Глава 38 Лечебное питание при инфекционных болезнях

В комплексной терапии инфекционных заболеваний большое значение принадлежит лечебному питанию.

У большинства инфекционных больных на фоне интоксикации и лихорадки развивается анорексия , в связи с чем резко снижается поступление нутриентов и энергии. Возможен сдвиг кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза.

Инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма , выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового, энергетического, водноэлектролитного. Важными причинами этих нарушений являются катаболическое действие адренокортикотропного гормона и глюко-кортикоидов, адреналина и вазопрессина, повышенный протеолиз в тканях, потери белка с секретами и экскретами (мокротой, потом, калом, рвотными массами). При остром инфекционном заболевании из-за повышения интенсивности основного обмена увеличивается потребность в энергии, которая в первую очередь обеспечивается углеводами. Однако резервы углеводов в организме ограничены (запасов гликогена хватает на 12–24 ч при полном голодании), поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц. Например, за 3 нед тяжелого течения острого энтероколита больные могут терять до 6 кг мышечной ткани (около 14 % от исходной массы). Теряется также и жировая масса, однако при нормальной массе тела запасов «энергетического» жира хватает примерно на 1 мес голодания.

Усиливается не только катаболизм, но и угнетается синтез белка. Возникает отрицательный азотистый баланс. Так, при ряде инфекционных заболеваний, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, диарейным синдромом и другими проявлениями инфекционно-токсического процесса, потери белка могут достигать 150– 200 г/сут. Белковая недостаточность приводит к нарушению синтеза пищеварительных ферментов, антител, снижению бактерицидной активности сыворотки крови, уменьшению функции тимуса вплоть до его дистрофии и атрофии, истощению эндокринной системы.

При острых инфекционных заболеваниях часто наблюдают нарушение водноэлекторолитного обмена. При диарее теряется большое количество калия, при рвоте – натрия и хлора, кроме того, происходит обезвоживание организма за счет усиленного потоотделения. Особенно выражено обезвоживание (эксикоз) при острых кишечных инфекциях, при этом выделяют 4 степени обезвоживания: I степень – потеря 3 % массы тела, II степень – 4–6 %, III степень – 7–9 %, IV степень – 10 % и более.

Как правило, отмечают явления полигиповитаминоза , что связано с уменьшением поступления витаминов с пищей, повышенной потребностью в них организма, ухудшением их всасывания из кишечника, а при острых кишечных инфекциях – нарушением синтеза витаминов в кишечнике.

При острых инфекциях может развиваться анемия различного генеза.

Органические и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта характерны преимущественно для кишечных инфекций. Однако ферменты желудочно-кишечного тракта являются термолабильными, то есть они не устойчивы к повышению температуры тела, поэтому при лихорадке любого генеза расщепление белков, жиров и углеводов пищи

нарушается. Это создает определенные трудности в обеспечении организма больного человека необходимым количеством нутриентов и заставляет прибегать к сочетанию энтерального и парентерального питания.

Важнейшим фактором нутриционных нарушений при острых инфекциях является увеличение энергозатрат организма в связи с повышением термогенеза и метаболическим стрессом.

В настоящее время лечебное питание инфекционных больных организуют применительно к трем группам заболеваний :

1.Болезни, протекающие с выраженным инфекционно-токсическим синдромом без поражения желудочно-кишечного тракта (грипп, ОРЗ, пневмония, риккетсиозы, туляремия, орнитоз).

2.Болезни с преимущественным поражением органов пищеварения (дизентерия, тифопаратифозные заболевания, сальмонеллез, вирусный гепатит, лептоспироз, желтая лихорадка).

3.Болезни с преимущественным поражением центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, ботулизм, столбняк).

Любые инфекционные заболевания чаще встречаются у лиц с недостаточным питанием

ипротекают у них, как правило, тяжело.

Питание при выраженном инфекционнотоксическом синдроме без поражения желудочнокишечного тракта

По поводу характера естественного (орального) питания инфекционных больных долгое время существовали различные взгляды. Часть клиницистов считали, что необходимо усиленное питание, чтобы покрыть большой расход белка при остром инфекционном процессе. Другие специалисты советовали сократить питание до минимума, учитывая аутоинтоксикацию и ослабление функций пищеварительной и выделительной систем у этой группы больных. Некоторые высказывались за одностороннее питание, в частности, за введение в организм больного до 3 литров молока.

Русский клиницист С. П. Боткин впервые указал на необходимость при острых инфекционных заболеваниях давать смешанную пищу: мясной бульон, супы из протертых круп, мясные фрикадельки, сухари и небольшое количество молока. Это новое направление позже было поддержано как отечественными, так и зарубежными клиницистами. Инфекционисты отмечали, что при одностороннем, исключительно молочном, питании течение болезни утяжеляется, сопровождается гиповитаминозом. Далее появились обширные статистические данные, указывающие, что достаточное питание при острых инфекционных заболеваниях не увеличивает летальность.

Основоположник отечественной диетологии М. И. Певзнер давал следующие указания при составлении рациона инфекционному больному:

1.Нельзя допускать, чтобы лихорадящий больной голодал. Он должен получать достаточное количество пищи, но маленькими порциями за один раз.

