5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

–могут быть рекомендованы несколько эффективных режимов,

–одна доза невирапина в начале родов и одна доза невирапина младенцу в первые 48 часов жизни,

–орально АЗТ и ламивудин (3ТС) в родах и затем в течение 1 недели и для новорожденного также,

–внутривенное введение АЗТ в родах и 6 недель новорожденному,

–2 дозы невирапина с внутривенным введением АЗТ и 6 недель АЗТ новорожденному.

–после родов следует определить вирусную нагрузку и CD4 Т- лимфоциты.

4. Младенец, рожденный ВИЧ позитивной женщиной, не леченной АРТ

–6-ти недельная АЗТ профилактика как можно раньше, лучше в

первые 6-12 часов после рождения,

– ранняя диагностика ВИЧ инфекции.

160

Т а б л и ц а 10

Мониторинг ВИЧ-инфицированных женщин в период беременности

medwedi.ru 161

В связи с тем, что женщина в детородном возрасте с ВИЧ инфекцией может не знать о беременности в первом триместре и получать ВААРТ, рекомендуется:

–выбирать метод контрацепции, чтобы уменьшить риск непланируемой беременности,

–обучение и консультация о перинатальной ВИЧ инфекции,

–модификация терапии с целью уменьшить ее тератогенность (избегать эфавиренц, гидроксиурею),

–выбирать лекарства, предупреждающие риск перинатальной ВИЧ трансмиссии,

–проводить профилактику оппортунистических инфекций, вакцинацию против гриппа, гепатита В,

–улучшить питание,

–проводить диагностику инфекций, имеющих риск перинатальной передачи.

Женщине в детородном возрасте должно быть оказано первостепенное внимание, планируя ее семью, поддерживая психологически и социально.

Рекомендации, связанные с резистентностью к антиретровирусным препаратам и тестированию беременных женщин на резистентность

–Всем беременным женщинам должна предлагаться высокоактивная антиретровирусная терапия, чтобы максимально супрессировать вирусную репликацию, уменьшить риск перинатальной трансмиссии и минимизировать риск развития вирусной резистентности.

–Женщинам, которым комбинированная противовирусная терапия не обязательна (РНК ВИЧ < 1000 копий/мл) и которые хотят ограничить применение антиретровирусных препаратов во время беременности, должна предлагаться монотерапия в режиме трехкомпонентной профилактики зидовудином (или, в исключительных обстоятельствах, два нуклеозида). В такой ситуации развитие резистентности должно быть минимизировано ограниченной вирусной репликацией (предполагая, что уровень РНК ВИЧ остается низким) и ограниченным временем применения зидовудина. Монотерапия зидовудином не подавляет репликацию ВИЧ до неопределяемого уровня в большинстве случаев и имеется теоретическое предположение, что такая терапия может быть выбрана для зидовудин резистентных вирусных вариантов, потенци-

162

ально ограничивая будущие позиции терапии; эти вопросы должны обсуждаться у беременных женщин.

–Рекомендации по тестированию на резистентность беременных ВИЧ-инфицированных женщин такие же, как для небеременных пациентов: острая ВИЧ инфекция, вирусологическая неудача или недостаточное подавление вируса после начала антиретровирусной терапии, или высокая вероятность наличия резистентного вируса, основанная на преобладании в популяции или характеристике источника.

–Женщины, которые имеют анамнез предполагаемой или документированной резистентности к зидовудину

medwedi.ru 163

ГЛАВА 6. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

6.1.Критерии постановки диагноза у детей 1 года жизни

В1985 году Всемирная Организация Здоровья выделила критерии, которые позволяют предполагать наличие СПИДа у детей, к ним относятся:

– потеря веса,

– хроническая диарея более месяца,

– пролонгированная лихорадка более месяца,

– малые знаки, такие как генерализованная лимфоаденопатия,

– орофарингеальный кандидоз,

– персистирующий кашель,

– генерализованный дерматит,

– подтвержденная ВИЧ у матери.

Согласно последним рекомендациям вирусологические тесты рекомендуется проводить в 1 месяц и всем детям к 6 месяцам. Это четко подтверждает диагноз ВИЧ инфекции.

