5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких.

10.Пневмоцистная пневмония.

11.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

12.Токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Вторая группа

1.Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками.

2.Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализа-

ция).

3.ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»).

4.Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией.

5.Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес.

6.Саркома Капоши у лиц любого возраста.

7.Лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста.

8.Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа:

а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.); б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупно-

клеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные).

9.Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов.

12.Туберкулез внелегочный (с поражением внутренних органов помимо легких).

13.Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.

14.ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).

В 1993 г. этот список был расширен. В частности, в Европе к списку заболеваний второй группы стали относить легочный туберкулез, рецидивирующую в течение 1 года пневмонию одной локализации или вызванную малопатогенными возбудителями и карциному матки. В США дополнительно включены больные без заболеваний, указанных в первой и второй группах, но имеющих количество СD4-лимфоцитов ниже 200 клеток в 1 мкл.

Все эти заболевания протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочнокишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер, представляя угрозу для жизни. По мере снижения уровня CD4 клеток патологический процесс принимает необратимое течение: СПИД-

40

индикаторные болезни появляются в различных сочетаниях, даже адекватная терапия не приносит ожидаемого эффекта. Наиболее часто встречаются криптококковый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция (энцефалит, ретинит, эзофагит, гепатит), сепсис смешанной этиологии (вирусно-бактериально-грибковой), генерализованная саркома Капоши, кавернозный туберкулез легких и др.

Особо следует остановиться на специфическом поражении нервной системы, клинические проявления которого можно обнаружить на различных стадиях ВИЧ-инфекции.

Манифестацией проникновения вируса в клетки нейроглии может быть серозный менингит (острая стадия ВИЧ-инфекции). Прогрессирование болезни проявляется синдромом хронической усталости, невропатиями. Но наиболее типичными считается развитие деменции, как следствие прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным клиническим симптомом, но чаще сочетается с различными болезнями, обусловленными иммунодефицитом.

У детей ВИЧ-инфекция имеет некоторые особенности. Чаще, чем у взрослых, встречаются интерстициальный лимфоидный пневмонит, гиперплазия пульмональных лимфоузлов, вторичные бактериальные инфекции. Характерны задержка темпов психомоторного и физического развития, энцефалопатия. Опухоли, в том числе саркома Капоши, наблюдается редко. Болезнь прогрессирует быстрее, чем у взрослых.

Значительный полиморфизм клинической симптоматики ВИЧинфекции затрудняет создание классификации, учитывающей весь симптомокомплекс с вторичными инфекциями, опухолями, состоянием нервной и иммунной систем и другие параметры.

Предложено довольно много классификаций. Одна из первых была предложена ВОЗ в 1985 г. и предусматривала стадии вирусоносительства, ПГЛ, преСПИДа и СПИДа. В это же время была опубликована классификация Центра по контролю за заболеваниями (СDС, США), которая в 1993 г. была пересмотрена (табл. 2).

Согласно новой классификации СDС диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень СD4 лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней.

Категория А включает бессимптомных ВИЧ-серпозитивных лиц, лиц с периферической генерализованной лимфоаденопатией (ПГЛ), а также острой первичной ВИЧ-инфекцией.

Категория В включает различные синдромы. Важнейшие из них: бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, трудно поддающийся терапии,

medwedi.ru 41

цервикальная дисплазия, цервикальная карцинома, общеинфекционные симптомы, такие как лихорадка или диарея более месяца, волосистая лейкоплакия языка, опоясывающий герпес (один или два эпизода), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, листериоз, воспалительные заболевания органов малого таза вплоть до тубоовариального абсцесса, периферическая нейропатия.

Т а б л и ц а 2

Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная Центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) в 1993 г. для подростков и взрослых

При установлении диагноза ВИЧ-инфекции категории В категорию рекомендуется сохранять, даже если достигнуты успехи в лечении. Вместе с тем, если есть основание диагностировать ВИЧинфекцию категории С, то это следует сделать немедленно.

В нашей стране используется преимущественно клиническая классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И. Покровским в 1989 году и модифицированная в 2001 году.

1.Стадия инкубации

2.Стадия первичных проявлений Варианты течения:

А. Бессимптомная Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3.Латентная стадия

4.Стадия вторичных заболеваний

4А – Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б – Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; по-

42

вторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В – Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы Прогрессирование (спонтанное, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5 – Терминальная стадия.

В 1994 году CDC была предложена классификация ВИЧ-инфекции для детей, основанная на уровне CD4 клеток и клинических симптомах. Приводим ее в таблицах 3, 4.

Т а б л и ц а 3

Классификация ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет, CDC

Классификация иммуносупрессии при ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет

medwedi.ru 43

Клинические категории ВИЧ-инфекции

Категория Н – нет симптомов или один из категории А. Категория А – мало выраженные симптомы.

