Особые формы мочекаменной болезни:

• коралловидные камни почек;

• камни единственной почки;

• мочекаменная болезнь у беременных.

Клиника: Камни в почках могут быть бессимптомными и обнаруживаться как случайная находка на рентгенограмме или при ультразвуковом исследовании почек, которое нередко проводится по другим причинам. Они также могут проявляться тупой болью в боку сзади. Классический симптом почечных камней - периодическая мучительная боль, при локализации камней в правой почке может возникать боль в правом боку. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра. Возможны также рвота, тошнота, повышенное потоотделение и общая слабость.

Дизурия при уролитиазе у детей значительно чаще наблюдается в раннем возрасте (58%) и реже у старших детей (15%). Наиболее частой причиной дизурии является сочетание камней верхних и нижних мочевых путей. У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, могут отмечаться поллакиурия, никтурия, во время почечной колики — даже острая задержка мочи. Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим острым циститом.

Гипертермическая реакция как проявление общей реакции организма на нефролитиаз и его осложнения у детей наблюдается довольно часто, причем у детей до 3 лет она проявляется в два раза чаще, чем у детей более старшего возраста. Гипертермическая реакция свидетельствует об активной фазе течения калькулезного пиелонефрита или о пионефрозе.

Синдром интоксикации организма можно считать наиболее характерным проявлением нефролитиаза в детском возрасте. Среди детей раннего возраста острые и хронические проявления интоксикации наблюдаются в 65%, а среди детей в возрасте 3-15 лет в 12% случаев. Острая интоксикация проявляется сухостью кожных покровов, снижением тургора тканей, анорексией. Как правило, наблюдается гипертермическая реакция с отклонениями параметров гомеостаза. Хроническая интоксикация приводит к снижению массы тела, анемии, гиповитаминозу, снижению мышечного тонуса, апатии.

Изменения мочи у детей с уролитиазом позволяют ориентировочно думать о патологии мочевых путей. Гематурия при нефролитиазе является важным диагностическим признаком и выявляется у 67% больных. Микроскопически она может иметь место в 75-90%. Пиурию, или лейкоцитурию, принято считать также симптомом уролитиаза, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения калькулезного пиелонефрита, пиелонефроза, цистита, уретрита. Выявляется пиурия в 95% наблюдений. Не характерна для больных нефролитиазом протеинурия.

Диагностика: УЗИ ,экскреторная урография, КТ

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, фитотерапия, лекарственные средства, направленные на растворение ряда камней, камнеизгоняющие средства, хирургическое и санаторно-курортное лечение

Хирургическое лечение уролитиаза включает:

• Открытые оперативные вмешательства. • Оперативные (открытые) вмешательства при камнях мочевыделительной системы можно разделить на следующие группы: операции, непосредственно направленные на удаление камня; операции, преследующие цель устранения этиологических и патогенетических факторов камнеобразования; оперативные вмешательства в связи с осложнениями мочекаменной болезни. Инструментальные методы удаления камней, в том числе цистолитотрипсию и уретеролитоэкстракцию, контактное уретероскопическое разрушение камня. • Инструментальные методы удаления камней, в том числе цистолитотрипсию и уретеролитоэкстракцию, контактное уретероскопическое разрушение камня. • Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитотрипсию, электрофизические Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитотрипсию, электрофизические уретеролитотрипсии, механическую пиелолитотрипсию через нефростому, цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию. • Чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литоапаксии. • Дистанционную (бесконтактную) ударноволновую литотрипсию.

Одним из самых современных методов лечения мочекаменной болезни является экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, называемая еще и дистанционной ударноволновой литотрипсией (ДУВЛ). С момента ее внедрения в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного метода терапии камней почек и мочеточников. Основная задача, стоящая перед дистанционной ударноволновой литотрипсией, — это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней. 

5.Экстрофия мочевого пузыря, эписпадия. Роль антенатальной диагностики. Возрастные показания и методы хирургической коррекции. Осложнения. Прогноз.

Экстрофия мочевого пузыря – это тяжёлый врождённый порок развития, при котором отсутствует передняя стенка мочевого пузыря, а через дефект кожи и мышц живота проступает вывернутая наружу его задняя стенка. Степень выраженности порока может быть различная от эписпадии (расщеплении мочеиспускательного канала) до клоакальной экстрофии (полное расщепление мочевого пузыря на две половины, укороченный слепо заканчивающийся толстый кишечник). Выявить признаки экстрофии мочевого пузыря можно уже на этапе внутриутробного развития ребёнка. Заподозрить наличие порока при УЗИ можно, если:

• Мочевой пузырь визуализируется в течении всего исследования начиная с 13 – 14 недель беременности;

• Виден явный дефект передней брюшной стенки по средней линии ниже пупка.

