- •II. Оглавление
- •2 Этиология и патогенез
- •3 Эпидемиология
- •4 Кодирование по мкб-10
- •5 Классификация и клиническая картина
- •Виды младенческих гемангиом
- •Стадии развития младенческой гемангиомы
- •Виды мг, требующие особого внимания: phaces-синдром
- •Lumbar-синдром
- •Множественные мг кожных покровов
- •Гемангиомы печени
- •VI. Диагностика
- •1. Жалобы и анамнеза
- •2. Инструментальная диагностика
- •3. Иные диагностические исследования Тириотропный гормон (ттг).
- •Биопсия.
- •4. Дифференциальная диагностика
- •Врожденная гемангиома
- •Капошиформная гемангиоэндотелиома (кгэ)
- •Тафт-ангиома
- •Пиогенная гранулема
- •Лимфатическая мальформация.
- •Артериовенозная мальформация
- •Изъязвления
- •Кровотечения.
- •Косметические дефекты
- •VII. Лечение
- •1 Системная терапия
- •Способы дозирования препаратов
- •Побочные действия -адреноблокаторов
- •Абсолютные противопоказания:
- •Относительные противопоказания или группы риска по осложнениям на системную терапию -адреноблокаторами.
- •Обследование перед началом терапии -адреноблокаторами
- •Пропранолол:
- •Мониторинг
- •Правила кормления ребенка во время терапии
- •Особенность терапии для групп риска
- •Особенность терапии у больных с сегментарными мг лица
- •Наблюдение во время лечения пропранололом
- •Сроки отмены -адренолокаторов
- •Показания к назначению глюкокортикоидов в терапии иг.
- •Схемы назначения.
- •Сиролимус
- •2. Местное лечение Местное применение -адреноблокаторов
- •Лечение язв
- •3 Хирургическое лечение Местные инъекции кортикостероидов
- •Лазерное лечение
- •Криотерапия
- •Эндоваскулярная окклюзия.
- •Оперативное лечение
- •XV. Приложение г1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (удд) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Показания к назначению глюкокортикоидов в терапии иг.
Наличие противопоказаний к назначению бета-блокаторов.
Применение при недостаточной эффективности бета-блокаторов или при необходимости достижения более быстрого эффекта терапии.
Комбинация низких доз кортикостероидов и пропранолола может применяться, как потенциально более безопасный метод лечения сегментарных МГ у пациентов с синдромом PHACES с поражением сосудов головного мозга [55]. Тем не менее, существует теоретическая вероятность того, что комбинация пероральных кортикостероидов и пропранолола может повысить риск развития гипогликемии, особенно после прекращения приема кортикостероидов, поскольку подавление надпочечников может ингибировать контррегуляторное высвобождение кортизола [56].
Схемы назначения.
В большинстве случаев препараты глюкокортикоидов следует принимать в виде одной утренней дозы, либо прием большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня. В основном используется таблетированный Преднизолон (по 5.0 мг в таблетке).
Имеются две основные схемы .
1) Ежедневная схема. 2 мг/кг массы ребенка, ежедневно, длительность определяется индивидуально. Отмена терапии постепенная, длительная.
2) Альтернирующая схема. Преднизолон назначается в максимальной дозе 5 мг/кг массы ребенка, через день. Всего 14 приемов (длительность терапии 28 дней). Распределение дозы: 2/3 дозы в 06-00, 1/3 дозы в 09-00. Постепенная отмена не требуется.
Альтернирующая схема позволяет снизить количество побочных эффектов от глюкокортикоидной терапии, но длительность её ограничена и добиться стойкой инволюции МГ добиться трудно.
Внутривенные или внутримышечное введение глюкокортикоидных препаратов (в основном это Дексаметозон) решается индивидуально. Это могут быть дети в тяжелом состоянии. Дети неспособные принять Преднизолон через рот или другие показания. Доза для парентерального длительного введения Дексаметозона составляет 0,5 мг/сутки. Желательно, по возможности, перевести ребенка на пероральную терапию преднизолоном.
Сиролимус
Сиролимус обладает мощной антиангиогенной активностью. Есть описания единичных случаев эффективного применения сиролимуса при сложных и резистентных к терапии первой линии МГ [57,58,59]. Необходимо поведение дополнительных исследований, демонстрирующих безопасность и эффективность применения сиролимуса при лечении МГ.
2. Местное лечение Местное применение -адреноблокаторов
Для лечения тонких и/или поверхностных МГ может применяться местная терапия тимололом (УДД-2, УУР-B). [20, 60, 61, 62]
Из-за отсутствия эффекта первого прохождения через печень препарата для местного применения может возникнуть повышенная концентрация в сыворотке, и биодоступность не всегда ясна. Чрескожная резорбция может приводить к системным эффектам, которые не могут быть контролируемы.
Показано, что местное лечение тимололом безопасно при МГ у доношенных детей в дозе менее 0,2 мг/кг/сут. Но также в отношении местного лечения -адреноблокаторами у недоношенных детей требуется бдительность.
В случае недоношенных детей при показании к лечению следует отдавать предпочтение низким дозам системной а не местной терапии -адреноблокаторами [63].
У детей без факторов риска с поверхностной (<1-2 мм) МГ тимолол можно использовать безопасно (off-label): глазные капли тимолола (0,5%). В целях безопасности была выбрана максимальная офтальмологическая доза 2 раза в день по 1 капле в каждый глаз, то есть максимум 2 раза в день по 2 капли.
Можно использовать следующий прием: родитель наносит 2 капли препарата на собственный палец и смазывает им МГ. Местные -адреноблокаторы эффективны только при относительно плоских МГ. Рост МГ с более глубоким распространением не ингибируется тимололом [64].