5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 28-50% до 8%). Такая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина, которые приводятся в общепринятых рекомендациях.

Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ включает в себя:

–химиопрофилактику в период беременности;

–химиопрофилактику в период родов;

–химиопрофилактику для новорожденного.

Наиболее успешные результаты получаются при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, однако, если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа.

При назначении препарата женщине проводят консультирование, в ходе которого ее информируют о целях и возможных эффектах применяемого лечения.

Основное внимание при назначении беременной антиретровирусной терапии должно быть уделено степени репликативной активности ВИЧ и даже при обсуждении вопроса о кесаревом сечении необходимо, прежде всего, учитывать уровень вирусной нагрузки.

Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных:

–следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери к ребенку возрастает при безводном периоде более 4 часов;

–не следует проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений;

–следует избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы или повышается возможность контакта плода с кровью матери;

–не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;

–избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракторов;

–не желательно проводить родовозбуждение и родоусиление;

–проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2% раствором хлоргексидина каждые 2 часа);

–новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждений кожи и слизистых;

150

– кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода.

Решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода.

При вирусной нагрузке (РНК/ ВИЧ более высокая 1000 планов кесорево сечение настоятельно рекомендуется).

При выборе метода ведения родов путем операции кесарева сечения рекомендуется внутривенное назначение АЗТ беременной за 3 часа до начала операции и новорожденному АЗТ-сиропа на протяжении первых 6 недель жизни согласно протоколу 076. Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек.

Невирапин назначается за 4-8 часов до предполагаемой операции, с последующим назначением сиропа новорожденному в первые 48-72 часа жизни.

В послеоперационном периоде рекомендуется профилактика инфекционных осложнений (назначение антимикробных препаратов), а также тромбоэмболических осложнений.

5.2.Схемы химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции

Для профилактики передачи ВИЧ противовирусная терапия назначается: до родов: орально АЗТ 300 мг 2 раза или 100 мг х 5 раз, начиная с 14-34 недель беременности на протяжении всего ее периода, продолжая вплоть до родов; в период родов: в период родов АЗТ назначается внутривенно в дозе 2 мг/кг веса в первый час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг веса тела в час вплоть до родов; новорожденному: новорожденному показано оральное назначение АЗТ в сиропе 2 мг на кг веса каждые 6 часов в течение первых 6 недель жизни, начиная с 8-12 часов после рождения. Если ребенок не может принимать препарат орально, АЗТ вводится внутривенно 1,5 мг/кг веса тела каждые 6 часов.

В рекомендациях, подготовленных Российским научнометодическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, рекомендованы три режима химиопрофилактики перинатального заражения: в период беременности, родов и для новорожденного с использованием отечественного азидотимидина. Во время родов одним из ва-

medwedi.ru 151

риантов химиопрофилактики рекомендован невирапин 200 мг однократно при начале родовой деятельности.

Преимущества химиопрофилактики вертикальной ВИЧ трансмиссии в виде 2-х этапного режима невирапином в период родов и новорожденным после родов заключаются не только в стоимости, но и в возможности более широкого использования этой схемы. Известно, что беременные могут уклоняться от обследования на ВИЧ до родов, что затрудняет назначение химиопрофилактики с 14 недель. В условиях нашей страны ВИЧ-инфицированные наркозависимые, как правило, обращаются за медицинской помощью перед родами непосредственно, что делает для них профилактику невирапином наиболее подходящей. Использование сладкой суспензии невирапина и новорожденным обосновывает применение этой схемы достаточно широко.

Учитывая фармакокинетику невирапина – быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта и длительное сохранение достаточно высоких концентраций в крови и тканях беременной – родильницы – новорожденного рекомендуется назначение его всем беременным, которые не получили своевременную химиопрофилактику ВИЧ трансмиссии. Это в первую очередь относится к женщинам из групп риска – наркоманкам, поступающим в больницу в период уже начинающихся родов. Ввиду этого, целесообразно организационно решать этот вопрос. По опыту скандинавских стран целесообразно сочетать схемы химиопрофилактики, то есть проводить длительную химиопрофилактику адотимидином и эпивиром, а в период родов дополнительно назначать невирапин. Это особенно важно для беременных с «продвинутой» ВИЧ инфекцией, высоким уровнем вирусной нагрузки.

При изложении вопросов профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных весьма важными являются мультидисциплинарные подходы к обучению медицинского персонала и социальных работников, обеспечивающих предтестовое и послетестовое консультирование (до и после обследования на ВИЧ-антитела, скрининг в ИФА и, возможно, в иммуноблоте и ПЦР), а также для проведения необходимых анамнестических, клинических и лабораторных исследований. Важными являются проблемы консультирования и помощи в целом семье.

Схемы профилактики вертикальной передачи ВИЧ (Федеральный Центр профилактики и борьбы со СПИД) №606 от 19.12.2003

Основная схема

152

Схема 1. Азидотимидин (ретровир) в форме раствора для внутривенного введения. Препарат назначается с началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины). В течение первого часа родов он вводится из расчета 0,002 г/кг веса пациентки, а затем доза снижается до 0,001 г/кг в час.