При сочетании экстрофии мочевого пузыря с другими врождёнными пороками развития, решается вопрос о возможности прерывания беременности.

Сразу после рождения ребёнка диагноз ставят на основании внешних проявлений порока, выясняют состоятельность других органов и систем.

В настоящее время лечение может включать серию операций в течение нескольких лет — так называемая «поэтапная реконструкция». Время, вид и характер операций, которые потребуются, зависят от конкретной ситуации и могут различаться в каждом конкретном случае.

Обычно (но не всегда) лечение в настоящее время сводится к следующим этапам:

1. Первичное закрытие мочевого пузыря (первые 1-10 суток с рождения). Сводятся лонные кости (остеотомия), мочевой пузырь закрывают и моделируют так, чтобы он мог держать мочу, мочевой пузырь помещается внутрь таза и закрывается передняя брюшная стенка.

2. Пластика половых органов может быть выполнена в разное время у девочек и у мальчиков: так, у девочек пластика половых органов и уретры (эписпадии) может быть выполнена одновременно с закрытием мочевого пузыря в первом этапе. У мальчиков пластика полового члена и уретры (реконструкция эписпадии) обычно (но не всегда) выполняется между 1-2 годами жизни. Эта операция также важна для удержания мочи, что в свою очередь способствует росту мочевого пузыря, его вместимости.

3. Пластика шейки мочевого пузыря позволяет достичь контроля над мочеиспусканием. Обычно (опять же не всегда) выполняется в возрасте 5 лет при достаточном (не менее 80 мл) объёме мочевого пузыря. Во время этой операции пересаживают мочеточники для предотвращения рефлюкса мочи в почки и формируются сфинктер.

6.Гипоспадия. Классификация. Клиника. Возрастные показания и способы оперативной коррекции порока. Прогноз репродуктивного здоровья.

Гипоспадия - порок развития, при котором отсутствует дистальная часть нижней стенки мочеиспускательного канала.

Классификация:

Гипоспадия головчатая - наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается несколько проксимальнее верхушки головки полового члена до венечной борозды. Крайняя плоть обычно дисплазирована. Половой член имеет незначительное вентральное искривление. Жалобы бывают на сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, тонкую струю мочи, изменение внешнего вида полового члена.

Гипоспадия венечная - при данной форме гипоспадии наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается в области венечной борозды. Крайняя плоть располагается по дорсальной поверхности в виде "капюшона". Отмечается вентральное искривление ствола полового члена. Жалобы на суженое меатальное отверстие. При мочеиспускании струя направлена под углом к половому члену. Головчатая и венечная гипоспадия относятся к передним формам.

Гипоспадия стволовая - наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на разных уровнях ствола полового члена. Половой член имеет более выраженное искривление, струя направлена книзу. Для того чтобы помочиться стоя приходится подтягивать половой член к животу. Стволовая гипоспадия относится к средним формам.

Мошоночная гипоспадия или члено-мошоночная - относится к задним формам гипоспадии. Наружное отверстие мочеиспускательного канала располагает в области мошонки или на границе мошонки и ствола полового члена. Отмечается выраженное вентральное искривление полового члена или транспозиция полового члена. Мочеиспускание возможно только по женскому типу сидя. Наружные половые органы напоминают большие половые губы и увеличенный клитор. В большинстве случаев необходима консультация эндокринолога.

Промежностная гипоспадия - при данной форме гипоспадии наружное отверстие мочеиспускательно канала открывается на промежности, половой член резко искривлен, мошонка расщеплена, мочеиспускание по женскому типу. Наружные половые органы имеют смешанное строение. Мошоночная и промежностная гипоспадия относится к задним формам. Достаточно часто бывает необходима консультация эндокринолога, генетика.

Гипоспадия типа хорды или гипоспадия без гипоспадии. При данной форме наружное отверстие уретры располагается на верхушке головки полового члена, но имеется искривление полового члена разной степени выраженности. Искривление может быть только из-за дисплазии кожи по вентральной поверхности, сочетание дисплазии кожи и наличием соединительно-тканных тяжей вдоль уретры, недоразвитие самой уретры.

Задачи лечения: функциональная полноценность полового члена, устранение косметического дефекта (возраст 1-3- года). Операция: выпрямление пол члена иссечением деформирующих эмбр рубцов и создания недостающей уретры с использ листков крайней плоти. При дистальных формах – пластика местными тканями.

Эписпадия – вр расщепление верхней стенки уретры. У мальчиков – эписпадия голоки, полового члена и полнаяю У девочек – клитерная, субсимфизарная и полная.

7. Фимоз. Парафимоз. Баланопостит. Причины. Клинические проявления. Диагностика. Экстренная помощь при острой задержке мочи. Методы лечения. Профилактика.

