Пальпация области сустава вызывает резкую боль, беспокойство и сопротивление ребенка. В области пораженного метаэпифиза появляется разлитая припухлость, сглаженность контуров сустава, обусловленная артритом и отеком окружающих тканей. Пальпаторно определяется болезненность, пастозность, а затем плотный инфильтрат вокруг эпифизарного конца кости. Кожный покров некоторое время остается неизменным, потом появляется гиперемия, повышение местной температуры. Кроме характерных изменений в крови, рентгенологические признаки появляются при наличии осложнений - расширение суставной щели, разрежение в области ядра окостенения, периостальными наслоениями в области метафиза. При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним относятся множественные пиемические очаги, рассасывание ядра окостенения головки с подвывихом и вывихом кости. Поздние осложнения возникают вследствие нарушения роста конечности в связи с поражением ростковой зоны кости.
Диагностика
Диагностика острого гематогенного остеомиелита трудна, а на самых ранних стадиях заболевания порой бывает чрезвычайно затруднительна. По данным А.А.Диковой и О.Я.Колосова (1965), процент диагностических ошибок у больных с острым остеомиелитом в поликлинике достигает 44,6. Но ошибки встречаются не только на догоспитальном этапе, они присущи и стационарным учреждениям.
Диагностические ошибки, как нам представляется, обусловлены рядом факторов. Во-первых, в клинике острого гематогенного остеомиелита нет патогномоничных признаков заболевания; часто здесь на первый план выступают общие симптомы, которые отличаются от симптомов других инфекционных или гнойных заболеваний. Во-вторых, распознавание остеомиелита затруднено тем, что в большом проценте случаев врачу приходится иметь дело с новорожденными или детьми раннего возраста, у которых оценка местных признаков остеомиелита чрезвычайно затруднена.
Диагностика
Врач поликлиники при первичном осмотре лихорадящего ребенка в первую очередь думает о наличии у него наиболее часто встречающегося банального заболевания (пневмония, острое респираторное заболевание, ангина и др.) и только в последнюю – о таком, сравнительно редком, как остеомиелит. В практике врачей все еще бытует ошибочное представление, что диагностика остеомиелита возможна только на основании позитивных рентгенологических данных, в то время, как известно, что по-настоящему ранний диагноз острого остеомиелита можно поставить только на основании клинических признаков.
Необходимость подчеркивания исключительной важности ранней диагностики и соответственно этому раннего лечения острого гематогенного остеомиелита в сроки, исчисляемые не днями, а часами от начала заболевания, продиктована особенностями воспаления в костномозговом канале, темпом и динамикой костных изменений при остеомиелите.
Как следует из патогенеза острого гематогенного остеомиелита, воспаление костного мозга начинается с отека периваскулярной клетчатки, вызванного проникшей из венозных синусов микрофлорой.
Диагностика
Увеличивающийся при этом объем содержимого костномозговой полости, заключенного в неподатливые костные пространства приводим к сдавлению сосудов, значительному нарушению или полному прекращению кровообращения костной ткани. Возникшая внесосудистая окклюзия внутрикостных сосудов имеет своим следствием, с одной стороны, некроз костных структур, с другой – значительное снижение контакта антибактериальных препаратов с возбудителем заболевания.
Именно поэтому так необходима самая ранняя диагностика острого остеомиелита, исчисляемая первыми часами заболевания с момента начальных его проявлений, что позволит с помощью соответствующих лечебных мероприятий прервать воспаление костного мозга до развития костной деструкции.
Заслуживают безусловного внимания точка зрения и действия хирургов, которые причисляют больных острым гематогенным остеомиелитом к группе пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации. Со стороны врачей должна быть такая же бдительность по отношению к остеомиелиту (до отслойки периоста), как и к острому аппендициту (до развития перитонита).
Диагностика
Следовательно, большинство авторов признает, что основой успешного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом является ранняя его диагностика и рано начатая терапия. В связи с этим вполне естественным является вопрос о реальных возможностях ранней диагностики острого остеомиелита, а так же методах ее осуществления.
Начало заболевания в подавляющем большинстве случаев острое. С описываемым некоторыми авторами коротким продромальным периодом в виде общей слабости, разбитости ребенка, головных болей врач поликлиники встречается редко, и это практически мало, что дает для постановки диагноза.
Первое, что должно насторожить врача в отношении развития остеомиелита, - это спонтанная боль в конечности. Боль вначале имеет ноющий характер, затем она быстро усиливается, становится распирающей, сверлящей, а при малейшем движении значительно усиливается. Ребенок беспокоен, громко кричит, стараясь по возможности оберегать конечность от движений, надавливаний.
