5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Иммунопрофилактика_пневмококковых_инфекций_Брико_Н_И_ред_,_Симонова

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

зарегистрированы в 3,8% случаев, из них выраженные (более 5см в диаметре, болезненность, дискомфорт) составили 2,8%. Общие реакции, преимущественно

Иммуногенность. Вакцина «Пневмо 23» индуцирует протективные антитела против 80% серотипов пневмококков, изолируемых от здоровых носителей, больных ОРЗ, и 92% серотипов, выделяемых от больных острыми бронхитами и пневмониями (Гольдштейн А.В., 2004). После вакцинации «Пневмо23» в течение 2-3 нед. концентрация специфических антител возрастает в 2 и более раз не менее чем у 80,0% вакцинированных. У лиц, страдающих хроническими заболеваниями и при иммунодефицитах, концентрация антител после вакцинации может быть ниже, а у больных с удаленной селезенкой не отличается от концентрации у здоровых.

У привитых уровень антител, индуцированных однократной прививкой, возвращается к уровню до иммунизации через 3 – 5 лет после вакцинации. Полисахаридные вакцины не стимулируют Т-зависимый иммунитет и, следовательно, иммунологическая память не формируется.

4.Общая характеристика пневмококковых конъюгированных адсорбированных вакцин.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы 7 валентная, 10 и 13 валентные конъюгированные пневмококковые вакцины. Исследования по безопасности и иммуногенности данных вакцин не выявили существенных различий.

5.Вакцины ПВК7, ПВК-10 и ПВК-13: состав, сроки и условия хранения, показания и противопоказания к применению, побочные реакции, иммуногенность.

Вакцина пневмококковая конъюгированная адсорбированная 7-ми валентная

(ПКВ7) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины. В 1 дозе (0,5 мл) ПКВ7 содержатся полисахариды, полученные из Streptococcus pneumoniae: по 2 мкг пневмококков серотипов 4, 9V, 14, 19F, 23F; 2 мкг олигосахарида серотипа 18C и 4 мкг полисахарида серотипа 6B, индивидуально конъюгированные с белком-носителем CRM197 и адсобированные на алюминия фосфате (0,5 мг/0,125 мг в пересчете на алюминий). В состав вакцины входят также натрия хлорид и вода для инъекций.

151

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Белок-носитель CRM197 является генно-модифицированной нетоксичной формой дифтерийного токсина.

Вакцина пневмококковая 10-валентная, конъюгированная с D-протеином нетипируемой Haemophilus influenzae, столбнячным и дифтерийным анатоксинами, адсорбированная (ПКВ10) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины. В 1 дозе (0,5 мл) ПКВ10 содержатся полисахариды Streptococcus pneumoniae (по 1 мкг пневмококков серотипов 1, 5, 6B, 7F 9V, 14 и 23F; по 3мкг пневмококков серотипов 4, 18C, 19F), конъюгированные с белками-носителями и адсорбированные на алюминия фосфате (0,5 мг в пересчете на алюминий). Основной белок-носитель – D-протеин – является поверхностным белком нетипируемой H.influenzae. Другие белки-носители – столбнячный и дифтерийный анатоксины. В состав вакцины входят также: натрия хлорид и вода для инъекций.

Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-

валентная (ПКВ13) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины.

В 1 дозе (0,5 мл) ПКВ13 содержатся капсулярные полисахариды 13 серотипов пневмококка: семь общих с ПКВ7 – 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F, и шесть дополнительных – 1, 3, 5, 6A, 7F, 19А, индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM197 и адсорбированные на алюминия фосфате (0,125 мг в пересчете на алюминий). В состав вакцины входят также: натрия хлорид, янтарная кислота, полисорбат-80, вода для инъекций. В ПКВ13 используется тот же белок-носитель CRM197, что и в ПКВ7.

Срок годности конъюгированных пневмококковых вакцин 3 года, после его истечения вакцина использованию не подлежит. Транспортировка и хранение осуществляется в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил при температуре от 2°С до 8°С, категорически избегая замораживания.