Фимоз – врожденное или приобретенное сужение наружного отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена. Врожденное сужение крайней плоти чаще наблюдается у новорожденных как физиологическое явление до 3 лет. В течение первых 3 лет жизни происходит расширение препуциального отверстия, физиологический фимоз проходит самопроизвольно и не нуждается в дополнительной коррекции. Физиологический фимоз имеет все те же осложнения, что и фимоз обычный, приобретенный. Врожденный фимоз может уже в первые месяцы и годы жизни ребенка привести к осложнениям типа воспалительного процесса крайней плоти и головки полового члена или затруднения мочеиспускания, что потребуют раннего оперативного лечения

Причины:

Приобретённый фимоз может быть сформирован под влиянием различных факторов:

Воспаление крайней плоти и головки полового члена (баланопостит) может привести к отёку крайней плоти и временному уменьшению диаметра её наружного отверстия.

Механическая травма может привести к формированию рубцовой ткани (не способной растягиваться) крайней плоти.

В детском возрасте в период активного роста головки и крайней плоти может возникнуть временное или постоянное несоответствие диаметра головки и наружного отверстия крайней плоти.

Недостаточность соединительной ткани в организме, что имеет генетическую предрасположенность.

Синехии - спайки между головкой полового члена и крайней плотью препятствуют освобождению головки полового члена, являются вариантом нормы у детей до 3-х лет. Очень часто под кожицей просвечивается физиологическая смазка или смегма - это творожистая масса, которая является хорошей питательной средой для микроорганизмов и часто служит причиной воспалительных процессов баланита и баланопостита. Синехии рекомендуется разводить.

Длительно и вялотекущий воспалительный процесс или поздние изменения крайней плоти нередко способствуют возникновению фимоза у лиц старшего возраста.

Клиника

Определяется сужение крайней плоти, и невозможно обнажить головку полового члена, за счёт формирования рубцового фимоза.

Иногда у детей и у взрослых появляется болезненность, дискомфорт при мочеиспускании, под напором мочи раздувается "шарик" на конце полового члена. Бывает, что больному трудно мочиться, приходится тужиться. При этом моча выделяется тонкой струйкой.

Гипертрофический фимоз, данное заболевание характеризуется избыточной крайней плотью, её утолщением и потерей эластичности, что затрудняет полное выведение головки полового члена.

Осложнение фимоза.

При фимозе часто возникает баланопостит. Частые атаки острого баланопостита приводят к гипертрофией (утолщением) и прогрессированием рубцового процесса кожи крайней плоти.

При очень узком отверстии крайней плоти возможно ущемление головки полового члена - парафимоз.

Фимоз затрудняет мочеиспускание, в результате чего повышается давление в мочевых путях. А это, в свою очередь, может привести к нарушением мочеиспускания и таким серьезным заболеваниям, как пиелонефрит, гидронефроз и почечная недостаточность.

Постоянное натуживание увеличивает давление и в брюшной полости, из-за чего может появиться грыжа или выпадение прямой кишки.

Лечение фимоза

Как правило, лечение фимоза сводится к иссечению крайней плоти к разъединению спаек между головкой полового члена и крайней плотью.

Операция остается методом выбора лечения фимоза – круговое иссечение листков крайней плоти.

В случаях развития баланопостита – промывание хлоргексидином 2-5дней – наблюдение.

Парафимоз – осложнение фимоза, ущемление головки полового члена суженной крайней плотью при попытке обнажить головку.

Ущемление опасно отеком головки и, как правило, невозможностью ее вправления. Резко нарушается кровообращение головки полового члена, проявляющееся резкой болью и посинением. При прогрессировании состояния возможен некроз головки.

Лечение: немендленное вправление головки под наркозом. В поздние сроки – рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.

Баланопостит - воспаление головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти (постит), нередко вызванное несоблюдением правил гигиены, а у детей часто обусловленное фимозом. Заболевание может быть вызвано различными инфекциями, в том числе ИППП.

8. Аномалии развития и расположения яичка. Классификация. Клинические проявления. Осложнения.

Современные методы диагностики и лечения. Междисциплинарная реабилитация и диспансеризация.

• аномалии числа яичек (анорхизм, монорхизм,полиорхизм)

• аномалии структуры яичек (гипоплазия яичка)

• аномалии положения яичка (крипторхизм, эктопия яичка).

Анорхизм

Анорхизм – это врожденное отсутствие обоих яичек. Причиной анорхизма является нарушение внутриутробного развития половых желез плода в результате хромосомных аномалий еще на ранних этапах развития эмбриона (6 - 10 недель беременности ). Кроме того, причиной может быть и гибель яичек плода после 20 недель беременности ввиду неясных причин.

