5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

риод обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногда гинекомастия.

При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы – почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения, анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХАГ цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ – гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.

Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в том числе больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерскогинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Базисная терапия:

1.Диета – стол № 5 с индивидуальными модификациями, ком-

плекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В6, В12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.

2.Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин и им подобные).

100

Целесообразен прием лактулозы, нормазе, энтеродеза, энтерола, при необходимости – ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), плохо всасывающихся антибиотиков.

3.Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легалон, катерген), лив-52, гепалив, эссенциале и др.

4.Лекарственные травы, оказывающие противовирусное (зверобой, календула, чистотел и др.), слабовыраженное желчегонное и преимущественно спазмолитическое действие (чертополох, мята, спорыш

идр.).

5.Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.

6.Психологические (психотерапия, гипноз и т.п.), социальнопрофессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка).

7.Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

Синдромная терапия, включающая специальные методы лечения:

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания крови (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируют путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбции.

При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антибиотиков (трихопол, ампициллин и др.).

Характеризуя основные направления терапии хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную терапию, в том числе интерфероны, на фоне базисной и синдромальной терапии.

Противовирусные и иммуномодулирующие препараты

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Используют следующие препараты:

medwedi.ru 101

–аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и до 200 мг/кг в сутки.

Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскрипта-

зы):

–ацикловир (зовиракс) от 1 до 4 г/сут

–рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1 до 2 г/сут

–ламивудин (эпивир, ЗТС) – 300-600 мг/сут

–азидотимидин (ретровир) – 600-800 мг/сут, и др.

Ингибиторы протеаз:

– криксиван в дозе 400-600 мг/сут, и др.

Вариантами специфической терапии могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генноинженерная вакцина.

Интерфероны (ИФ), обладающие противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью, подразделяют на два типа: 1) ИФ-α и ИФ-β и 2) ИФ-γ. ИФ-α и ИФ-β обладают противовирусной активностью и используются в терапии вирусных гепатитов.

Влечебной практике наиболее широко используются генноинженерные рекомбинантные интерфероны (Интрон, ИФ-αβ, компания Шеринг-Плау; Роферон-А, ИФ-α2β, компания Ла Рош; Реальдерон ИФ-α2, Литва) и нативный ИФ (Вэллферон, компания Глаксо Вэллкам).

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3 млн. ед. п/к или в/м 2-3 раза в неделю длительностью от 12 нед. до 3-6- 12 мес.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФ может служить активность АлАТ как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

Вгруппу иммуномодуляторов в терапии ХГ в ряде случаев можно включать индукторы интерферона (неовир и др.) наряду с Т- активином, тималином, тимогеном.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

Хронический гепатит D (ХГD). С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГD в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры ГD-инфекции в 7986% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно по типу персистирующего гепатита, а формы с вы-

102

сокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГD. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.

Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений – от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У 50% пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит – хронический гепатит – цирроз

– цирроз-рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно.

Большинство специалистов считают, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-18 лет после заражения, цирроза печени – через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы – через 2329 лет. Существуют факторы, способствующие более быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает по типу хронического активного гепатита, цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени – увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлАТ в 1,5-3 раза. Однако у 45% больных наряду с печеночными отмечаются внепеченочные проявления.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: сла-

medwedi.ru 103

бость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек.

Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.

Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС – гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.

Сиаладенит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

В сочетании с ВГС инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.

Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.

Системность поражения, наблюдаемая при XГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика ХГС – см. «Острый вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Лечение. См. «Хронический гепатит В».

Хронический гепатит G – у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГG аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и γ-

104

глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГG.

Внепеченочные проявления ХГG не зарегистрированы. Диагностика основана на обнаружении РНК ВГG.

Лечение. Вирус G чувствителен к действию α-интерферона. Разрабатываются схемы лечения препаратами интерферона.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, G. ХВГ может протекать по типу ХПГ или ХАГ, с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в том числе с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени» следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны быть госпитализированы в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должен осуществлять врач-инфекционист, знающий закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

3.4.Грибковые заболевания

Кандидоз

Кандидоз – болезнь, вызываемая дрожжеподобными грибами рода Candida. Чаще возникает благоприятно протекающий кандидоз слизистых оболочек и кожи, возможно развитие тяжелых висцеральных форм, особенно у ВИЧ-инфицированных.

