5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

го лишая (varicella zoster virus), может протекать более тяжело, чем у иммунокомпетентных больных. К тому же у ВИЧ-инфицированных детей могут быть рецидивы опоясывающего герпеса, при которых в процесс вовлекаются один или несколько дерматомов. Одно из уникальных проявлений герпетической инфекции – это рецидив ветряной оспы. Повторные эпизоды менее серьезны, чем предыдущие, а поражения обычно типичны, везикулярные, в виде зерен и безболезненные. Прямой метод флуоресцирующих антител или культуральные исследования соскобов позволяют выявить наличие вируса. Больных с тяжелой герпес-зостерной инфекцией следует лечить ацикловиром внутривенно, который можно затем заменить пероральным ацикловиром. У вируса простого герпеса и ветряной оспы – опоясывающего лишая может развиться устойчивость к ацикловиру, особенно в тех случаях, когда препарат используют для проведения поддерживающей терапии.

Микобактериальные инфекции

Дети с ВИЧ-инфекцией являются особенно чувствительными к инфекциям, обусловленным микобактериями. Контакт с туберкулезными бактериями происходит весьма нередко, причем среди ВИЧинфицированных взрослых превалируют полирезистентные штаммы микобактерий туберкулеза. Терапию обычно начинают изониазидом, рифампицином и пиразинамидом, а в случаях внелегочного туберкулеза можно добавить аминогликозид (стрептомицин или амикацин). Этамбутол у детей младше 4 лет не применяют из-за риска токсического неврита зрительного нерва. Использование этого препарата требует тщательного офтальмологического наблюдения. Детям, которые находятся в контакте с больными активными формами туберкулеза, рекомендуется профилактическое лечение изониазидом. У ВИЧинфицированных детей реакция Манту диаметром 5 мм и более рассматривается как положительная. При отсутствии признаков активного заболевания (отсутствие симптомов или нормальная картина на рентгенограмме) дети с положительными результатами внутрикожных тестов должны получать терапию изониазидом в течение 9 месяцев.

Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями комплекса

Mycobacterium avium intracellulare (MAI или MAC), является частым осложнением у детей со значительной степенью прогрессирования ВИЧ-инфекции. Для борьбы с этим заболеванием нередко можно с успехом использовать комбинацию из двух или трех препаратов, включая макролиды (кларитромицин или азитромицин), рифабутин и этамбутол. Можно применять и другие препараты, активные в отно-

180

шении комплекса Mycobacterium avium intracellulare, в том числе амикацин, клофазимин и ципрофлоксацин. Развитие комплекса Mycobacterium avium intracellulare в целом является терминальным событием и признаком тяжелого иммунодефицита. Улучшение состояния ВИЧинфицированных пациентов с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии может привести к значительному подавлению инфекции, вызванной бактериями комплекса Mycobacterium avium intracellulare. Профилактику микобактериальной инфекции, обусловленной комплексом Mycobacterium avium intracellulare, рекомендуется проводить тем детям в возрасте 6 лет и старше, у кого количество клеток СD4+ <75/мл. Для профилактики можно использовать рифабутин, кларитромицин или азитромицин. Из-за взаимодействия рифабутина с ингибиторами протеазы для этого в настоящее время чаще используют макролиды.

Криптоспоридиоз

Криптоспоридии являются возбудителями хронической водянистой диареи у ВИЧ-инфицированных детей. Инфекцию очень трудно санировать. Клиническое ведение заключается в возмещении жидкости, дополнительном питании и применении антидиарейных препаратов. Паромомицин, как и азитромицин, был эффективен в ликвидации симптомов заболевания. Опыт применения обоих препаратов у детей в этом направлении ограничен. Октреотид (аналог соматостатина) также помогал при тяжелых диареях. Препараты применяют подкожно или внутривенно; побочным эффектом является панкреатит.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз является редким поражением ЦНС у ВИЧинфицированных детей. У взрослых заболевание обычно развивается в результате реактивации имеющейся инфекции. У детей заболевание является следствием вертикального инфицирования. Для лечения применяют пириметамин, сульфадиазин и фолиновую кислоту. Клиндамицин может использоваться в случаях гиперчувствительности к сульфаниламидам. Рекомендуют проводить поддерживающую терапию.

