5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Иммунопрофилактика_пневмококковых_инфекций_Брико_Н_И_ред_,_Симонова

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

через год после ПКВ7 и снижении числа случаев эмпиемы после вакцинации ПКВ

13.

3.Экономическая и социальная эффективность вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций.

Экономический анализ вакцинации против пневмококковой инфекции, проведённой в Великобритании в 2005 г. лицам старше 64 лет при 70% охвате вакцинацией и при 50% эффективности в отношении смертности от пневмококковых заболеваний показал, что вакцинация 23-валентной пневмококковой вакциной экономически эффективна, затраты на каждый приобретённый год жизни ниже 50% предела экономического эффекта. При учёте снижения числа не только инвазивных заболеваний, но и пневмоний без бактериемии, экономический эффект возрастает и вакцинация становится экономически выгодной, т.е. позволяет экономить 1503 евро на 1 год приобретённой жизни (стандартизированной по качеству) на одного привитого.

Расчеты показали, что вакцинация в США ПКВ7 обеспечила снижение общих прямых расходов, связанных с лечением отита на 32.3% (с 1.41 млрд. USD в 1997-

1999 гг. до 0.95 млрд. USD в 2004 г).

Дан прогноз фармакоэкономической эффективности универсальной вакцинации детей первых лет жизни при реализации Программы вакцинации в России. Ежегодно в РФ более 3000 детей страдают от пневмококковой бактериемии, около 39000 переносят пневмококковую пневмонию и более 700000 – пневмококковый отит. Частота летальных исходов пневмококкового менингита в России составляет 20-40% и превышает аналогичные показатели по менингитам другой этиологии. Затраты государства по расчетам 2009г. на лечение пневмококковой инфекции составляют не менее 30 646 млрд. рублей. Установлено, что в России при внедрении массовой вакцинации детей с 2-х мес. через 5 лет от ее начала общий экономический эффект программы иммунизации составит 39,19 млрд. рублей. При этом прямые затраты уменьшатся на 19,69 млрд. рублей, а косвенные затраты – на 37,4 млрд. рублей. Из них на 17,69 млрд. рублей снизятся выплаты пособий по временной нетрудоспособности и на19, 71 млрд. рублей уменьшатся потери ВВП (Рудакова А.В. и соавт, 2011).

Предполагается, что переход с поливалентной конъюгированной 7-валентной вакцины (ПКВ7) на 10-валентную (ПКВ10) вакцину (дополнительные антигены из

171

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

пневмококков серотипов 1, 5, 7) повысит совпадение по серотипам с 86 до 88% в США и с 74 до 84% – в Европе.

Переход с 10-валентной (ПКВ10) на 13-валентную (ПКВ13) вакцину (дополнительные антигены из пневмококков серотипов 3, 6А и 19А) повысит совпадение по серотипам еще на 4-7%. В связи с этим повысится экономическая эффективность 13-валентной пневмококковой вакцины и массовая вакцинация будет экономически более эффективна и позволит обеспечить экономию бюджетных средств уже в течение 10-летнего периода времени после начала вакцинации.

Таким образом, универсальная (массовая) вакцинация детей первых лет жизни против пневмококковой инфекции в России означает прорыв в улучшении всех показателей здоровья населения.

Косвенным свидетельством снижения бремени пневмококковых инфекций, а соответственно и повышения социальной эффективности вакцинопрофилактики, является уменьшение числа госпитализаций и обращений за амбулаторной медицинской помощью. Так, по данным исследований, за 4 года (2001 – 2004) число госпитализаций детей в США в возрасте до 2 лет с пневмококковыми пневмониями снизилось на 57,6%, с пневмониях в целом - на 39%.

После введения в календарь прививок вакцинации против пневмококковой инфекции частота амбулаторных визитов по поводу острого среднего отита у детей моложе 2 лет уменьшилась в США на 42% (с 2173 случаев до 1244 случаев в год) и потребность в антибиотиках при этих визитах снизилась на 43% (с 1244 до 722 случаев в год).