Схема 2. Невирапин (вирамун) – таблетка 0,02 грамма однократно с началом родовой деятельности. Если роды продолжаются более 12 часов, необходимо повторить прием препарата в той же дозировке. Если пациентка получала в период беременности азидотимидин, его прием во время родов продолжается по прежней схеме совместно с невирапином.

Резервные схемы.

Схема 3. Азидотимидин (ретровир) перорально – 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 часа до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины). Если в период беременности больная получала азидотимидин, его следует отменить.

Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов

Я, _____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)

19__ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека.

Я подтверждаю:

– что мне разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку препаратов, что

яполучила информационный листок для больного и ознакомилась с ним.

Яосознаю:

–что по состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекции мне в настоящее время не нужно, и что назначаемые мне препараты необходимы исключительно для предотвращения заражения моего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов;

–что назначенные мне препараты должны подавлять репликацию (размножение) вируса в моем организме и предотвратить его проникновение в организм моего будущего ребенка;

–что даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет в таком случае 8%, однако, если назначенная мне химиопрофилактика не будет проводиться, или будет проводиться с нарушениями, этот риск возрастет до 30%;

–что назначенная мне химиопрофилактика может в любой момент быть прекращена по моему желанию;

medwedi.ru 153

–что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего ее проведения;

–что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей жизни, она может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

–что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;

–что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомилась;

–что после родов я не должна вскармливать моего ребенка грудью, так как это повысит риск его заражения.

Я обязуюсь:

–проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;

–принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии

спредписанием лечащего врача;

–сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении его по каким-либо причинам. Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

–не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного

Схема 1. Азидотимидин – сироп перорально 0,002 г/кг веса ребенка каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.

Схема 2. Невирапин – суспензия перорально по 0,002 г/кг веса ребенка 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.

Согласно последним рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (июнь 2005 года) предложены новые, более усовер-

154

шенствованные варианты профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (ППМР). Приводим рекомендуемые схемы.

1 Матери высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) рассматривается в соответствии с рекомендациями ВОЗ: клинические втадии болезни при числе CD4 клеток ниже 350 106 кл/л, особенно если их значение 200-250 106 кл/л. Токсичность при начале ВААРТ, содержащей NVP при CD4 между 250-350 106 кл/л побуждает рассматривать альтернативные режимы.

2Если женщина получала АЗТ по меньшей мере 4 недели или больше в течение беременности пропуск дозы NVP может быть рассмотрен

3Если женщина имеет симптомы болезни или состояние в родах, требующих вме-

шательств назначается 7 дневный курс АЗТ+3TC матери после родов для снижения возникновения резистентности к NVP. Назначение ВААРТ может быть рассмотрно вскоре после родов.

4 Если женщина получала ВААРТ или АЗТ менее, чем 4 недели в течение беременноти младенцу сироп ретровира продлевается до 4 недель.

Т а б л и ц а 8

ППМР женщине, ВИЧ+ статус которой стал известен только перед родами

Для диагностики ВИЧ-инфекции у женщин, поступающих на роды с неизвестным ВИЧ статусом, проводится срочное тестирование в

medwedi.ru 155

тест-системе антиген/антитело. При положительном результате проводится экстренная химиопрофилактика NVP или другими вышеуказанными препаратами. Для подтверждения в иммуноблоте кровь направляется в референс-лабораторию. При отрицательном результате, равно, как и при положительном, проводится дотестовое и послетестовое консультирование.

Первый тест на ВИЧ (экспресс-тест, ИФА)

Экспресс-тест ИФА-тест

Для тестирования беременной женщины в родах наиболее целесообразно использовать быстрые тесты (экспресс-тест), которые проводятся при поступлении женщины в родильный дом (перед родами или во время родов). Быстрый тест позволяет получить ответ в течение 10-

156

15 мин, производится непосредственно на месте нахождения пациентки, не требует специального лабораторного оборудования и обеспечивает высокую точность при соблюдении методики. Рекомендуется проведение бестрых тестов обученным персоналом родильных домов с соблюдением правил работы. При получении положительного результата с использованием быстрого теста проводится консультирование беременной, получение информированного согласия для проведения химиопрофилактики NVP или АЗТ как матери, так и ребенку в соответствии с приведенными выше рекомендациями. Беременная с положительным экстпесс-тестом рассматривается как ВИЧ-позитивная. Диагноз ВИЧ-инфекции требует подтверждения в референслаборатории в ИФА и иммуноблоте.

5.3.Антиретровирусная терапия беременных женщин

АРТ для беременных такая же, как и для небеременных женщин. Режим трехкомпонентной терапии АЗТ беременным с 14 недели беременности, продолжающийся всю беременность, внутривенное введение АЗТ в родах и 6-недельный прием новорожденным уменьшает риск перинатальной трансмиссии.