Эта категория ни В и ни С включает 2 или более ниже перечисленных:

–лимфаденопатию (более 0,5 см, более чем в 2 областях увеличенные лимфоузлы);

–гепатомегалию;

–спленомегалию;

–дерматиты;

–паротит;

–рецидивирующую респираторную инфекцию, отит, синусит. Категория В – умеренно выраженные симптомы. Эта категория ни

Аи ни С включает:

–анемию, тромбоцитопению и/или нейтропению (более 30 дней);

–бактериальную пневмонию, менингит, сепсис (один эпизод);

–орофарингеальный кандидоз, персистирующий более 2 месяцев, у детей старше 6 месяцев;

–кардиомиопатию;

–цитомегаловирусную инфекцию у ребенка старше 1 месяца;

–диарею рецидивирующую или хроническую;

–гепатит;

–герпесвирусный стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в

год);

–герпесвирусный бронхит, пневмонию, эзофагит с началом не ранее 1 месяца;

–герпес опоясывающий (два или более эпизода);

–лейкомиосаркому;

–лимфоидную интерстициальную пневмонию (ЛИП) или гиперплазию прикорневых лимфоузлов;

–нефропатию;

–нокардиоз;

–персистирующую лихорадку более 1 месяца;

–токсоплазмоз у ребенка 1 месяца и старше;

–ветряную оспу диссеминированную.

Категория С – тяжелая симптоматика (СПИД-индикаторные болезни, исключая ЛИП), состояния, определяющие диагноз СПИДа:

– серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие, не менее 2 раз за 2-летний период, подтвержденные гемокультурой, в виде септицемии, пневмонии, менингита, остеомиели-

44

та, абсцессов различных органов и полостей (исключая отит, поверхностный кожно-слизистый абсцесс, инфекцию, обусловленную кавакатетером);

–кандидозный эзофагит или легочный кандидоз (бронхов, трахеи, легких);

–кокцидиоидомикоз диссеминированный;

–внелегочный криптококкоз;

–криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более месяца;

–ЦМВ-болезнь у ребенка старше 1 месяца, исключая изолированные поражения печени, легких или лимфоузлов;

–энцефалопатии: наличие прогрессирующих симптомов более двух месяцев при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧинфекции:

а) задержка психомоторного развития или приобретенная микроэнцефалия, атрофия коры мозга, подтвержденная компьютерной томографией или ЯМР у ребенка старше 2 лет; нарушение интеллекта, подтвержденное нейрофизиологическими тестами;

б) приобретенные моторные нарушения, два или более: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки;

–герпес-симплекс-вирусная инфекция с кожно-слизистыми язвами, персистирующая более месяца, или бронхит, пневмония или эзофагит у ребенка старше 1 месяца;

–диссеминированный гистоплазмоз;

–саркома Капоши;

–первичная лимфома головного мозга;

–лимфома Беркита;

–лимфома В-клеточная;

–туберкулез, диссеминированный или внелегочный;

–микобактериоз диссеминированный атипичный с поражением нескольких органов;

–микобактериум авиум-комплекс, или микобактериоз Канзаси диссеминированный;

–пневмоцистная пневмония;

–прогрессирующая лейкоэнцефалопатия;

–сальмонеллезная септицемия рецидивирующая;

–токсоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 месяца;

–вастинг-синдром, при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧинфекцией, объясняющий следующие симптомы:

а) стойкая потеря веса, более 10% от должного веса; б) хроническая диарея (не менее чем 2-кратный жидкий стул в су-

тки в течение 30 дней);

medwedi.ru 45

в) документированная лихорадка более 30 дней, интермиттирующая или постоянная.

Диагностика

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Клинические показания для обследования пациента на ВИЧинфекцию следующие: лихорадка более 1 мес., диарея более 1 мес., необъяснимая потеря массы тела на 10% и более, пневмонии затяжные, рецидивирующие или не поддающиеся стандартной терапии, постоянный кашель более 1 мес., затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни, сепсис, увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 мес., подострый энцефалит, слабоумие у ранее здоровых людей и другие, в том числе СПИД-индикаторные болезни.

При обследовании на ВИЧ необходимо учитывать эпиданамнез. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 мес. после заражения, у 5-9% – через 6 мес. и у 0,5-1% – в более поздние сроки. В стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения.

Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. Материал не следует длительно хранить, так как наступивший гемолиз повлияет на результаты анализа. Поэтому после взятия крови желательно отделить сыворотку, которая может храниться в холодильнике до 7 дней.

Метод ИФА является скрининговым. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводится дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста.

Для подтверждения специфичности результата, полученного в ИФА, используют метод иммунного блотинга, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса.

До получения положительного результата в иммунноблотинге и при отрицательном результате человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводятся.

Для прогноза тяжести ВИЧ-инфекции большое значение имеет определение «вирусной нагрузки» – количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Используются и другие маркеры инфекции – белок р24, ВИЧ-виремия в плазме, клетках и др.

46

Помимо специфических методов диагностики используют иммунологические методы, позволяющие определить стадию инфекции. Прежде всего, это определение общего количества лимфоцитов, Т- хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и соотношения CD4/CD8.

