- •II. Оглавление
- •2 Этиология и патогенез
- •3 Эпидемиология
- •4 Кодирование по мкб-10
- •5 Классификация и клиническая картина
- •Виды младенческих гемангиом
- •Стадии развития младенческой гемангиомы
- •Виды мг, требующие особого внимания: phaces-синдром
- •Lumbar-синдром
- •Множественные мг кожных покровов
- •Гемангиомы печени
- •VI. Диагностика
- •1. Жалобы и анамнеза
- •2. Инструментальная диагностика
- •3. Иные диагностические исследования Тириотропный гормон (ттг).
- •Биопсия.
- •4. Дифференциальная диагностика
- •Врожденная гемангиома
- •Капошиформная гемангиоэндотелиома (кгэ)
- •Тафт-ангиома
- •Пиогенная гранулема
- •Лимфатическая мальформация.
- •Артериовенозная мальформация
- •Изъязвления
- •Кровотечения.
- •Косметические дефекты
- •VII. Лечение
- •1 Системная терапия
- •Способы дозирования препаратов
- •Побочные действия -адреноблокаторов
- •Абсолютные противопоказания:
- •Относительные противопоказания или группы риска по осложнениям на системную терапию -адреноблокаторами.
- •Обследование перед началом терапии -адреноблокаторами
- •Пропранолол:
- •Мониторинг
- •Правила кормления ребенка во время терапии
- •Особенность терапии для групп риска
- •Особенность терапии у больных с сегментарными мг лица
- •Наблюдение во время лечения пропранололом
- •Сроки отмены -адренолокаторов
- •Показания к назначению глюкокортикоидов в терапии иг.
- •Схемы назначения.
- •Сиролимус
- •2. Местное лечение Местное применение -адреноблокаторов
- •Лечение язв
- •3 Хирургическое лечение Местные инъекции кортикостероидов
- •Лазерное лечение
- •Криотерапия
- •Эндоваскулярная окклюзия.
- •Оперативное лечение
- •XV. Приложение г1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (удд) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Особенность терапии у больных с сегментарными мг лица
Пока при обследовании не доказано обратное, надо предполагать наличие у ребенка PHACE-синдрома, а именно: порока сердца и стенотическое поражение церебральных сосудов. При этом обширная МГ лица предполагает незамедлительное начало терапии, поэтому параллельно с дообследованием назначается стартовая доза пропранолола из расчета 0.5 мг/кг/сут, разделенная на 3 приема. До окончания полного обследования максимальная суточная доза пропранолола не должна превышать 1.5 мг/кг/сут.
Обязательно проведение ЭКГ, ЭХО-КГ с консультацией кардиолога. Желательно: церебральная МРА с консультацией невролога.
Наблюдение во время лечения пропранололом
Пациент осматриваться через 2-3 месяца после начала лечения. Пациенты с осложненной МГ осматриваются чаще. Дозу пропранолола можно корректироваться в зависимости от веса ребенка при посещении клиники или самостоятельно родителями. Кратность приема суточной дозы препарата может меняться в зависимости от режима дня ребенка без дополнительного контроля. Артериальное давление и частота сердечных сокращений не должны контролироваться для здоровых пациентов между посещениями. При отсутствии ответа МГ на лечение доза пропранолола увеличивается максимум до 3 мг/кг/сут.
Сроки отмены -адренолокаторов
Главной проблемой несвоевременной отмены -адренолокаторов является продолженный рост МГ, в иностранной литературе используется термин rebound-синдром [44].
Обычно пропранолол назначается до 1 – 2-х летнего возраста. Однако проведено исследование, сравнивающее частоту rebount-синдромов в группах отмены терапии до и после 1.5 лет и разница в частоте рецидивов оказалась статистически недостоверной. [40]
В другом исследовании перед отменой терапии оценивалась степень регрессии МГ (активность васкуляризации по данным ЦДК). В группе, в которой практически полностью отсутствовал кровоток в остаточной ткани МГ (полная регрессия) рецидивов было в 5 раз меньше, чем в группе, где кровоток еще определялся [45].
Таким образом отмена -адренолокаторов целесообразна по завершении стадии инволюции.
Прекращение лечения
Доказана безопасность одномоментной отмены пропранолола [38]
Атенолол - особенности назначения
Для пациентов вне группы риска:
Начальная доза 0.5 мг/кг/сут в 1 или 2 приема.
Контроль ЧСС и АД через 2 и 4 часа после первой дозы.
Повышение суточной дозы до 1 мг/кг/сут не раньше чем через 1 неделю.
Наиболее часто используемая терапевтическая доза 1-1.5 мг/кг/сут.
Максимальная терапевтическая доза составляет 2 мг/кг/сут.
Для пациентов группы риска:
Начальная доза 0.25 мг/кг/сут в 2 приема.
Наиболее часто используемая терапевтическая доза 0.5 мг/кг/сут.
Максимальная терапевтическая доза 1 мг/кг/сут.
Глюкокортикоиды
При наличии противопоказаний или отсутствии адекватного ответа на пероральный пропранолол, для лечения МГ может быть назначен пероральный преднизолон (УДД-2, УУР-B).[20, 31, 46, 47]
Эффективность глюкокортикоидов в терапии МГ была доказана многими исследованиями [48,49,50,51]. Но многочисленные нежелательные побочные действия и осложнения глюкокортикоидов ограничивают их применение в детской практике [52,53,54].
При системной терапии глюкокортикоидами нежелательные реакции могут включать изменения со стороны многих органов и систем. Риск терапии глюкокортикоидами тем выше, чем выше доза и длительность приема. Наиболее часто встречаются нарушение сна, артериальная гипертензия, гипергликемия (вплоть до развития диабета), ульцерогенный эффект, кушингодный синдром, надпочечниковая недостаточность, инфекционные осложнения, остеонекроз, миопатия (кардиомиопатия), нарушение заживления ран и другие более поздние осложнения. Если курс терапии глюкокортикоидов превышает 2 недели, то у таких больных не рекомендуется применять живые вирусные вакцины. Но противопоказания для назначения глюкокортикоидов относительны и польза от их назначения должна быть больше, чем возможные побочные эффекты.