Позитивный вирусологический тест (ВИЧ культура ДНК или РНК в ПЦР) указывает на возможное наличие ВИЧ инфекции и должно быть подтверждено повторными тестами у младенцев к 48 часам, 1 или 2 месяцам жизни и далее в возрасте 3 и 6 месяцев.

ВИЧ ДНК ПЦР – предпочтительный диагностический тест у младенцев. Дети с негативными результатами в первые 48 часов обследуются повторно в возрасте 14 дней. Если и в этот период она отрицательна, ПЦР повторяют через один месяц, затем два месяца жизни. При отрицательных результатах ПЦР ее повторяют в 3 и 6 месяцев жизни. Два или более отрицательных результата исследования на ВИЧ антитела, выполненные к 6 месяцам с интервалом в 1 месяц между исследованиями, также могут быть использованы для исключения ВИЧ инфекции у детей без клинических данных. ВИЧ инфекция может быть надежно исключена, если ВИЧ антитела при отсутствии ги-

164

погаммаглобулинемии не выявляются к 18 месяцам, нет клинических и вирусологических данных.

Т а б л и ц а 11

Критерии постановки диагноза ВИЧ-инфекции у детей (Европейский центр по эпидемиологическому мониторингу СПИДа, 1995)

Если ВИЧ-инфицированная женщина будет кормить своего неинфицированного внутриутробно или в родах ребенка грудью или своим грудным молоком, то ребенок может инфицироваться при грудном вскармливании.

medwedi.ru 165

Т а б л и ц а 12

Тесты для диагностики ВИЧ инфекции у новорожденных и детей первого года по материалам «Children`s Hospital AIDS Program New Jersey Medical School» (Рахманова А.Г., 1996)

В норме число CD4+ Т-лимфоцитов у детей значительно выше, чем у взрослых. Количество Т-клеток у детей становится таким же, как у взрослых примерно к 6-летнему возрасту. Количество клеток CD4+ и их деление на популяции может быть использовано в качестве суррогатного маркера прогрессирования ВИЧ-инфекции; этот показатель необходимо определить до начала любой антивирусной терапии. Глубокие изменения в составе и количестве CD4-клеток в течение первого года жизни характеризуют быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции и указывают на необходимость немедленно начинать проведение высокоактивной антиретровирусной терапии.

Определить количество свободных вирусных частиц в плазме крови можно с помощью ПЦР на РНК ВИЧ. Для этого могут быть использованы различные методы. Поскольку каждый из этих методов имеет различный порог чувствительности, а также обладает определенной специфичностью, их следует применять постоянно как мониторинг вирусной нагрузки для определения эффективности проводимой терапии у каждого конкретного больного.

166

6.2.Мониторинг ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни (Guidelines for use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, 1999)

–лучшим маркером прогрессирования заболевания у детей может служить изменение процентного содержания, а не числа CD4, их следует определить как можно раньше после получения положительного результата тестирования на ВИЧ и затем каждые 3 месяца;

–результаты тестирования на РНК ВИЧ у перинатально инфицированных младенцев отличаются от результатов у взрослых. Высокий показатель вирусной нагрузки сохраняется у инфицированных детей в течение длительного времени, что отражает меньшую эффективность незрелой, но развивающейся иммунной системы в сдерживании репликации вируса и наличии большего числа клеток, чувствительных к ВИЧ;

–у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией количество копий РНК может снижаться даже без лечения в течение первых лет жизни, однако у большинства взрослых оно устойчиво сохраняется на высоких уровнях. Чтобы уменьшить степень влияния биологической вариабельности результатов анализов на клиническое ведение пациентов, нужно брать два исходных образца и использовать среднее от этих двух тестов для сравнения с последующими результатами.

Дополнительные клинико-лабораторные исследования

Дополнительные клинико-лабораторные исследования должны включать общий анализ крови и биохимические исследования крови, включая определение печеночных ферментов, амилазы, липазы, молочной дегидрогеназы и уровня иммуноглобулинов. Так как усиление репликации вируса нередко связано с развитием цитомегаловирусной инфекции в первые месяцы жизни ребенка, многие клиницисты рекомендуют проводить культуральное исследование мочи на цитомегаловирусы в течение первых 6 месяцев.