Среди причин также можно отметить роль тяжелых инфекционных заболеваний, различных интоксикаций, нерационального питания женщины во время беременности, а также при различного рода гормональных сдвигах в организме в этот период.

Анорхизм необходимо отличать от более часто встречающегося двустороннего крипторхизма (в виде его абдоминальной формы, когда оба яичка находятся в брюшной полости).

Анорхизм сопровождается одновременным недоразвитием придатков яичек и семявыносящих протоков. Эта аномалия характеризуется резким снижением количества мужских половых гормонов, кроме того, отсутствием вторичных мужских половых признаков – евнухоидизм.

Лечение при анорхизме проводятся в виде заместительной гормональной терапии. Кроме того, возможны и косметические операции.

Монорхизм

Монорхизм – это врожденное отсутствие одно из яичек. Причиной этой патологии могут быть те же факторы, что и при анорхизме, но в менее выраженной форме.

В диагностике монорхизма играет роль УЗИ. Отсутствие одного из яичек обычно на развитии ребенка и его половой жизни никак не сказывается, если функция другого яичка сохранена.

Полиорхизм

Полиорхизм - это врожденный порок, при котором у больного одновременно имеются три или, реже, больше яичек. Обычно добавочное яичко бывает недоразвитым и располагается рядом с нормальным. В некоторых случаях добавочное яичко может оказаться в малом тазу.

Ввиду того, что добавочное яичко часто склонно к злокачественному перерождению (в рак яичка), его удаляют. При наличии у добавочного яичка придатка и семявыносящий проток, они также удаляются вместе с яичком.

Гипоплазия яичка

Гиполазия яичка – недоразвитие яичка или обоих яичек. При этом они уменьшены в размерах до 5 - 8 мм. Причиной такой аномалии являются некоторые отрицательные воздействия на плод во время беременности либо хромосомные аномалии.

Двухсторонняя гипоплазия яичек обычно сопровождается недостаточностью мужских половых гормонов и требует проведения заместительной гормональной терапии.

9. Крипторхизм. Классификация. Клиника, диагностика паховой эктопии, паховой и брюшной ретенции яичка. Осложнения. Показания, сроки и способы оперативного лечения. Прогноз репродуктивного здоровья.

- это аномалия расположения яичка, связанная с нарушением процесса опускания, характеризующаяся отсутствием одного или обоих яичек в мошонке.

Классификация: паховая, лобковая, бедренная, промежностная, перекрестная.

 Диагностика крипторхизма.  Обследование пациента при отсутствии яичка в мошонке проводят в теплом помещении.  Пальцы одной руки располагают у основания мошонки, предотвращая смещение яичка, другой рукой осуществляют пальпацию.  Если яичка в мошонке нет, то пальпируют паховый канал (по направлению от верхней передней подвздошной ости вниз и медиально к лобковому бугорку), промежность, надлонную область и бедренный канал.  Если яичко находится у выхода из пахового канала, его деликатно пытаются низвести в мошонку, что позволяет провести дифференциальную диагностику между истинным и ложным крипторхизмом.  Для того чтобы отличить крипторхизм от врожденного отсутствия или эктопии яичка, проводится УЗИ или МРТ брюшной полости и органов малого таза.  Если яичко не пальпируется, в ряде случаев проводится лапароскопия с последующим низведением яичка в случае обнаружения его в брюшной полости. При отсутствии пальпируемых яичек с обеих сторон до оперативных манипуляций показано проведение теста с введением хорионического гонадотропина и определение базального уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов.  При отсутствии повышения уровня тестостерона в ответ на введение хорионического гонадотропина и повышенных базальных уровнях ФСГ и ЛГ достоверно устанавливается диагноз анорхизма.

Осложнения, которые могут возникнуть из-за крипторхизма:

1. Риск развития рака яичка увеличивается почти в 10 раз. Это возникает из-за того, что в полостях температура тела значительно выше, чем в мошонке, поэтому чаще возникают мутации.

2. Бесплодие при двустороннем крипторхизме встречается значительно чаще (почти в 70% случаев). Это также связано с нарушением сперматогенеза в результате повышения температуры.

3. Сочетание с врожденными грыжами пахового канала. Может осложняться ущемлением внутренних органов.

4. Перекрут яичка. Возникает острое нарушение кровоснабжения яичка. Проявляется резкой болезненностью.

5. Сочетание с гипоспадией (это врожденная патология, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на нижней поверхности пениса). Чаще всего такое сочетание позволяет думать о нарушении функции коры Лечение: Операцию проводят на 1-2 году жизни под общим наркозом. Основными условиями операции являются: сохранение нормального кровотока в яичке, закрытие пахового канала, надежная фиксация яичка. Операциями выбора являются орхидофуникулолизис (освобождение яичка и семенного канатика от окружающих тканей) и орхипексия (фиксация яичка в мошонке после предварительного низведения).  Орхипексия в раннем возрасте снижает риск развития рака яичка.  При грубых морфологических изменениях производится удаление яичка.  Лучший возраст для операции орхипексии - 12-18 месяцев.