Рецидивирующие бактериальные инфекции

Рецидивы серьезных бактериальных инфекций, особенно вызванные Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophitus

medwedi.ru 181

influenzae, являются основными клиническими проявлениями у ВИЧинфицированных детей, причем очень часто возникают пневмонии. ВИЧ-инфицированным детям с гипогаммаглобулинемией, со слабой выработкой поствакцинальных антител или с рецидивирующими инфекциями назначают внутривенный иммуноглобулин, который дают в профилактических целях каждые 4 часа. Еще одним показанием для назначения внутривенного иммуноглобулина является торпидное течение инфекции на фоне стандартного антибактериального лечения. Профилактика триметопримом-сульфаметоксазолом также эффективна для предотвращения рецидивов бактериальных инфекций.

ВИЧ-энцефалопатия

Поражение ЦНС является частым проявлением ВИЧ-инфекции у детей и приводит к когнитивным и моторным нарушениям. Оппортунистические инфекции, связанные с ВИЧ, и опухоли могут вызвать дисфункцию нервной системы, хотя большинство случаев поражения ЦНС связаны с самой ВИЧ-инфекцией. Вирус иммунодефицита способен инфицировать микроглию. В ряде исследований измеряли вирусную нагрузку в спинно-мозговой жидкости с помощью ПЦР на РНК ВИЧ и в тканях мозга с помощью ПЦР на ДНК и связывали повышения вирусной нагрузки с когнитивными нарушениями. Антиретровирусная терапия полезна у пациентов с поражениями ЦНС вирусом иммунодефицита, особенно зидовудин и ставудин, которые эффективно проникают через гемато-энцефалический барьер. Ингибиторы протеазы не достигают высоких концентраций в ЦНС, однако улучшение неврологического статуса после лечения этими препаратами может быть обусловлено непрямым механизмом снижения количества вирусов.

ВИЧ-энцефалопатия проявляется задержкой умственного развития или регрессивными изменениями у детей младшего возраста, ухудшением образности речи у детей в возрасте от 2 до 4 лет и аномалиям поведения с потерей концентрации и памяти у старших детей. Прогрессирующие моторные знаки, особенно спастическая диплегия и оральная моторная дисфункция, являются выраженными признаками, в частности, в самом начале энцефалопатии. Приобретенная микроэнцефалопатия может протекать с атрофией мозга или кальцификацией базальных ганглиев. Тяжелая энцефалопатия с началом в первые 12 месяцев жизни встречается в подгруппе детей с вертикальной передачей инфекции и быстрым прогрессированием заболевания и имеет плохой прогноз.

182

Трудно дифференцировать ранние признаки энцефалопатии от нарушений функции, обусловленных хроническим заболеванием, плохими социальными условиями или отрицательным эмоциональным окружением, особенно у детей более старшего возраста. Таким образом, наблюдение за развитием неврологических изменений является важной частью ухода за ВИЧ-инфицированными детьми. Оценка должна проводиться мульдисциплинарной группой, включающей клинического психолога, детского психолога и, если требуется, логопеда и специалиста по трудотерапии.

Лимфоидная интерстициальная пневмония

ЛИП – это частое легочное проявление у ВИЧ-инфицированных детей. Такое заболевание редко возникает у взрослых. ЛИП превалирует у перинатально зараженных ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с детьми, приобретшими инфекцию позже. ЛИП связана с первичным контактом с вирусом Эпштейна-Барр и может также отражать частный ответ развивающейся иммунной системы на ВИЧ. У некоторых детей, несмотря на рентгенологические изменения, в течение многих лет могут отсутствовать симптомы, поэтому лечение не требуется. У других развиваются вторичные бактериальные инфекции, которые требуют проведения агрессивной терапии для избежания поражения легких. У многих развивается одышка или обструктивные заболевания. У некоторых детей развиваются бронхоэктазы, причем у многих больных они прогрессируют в хроническую дыхательную недостаточность, сходную с кистозным фиброзом (муковисцидозом). Длительная антибактериальная терапия и физиотерапия могут принести пользу. В некоторых случаях используют гормональные препараты, когда в результате ЛИП развивается гипоксия. В предыдущей классификации педиатрической ВИЧ-инфекции, предложенной Центрами по профилактике и контролю болезней (CDC), ЛИП включался в категорию СПИД-индикаторных заболеваний. Однако в связи с тем, что дети с ЛИП имели лучший прогноз, чем дети с другими состояниями, в последние годы ЛИП не относят к состояниям, характерным для тяжелых форм иммунодефицита (клиническая категория «С»).

Другие клинические проявления ВИЧ-инфекции

У детей с ВИЧ-инфекцией могут появиться симптомы заболевания почек (ВИЧ-нефропатия), которые могут варьировать от изолированной протеинурии до тяжелого нефротического синдрома и почечной

medwedi.ru 183

недостаточности. Полностью развившаяся ВИЧ-нефропатия – не частое клиническое проявление; однако изолированная протеинурия нередко может не диагностироваться в течение длительного времени. Патофизиология поражения почек при ВИЧ-инфекции еще не изучена.