Выбор необходимых исследований для оценки состояния детей более старшего возраста определяется наличием соответствующих клинических данных. В частности, можно произвести исследование головного мозга (ядерный магнитный резонанс или компьютерная томография) для оценки ниличия или отсутствия атрофических изменений головного мозга, а при наличии соответствующих показаний – рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оценка

medwedi.ru 167

функций гуморального иммунитета у детей более старшего возраста может быть проведена путем определения титров антител после иммунизации. Клеточный иммунитет можно оценить с помощью внутрикожных аллергических тестов или путем постановки лимфопролиферативных тестов in vitro.

6.3.Показания к назначению антиретровирусной терапии

Всем детям с ВИЧ-инфекцией рекомендуется начинать лечение как можно раньше, хотя пока что имеется недостаточно данных по поводу эффективности раннего назначения комбинации антиретровирусных препаратов у детей. В то же время, имеются очень существенные данные, касающиеся динамики вирусной репликации во время первичной виремии у взрослых. Целесообразность назначения ранней терапии заключается в том, что быстрое начало агрессивной антиретровирусной терапии может защитить иммунную систему ребенка, снизить распространение вируса, понизить концентрацию вирусов в организме и способствовать улучшению клинического исхода.

Дополнительные рекомендации по лечению ВИЧинфицированных детей включают: лечение всех ВИЧинфицированных детей с клиническими симптомами ВИЧ-инфекции (клинические категории А, В или С) или с признаками, доказывающими наличие иммунологической недостаточности (иммунологическая категория 2 или 3) независимо от возраста ребенка или показателей вирусной нагрузки.

Если принято решение о начале лечения, то антиретровирусную терапию нужно начинать как можно раньше в следующих ситуациях:

–уровни РНК ВИЧ высокие или повышаются (увеличение в 5 раз для детей младше 2 лет);

–абсолютное количество клеток CD4+ или их процентное содержание быстро снижается до второй иммунологической категории;

–развиваются клинические симптомы инфекции;

–вирусная нагрузка превышает 100 тыс. копий РНК ВИЧ в 1 мл;

–у детей старше 30 месяцев уровни РНК ВИЧ такие, при которых рекомендуется лечение ВИЧ+ взрослых (больше 10000 копий/мл).

Показания к началу антиретровирусной терапии должны обсуждаться с теми, кто обеспечивает уход за младенцами с учетом приверженности терапии, соблюдения режима лечения и возможности его обеспечения.

168

6.4.Схемы терапии, применяемые у детей

При лечении всех ВИЧ-инфицированных детей должны использоваться комбинации антиретровирусных препаратов. Единственный случай, когда применяется монотерапия, это шестинедельный профилактический курс у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери. Это лечение должно позже смениться комбинированной терапией, если у ребенка установят ВИЧ-инфекцию. Схемой выбора рекомендуется считать применение двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и одного ингибитора протеазы.

Второй вариант схемы лечения, если имеются проблемы с токсичностью или соблюдением режима приема ингибиторов протеазы, заключается в терапии двумя НИОТ в комбинации с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (ННИОТ), например, с невирапином, или только двумя НИОТ. Однако следует помнить, что это – так называемые альтернативные схемы; они могут не дать устойчивой супрессии вируса и сравнительно часто приводят к развитию лекарственной резистентности.

Часто используемые в педиатрии комбинации препаратов для начальной терапии

Азидотимидин+ ламивудин + нелфинавир Азидотимидин + ламивудин + ритонавир Ставудин + диданозин + нелфинавир Ставудин + диданозин + ритонавир Ставудин + ламивудин + нелфинавир Ставудин + ламивудин + ритонавир Азидотимидин + ламивудин + невирапин Ставудин + ламивудин + невирапин Ставудин + диданозин + невирапин

Нелфинавир + калетра +азидотимидин +ламивудин Нелфинавир + калетра +азидотимидин + ламивудин

Изменение схемы антиретровирусной терапии

Общим правилом в медицине является необходимость изменения лечения, если оно не дает результатов. Неудача в лечении ВИЧинфицированных детей характеризуется прогрессированием заболевания, что клинически проявляется нарастанием слабости, развитием новых болезней – индикаторов иммунодефицита или ухудшением течения неврологических проявлений ВИЧ-инфекции. Ухудшение иммунологических и вирусологических показателей также свидетельст-

medwedi.ru 169