10. Водянка оболочек яичка и семенного канатика у детей. Этиология. Классификация. Клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Возрастные показания к оперативному лечению.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика — скопление жидкости в полости влагалищной оболочки яичка.

Этиология. Приобретенная водянка оболочек яичка является результатом воспалительных заболеваний придатка яичка, травмы; врожденная — результатом незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. Может обнаружиться сразу после рождения, иногда она может развиться остро под влиянием сильного напряжения брюшного пресса.

Этиопатогенез врожденной водянки яичка. Яичко во внутриутробном периоде спускается в мошонку по паховому каналу, вместе с яичком перемещается и часть брюшины, которая называется влагалищным отростком брюшины. Затем просвет влагалищного отростка брюшины зарастает. Если этот просвет не зарастает, из брюшной полости в нем собирается жидкость. Кроме того, клетки внутренней оболочки брюшины, которой покрыт отросток брюшины изнутри, сами способны продуцировать жидкость.

Если гидроцеле обнаруживают у новорожденного ребенка, лечение не проводят. Такая водянка яичка может исчезнуть сама при заращении отростка брюшины и рассасывании жидкости из полости гидроцеле.

Этиопатогенез приобретенной водянки яичка. Заболевание возникает при воспалительных заболеваниях органов мошонки, травмах мошонки и промежности, нарушении лимфатического оттока от мошонки. Такая водянка яичка исчезает при исчезновении основного заболевания.

Классификация. У взрослых заболевание чаще приобретенное, у детей — обычно врожденное. Водянку оболочек яичка классифицируют по генезу или остроте заболевания.

По генезу: врожденная и приобретенная — Врожденная форма может быть сообщающаяся, несообщающаяся. — Приобретенная форма: первичная (идиопатическая) или вторичная (симптоматическая).

По остроте заболевания: острая или хроническая форма

Клиника. Образованию в мошонке припухлости грушевидной формы, обращенной основанием книзу, способствует скопление жидкости в оболочках яичка, при водянке оболочек семенного канатика припухлость проникает в паховый канал, образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку. У ребенка в паху появляется резкая болезненность (обычно при кашле) и напряженная колбасовидная опухоль, ребенок становится беспокойным, может возникнуть рвота, задержка стула и газов.

У взрослых накопление жидкости протекает медленно и незаметно, поверхность выпячивания гладкая и плотноэластической консистенции, безболезненная, определяется флюктуация.

Диагностика. Диагноз нетруден, базируется на данных физикального и ультразвукового исследований.

Лечение. Реактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидемите, орхите требует полного покоя, ношения суспензория, антибактериальной терапии; в первые сутки применяют холод на мошонку, затем тепловые процедуры.

Оперативное лечение — операция Винкельмана: оболочки выворачиваются как бы «наизнанку» и сшиваются. Таким образом жидкость, продуцируемая эпителием влагалищной оболочки яичка, будет всасываться окружающими тканями.

11. Варикоцеле. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления в зависимости от степени. Современные методы диагностики. Способы лечения. Диспансерное наблюдение.

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного сплетения. Обычно выявляют у подростков при прохождении медицинского осмотра. Реже диагностируют у взрослых мужчин при обследовании по поводу бесплодия (выявляют в 30% случаев). В 90—95% случаев варикоцеле развивается слева.

Этиология и патогенез

Основными причинами левостороннего варикоцеле считают анатомические особенности: левая яичковая вена впадает в левую почечную вену, а правая соединяется с нижней полой веной ниже правой почечной вены. В результате действовать могут несколько факторов: отсутствие клапанов в вене приводит к формированию патологического ретроградного кровотока при повышении давления в левой почечной вене; левая вена имеет большую длину, а следовательно создаётся большее гидростатическое давление слева, даже при нормальном давлении в почечной вене

• Нарушение кровотока, гипоксия приводят к дегенеративным изменениям клеток Сертоли (образование сперматозоидов) и Ляйдига (выработка тестостерона). Одновременное повышение температуры также нарушает сперматогенез

• Изолированное варикоцеле справа развивается, как правило, в результате сдавления опухолью правой почки (правостороннее варикоцеле считают патогномоничным симптомом опухоли).

Классификация этого заболевания основывается на изменениях трофики яичка и выраженности увеличения вен гроздьевидного сплетения:

• первая стадия заболевания — варикоз вен выявляется лишь пальпаторно при натуживании пациента в вертикальном положении;

• вторая стадия заболевания — расширенные вены определяются визуально, консистенция и размеры яичка не изменены;

• третья стадия заболевания — увеличение вен гроздьевидного сплетения, изменение консистенции яичка, уменьшение в размерах.