Противопоказания к применению. Противопоказаниями к применению пневмококковых конъюгированных полисахаридных адсорбированных вакцин являются:

повышенная чувствительность при предшествующем введении,

повышенная чувствительность к вспомогательным веществам и/или дифтерийному анатоксину;

152

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Вакцинацию проводят после выздоровления или в стадии ремиссии.

Побочные реакции. Безопасность обеих вакцин, включая ревакцинацию, изучена у здоровых детей, начиная с возраста 6 нед. (первая инъекция) до 18 мес.

Самыми частыми нежелательными реакциями были болезненность в месте инъекции, случаи кратковременного ограничения объема движений конечности изза болезненности в месте инъекции, лихорадка (повышение температуры), раздражительность, снижение аппетита и нарушение режима сна.

У детей старшего возраста в ходе серии первичной вакцинации наблюдалась более высокая частота местных реакций, чем у детей до 1-1,5 лет, но эти реакции были непродолжительными.

Нежелательные реакции, представленные ниже, сообщались в ходе клинических исследований коньюгированных вакцин, и обращения их на рынке. Частота реакций определялась следующим образом:; частые: ≥1/100 и <1/10; нечастые:;; очень редкие <1/10000.

Профили безопасности коньюгированных вакцин представлены в табл.8. Таблица 8

Характеристика общих и местных реакций на введение ПКВ

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Нежелательные реакции проявляются редко и очень редко, т.е. с частотой менее 1 на 10 000 случаев со стороны перечисленных ниже органов и систем.

Кровь и лимфатическая система:

Очень редкие: Регионарная лимфаденопатия

Иммунная система:

Редкие: Реакция гиперчувствительности, включая одышку, бронхоспазм. Отек Квинке разной локализации. Анафилактическая/анафилактоидная реакция, включая шок.

Нервная система:

Редкие: Судороги (включая фебрильные судороги)

Желудочно-кишечный тракт:

Очень частые: Снижение аппетита Нечастые: Рвота; диарея

Кожа и подкожная клетчатка:

Редкие: Сыпь; крапивница.

Очень редкие: Полиформная эритема.

По данным НЦЗД РАМН, полученным по итогам иммунизации детей ПКВ 7 в 20062010гг. (307 инъекций), местные побочные реакции (гиперемия или уплотнение, отек в месте инъекции) зарегистрированы в 6,7% случаев, из них выраженные (диаметр уплотнения или отека выше 5см, боль, зуд) составили – 2,7%.

Общие реакции, преимущественно в виде повышения температуры более 37 С

встречались в 11% случаев, из них 3,8% - были выраженными (с температурой тела свыше 38,5 С).

Иммуногенность. У детей первого года жизни, начиная с 2 мес. возраста, при использовании различных схем вакцинации продемонстрировано формирование защитного иммунного ответа после серии первичной вакцинации (из 3 доз) и вторичного иммунного ответа на последнюю дозу, т.е. при ревакцинации. После

154

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

введения трех доз при первичной вакцинации и последующей ревакцинации отмечен значительный подъем уровня антител. ПКВ индуцирует образование функциональных антител ко всем серотипам вакцины. Антитела ко всем серотипам, включенным в вакцины, вырабатываются в титре выше защитного по определению ВОЗ (0,35 мгк/мл).

Удетей в возрасте от 2 до 5 лет выраженное образование антител ко всем серотипам вакцины наблюдается после однократного введения пневмококковых конъюгированных вакцин, при этом иммунный ответ практически совпадал с таковым у детей первых двух лет жизни после серии первичной иммунизации.

Иммунологическая память после применения пневмококковой конъюгированной вакцины у детей в возрасте до 6 мес. со временем не снижается.

Благодаря конъюгированию полисахаридов с белком вакцина индуцирует Т- зависимый иммунный ответ, иммунологическую память и протективный иммунитет даже у новорожденных.

Удетей с нарушениями иммунореактивности вследствие иммуносупрессивной терапии ВИЧ-инфекции или других причин, может иметь место снижение образования антител в ответ на вакцинацию.