Нормативные ссылки

МР № 01/816-8-34 от 8.02.2008 «Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции»

Список литературы

Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Бранова Л.С., Ряпис Л.А. Стрептококки и пневмококки. М., Феникс, 2013, 301 с.

Иммунопрофилактика - 2011 (Справочник). Под редакцией Таточенко В.К., Озерецковского Н.А., Федорова А.М. Москва, 2011. -198 с.

172

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. М.П. Костинов, В.Ф.Лавров. – М.: МДВ, 2010. -192 с.

Брико Н.И. Эпидемиология: Учебник: В 2 т. Т.1/ Н.И.Брико, Л.П.Зуева, В.И.Покровский, В.П.Сергиев, В.В.Шкарин. – М.: ООО «Издательство «МИА»,

2013. - 832 с.

3.3. Терапевтические аспекты вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций при соматической патологии

Лекция/ Мединар «Терапевтические аспекты вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций при соматической патологии»

Продолжительность занятия – 2 часа Учебные цели – сформировать у обучающихся знания в области

терапевтического эффекта вакцинации против пневмококковых инфекций среди групп риска, а также готовность к использованию их в клинической практике.

Основные вопросы:

1.Вакцинация против пневмококковых инфекций детей, страдающих аутоиммунной патологией (ревматизм, патология почек, сахарный диабет и др.).

2.Вакцинация против пневмококковых инфекций детей, страдающих патологией бронхолёгочной системы (бронхиальная астма, острый рецидивирующий бронхит, хронические воспалительные заболевания лёгких).

3.Вакцинация против пневмококковых инфекций детей, рождённых ВИЧинфицированными матерями.

4.Вакцинация против пневмококковых инфекций детей, страдающих ЛОРпатологией.

5.Вакцинация против пневмококковых инфекций взрослых, в т.ч. страдающих ХОБЛ.

Контрольные вопросы:

1.Каковы противопоказания вакцинации против пневмококковых инфекций лиц, страдающих хронической патологией?

173

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

2.Какова тактика вакцинопрофилактики против пневмококковой инфекции детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями?

3.Тактика вакцинации против пневмококковой инфекции детей, страдающих аутоиммунными заболеваниями.

4.Рекомендовано ли проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции на фоне назначения иммуномодуляторов у часто и длительно болеющих детей?

5.Какие тактика вакцинации против пневмококковой инфекции детей, страдающих бронхиальной астмой? Возможна ли сочетанная вакцинация против пневмококковой инфекции и вирусного гриппа?

6.Возможна ли сочетанная вакцинация детей, рождённых ВИЧинфицированными матерями против гемофильной типа b и пневмококковой инфекций?

Семинар/ Самостоятельная работа «Терапевтические аспекты вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций при соматической патологии»

Продолжительность занятия – 2 часа Учебные цели – ознакомить обучающихся с результатами отечественных

исследований по оценке эффективности вакцинации пневмококковыми вакцинами отдельных групп населения.

Вопросы для изучения:

1.Вакцинация взрослых с ХОБЛ и бронхиальной астмой

2.Вакцинация детей с ХВЗЛ и другой патологией легких

3.Вакцинация детей с ЛОР-патологией

4.Вакцинация детей с инфекционными болезнями и контактных с инфекционными больными (ВИЧ-инфекция, туберкулез)

5.Вакцинация детей с аутоиммунной патологией (патология почек, сахарный диабет, бронхиальная астма)

174

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Обучающие материалы

1.Вакцинация взрослых с ХОБЛ и бронхиальной астмой

Проблема профилактики пневмококковых инфекций наиболее актуальна для пациентов с хронической обструктивной бронхо-легочной патологией (ХОБЛ) и бронхиальной астмой, поскольку Streptococcus pneumoniae является доминирующим в мокроте больных и наиболее вероятной причиной обострений (26-47%). Повышенный риск развития инвазивных пневмококковых инфекций имеют пациенты с сопутствующей хронической патологией и иммунодефицитными состояниями. Среди пациентов, госпитализированных с инвазивными пневмококковыми инфекциями, более 80% имели хронические сопутствующие заболевания, наиболее частыми из которых были ХОБЛ (25%), онкологические заболевания (22,3%), хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (18,7%), хроническая почечная недостаточность (13,4%).Пациенты с бронхиальной астмой подвержены пневмококковой инфекции при наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, частых рецидивов респираторной патологии, а также при длительном приеме системных кортикостероидов.

Пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина рекомендована пациентам с хроническими заболеваниями легких, в т.ч. с ХОБЛ, в возрасте 65 лет и старше, а также больным моложе 65 лет с показателями ОФВ1 менее 40%. С 2005 г. она включена в стандарты ведения больных с ХОБЛ в Российской Федерации. Вакцинация ППВ23 рекомендуется всем пациентам с бронхообструктивным синдромом. Вакцинацию необходимо проводить на ранних сроках заболевания после установления диагноза. Вакцинация проводится на фоне базисной терапии ХОБЛ и не требует дополнительной медикаментозной подготовки. Вакцинация может проводиться круглогодично и сочетаться с любыми другими вакцинами. Вакцинацию целесообразно сочетать с одновременным введением вакцин против гриппа и Hib-инфекции. Для решения вопроса о повторной вакцинации требуется мониторинг титров антител. У иммунокомпроментированных пациентов повторная вакцинация ППВ23 проводится не раньше, чем через 5 лет после введения первой дозы.

Опыт 27-летнего клинического исследования использования ППВ23 свидетельствует о ее эффективности и безопасности. Обновленный Кохрановский

175

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

обзор 2013 года повторно представил доказательства, подтверждающие рекомендации по использованию полисахаридных пневмококковых вакцин для предотвращения инвазивных пневмококковых инфекций у взрослых.

2.Вакцинация детей с ХВЗЛ и другой патологией легких

Пневмококковая вакцина Пневмо 23 доказала свою эффективность в снижении заболеваемости в группах риска, в частности, у детей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями легких (ХВЗЛ). В 2004 году были обобщены результаты исследования, проводившегося в 2000-2002 гг. на базе отделения пульмонологии ГУ НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН. Изученные нозологические формы ХВЗЛ:

•хроническая пневмония,

•врожденные пороки развития легких,

•муковисцидоз.

За 12 месяцев наблюдения частота возникновения острых респираторных инфекций у детей с ХВЗЛ, вакцинированных Пневмо 23, снизилась в среднем в 1,7 раза, частота обострений ХВЗЛ – в 1,6 раза. Также было отмечено уменьшение продолжительности эпизодов обострений ХВЗЛ и степени из тяжести, снижение потребности больных в базисной и симптоматической терапии, что позволило рекомендовать Пневмо 23 к использованию в составе комбинированного лечения детей с ХВЗЛ.

Вакцинация детей с пороками развития легких.

Клинический эффект применения пневмококковой вакцины у детей с пороками развития легких (ПРЛ) заключался в снижении заболеваемости ОРИ в 2,3 раза (с 6,7 до 2,7 случаев в год) и уменьшения количества обострений основного заболевания в 2,3 раза (с 3,9 до 1,7 случаев в год).

3.Вакцинация детей с ЛОР-патологией

В период с февраля 2004 г. по сентябрь 2005 г. на базе ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН было обследовано и привито 153 ребенка с рецидивирующими средними отитами в возрасте от 2,4 до 12 лет, посещающих детские дошкольные и школьные учреждения, постоянно проживающих в г.Москве.

176

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Контрольную группу составляли 30 детей (от 2 до 3 лет – 7 детей, от 4 до 7 лет – 15 детей и от 8 до 12 лет – 8 детей) с рецидивирующими средними отитами, отказавшиеся от проведения вакцинации.

Все дети, включенные в исследование, были разделены на 3 группы, согласно общепринятой педиатрической классификации: от 2 до 3 лет (31 ребенок), от 4 до 7 лет (71 ребенок) и от 8 до 12 лет (51 ребенок).

