1. Алгоритм ведения (дети)
ОГДП МКБ 10: J85-J86/J85.1/J86/J93 |
Анамнез: ОРВИ. Жалобы: кашель, температура, недомогание, отсутствие аппетита, одышка |
Рентгенография грудной клетки |
Э |
мпирическая
антибактериальная терапия
Пункция. Цитология, микробиология, биохимия экссудата |
Да
Нет
П ункция + антибиотики |
Да
УЗИ плевральной полости |
Д |
ренирование
+ фибринолитики
Т |
оракоскопическая
санация плевральной полости
Удаление дренажа. Продолжение антибактериальной терапии |
УЗИ плевральной полости |
Д ренирование + фибринолитики |
Реабилитация |
Декортикация легкого |
Нет
Да
Нет
Да
Да
Нет
риложение В. Информация для пациентаОстрые гнойные деструктивные пневмонии – это хирургическое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Родители должны знать, что осложненная пневмония развивается преимущественно у детей раннего возраста (до 5 лет). В случае продолжительной лихорадки (более 5 дней), даже при смене антибиотиков; возникновения у ребенка учащенного, затрудненного дыхания, наблюдаемое в состоянии покоя, нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.
Приложение Г.
Антибактериальная терапия
Возбудитель и его значение |
Терапия выбора |
Ситуации, требующие назначения альтернативной терапии |
Альтернативная терапия |
S.pneumoniae — основной возбудитель ВП у детей от 3 мес. до 5 лет, частый возбудитель ВП у детей старше 5 лет, нечастый возбудитель ВП у детей до 3 мес. |
Амоксициллин** в стандартной дозе — 45–50 мг/кг в сутки перорально Ампициллин** парентерально |
Риск резистентности к S.pneumoniae к пенициллинам или выделение PRSP |
Амоксициллин в высокой дозе — 80–90 мг/кг в сутки перорально |
Микст-инфекция или подозрение на нее у пациента получавшего β-лактамные антибиотики в последние 3 мес. |
ИЗАП в стандартной дозе — 45–50 мг/кг в сутки (по амоксициллину), ЦС-2 перорально |
||
Риск резистентности к S.pneumoniae к пенициллинам или выделение PRSP + микст-инфекция или подозрение на нее у пациента, получавшего β-лактамные антибиотики в последние 3 мес. |
ИЗАП в высокой дозе — 80–90 мг/кг в сутки (по амоксициллину) перорально |
||
Аллергия на β-лактамы |
Макролиды1, линкозамиды парентерально и перорально2 |
||
Тяжелое течение, развитие осложнений |
ЦС-2, ЦС-3 (цефотаксим**, цефтриаксон**), респираторные фторхинолоны парентерально3 |
||
H.infl uenzae — редкий возбудитель ВП у детей, основное значение у детей от 3 мес. до 5 лет |
Амоксициллин** в стандартной дозе — 45–50 мг/кг в сутки перорально Ампициллин** парентерально |
Риск продукции β-лактамаз H.influenzae, выделение штаммов продуцирующих β-лактамазы или эмпирическая АБТ у пациента, получавшего β-лактамные антибиотики в последние 3 мес. |
ИЗАП в стандартной дозе — 45–50 мг/кг в сутки (по амоксициллину) перорально, ЦС-2 или ЦС-3 парентерально или перорально4 |
Аллергия на β-лактамные антибиотики |
Макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) перорально, фторхинолоны парентерально2, 3 |
||
Тяжелое течение, развитие осложнений |
ИЗАП, ЦС-3, ЦС-4, или карбапенемы парентерально |
||
S.aureus — редкий возбудитель ВП у детей, основное значение до 3 мес. |
Оксациллин** парентерально Цефазолин** парентерально |
Аллергия на β-лактамные антибиотики |
Линкозамиды парентерально или перорально |
Риск резистентности к S.aureus к метициллину или выявление MRSA |
Ванкомицин парентерально, линезолид** парентерально или перорально5 |
||
S.agalactiae — частый возбудитель ВП у детей до 3 мес. S.pyogenes — редкий возбудитель ВП у детей |
Ампициллин** парентерально Бензилпенициллин** парентерально Амоксициллин** перорально |
Микст-инфекция или подозрение на нее у пациента, получавшего β-лактамные антибиотики в последние 3 мес. |
ИЗАП, ЦС-2 перорально |
Аллергия на β-лактамные антибиотики |
Макролиды перорально1, линкозамиды парентерально или перорально |
||
Тяжелое течение, развитие осложнений |
ИЗАП, ЦС-2, ЦС-3 (цефотаксим**, цефтриаксон**), ванкомицин парентерально |
||
Бактерии семейства Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae и др.) — редкие возбудители ВП у детей, основное значение до 3 мес. |
ИЗАП ± аминогликозид парентерально |
|
ЦС-2, ЦС-3 или ЦС-4 ± аминогликозид парентерально |
Выявление штамма, продуцирующего β-лактамазы расширенного спектра |
Карбапенемы ± аминогликозид парентерально |
||
M.pneumoniae и C.pneumoniae — частые возбудители ВП у детей старше 5 лет, редкие возбудители ВП у детей с 3 мес. до 5 лет C.trachomatis — нечастый возбудитель ВП у детей до 3 мес. L.pneumophila — редкий возбудитель ВП у детей |
Макролиды1 перорально |
Тяжелое течение |
Макролиды или респираторные фторхинолоны парентерально3 |
|
Доксициклин** перорально6 |
Могут применяться 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин**), 15-членные (азитромицин) и 16-членные макролиды (джозамицин**, мидекамицин, спирамицин). 16-членные макролиды могут сохранять активность в отношении штаммов стрептококков (в том числе, S.pneumoniae), резистентных к 14- и 15-членным макролидам.
При аллергии только на пенициллины возможно применение цефлоспоринов III–IV поколения (с осторожностью!).
Фторхинолоны противопоказаны к применению у детей до 18 лет в РФ, но разрешены в ряде других стран. Применение фторхинолонов у детей с ВП возможно только при жизнеугрожающих ситуациях по решению консилиума врачей.
Пероральные цефалоспорины III поколения возможно использовать только в случае верификации H.influenzae.
Использование линезолида** предпочтительнее в виду его лучшей легочной фармакокинетики.
Применение доксициклина** допускается только у детей старше 8 лет.