Комплексные методы оценки нутриционного статуса
Как следует из вышеизложенного, не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень белково-энергетической недостаточности. По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании следующих
показателей :
–снижение массы тела более чем на 10 %;
–снижение общего белка крови ниже 65 г/л;
–снижение альбумина крови ниже 35 г/л;
–снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл. Разработано большое количество комплексных индексов и методик (табл.
13.8), позволяющих с разной степенью достоверности оценивать нутриционный статус
больного. Все они включают в себя сочетание антропометрических, биохимических и иммунологических показателей.
Субъективная глобальная оценка по A. S. Detsky и соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:
а) потерю массы тела за последние 6 мес; б) изменения в питании (оценка диеты);
в) гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель;
г) функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность);
д) активность заболевания (степень метаболического стресса).
Параллельно проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожножировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков. По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории – с нормальным состоянием питания, с умеренным истощением и с тяжелым истощением.
В настоящее время, согласно рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (2004 г.), для комплексной оценки нутриционного статуса пациентов в клинической и амбулаторной практике рекомендованы показатели «Скрининга нутриционного риска» (NRS-2002) и «Универсального скрининга нутриционного истощения» (MUST).
Таблица 13.8 Некоторые комплексные методы нутриционной оценки (по Reily J.
R. et al., 1996, с изменениями)
Для работы с хирургическими контингентами больных и определения возможного риска операционных вмешательств удобен в использовании так называемый прогностический нутриционный индекс (ПНИ). Его подсчет описан в главе «Питание в пред– и послеоперационном периоде».
Наиболее распространенной является балльная оценка 8 разноплановых маркеров
состояния питания. В число этих показателей разными авторами вводятся клиническая оценка, антропометрические и биохимические показатели, результаты кожной пробы с антигеном и т. п.
Каждый из показателей оценивается: 3 балла – если находится в пределах нормы, 2 балла – если соответствует легкой степени белково-энергетической недостаточности, 1 балл
– средней степени, 0 баллов – тяжелой степени. Сумма, равная 1–8 баллов, позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 9-16 баллов – средней тяжести, 17–24 балла – тяжелой степени. Суммарная оценка 0 баллов констатирует отсутствие нарушений питания.
Согласно приказу М3 РФ № 330 от 5.08.2003 г. оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах.
A.Антропометрические данные:
– рост;
– масса тела;
– индекс массы тела (ИМТ);
– окружность плеча;
– измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ). Б. Биохимические показатели:
– общий белок;
– альбумин;
– трансферрин.
B.Иммунологические показатели:
– общее количество лимфоцитов.
Указанные показатели, наряду с полом, возрастом, ростом, массой тела при поступлении и выписке, динамикой массы тела за последние 6 мес, клиническим диагнозом, должны входить в «Карту наблюдения больного, получающего энтеральное питание» (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У) (табл. 13.9).
Таблица 13.9
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО, ПОЛУЧАЮЩЕГО ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
(вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У) № истории болезни _________
Ф.И.О. ___________ Пол ___ Возраст _________
Рост ________ Масса тела при поступлении______ (кг), при выписке _____ (кг).
Динамика массы тела за последние 6 месяцев_______________________
Клинический диагноз:________________________________________
Глава 14 Энтеральное и парентеральное питание
Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуальна искусственная нутриционная поддержка для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.
Нутриционная поддержка – комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма нутриентами с помощью методов, отличных от обычного приема пищи. Длительное время в нашей стране эта область клинической медицины развивалась ограниченно, лишь применительно к хирургическим пациентам. В настоящее время в связи с совершенствованием методов нутриционной поддержки и появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов для питания появилась возможность их широкого применения в клинической медицине (гастроэнтерологии, кардиологии, гериатрии и др.).
Общепризнанно, что своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, снизить расходы на применение дорогостоящих препаратов (антибиотиков, препаратов крови), добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию. В рандомизированных исследованиях доказано, что качественная нутриционная поддержка обеспечивает снижение летальности и сроков пребывания пациентов в стационаре. Согласно данным, приводимым И. Н. Лейдерманом с соавт. (2002), при нутриционной поддержке суммарная экономия на 1 пациента в реанимационном отделении, которому проводится инфузионно-трансфузионная терапия, составляет (с вычетом затрат на парентеральное и энтеральное питание) минимально – 6000 рублей.
Одним из основоположников учения об искусственном питании Арвидом Вретлиндом
(A. Wretlind) были сформулированы принципы нутриционный поддержки :
1.Своевременность. Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белковоэнергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.
2.Оптимальность. Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.
3.Адекватность. Питание должно быть сбалансировано по составу питательных веществ
иотвечать потребностям больного в них.
Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию.
Показания к проведению искусственной нутриционной поддержки многообразны. В целом их можно описать как любые заболевания, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем. Как правило, они связаны с
нарушениями структуры и функции желудочно-кишечного тракта, не позволяющими пациенту питаться адекватно, либо с метаболическими проблемами – выраженным гиперметаболизмом и катаболизмом, высокой потерей нутриентов.
Широко известно правило «7 дней или снижение массы тела на 7 %». Оно означает, что искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем, или если потерял более 7 % от рекомендуемой массы тела.
Оценка эффективности нутриционной поддержки включает следующие показатели:
–динамику параметров нутриционного статуса;
–состояние азотистого баланса;
–течение основного заболевания, состояние хирургической раны;
–общую динамику состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции. Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное
ипарентеральное питание.