Диагностика
Внезапно возникшие и нарастающие в своей интенсивности распирающие боли в одной (реже в двух) конечностях чаще всего обусловлены начинающимся остеомиелитом. По своему характеру они не похожи на летучие боли в суставах при артритах ревматического происхождения, они не свойственны туберкулезному или опухолевому поражению костей. Боль в конечности, костная боль – это самый первый сигнал о начинающемся воспалении костного мозга, это следствие внутрикостной гипертензии. Без боли нет остеомиелита, за исключением, по-видимому, редких случаев молниеносно протекающих токсических форм заболевания, когда даже на аутопсии в костном мозге не обнаруживаются сколько-нибудь значительных изменений.
Боль исчезает или значительно уменьшается при самопроизвольном вскрытии гнойника, т.е. прорыве гноя под надкостницу, или после нанесения перфорационных отверстий в кортикальном слое кости.
Таким образом, спонтанная костная боль в конечности является одним из основных и ранних клинических симптомов острого гематогенного остеомиелита.
Но особенно ценен данный симптом при сочетании его с другими клиническими признаками остеомиелита, в частности с повышением температуры тела, ухудшением общего состояния, интоксикацией.
Диагностика
Повышение температуры тела у больного острым остеомиелитом как ответно-приспособительная реакция организма на внедрение возбудителя гнойной инфекции и воспаление костного мозга является правилом. При токсических и септикопиемических формах она сразу же достигает высоких цифр (39-40º) и держится в течении длительного времени. Характер температурной кривой постоянный или ремитирующий. При образовании метастатических гнойников температурная кривая приобретает гектический характер с разницей между вечерними и утренними измерениями до 2-3º. У больных с более легкой формой остеомиелита температура тела в первые дни также достаточно высокая (до 38-39º), но в последующем, особенно при начатой антибиотикотерапии, она постепенно снижается. Падение температуры отмечается также при оперативном вскрытии гнойника в мягких тканях.
Диагностика
У больных, кроме болей в конечности и высокой температуры, может наблюдаться озноб, разбитость, вялость. Нередки головные боли. Среди маленьких детей, у которых явления интоксикации выражены в большей степени, наблюдаются помрачнение сознания, судороги. Кожа у больных сухая, при тяжелых формах обнаруживается сыпь и петехии. Аппетит снижен или полностью отсутствует. Могут быть поносы.
Нередко присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, свидетельствующие о поражении миокарда: тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, снижение артериального давления. Электрокардиографическое исследование в этих случаях подтверждает изменения в миокарде.
У больных с тяжелыми формами заболевания могут с первых дней наблюдаться также явления дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувание крыльев носа, синюшность кожных покровов; в более поздних стадиях при легочно-плевральных осложнениях в легких прослушиваются влажные хрипы.
Диагностика
При объективном исследовании в ряде случаев обнаруживается увеличенная, болезненная и плотная по консистенции печень, увеличенная селезенка, что является следствием поражения паренхиматозных органов с нарушением их функций.
Основой топической диагностики у больных острым гематогенным остеомиелитом является нежная пальпация и перкуссия конечности в проекции костного скелета. Локализованная болезненность кости является наиболее ранним симптомом острого остеомиелита, поэтому в диагностике заболевания ему принадлежит первостепенное значение.
К местным признакам острого остеомиелита следует отнести и появляющуюся отечность мягких тканей соответственно зоне костного поражения. По времени появления это тоже один из ранних симптомов заболевания, а по частоте он занимает второе место после локальной болезненности.
Диагностика
В последующем у заболевшего можно обнаружить рисунок расширенных поверхностных вен кожи и подкожной клетчатки, сгибательную контрактуру, особенно при поражении шейки и головки бедра с сопутствующим артритом тазобедренного сустава. В более поздних сроках заболевания отмечается повышение местной температуры, появление гиперемии кожи, флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными.
В диагностике острого гематогенного остеомиелита большое место отводится данным лабораторных исследований. В частности, на основе клинического анализа крови не только подтверждается наличие гнойного заболевания, но и определяется степень тяжести его. Острое воспаление костного мозга сопровождается значительным лейкоцитозом (15,0 – 18,0*10³ в 1 мкл), а в некоторых случаях – гиперлейкоцитозом (20,0 – 30,0 10³ в 1 мкл) Отмечается сдвиг формулы белой крови влево с увеличением нейтрофилов с токсической зернистостью. Соответственно снижается содержание лимфоцитов до 20 – 10%.