Сопоставление полученных данных до и после вакцинации показывает, что частота обострений рецидивирующих средних отитов в группе иммунизированных детей снижается. До вакцинации частота рецидивов среднего отита в контрольной группе составляла 4,23±1,36 раза в год, в группе привитых детей – 4,5±1,45 раза в год. После вакцинации частота рецидивов среднего отита в контрольной группе существенно не изменилась, составив 3,98±1,03, а в группе иммунизированных детей составила 1,45±0,51 раза в год.

Несмотря на то, что различия не достигают статистической значимости, продемонстрировано 3-кратное снижение частоты рецидивов средних отитов. Частота острых респираторных инфекций после вакцинации статистически значимо снизилась: в группе привитых с 7,5±1,147 раз в год до проведения вакцинации до показателя 2,5±1,147 раза в год (3-кратное снижение) после вакцинации. В контрольной группе показатели не изменились, составив 7,45±1,23 и 7,12±1,68 раз в год, соответственно.

До вакцинации системные антибактериальные препараты, как в контрольной, так и в группе привитых детей, использовались при каждом рецидиве среднего отита. Это составляло в среднем 4,5±1,45 раза в год. После вакцинации в контрольной группе достоверного снижения использования системных антибиотиков не отмечено. В группе привитых детей имело место 8-кратное статистически достоверное снижение количества курсов. У 68% пациентов обострения купировались использованием местных препаратов – топических деконгестантов и антисептиков, 23% детей за период исследования потребовалось однократное назначение системных антибиотиков и только у 9% детей потребовалось назначение системных антибактериальных препаратов при каждом обострении заболевания.

5. Вакцинация детей с инфекционными болезнями и контактных с инфекционными больными (ВИЧ-инфекция, туберкулез)

177

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Клинический эффект вакцинации против пневмококковой инфекции препаратом Пневмо 23 заключался в уменьшении количества эпизодов острых респираторных инфекций у ВИЧ - контактных детей (шифр заболевания R75) с 3,41 до 2,17 случая в год и ВИЧ-инфицированных (шифр заболевания B23) с 5,18 до 3,39 случаев в год.

При исследовании уровня антителообразования против пневмококковой инфекции у ВИЧ-инфицированных детей выявлено, что формирование иммунного ответа на введение Пневмо 23 при развитии ВИЧ-инфекции уменьшается незначительно. В нашем исследовании принимали участие дети, находившиеся в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, поэтому при отсутствии выраженного падения уровней CD4+лимфоцитов у них были выявлены высокие уровни IgG-антител к исследуемым антигенам. В результате это привело к тому, что их иммунный ответ был на достаточно высоком уровне, а уровни антител к антигенам S. pneumoniae в итоге превышали показатели здоровых детей. Вакцинация против пневмококковой инфекции не сопровождалась развитием поствакцинальных осложнений и не вызывала обострения ВИЧ-инфекции.

Частота местных и общих реакций на введение вакцины Пневмо 23 в наблюдаемых группах различалась незначительно и регистрировалась в пределах от 6,3 до 8,5%. У ВИЧ-инфицированных детей не выявлено ухудшения течения основного заболевания, что подтверждает иммунологическую безопасность вакцинации Пневмо 23 у данной группы детей. Следовательно, вакцинация не оказывает прямого отрицательного действия на организм ВИЧинфицированных детей. Одновременно вакцина против пневмококковой инфекции способна снизить инфекционную нагрузку на организм ВИЧ-инфицированных детей, ухудшающую течение основного заболевания.

Вакцинации тубинфицированных детей.

У тубинфицированных детей на протяжении года после вакцинации препаратом Пневмо-23 отмечено снижение заболеваемости ОРИ (в том числе бронхитами и пневмониями). При этом коэффициент эффективности составил при моновакцинации против пневмококковой инфекции 85,7%, при сочетании введении вакцин Пневмо 23 и Ваксигрип - 92,8%.

6. Вакцинация детей с аутоиммунной патологией (патология почек, сахарный диабет, бронхиальная астма)

178

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Получены результаты клинической эффективности вакцинации у детей с гломерулонефритами и хроническими пиелонефритами.