Ограниченные данные указывают на то, что у грудных детей с серповидноклеточной анемией (СКА) вакцинация вызывает достаточный иммунный ответ с профилем безопасности, который не отличается от детей, не входящих в группу повышенного риска. Пока нет данных об иммуногенности вакцины у детей из других групп высокого риска по инвазивным пневмококковым заболеваниям (например, дети с наследственной или приобретенной дисфункцией селезенки, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями, нефротическим синдромом).

Перспективы создания новых вакцин против пневмококковых инфекций.

Несмотря на успехи специфической профилактики пневмококковых инфекций с помощью имеющихся препаратов, разрабатываются принципиально новые вакцины, в частности, основанные на белковых антигенах пневмококков, которые были бы способны индуцировать иммунитет независимо от серотипа пневмококков. К таким белковым антигенам пневмококков, предположительно обладающих максимальным протективным действием, отнесены пневмолизин

(Ply), два холинсвязывающих поверхностных белка, пневмококковый

155

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

поверхностный белок А (PspA), холинсвязывающий белок А (CbA), металсвязывающий липопротеин, названный пневмококковый поверхностный антиген А.

Нормативные ссылки

Инструкции по применению пневмококковых вакцин, разрешенных к применению на территории Российской Федерации

Список литературы

Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Бранова Л.С., Ряпис Л.А. Стрептококки и пневмококки. М., Феникс, 2013, 301 с.

Иммунопрофилактика - 2011 (Справочник). Под редакцией Таточенко В.К., Озерецковского Н.А., Федорова А.М. Москва, 2011. -198 с.

Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. М.П. Костинов, В.Ф.Лавров. – М.: МДВ, 2010. -192 с.

Клинико-иммунологическая эффективность иммунобиологических препаратов (справочник). - Под ред. М.П. Костинова, Н.А. Озерецковского. Миклош, 2004

3.2. Профилактические аспекты универсальной вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций

Лекция/ Мединар «Профилактические аспекты универсальной вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций»

Продолжительность занятия – 2 часа Учебные цели – сформировать у обучающихся объективные, основанные на

вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций.

Основные вопросы:

1.Эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции.

2.Влияние вакцинации на антибиотикорезистентность во всех возрастных группах.

3.Социальный эффект вакцинации.

4.Эффективность применения в Европейском регионе и других странах.

Контрольные вопросы:

1.Из каких показателей складывается эффективность вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций?

156

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

2.По каким критериям оценивается эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций?

3.Что такое социальная эффективность универсальной вакцинации?

4.Как рассчитывается экономическая эффективность вакцинопрофилактики?

Семинар/ Самостоятельная работа «Профилактические аспекты универсальной вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций»

Продолжительность занятия – 2 часа Учебные цели – расширить представления обучающихся об эффективности

универсальной профилактики пневмококковых инфекций

Вопросы для изучения:

1.Оценка эффективности иммунопрофилактики

2.Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций

3.Экономическая и социальная эффективность вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций.

Обучающие материалы

1.Оценка эффективности иммунопрофилактики.

Эффективность любого профилактического мероприятия, включая иммунопрофилактику, - это степень достижения необходимого результата за счет реализации данного мероприятия при отсутствии побочного действия или побочное действие в установленных границах. Выделяют эпидемиологическую, экономическую и социальную эффективность иммунопрофилактики.

Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики определяются по степени ее влияния на эпидемический процесс, проявляющегося в снижении заболеваемости и профилактике возникновения новых случаев инфекции среди населения или отдельных групп.

Принято разграничивать потенциальную эпидемиологическую эффективность и фактическую эффективность мероприятия.

Применительно к иммунопрофилактике потенциальная эпидемиологическая эффективность - это максимально достижимая возможность предупреждения и

157

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

снижения заболеваемости при осуществлении вакцинопрофилактики по данной

заболеваемости в результате проведения вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом.

Оценка потенциальной эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики определенной вакциной проводится в рамках работ по регистрации новой вакцины по специальной утвержденной программе. Такой опыт проводится только в условиях специально организованного контролируемого полевого эпидемиологического эксперимента.

Сохраняются все общие положения дизайна данного вида эксперимента с внесением дополнительных требований, специфических для оценки иммунопрофилактики:

Члены групп должны быть равнозначны по всем характеристикам, кроме подверженности вакцинации.