Коэффициент CD4/CD8 у здоровых людей составляет 1,8-2,2, снижение его до 1 и ниже отмечается в стадии СПИДа. Уменьшение количества CD4 до 500 клеток в 1 мкл свидетельствует о развивающейся иммуносупрессии.

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливают на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных, с указанием стадии, расшифровывая подробно вторичные заболевания.

Лечение

В настоящее время медицина не располагает средствами, которые бы позволили полностью вылечить человека. Однако уже разработаны схемы лечения, которые могут существенно задержать развитие заболевания, а так как инфекция протекает в большинстве случаев длительно, то можно надеяться на создание за это время эффективных лечебных средств.

Основные принципы терапии следующие: создание охранительного психологического режима, своевременное начало противовирусной терапии, ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.

Противовирусные средства должны действовать в нескольких направлениях: предупреждать инфицирование новых клеток, разрушать внедрившийся вирус и/или останавливать его репликацию. В настоящее время нашли клиническое применение антиретровирусные препараты, способные приостановить размножение вируса. Это препараты двух групп – ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы. Ингибиторы обратной транскриптазы блокируют синтез провирусной ДНК. К ним относятся азидотимидин (син. АЗТ, зидовудин, отечественный препарат тимозид), эпивир (син. ЗТС, ламивудин) и хивид (зальцитабин). Ингибиторы обратной транскриптазы замедляют прогрессию ВИЧ-инфекции, улучшают функцию иммунной системы, однако вирус довольно быстро вырабатывает резистентность к ним.

Ингибиторами протеазы являются саквинавир (инвираза), индинавир (криксиван), ритонавир, нельфинавир. Механизм их действия заключается в том, что они блокируют образование новых вирусных частиц. Наиболее эффективным считается сочетание трех и более препаратов. В клинической практике широко используется «тритерапия».

medwedi.ru 47

Обычно назначают два ингибитора обратной транскриптазы (ретровир и эпивир) и один ингибитор протеазы (криксиван). Например, АЗТ 200 мг 3 раза в сутки, ЗТС 150 мг 2 раза в сутки, криксиван 600 мг 4 раза в сутки. Одним из чрезвычайно важных условий тритерапии является непрерывность лечения – пропуск приема препаратов или нарушение схемы лечения резко снижает его эффективность, приводит к развитию резистентных штаммов вируса. В неукоснительном соблюдении принципов тритерапии большая роль принадлежит медицинским сестрам.

Встадии научных разработок находится патогенетическое лечение, направленное на коррекцию иммунного статуса пациентов.

Влечении ВИЧ-инфекции большое значение отводится профилактике и терапии вторичных заболеваний.

Для профилактики пневмоцистной пневмонии (при CD4 ниже 200

в1 мкл) и ее лечения используют бисептол, септрин, а при их непереносимости – дапсон.

При грибковых поражениях используют кетоконазол, флюконазол. Герпесвирусные инфекции являются показанием для назначения лечебных и профилактических курсов ацикловира, ганцикловира, фоскарнета. Лицам с положительной реакцией Манту проводится химиопрофилактика туберкулеза изониазидом. На развернутых стадиях туберкулеза используют сочетания стрептомицина, рифампицина, изониазида, этамбутола. При CD4 менее 100 в 1 мкл, когда повышается вероятность развития атипичного микобактериоза, назначают рифампицин.

Бактериальные инфекции требуют комплексной антибиотикотерапии, рассчитанной на широкий круг условно-патогенных, патогенных микробов, в том числе анаэробов.

При саркоме Капоши проводится противоопухолевая терапия проспидином.

Необходимо помнить, что раннее выявление, лечение и профилактика вторичных болезней существенно увеличивают продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.

Независимо от стадии инфекции пациенты находятся пожизненно на диспансерном наблюдении специалистов. Больному ВИЧинфекцией должен быть оказан любой вид квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза.

Профилактика

В настоящее время уже ведутся интенсивные поиски безвредной и эффективной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитый

48

вирус, синтетические пептиды, рекомбинантные вирусы. Однако вариабельность белков ВИЧ, его быстрая изменчивость затрудняют разработку вакцины для специфической профилактики.

Поэтому пока меры профилактики направлены на прерывание путей передачи.

С целью профилактики парентерального пути заражения на ВИЧ исследуются все порции донорской крови. В медицинских учреждениях должны проводиться мероприятия, направленные на обеззараживание инструментария в соответствии с инструктивными документами, регламентирующими профилактику вирусного гепатита.

Что касается наркопотребителей, то идеальным является отказ от употребления наркотиков. Поскольку это трудно, то необходимо научить их иметь индивидуальный шприц, дезинфицировать общие шприцы или обеспечить разовыми шприцами. Альтернативой может быть переход на пероральный прием наркотиков.

Наибольшую проблему представляет предупреждение полового пути передачи. Для этого следует пользоваться кондомом при случайном сексуальном контакте или иметь одного надежного полового партнера. Чтобы эти простые правила стали нормой поведения, половое воспитание должно начинаться с детства, поскольку поведение взрослых людей изменить трудно.

medwedi.ru 49