Клиника.

Начальная стадия варикоцеле выявляется во время врачебного осмотра допризывников, или при диспансерных массовых обследованиях.

При варикоцеле молодые люди отмечают: опущение половины мошонки слева, увеличение, тянущие незначительные боли в яичках, паховой области и мошонке на стороне поражения. При физической нагрузке и ходьбе, при половом возбуждении незначительные боли усиливаются.

Значительный варикоцеле приводит к отвислой мошонке, которая мешается ходьбе, кроме этого левое яичко уменьшается. Увеличение левой мошонки нередко возникает в вертикальном положении тела, а исчезает в положении лежа.

Диагностика.

Во время клинического осмотра врач обращает внимание на увеличение вен гроздьевидного сплетения левой мошонки, либо с обеих сторон. Узловато увеличенные вены гроздьевидного сплетения определяются при пальпации, таким же методом определяются консистенция и размеры яичек.

При варикоцеле характерно постоянное или ортостатическое наполнение вен. При таком заболевании проводят специальное лабораторное исследование, в том числе эякулят (анализ берется только у совершеннолетних) для динамического наблюдения.

Снижение двигательной функции сперматозоидов нередко является единственным проявлением сбоя сперматогенеза.

Субклинические формы варикоцеле (у детей дошкольного возраста и раннего школьного) диагностируются при помощи допплерографии с УЗИ.

В настоящее время существует 4 вида операций, проводимых при варикоцеле:

• Операция из минидоступа;

• Открытая (обычная) операция;

• Микрохирургическая реваскуляризация яичка;

• Эндоскопическая операция.

Операция из минидоступа (Marmar).

Эта операция основана на небольшом разрезе в части проекции наружного кольца пахового канала (это где выходит семенной канатик) на расстоянии одного сантиметра от основания пениса. Затем после рассечения хирург перевязывает вены семенного канатика. После этого от яичка отток крови осуществляется благодаря сети поверхностных вен.

Открытая операция (проводится по Иваниссевичу).

Операция заключается в изолированной перевязке вен яичка. Перевязка осуществляется выше внутренней окружности пахового канала. В подвздошной области производится разрез, после того как хирург рассек кожу и подкожную клетчатку, он производит разрез сухожильного слоя и мышечного слоя. Завершается операция перевязкой вены яичка.

Эндоскопическая операция.

Этот вид операции на протяжении не одного года пользуется успехом. Притом используется для лечения самых разных заболеваний. Эффект наблюдался и при лечении варикоцеле.

Осуществляется операция через 3 прокола, каждый из которых по 5 мм.

Один прокол делается в области пупка, потом через него вводят крохотную телекамеру, соединенную с видеомонитором, благодаря которому хирург может наблюдать за ходом операции и видеть все, что делается в зоне оперативного вмешательства при увеличении до 10 раз и отличном освещении.

Два других прокола необходимы для введения миниатюрных зажимов и ножниц, которые необходимы чтобы из-под брюшины выделить артерию и вену яичка. Далее хирургом тщательно выделяются элементы сосудистого пучка. Потом вены яичка перевязываются хирургической нитью или накладываются специальные титановые скобки. Операция длится не более 30 минут.

Микрохирургическая реваскуляризация яичка.

Операция основана на восстановлении через яичковую вену от яичка нормального оттока крови. В процессе операции яичковая вена пересаживается в надчревную.

Травматология и ортопедия

1. Анатомо-физиологические особенности костной ткани. Классификация травматических повреждений мягких тканей и костей у детей. Особые виды переломов у детей. Принципы диагностики. Клинико-рентгенологические признаки. Способа лечения переломов костей в травматологии детского возраста. Сроки иммобилизации, консолидации переломов.

У грудного ребёнка костная ткань имеет волокнистое строение, обильно васкуляризирована, содержит мало минер, веществ, богата водой и органич. веществами. Существенными отличиями костной ткани у детей являются малая её плотность, порозность и гибкость. Обильное кровоснабжение создаёт условия для роста и активных метаболических процессов. В костной ткани детей относительно легко возникают воспалительные процессы.

Повреждения мягких тканей

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Сотрясение (commotio) – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

Часто повторяющиеся сотрясения мягких тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при длительной работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции.

Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице.

Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом.

Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от поврежденного органа.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящаяповязка. На 2–3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве – покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни.