Опытная группа получает испытуемую вакцину, а контрольная – плацебо («наполнитель» вакцины без антигена), или вместо плацебо вводят препарат сравнения. Требуется идентичность схемы иммунизации, дозировки и места введения испытуемой вакцины и препарата сравнения.

Опытная и контрольная группы формируются на основе индивидуальной или групповой выборки. Если единицей выборки при-нимается один человек, тогда все лица должны принадлежать к одному коллективу. Такая выборка «через одного» создает в коллективе 50% иммунную прослойку, что влияет на распространение инфекции в контрольной группе и искусственно занижает эпидемиологическую эффективность вакцинации. Предпочтительнее является групповая выборка (например, группы в детских дошкольных образовательных учреждениях), особенно при широко распространенных инфекциях и одинаковой интенсивности эпидемического процесса инфекции в разных группах.

Репрезентативная численность групп определяется расчетным путем исходя из ожидаемой минимальной заболеваемости ожидаемой инфекцией и

158

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

минимального индекса эффективности, принятого как существенный для данной вакцины.

Распределение на опытную и контрольную группы осуществляется случайно-выборочным методом (рандомизация), поэтому эксперимент носит название «рандомизированный» Участники эксперимента находятся в обычных условиях жизни («полевых» условиях);

Эксперимент является двойным слепым.

Сроки наблюдения для оценки заболеваемости в опытной и контрольной группах выбираются с учетом сезонного подъема данного заболевания, в основном, не меньше 10-12 месяцев.

Необходим качественный и полный сбор данных о случаях заболеваний в группах. Учитываются все случаи инфекции независимо от клинических проявлений, в том числе со стертыми и иннапарантными формами инфекций, для чего должна быть организована качественная диагностика.

Потенциальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по двум основным показателям: индексу эффективности и коэффициенту эффективности (показателю защищенности).

Индекс эффективности (ИЭ) вакцинопрофилактики против той или иной инфекции отражает отношение заболеваемости в группе непривитых и привитых данным препаратом, т.е. показывает, во сколько раз заболеваемость среди привитых ниже, чем заболеваемость среди непривитых.

Рассчитывается по формуле:

А - заболеваемость привитых лиц

B - заболеваемость непривитых лиц

Выражается в разах. Этот показатель аналогичен показателю «относительный риск (RR)»

Коэффициент эффективности (Показатель защищенности) характеризует удельный вес лиц из числа привитых, защиту которых от инфекции обеспечила именно вакцинация данным препаратом.

Формула расчета:

159

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

А - заболеваемость привитых лиц В - заболеваемость непривитых лиц

Коэффициент эффективности является наиболее предпочтительным показателем, поскольку показывает только эффект вакцинации, без влияния других профилактических факторов, которые могут иметь место в контрольной и опытной группах.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики осуществляется после регистрации новой вакцины в период ее массового применения.

Оценка фактической эффективности вакцинопрофилактики представляет собой не разовое исследование, а постоянно проводимый анализ при осуществлении эпидемиологического надзора за инфекцией, является компонентом оперативного и ретроспективного эпидемиологических анализов.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики оценивается в ходе неконтролируемого эпидемиологического эксперимента следующими способами:

-сопоставляется заболеваемость до и после внедрения вакцинопрофилактики среди данного населения на определенной территории;

-сравнивается заболеваемость на территории (среди определенных групп населения), где проводилась иммунопрофилактика, и на территории (среди групп), где иммунопрофилактика не проводилась при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях (в группах) в течение нескольких предыдущих лет;

-сопоставляется не только показатель заболеваемости, но и другие количественные и качественные проявления эпидемического процесса инфекции: смертность, инвалидизация, структура заболеваемости по возрасту, полу, социальным характеристикам, тяжесть течения заболевания, показатели очаговости, вспышечная заболеваемость, характер многолетней динамики, сезонность и другие;

-неконтролируемый эпидемиологический эксперимент не предполагает наличие

опытной и контрольной группы, но все анализируемые показатели

160