ВИЧ-миокардиопатия – также позднее проявление ВИЧ-инфекции у детей.

Гематологические осложнения возникают при ВИЧ-инфекции часто. Тромбоцитопения может развиться при антиретровирусной терапии, хотя аутоиммунный механизм также может проявляться. Лечение предусматривает внутривенное введение иммуноглобулина, антирезусных антител и гормональных препаратов. Нейтропения также является частой лабораторной находкой, связанной с ВИЧ или специфическими антиретровирусными препаратами. Если снижение дозы не ликвидирует проблему (особенно часто это касается лечения зидовудином), то оправдано применение колониестимулирующего фактора. Анемия связана с применением зидовудина, с частым взятием крови на анализы (особенно у детей младшего возраста) и с прогрессированием заболевания. Панцитопения часто обнаруживается у пациентов с микобактериальными инфекциями в связи с диссименацией MAI в костном мозге.

184

ГЛАВА 7. МЕДИЦИНСКОЕ, СОЦИАЛЬНОЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Основные навыки консультирования

–сопереживание,

–умение активно слушать,

–открытые и уточняющие вопросы,

–умение придерживаться темы,

–коррекция ложных представлений.

Открытые вопросы дают лучшую возможность общения, чем закрытые вопросы. Это происходит потому, что они более открыто приглашают к разговору и не ограничивают больного в его ответах.

Основные коммуникативные направления для проводящего беседу

–проводите ее просто, избегайте чересчур научного языка;

–задайтесь вопросом «Что значит этот диагноз для больного?»

–принимайте во внимание образование и личность больного, когда Вы решаете, как раскрыть информацию;

–не передавайте всю диагностическую информацию во время одного интервью, если вопросы очень сложные;

–оставляйте паузы для вопросов больного;

–не спорьте с отказом, он может играть практическую роль для больного;

–всегда спрашивайте больного, что ему было сказано и что он понимает о природе / значении болезни;

–не уничтожайте всех надежд;

–не говорите никакой неправды;

medwedi.ru 185

–внимательно относитесь к ценностям больного и тому, как они могут повлиять не уступчивость больного и результаты вмешательства;

–не подрывайте право больного на свое собственное волеизъявле-

ние.

Групповое предтестовое консультирование. Главные задачи консультанта

–адаптировать объем и сложность информации к образовательному уровню группы;

–пропагандировать переход к безопасному поведению, в том числе соблюдение правил безопасных половых контактов;

–использовать учебно-методические разработки, такие как видеофильмы и ролевые игры для лучшего условения группой основных понятий;

–обладать знаниями и навыками, позволяющими уверенно отвечать на вопросы;

–оценивать потребность в индивидуальном консультировании и направлениях.

Задачи послетестового консультирования беременных при положительном результате теста на ВИЧ

–обсудить значение результата теста;

–определить, осознает ли женщина смысл результата, и дать ей возможность выразить свои чувства;

–обсудить первоочередные проблемы;

–разъяснить главные вопросы ППМР. Обсудить и поддержать АРВ терапию и профилактику, выбор метода вскармливания;

–обсудить раскрытие ВИЧ-статуса и обследование партнера;

–посоветовать продолжить дородовое наблюдение и подчеркнуть важность родов в отделении, проводящем мероприятия ППМР.

Специальное консультирование

иподдержка детей и семей

–специализированные поликлиники для лечения ВИЧинфицированных детей обеспечивают квалифицированной медицинской помощью и консультированием для решения соответствующих

186

психологических, социальных, экономических, диетологических, функционально-реабилитационных и фармакологических проблем;

–детальная социально-психологическая оценка и план лечения многопрофильной командой для каждого ребенка и каждой семьи;

–доступность индивидуальной, парной, семейной и групповой со- циально-психологической терапии на местах и в других учреждениях, которые связаны с ресурсами сообществ;

–ресурсы сообществ, предлагающих практическую помощь, визиты в больницу, периодическую разгрузку людей, которые ухаживают за больными, транспортировка, юридическая защита, лечение детей и уход за ними, помощь в поисках юридической поддержки, обеспечение диетическими продуктами и детским питанием, одеждой, подгузниками и предметами ухода за детьми;

–летние лагеря и другие социальные программы для расширения сети социальной поддержки для ВИЧ-инфицированных детей и семей;

–множество «горячих» и «дежурных» телефонных номеров и печатных материалов для детей и семей, живущих с ВИЧ-инфекцией и планирующих свое будущее.