У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей. • Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении. • Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях. • Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме. • Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафи-зами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Типичные переломы • Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей. • Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей. • Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. • Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины • При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации — локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование. • В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика

• У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости • У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам • Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование • Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах. Общие принципы лечения • Ведущий метод лечения — консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка. • Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет. • При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы. • У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание. • У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций. • Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза — спицы Киршне-ра, экстрамедуллярный остеосинтез. • Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

ЛЕЧЕНИЕ

В связи с достаточно быстрым сращением костей у детей, особенно в возрасте до 7 лет, ведущим методом лечения переломов является консервативный. Переломы без смещения костных отломков лечат путем наложения гипсовой лонгеты (вариант гипсовой повязки, охватывающей не всю окружность конечности, а лишь ее часть). Как правило, переломы костей без смещения лечатся амбулаторно и не требуют госпитализации. Амбулаторное лечение осуществляется под контролем травматолога. Частота посещения врача при нормальном течении периода срастания перелома составляет 1 раз в 5 - 7 дней. Критерием правильно наложенной гипсовой повязки является стихание болей, отсутствие нарушения чувствительности и движений в пальцах кисти или стопы. «Тревожными» симптомами того, что повязка сдавливает конечность являются боль, выраженный отек, нарушение чувствительности и движений в пальцах кисти или стопы. При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться к травматологу. Лечение переломов путем наложения гипсовой повязки является простым, безопасным и эффективным методом, но, к сожалению, не все переломы можно лечит только таким образом.

При переломах со смещением, при тяжелых оскольчатых, внутрисуставных переломах проводится операция под общим наркозом - закрытая репозиция костных отломков с последующим наложением гипсовой повязки. Длительность хирургической манипуляции - несколько минут. Однако, проведение наркоза не позволяет сразу отпустить ребенка домой. Пострадавший должен быть оставлен в стационаре на несколько дней под наблюдением врача.

При нестабильных переломах для профилактики вторичного смещения костных отломков нередко применяют чрескостную фиксацию металлическими спицами, т.е. отломки костей фиксируют спицами и дополнительно гипсовой повязкой. Как правило, методику репозиции и фиксации врач определяет до проведения манипуляции. При фиксации области перелома спицами в последующем необходим уход и перевязка мест выхода спиц из конечности, Такой способ обеспечивает надежную фиксацию перелома и через 3 - 5 дней ребенок может быть выписан на амбулаторное лечение.

В детской травматологии широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения, который чаще всего используется при переломах нижних конечностей и заключается в проведении спицы через пяточную кость или бугристость большеберцовой кости (кость голени) и вытяжение конечности грузом на срок сращения перелома. Этот метод является простым и эффективным, но требует стационарного лечения и постоянного наблюдения врачом до полного сращения перелома.

ВОССТАНОИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Сроки сращения переломов у детей зависят от возраста пациента, местоположения и характера перелома. В среднем переломы верхней конечности срастаются в сроки от 1 до 1,5месяца, переломы костей нижней конечности - от 1,5 до 2,5 месяца с момента травмы, переломы костей таза - от 2 до 3 месяцев. Лечение и реабилитация компрессионных переломов позвоночника зависят от возраста ребенка и могут продлится до 1 года.

Активный восстановительный период начинается после снятия гипсовой иммобилизации или других видов фиксации. Его целью является разработка движений в смежных суставах, укрепление мышц, восстановление опорной способности травмированной конечности и прочее. К средствами восстановительного лечения относятся лечебная физкультура (ЛФК), массаж, физиотерапия, бассейн. Физиотерапия и массаж проводится курсами 10 - 12 сеансов и способствует улучшению микроциркуляции крови и лимфы в поврежденном участке, восстановлению функции мышц и движений в суставах.

Особое значение для сращения перелома у детей имеет рациональное питание. В связи с этим целесообразно включать в схему лечения витаминно-минеральные комплексы, содержащие все группы витаминов и кальций.

При тяжелых открытых переломах, осложненных нарушением кровообращения, рекомендуется лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере - метод гипербарической оксигенации (применяется для профилактики инфицирования и способствует активации обменных процессов в организме).

Восстановительное лечение (реабилитация) начинается в стационаре, а затем продолжается в амбулаторных условиях. При тяжелых травмах, сопровождающихся выраженным нарушением функции поврежденного сегмента проводится лечение в реабилитационных центрах, а также санаторно-курортное лечение.

У – 2 11 + И

2. Переломы ключицы у детей. Механогенез травмы. Клиника. Диагностика. Рентгенодиагностика. Методы лечения в возрастных группах.

Перелом ключицы

Перелом ключицы у детей — одно из самых частых повреждений, составляет 13% переломов конечностей, уступает по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. Механизм повреж­дения может быть различным, но чаще перелом происходит при па­дении на плечо или вытянутую руку. В зависимости от степени сме­щения костных отломков различают полные и неполные (поднадко- стничные) переломы. Последнюю форму чаще встречают у новорож­дённых и маленьких детей, поэтому часто её диагностируют не сразу. На возраст от 2 до 4 лет приходится 30% переломов ключицы.