2.Всякое перекармливание противопоказано, даже если у больного есть аппетит. Особое внимание должно быть обращено на сохранение аппетита, поэтому необходимо

считаться со вкусом больного, включая иногда те продукты и блюда, которые больной любит, и не назначая тех, которые требуют большого напряжения и усилий со стороны слабого больного (жесткие части мяса, твердые сорта сырых яблок, кура куском на кости).

По возможности следует исключать из рациона пищу, механически сильно раздражающую органы пищеварения.

Надо следить за функцией выделительных органов и при запорах включать в пищевой рацион продукты, действующие послабляющим образом (сахар, мед, соки сырых овощей, фруктов и ягод), а при поносах исключать молоков чистом виде, холодные напитки и ограничить количество сахара. При почечных симптомах – исключать крепкие бульоны, экстрактивные вещества, пряности.

Необходимо учитывать состояние нервной системы больного, допуская введение в

пищевой рацион только незначительного количества питательных веществ, раздражающих нервную систему (крепкий кофе, чай, очень крепкий бульон), или даже полностью их исключая.

М. И. Певзнер – единственный автор, поднимавший вопрос о применении алкоголя при острых инфекционных заболеваниях. Он рекомендовал больным, которые хорошо переносят алкоголь, давать 30–40 мл коньяка, добавляя его в чай или воду с сахаром и лимоном, кагор, натуральные красные или белые вина пополам с водой. При отсутствии хороших

натуральных вин можно использовать водку или 25 % спирт.

Несмотря на постельный или палатный режим, потребность в энергии острого лихорадящего больного достаточно велика. При повышении температуры тела на 10 °C она возрастает на 10 % от основного обмена. По данным Б. Л. Смолянского, В. Г. Лифляндского (2003) уровень основного обмена при острых инфекциях повышается на 20–50 %.

Суточное количество белков при инфекционных заболеваниях дают примерно из расчета 1 г/кг массы тела. В основной стандартной диете оно составляет 85–90 г, из них 50 % белков животного происхождения, что ниже, чем в рекомендациях предыдущих лет. Известно, что растительные белки часто бывают дефицитными по некоторым аминокислотам (лизину, треонину, метионину), а дефицит хотя бы одной аминокислоты может привести к нарушению синтеза белков, в том числе необходимых для иммунитета. В последние годы для повышения иммунитета появились нутрицевтики, обогащенные аргинином. В качестве источников животного белка используют молоко, молочнокислые продукты, творог, нежирные сорта мяса, рыбы и птицы, яйца. Количество белков увеличивают при белково-энергетической недостаточности.

Содержание жиров уменьшают до нижней границы физиологической нормы, так как жиры являются трудно перевариваемыми продуктами и могут вызывать диспепсические явления и метаболический ацидоз. Животные жиры поступают в организм больного в составе молочных продуктов и сливочного масла, причем сливочное и растительное (до 10 г) масла следует добавлять в готовые блюда, а не использовать для жаренья. В основной стандартной диете содержится 70–80 г жиров, из них 25–30 % растительных.

Общее количество углеводов должно соответствовать физиологической норме, а долю простых углеводов (моно– и дисахаридов) целесообразно увеличить. Сахара хорошо растворяются в воде, лишены балластных веществ и легко усваиваются в начальных отделах тонкой кишки. Все это имеет большое значение при кормлении лихорадящего больного, которому необходимо вводить большое количество жидкости (2–2,5 л) с целью дезинтоксикации и достаточное количество энергии. Кроме того, сахар вызывает пищевую гипергликемию, повышается активность коры надпочечников, увеличивается продукция адреналина и, следовательно, повышается тонус симпатической нервной системы. При инфекционных заболеваниях часто нарушается функция почек, иногда развивается почечная недостаточность. Введение больших объемов гипертонического раствора сахара повышает функцию клубочков почек. В качестве источников простых углеводов используют соки, овощные отвары, кисели, компоты, чай с медом, лимоном, вареньем. Современные диеты (как стандартная, так и щадящая) содержат недостаточное количество простых углеводов для острых инфекционных больных, поэтому их необходимо корригировать за счет домашних передач (соки, компоты). Сложные углеводы в рационе представлены овощами, фруктами, крупами и мучными изделиями. Больные, как правило, отдают предпочтение фруктам, которые хорошо утоляют жажду, содержат витамины, минеральные элементы и сахара, стимулирующие перистальтику кишечника. Ограничивают лишь продукты, усиливающие процессы брожения в кишечнике и содержащие грубую клетчатку.