Общие принципы лечения взрослых с ВИЧ инфекцией с учетом вирусной нагрузки и клинических проявлений заболевания, приведенные в предыдущей главе, являются обязательными для беременных.

Вместе с тем, целесообразно максимально отсрочить начало комбинированной терапии для того, чтобы предупредить появление резистентных штаммов. Лечение в течение беременности является крайне сложным из-за недостатка наших знаний фармакокинетики и побочных эффектов большинства антиретровирусных агентов. Метаболизм лекарств и характер их распространения в организме в период беременности, концентрация их в плаценте, в плоде и фармакокинетика во всех этих субстратах является крайне сложной и неизученной. Имеется лишь информация относительно влияния на плод и беременности азидотимидина, ламивудина, диданозина и невирапина, изучена их фармакокинетика у плода. Но о других препаратах, и в частности ингибиторах протеазы сведений недостаточно. Недостаточно изучено влияние антиретровирусных препаратов на функции плаценты и рост плода, неизвестно, как они влияют на характер течения родов и сохранение различных систем организма у новорожденного от ВИЧ позитивной матери, которая получала антиретровирусную терапию. Ввиду

medwedi.ru 157

этого, назначение противовирусных препаратов беременным должно быть продумано и оценено в каждом конкретном случае. Особенно важно хорошо обследовать беременную до назначения или в процессе использования антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы, которые могут вызывать гипергликемию, оказывающую неблагоприятное воздействие на беременность и на плод, вплоть до его гибели. Поэтому необходим тщательный контроль за содержанием сахара в крови и глюкозурии. Необходимо также знать полный биохимический профиль каждой беременной и регулярно проводить ультразвуковое исследование плода в третьем триместре беременности и повторно с интервалами в 4-6 недель.

Антиретровирусные препараты, назначаемые беременным

(HIV Medicine 2005, Hoffman-Rockstroh-Kamps)

Предпочитаемые НИОТ (полностью проникают через плаценту):

АZT + 3ТС, AZT + ddI. AZT метаболизируется в плаценте. Риск повреждения митохондрий: ddC>ddI>d4T>AZT>3TC>ABC> TDF.

Альтернативные НИОТ (полностью проникают через плаценту): d4T+ 3ТС – нет побочных эффектов, абакавир – имеется всего несколько опубликованных опытов, тенофовир – нет опубликованных данных у человека.

ННИОТ (полностью проникают через плаценту): невирапин – основной препарат для перинатальной профилактики, гепатотоксичность выше у беременных, частота формирования резистентности около 20% даже при назначении 1-2 раза.

Ингибиторы протеазы (минимально проникают через плаценту):

Нелфинавир – часто используется с бустером ИП, Индинавир – может вызывать гипербилирубинемию, нефротоксичность; Ритонавир

– плохо переносится, используется только как бустер; Лопинавир – мало данных; Саквинавир – низкий уровень в плазме, только с бустером; Ампренавир – мало данных.

Во время беременности , при уровне СД4 лимфоцитов ниже 350 кл/мкл и вирусной нагрузке более 10.000кл/мл назначают:

Основной режим: Лопинавир/ ритонавир 0.4/0.1г. 2р/с + зидовудин 0.3г. 2р/с + ламивудин 0.15 г. 2 р/с (доза лопинавира / ритонавира в 3 триместре увеличивается).

Рекомендации для женщин не принимавших противовирусные препараты в период беременности: в период родов: зидовудин в/в + ламивудин + невирапин

После родов – ребенку Зидомудин (4 недели) + невирапин ожнократно

158

Если женщина не получала противовирусные препараты в период родов, то химиопрофилактику ребенку начинают как можно раньше после рождения.

Т а б л и ц а 9

Классификация антиретровирусных препаратов по степеням риска для беременных

Эфавиренц (сустива) беременным противопоказан, обладает тератогенным действием.

Таким образом, основная роль в снижении частоты вертикальной перинатальной ВИЧ трансмиссии принадлежит антиретровирусной терапии, купирующей активность вируса.

Рекомендации по уменьшению риска перинатальной ВИЧ трансмиссии

1. ВИЧ инфицированная беременная, которая не получала антиретровирусную терапию (АРТ):

–обследование и при показаниях назначение терапии,

–трехкомпонентный режим АЗТ химиопрофилактики должен

быть предложен всем беременным женщинам?

–беременные, у которых есть клинические симптомы, иммунологические и вирусологические показания, АЗТ назначается в комбинации с другими препаратами, в особенности если вирусная нагрузка выше 1000 копий РНК ВИЧ/мл,

–целесообразно первые 14 недель беременности воздержаться от

АРТ.

2. ВИЧ позитивная женщина в текущей беременности получала АРТ

–продолжить терапию после 14 недель, АЗТ должен являться компонентом комбинированной терапии,

–необходимо контролировать формирование резистентности и при ее развитии отменять лекарства,

–назначение АЗТ рекомендуется новорожденным.

3. ВИЧ инфицированная в родах, которая не получала АРТ до родов.

medwedi.ru 159