На протяжении года после вакцинации препаратом Пневмо-23 отмечено снижение заболеваемости острыми респираторными инфекциями (в том числе бронхитами и пневмониями) у пациентов с гломерулонефритами при моновакцинации против пневмококковой инфекции в 2,6 раза и при сочетанной вакцинации препаратами Пневмо 23 и Гриппол – в 2,6 раза, у пациентов с хроническими пиелонефритами

– в 3,5 раза и 2,3 раза, соответственно.

Вакцинация детей с сахарным диабетом.

Доказана клиническая эффективность вакцинации у детей с сахарным диабетом I типа. В течение года наблюдали детей с сахарным диабетом I типа, вакцинированных против гриппа и пневмококковой инфекции на фоне лечения основного заболевания (28 пациентов получили вакцину против пневмококковой инфекции (Пневмо 23), 38 пациентов — сочетанную вакцинацию против гриппа (Гриппол) и пневмококковой инфекции (Пневмо 23), а 37 непривитых пациентов являлись группой контроля). До вакцинации частота случаев острых респираторных инфекций составляла 3 эпизода в год, в группе привитых и 2,9 в группе непривитых.

Сравнение уровня заболеваемости после вакцинации с довакцинальным показало, что произошло снижение числа острых респираторных инфекций во всех группах привитых в 1,67-2 раза. Наиболее значимое снижение было в группе пациентов, получивших сочетанную вакцинацию.

Вакцинация детей с аутоиммунной патологией.

Респираторные инфекции - частые провоцирующие факторы обострений ревматических заболеваний. Для исследования влияния иммунизации на их течение, в Нижнем Новгороде провели моновакцинацию детей препаратом “Пневмо 23” и в сочетании с “Грипполом”. Отмечено отсутствие отрицательного влияния вакцинации на динамику аутоиммунного процесса, уменьшение количества острых респираторных заболеваний.

Вакцинация детей с бронхиальной астмой.

Клинический эффект вакцинации детей с бронхиальной астмой показал, что наиболее эффективным у них оказалось сочетанное применение вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции. При вакцинации препаратами Ваксигрип и

179

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Пневмо 23 детей с различной тяжестью течения бронхиальной астмы отмечено снижение частоты обострений заболевания в 1,7 раза, числа интеркуррентных респираторных инфекций в 2,5 раза и улучшение показателей функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за первую секунду-ОФВ1, среднюю объемную скорость 25-75 л/мин и среднюю объемную скорость 75-85 л/мин). В то же время в динамике вакцинального процесса не выявлено изменений содержания эозинофилов в периферической крови и результатов скарификационных кожных проб.

Список литературы

Clinical efficiacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD/I.Alfageme et al.//Thorax, 2006. Vol.61. P/189-195.

Основы иммунопрофилактики и иммунотерапии инфекционных болезней. Учебное пособие.- Медуницын Н.В., Покровский В.И.- г. Москва, Геотар-Медиа,

2005. - 528с.

Костинов М.П. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья. – М: МДВ, 2006.-176 с.

Клинико-иммунологическая эффективность иммунобиологических препаратов, Справочник. Под ред. М.П. Костинова, Н.А. Озерецковского. –М.: Миклош, 2004. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. Под ред. М.П. Костинова, -М.:МДВ, 2002.

Костинов М.П., В.Ф. Лавров. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. –М.:МДВ, 2002. -192 с.

Расширение комплекса лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей с применением вакцин «Пневмо 23» и «Акт-ХИБ». Пособие для врачей. Под ред. М.П. Костинова. –М.:МДВ, 2004.

Применение вакцин «Пневмо 23» и «АКТ-ХИБ» в комплексе лечебнопрофилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях легких у детей. Пособие для врачей. Под ред. М.П. Костинова. –М.: МДВ, 2004.

Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях. –М.: МДВ, 2009. -252 с.

Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией: Руководство для врачей. Под ред. М.П. Костинова. – М.: «Арт студия «Созвездие», 2013. -112 с.

180