При острых инфекциях значительно возрастает потребность организма в витаминах. Особую ценность представляют витамины, которые тем или иным образом влияют на состояние иммунитета. Прежде всего – это витамин С, который усиливает фагоцитарную и бактериальную активность гранулоцитов и макрофагов, стимулирует Т-систему клеточного иммунитета, обладает антиоксидантным, противовоспалительным и бронхолитическим

действием. Наиболее богаты витамином С шиповник, черная смородина, цитрусовые, облепиха. Витамин А обладает иммуностимулирующим действием за счет ускорения пролиферации лимфоцитов и активизации фагоцитоза. Пищевые источники витамина А: печень, икра зернистая белужья, желток яйца, масло сливочное, твердые сыры. Витамин В2 (рибофлавин) улучшает состояние гуморального и клеточного иммунитета, участвуя в тканевом дыхании, так как является коферментом флавинмононуклеотида и флавинадениндинуклеотида, входящих в состав окислительно-восстановительных ферментных систем. Витамин В2 в большом количестве содержится в субпродуктах, дрожжах, миндале, сырах, яйцах, твороге. Витамин Вб (пиридоксин) улучшает иммунитет прежде всего за счет его активного участия в белковом обмене (входит в состав АЛТ, ACT, декарбоксилаз), пищевые источники пиридоксина: субпродукты, мясо, фасоль, соя, дрожжи, фасоль, рис, пшено, греча, картофель. Витамин D улучшает состояние противотуберкулезного и противогрибкового иммунитета. Пищевые источники витамина D: жир из печени рыб и морских животных, лосось, сельдь, скумбрия, икра, тунец, яйцо, сливки, сметана.

Среди микроэлементов важнейшим для состояния иммунной системы является цинк, дефицит которого развивается при энтеритах, особенно у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Гипоцинкемия вызывается интерлейкинами и другими цитокинами острой фазы (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а) и сопровождает всякую лихорадку. Цинк входит в состав более 100 различных ферментов, а также в структуру гормона вилочковой железы тималина. Пищевые источники цинка: моллюски, грибы, яичный желток, печень, мясо. В бобовых, кунжуте, арахисе также много цинка, но он связан с фитиновой кислотой. Суточная потребность в цинке – 15–25 мг.

Поваренную соль ограничивают до 8-10 г/сут, но при значительных потерях натрия (с потом) количество поваренной соли увеличивают до 12–15 г/сут. Лихорадящий больной с целью дезинтоксикации должен выпивать большое количество свободной жидкости (2–2,5 л/сут).

Диета для острых инфекционных больных должна быть механически, химически и термически щадящей. Температура холодных блюд не ниже 15 °C, горячих – не выше 65 °C. При кулинарной обработке продуктов используется только варка в воде или на пару. Запрещено жаренье, тушение и запекание в духовке.

Существует мнение о том, что при острых инфекциях верхних дыхательных путей и в острый период других инфекционных заболеваний полезно 2–3 дня полностью голодать. Мы не разделяем эту позицию, так как голодание способствует снижению иммунитета. Однако на фоне высокой лихорадки вполне допустимо питье только утоляющих жажду напитков в течение 1–2 дней, не следует насильно заставлять больного принимать пищу. Если лихорадка продолжается более 5–7 дней, то необходимо назначить энтеральное или парентеральное питание. Особое внимание следует уделить режиму питания. Лихорадящий больной не может довольствоваться тем, что он получает еду и питье только днем и непременно в те часы, когда в лечебном учреждении положено завтракать, обедать или ужинать. Самый большой прием пищи такому пациенту нужно назначать на те часы, когда у него снижается температура тела и появляется аппетит. Часто при высокой температуре тела больные ночью не спят, и нужно пользоваться часами такого бодрствования для дачи пищи. Питание должно быть дробным, 5-6-разовым, небольшими порциями на один прием

(табл. 38.1,38.2).

Каковы же особенности питания реконвалесцентов? Аппетит у них часто бывает повышенным, но не надо стремиться с самого начала его полностью удовлетворить, так как в первые 3–4 дня после падения температуры тела некоторое время отмечаются температурные колебания, нарушена выработка ферментов желудочно-кишечного тракта. Вот почему в эти 3–4 дня не следует резко расширять диету.

В народе в период реконвалесценции принято давать много масла и углеводистых продуктов, что способствует быстрому восстановлению массы тела за счет жировой ткани. Однако наибольшее внимание должно быть уделено белковой и витаминной части рациона. Количество белка должно составлять 1,5 г/кг идеальной массы тела, в то время как квота жиров и углеводов соответствует нормам рационального питания. Реконвалесцентам назначают диету с ограничением продуктов, возбуждающих центральную нервную систему (крепкий кофе, чай, крепкие бульоны, специи, шоколад) и продуктов, содержащих грубую клетчатку и эфирные масла (брюква, репа, чеснок, редис, редька). Не показаны торты, пирожные, изделия из песочного теста. Разрешают все виды кулинарной обработки: варка, тушение, запекание и жаренье без панировки. Режим питания 3-4-разовый.

Таблица 38.1 Перечень продуктов и блюд, рекомендуемых для больных с

выраженным инфекционно-токсическим синдромом без поражения желудочнокишечного тракта

Иногда у реконвалесцентов на фоне быстрого расширения диеты могут возникнуть диспепсические явления. В этом случае необходимо назначить разгрузочный день (вареные овощи без соли и масла, печеные яблоки) и проверить, правильно ли составлен пищевой рацион, учтено ли наличие у больного сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, и при необходимости внести соответствующие коррективы.

Таблица 38.2 Примерное однодневное меню в остром периоде инфекционного

заболевания