Кандидоз относится к наиболее распространенным оппортунистическим инфекциям у больных ВИЧ/СПИДом.

Этиология. У человека преобладают два вида: Candida albicans и Candida tropicalis. У ВИЧ-инфицированных больных выделяют гораздо большее число видов грибов. Относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей способностью образовывать мицелий и отсутствием полового способа воспроизведения. Представляют собой клетки овальной или эллиптоидной формы диаметром 2-5 мкм, имеющие многослойную стенку. В организме человека и животных, а также в культуре ткани грибы могут обнаруживаться в дрожжевой

medwedi.ru 105

(бластоспоры) или нитчатой форме. Грибы весьма чувствительны к высокой температуре: при 60-70ºС они погибают в течение нескольких минут. Грибы имеют ряд токсических субстанций и других факторов агрессии.

Эпидемиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida обитают на коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного тракта, входят в состав нормальной микрофлоры. Они широко распространены также в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т.д.). Кандидоз может развиваться в виде эндо- и экзогенной инфекции.

Патогенез. Кандидоз развивается вследствие внедрения в ткани грибов, являющихся нормальными обитателями слизистых оболочек. В патогенезе кандидоза особое значение имеет нарушение функции иммунной системы. Возникновению кандидозов могут способствовать дисбактериоз, возникающий при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных сил организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов), наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет и др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-инфицированных лиц.

Клиника. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на языке. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация кожи. Более глубокие поражения слизистых оболочек проявляются в обширных изменениях, при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными болями.

Кандидозный сепсис характеризуется тяжелым течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации, сопровождается поражением различных органов (легких, желудочнокишечного тракта, мозга, почек и др.).

Кандидоз легких может иметь первичный характер или проявляться в виде вторичного заболевания, при котором грибковая инфекция наслаивается на ранее развившуюся пневмонию другой этиологии. В начальной стадии болезни наблюдаются относительно легкое течение пневмонии и клиническая картина, типичная для бронхита (сухие хрипы, резкий кашель и небольшим количеством мокроты, на рентгенограмме усиление легочного рисунка). Тяжелое течение характеризуется лихорадкой и постоянным кашлем с обильным выделением мокроты и иногда кровохарканьем. При рентгенологическом исследовании

106

выявляются инфильтраты, склонные к слиянию; нередко наблюдается распад с образованием полостей.

При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, возможны боль в области прямой кишки и зуд в области заднего прохода.

Диагностика. При поражении кожи и слизистых оболочек диагностическое значение имеет обнаружение (при микроскопии) большого количества кандид в мокроте, испражнениях, в слизи зева, а также выявление достаточно высоких титров антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном. У ВИЧ-инфицированных серологические реакции остаются отрицательными.

Диагностическое значение при висцеральном кандидозе имеет выделение культуры из крови, цереброспинальной жидкости, внутрисуставной жидкости или в биоптатах тканей.

Лечение. При поражении кожи используют мази с противомикозными препаратами, лечение проводят открытым способом. При поражениях слизистых оболочек (оральный, вагинальный кандидоз) используют местно суспензию, содержащую противогрибковые препараты.

При лечении диссеминированного кандидоза в настоящее время наиболее эффективным является дифлюкан (флюконазол). Суточная доза составляет 400 мг в первый день и 200 мг в последующие дни. Продолжительность лечения не менее 2 недель. При тяжелом течении и невозможности приема внутрь препарат вводят внутривенно в физиологическом растворе. Применяют также кетоконазол (низорал), итраконазол, амфотерицин В, комбинацию дифлюкана и нистатина.

Профилактическое лечение кандидоза назначают больным с уров-

нем CD4 лимфоцитов менее 0,5 109/л. Обычно назначают дифлюкан (100-200 мг/сут) или низорал (200 мг/сут).

