побочных реакциях препаратов основаны на результатах сравнительных исследований Амбизома и амфотерицина, а также Амфотека и амфотерицина.

АМПРЕНАВИР (Amprenavir, APV)

Ампренавир больше не выпускается, за исключением раствора для приема внутрь (15 мг/мл) и капсул (50 мг). См. «Фосампренавир», стр. 258.

АНАДРОЛ (Anadrol) — см. Оксиметолон (стр. 329)

АНКОБОН (Ancobon) — см. Флуцитозин (стр. 255)

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

Клинические аспекты ВИЧ-инфекции

АНДРОГЕЛЬ (AndroGel) — см. Тестостерон (стр. 369)

АТИВАН (Ativan) — см. Лоразепам (стр. 306)

AТАЗАНАВИР (Atazanavir, ATV)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Реатаз (Bristol-Myers Squibb)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: азапептидный ингибитор протеазы

(Clin Infect Dis 2004; 38:1599)

ФОРМЫ ВЫПУСКА, РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ И ЦЕНЫ

Формы выпуска: атазанавир в капсулах по 100, 150, 200, 300 мг.

Режимы приема: ATV — 400 мг 1 раз в сутки (только пациентам, ранее не получавшим ИП); ATV/r — 300/100 мг 1 раз в сутки (предпочтительно). В комбинациях с тенофовиром, эфавирензом и невирапином следует назначать ATV/r (атазанавир, усиленный ритонавиром).

СОЦ: 929 долл. в месяц.

УКАЗАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ПРИЕМА ПИЩИ: принимать во время еды.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: необходима кислая среда в желудке; не назначать одновременно с ингибиторами протонного насоса (омепразолом и т. д.). Необходимо выдерживать определенные интервалы времени между приемом атазанавира и приемами антацидов, H2-блокаторов и т. д.; см. «Предупреждения».

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: стандартные дозы.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: пациентам, у которых по шкале Чайлда-Пью насчитывается 7–9 баллов, атазанавир назначают в дозе 300 мг 1 раз в сутки (клинические данные ограничены), если же количество баллов больше 9, то атазанавир противопоказан.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: при комнатной температуре, 15–30°C.

ПРОГРАММА ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ: 800-272-4878 (пн–пт, 8:00–17:00

по центральному поясному времени)

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Не следует назначать атазанавир без усиления ритонавиром в комбинациях с тенофовиром, эфавирензом и невирапином (J Antimicrob Chemother 2005; 56:380); при назначении комбинации атазанавира и диданозина следует использовать диданозин в кишечнорастворимых капсулах (EC), но не в виде лекарственных форм, содержащих буферные вещества.

Атазанавир следует с осторожностью комбинировать с препаратами, удлиняющими интервал QTc (корригированный интервал QT); при лечении кларитромицином следует уменьшить дозу кларитромицина вдвое или назначить альтернативный препарат, например, азитромицин.