Преимущества консультирования пар

–консультирование партнера беременной женщины позволяет посоветовать ему придерживаться правил безопасных половых контактов, пользоваться презервативами и сократить число половых партнеров;

–в ходе консультации медицинский работник может подчеркнуть ответственность мужчины за охрану здоровья его жены, партнерши, семьи;

–одновременное тестирование обоих партнеров на ВИЧ позволяет снизить вероятность обвинения женщины в том, что она принесла ВИЧ в семью;

–выявление несовпадающих по ВИЧ-статусу пар (один партнер ВИЧ-положительный, другой – ВИЧ-отрицательный) позволяет в ходе консультирования обсудить правила безопасных половых контактов.

Примеры инновационных программ

Пример 1. Группы поддержки «Идем вместе»

Группы, которые возглавляют представители сообществ. Различные группы для ВИЧ-инфицированных и пораженных эпидемией детей, рассчитанные на разные возрастные категории (от 6 до 16 лет).

medwedi.ru 187

Группы родителей.

Темы: «Кому рассказать и как рассказать», «Защищайте себя – рассказывайте не всю правду», «Проблемы здоровья: медицинская помощь и борьба с инфекциями в домашних условиях», «Здоровая сексуальность», «Борьба со стрессом».

Пример 2. Горячая линия «Матери с риском ВИЧ-инфекции»

Горячая линия, функционирующая при «Больнице для больных детей» и проводящая бесплатные анонимные консультации по телефону беременным женщинами и женщинам, которые планируют беременность, по проблеме «Вертикальная передача ВИЧ-инфекции и правильное решение во время беременности».

Пример 3. Специализированная «Поликлиника для ВИЧ-инфици- рованных детей» в «Больнице для больных детей»

Психологические аспекты, связанные с ВИЧ-инфекцией у женщин и детей

(материалы Канадско-Российского проекта по СПИДу)

–решение: сохранение/прерывание беременности у ВИЧинфицированных родителей;

–сложности определения оптимального времени сообщения ВИЧположительному ребенку о его диагнозе;

–проблемы сообщения родственникам, друзьям, соседям, начальству на работе о диагнозе ВИЧ-инфекции у ребенка;

–изоляция и социальная стигматизация;

–депрессия, горе и дезориентация;

–невозможность поддерживать «нормальный» образ жизни, характерный для возраста и стадии развития ребенка;

–угроза сохранению и функционированию семьи;

–гнев (чувство вины), обвинение обстоятельств заражения;

–усталость, вызванная сложностью ухода за больным ребенком;

–отсутствие необходимых элементарных средств и поддержки;

–отсутствие финансовых ресурсов;

–у детей более старшего возраста и подростков – проблемы сексуальности, информации о безопасном сексе, информация о ВИЧинфекции полового партнера, проблемы наркомании, принятие решения в случае наступления беременности;

–смерть (горе);

–проблемы паллиативной терапии.

188

Психологические аспекты, связанные с ВИЧ-инфекцией у нескольких членов одной семьи:

–жизнь в условиях неясности о дальнейшей эволюции болезни;

–страх множественных потерь;

–чрезмерный груз ответственности, cтpecc и борьба с ситуацией;

–нарушение функций родителей / механизмы адаптации;

–информирование детей о наличии ВИЧ-инфекции у родителей;

–взаимные чувства гнева, обвинения, вины;

–изоляция, стигматизация, отсутствие поддержки;

–горе по поводу ухудшения физического состояния, самооценки, сексуальности и репродуктивного потенциала;

–проблемы «родителя-одиночки»;

–наркомания и бедность;

–семейная наркомания и одиночество;

–ожидание («планирование») будущих потерь;

–развитие аффектации/тревожных состояний и других психических расстройств.

Психологическая оценка ожидаемой адаптации семьи к ВИЧинфекции:

–информирование ребенка и семьи о диагнозе и реакция на наличие болезни;

–убеждения, отношение и ожидания в отношении лечения и исхо-

да;

–способность противостоять болезни во время предшествовавших кризисов;

–история депрессивных состояний и/или злоупотребления наркотиками или алкоголем;

–характер и стабильность жилища и работы;

–«качество взаимоотношений» между членами семьи и с близкими и дальними родственниками;

–кто обеспокоен диагнозом ВИЧ-инфекции и какова реакция этих людей?

–социально-экономический статус семьи;

–социально-культурные факторы и религиозные верования, которые могут оказывать влияние на выбор решения о лечении и адаптации;

–история предшествующих потерь;

–источники эмоциональной и финансовой поддержки; наличие медицинской страховки;

–состояние здоровья всех членов семьи.

medwedi.ru 189