Криптококкоз

Второй по значимости микотической инфекцией при ВИЧ/СПИДе признан криптококкоз. Риск развития криптококкоза особенно велик при снижении количества СD4 клеток до 100/мм3.

Этиология. Возбудителем криптококкоза является дрожжеподобный капсулообразующий гриб. Подавляющее большинство случаев криптококкоза у людей вызвано Cryptococcus neoformans, исключительно редко Cryptococcus albidus, Cryptococcus laurentii, Cryptococcus curvatus. Грибы C. neoformans подразделяются на два варианта: Cryptococcus neoformans var. neoformans и Cryptococcus neoformans var.

medwedi.ru 107

gratii. Cryptococcus neoformans var. neoformans встречается в Европе и США, Cryptococcus neoformans var. gratii – в Восточной Азии, Африке, Австралии. У ВИЧ-положительных больных криптококкоз вызван преимущественно Cryptococcus neoformans var. neoformans.

Патогенез. Основными входными воротами инфекции являются легкие, куда споры гриба из почвы попадают с вдыхаемым воздухом. В легких, в месте внедрения гриба, развивается первичный аффект. Легкие рассматриваются как самое поражаемое место при криптококкозе. Легочный криптококкоз протекает скрыто или по типу неспецифической пневмонии, поэтому эта форма клиницистами выявляется редко. Наиболее выявляемой клинической формой криптококкоза является менингит/энцефалит. Примечательно, что к моменту развития криптококкоза центральной нервной системы легочные очаги рассасываются.

3.5.Туберкулез при ВИЧ-инфекции

Обострение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧинфекции. Отсутствие надежных средств профилактики и лечения последней позволяют отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз сочетанной патологии крайне высоким. По материалам отчетов Европейского регионального бюро ВОЗ, заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом наиболее распространена среди наркоманов (на 20% выше, чем среди остальных контингентов больных ВИЧ-инфекцией).

Ряд авторов отмечает, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции реализуется в 50-70% случаев как внелегочный, наслоившийся на СПИД, чаще уже в финале, когда клеточный иммунитет и, в частности, уровень СD4 лимфоцитов подавлен в наибольшей степени. При этом туберкулез имеет клинические особенности, что приводит к задержке диагностики.

Из внелегочных форм туберкулеза, вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, выявляют поражение лимфатических узлов – примерно у 30% всех больных. Затем по частоте поражения следуют специфические изменения в селезенке, печени. Описаны поражения поджелудочной железы, брюшной стенки, поясничных мышц, зарегистриро-

108

ван абсцесс в толще грудной стенки, молочной железы, абсцессы головного мозга.

У детей в слаборазвитых странах первое место среди внелегочных форм занимает костно-суставной туберкулез. Нередко последний на фоне ВИЧ-инфекции приобретает генерализованный характер с поражением легких, кишечника, мозговых оболочек, печени, селезенки, мезентеральных лимфатических узлов, перикарда, глаз и т.д.

Все авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза, протекающего на фоне СПИДа. Она связана, в первую очередь, с трудностями раннего распознавания туберкулеза из-за сходства клинической симптоматики этих двух заболеваний.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея. В 65% случаев при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных нередко сочетается с банальной бактериальной пневмонией, что также затрудняет диагностику изза специфики симптоматики и, в свою очередь, задерживает начало адекватного лечения. При этом банальная пневмония отнюдь не является обычным осложнением туберкулеза, а служит причиной его прогрессирования.

Трудность диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, кроме выше указанного, связана с абацилярностью мокроты и другого отделяемого. В то же время, у таких больных значительно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции, встречают бактериемию.

Широко применяемая во фтизиатрической практике туберкулинодиагностика с использованием ее различных модификаций для выявления внелегочных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией оказывается малоэффективной из-за анергии к туберкулину.

Учитывая частоту внелегочных поражений у больных ВИЧинфекцией, в диагностике туберкулеза немаловажная роль отводится биопсиям. Пункционные биоптаты берут из выявленных подозрительных очагов поражения, в частности, из лимфатических узлов, селезенки, печени.

Частая внелегочная локализация туберкулеза в условиях предварительной инфекции ВИЧ предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии, сонографии. В

medwedi.ru 109