2. Хирургическое лечение

• Всем пациентам при неэффективности фибринолитической терапии эмпиемы плевры рекомендуется видео-ассистированная торакоскопическая санация плевральной полости [18, 19, 24, 25, 27, 31, 32, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: целесообразность выполнения видео-ассистированной торакоскопии определяется возможностью радикального удаления фибринозно-гнойного материала из плевральной полости, прекращения дальнейшего формирования множественных гнойных полостных образований под визуальным контролем с минимальной травматичностью процедуры [32,36].

Недавний мета-анализ показал, что видео-ассистированная торакоскопия имеет преимущества перед консервативным лечением пиоторакса с дренированием плевральной полости [37]. Пациенты, которые подверглись первичной торакоскопии имели более низкий показатель летальности (0% против 3,3%), меньшую частоту повторных вмешательств (2,5% против 23,5%) более короткий срок госпитализации (10,8 дней против 20,0 дней), более короткий срок антибактериальной терапии (12,8 против 21.3 дней). Мета-анализ также показал значительное снижение относительного риска осложнений и неудач среди пациентов, леченых торакоскопически.

Таким образом, современные тенденции в лечении плеврита в стадии 2-3 связаны с ранним видео-ассистированным торакоскопическим лечением, о чем свидетельствуют проспективные рандомизированные исследования о преимуществе видеоассистированной торакоскопии перед традиционным дренированием плевральной полости [18,19,36].

• Всем пациентам в первые 4 суток после постановки диагноза эмпиемы плевры рекомендуется выполнять видео-ассистированную торакоскопию [38].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: ранняя торакоскопия облегчает визуализацию всей плевральной полости, позволяет выполнить декортикацию легкого даже в замкнутом пространстве и значительно уменьшить сроки послеоперационной лихорадки и госпитализации. Когда торакоскопия выполняется после 4 суток от постановки диагноза, чаще возникают технические трудности и риск повреждения паренхимы легкого возрастает. Так, частота осложнений при торакоскопии после 4 суток составляет 29% против 3,8% при раннем лечении. При ранней торакоскопии (до 4 суток) по сравнению с поздней (поле 4-х суток) оперативное время составляет менее 74±20 мин против 98±26 мин (р<0,05), длительность дренирования плевральной полости 4,5±4 суток против 8±6,8 суток (р<0,01), продолжительности госпитализации 10,9±4,3 против 17±8,4 суток (р<0,01), частота хирургических затруднений 0% против 21% (р< 0.05).

• Всем пациентам при длительно функционирующем бронхоплевральном свище и безуспешном дренировании плевральной полости рекомендуется выполнить временную окклюзию бронха, несущего свища [24].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: методика временной окклюзии бронха заключается в том, что во время бронхоскопии в долевой бронх устанавливают поролоновый шарик, необходимого диаметра, обработанного антисептиком, для перекрытия потока воздуха через бронхиальный свищ. При этом здоровые отделы легкого расправляются и учувствуют в газообмене. Бронхоблокатор удаляют через 7-10 суток, когда легкое остается в расправленном состоянии за счет спаек между листками плевры.