Клиническая картина и диагностика

Деформация и смещение при неполных переломах ключицы ми­нимальны. Функции руки сохранены, ограничено лишь её отведение выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боль незначитель­ны, поэтому такие переломы часто не выявляют, а диагноз ставят толь­ко через 10—15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значитель­ного утолщения на ключице.

При переломах со смещением отломков вследствие тяги мышц внутренний отломок уходит вверх, а наружный опускается вни i кли­ническая картина в этих случаях ясна, распознавание перелома не представляет затруднений. Уточняют диагноз при рентгеноло! ичес- ком исследовании (рис. 8-13).

Лечение

Опыт показывает, что после перелома ключица у детей хорошо сра­стается, функции восстанавливаются полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным Уз­ловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с тече­нием времени исчезают почти бесследно. Для обезболивания и фик­сации отломков ключицы в правильном положении накладывают фиксирующую повязку.

У детей до 3 лет применяют повязку типа Дезо, прибинтовывая руку мягким марлевым бинтом к туловищу на 10—14 дней. В подмы­шечную впадину и на надплечье накладывают ватно-марлевые поду­шечки, а плечо отводят несколько кзади. Чтобы повязка держалась лучше, кожу смазывают клеолом.

Детям старшего возраста при полных переломах со смещением необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и при­подниманием наружного отломка ключицы. Этого достигают с по­мощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно­гипсовой повязки по Кузьминскому—Карпенко (рис. 8-14). Такие по­вязки позволяют рано начать движения и помогают удержать кост­ные отломки в правильном положении.

Оперативное лечение показано детям лишь при угрозе перфо­рации кожи отломком, травме сосудисто-нервного пучка и интерпози­ции мягких тканей. Консолидация ключицы у детей старшей возраст­ной группы происходит в течение 14—21 дня и не требует последующей восстановительной терапии. Дети быстро сами начинают двигать ру­кой после снятия повязки, и движения полностью восстанавливаются.

У-2 53 + И

3. Переломы костей предплечья. Классификация. Механогенез травмы. Типичные и особые переломы. Клиника. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения.

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья относят к наиболее частым повреж­дениям. Они занимают первое место среди переломов костей конеч­ностей у детей. Возникают чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку, реже — от прямого воздействия силы.

Перелом в области проксимального конца лучевой кости

Наиболее типичные повреждения в области проксимального кон­ца лучевой кости у детей — поперечные переломы шейки, когда плос­кость перелома проходит через метафиз, и эпифизеолизы головки лучевой кости, когда происходит соскальзывание головки по ростко­вой зоне, иногда с частью метафиза (остеоэпифизеолизы; рис. 8-23). Переломы собственно головки лучевой кости, характерные для взрос­лых, у детей практически не происходят.

Клиническая картина и диагностика

Для повреждения характерны резкая болезненность в области го­ловки лучевой кости и умеренный отёк. Супинация и пронация рез­ко ограничены и болезненны, в то время как сгибание и разгибание юшийся с отрывом апофиза локтевой кости. Рентгенограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

возможны в достаточном объёме. В связи с возможной травмой луче­вого нерва тщательно проверяют иннервацию.

Лечение

Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. При переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе без смещения голов­ки либо с незначительным смещением (на 1/3 поперечника кости с уг­ловым смещением головки не более чем на 15°) лечение состоит в на­ложении гипсовой лонгеты от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под прямым углом сроком до 3 нед (рис. 8-24, а).

При значительном смещении головки лучевой кости её суставная поверхность ротируется, движения в плечелучевом суставе становят­ся невозможными. Обычно в подобных случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких смещениях показана закрытая репози­ция по Свинухову (рис. 8-24, б).

Под общим обезболиванием и периодическим рентгенологичес­ким контролем руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе.

Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хи­рург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, выполняет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супи­нации и пронации). После 10—12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180°. Как правило, удаётся добиться хорошего сопос­тавления отломков без дополнительных мероприятий при смещении головки под углом не более 60—70°. После репозиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла (рентгенологический контроль) и фиксируют в гипсовой лонгете сроком на 14—21 день.

При большом смещении головки лучевой кости можно провести вправление по Баирову (чрескожная репозиция по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера; рис. 8-24, в).

При полном отрыве и неудаче консервативного лечения показано оперативное вмешательство с репозицией костных отломков. Уда­ление головки лучевой кости, как это в некоторых случаях реко­мендуют взрослым, детям противопоказано и является калечащей операцией, так как при этом удаляют эпифизарный хрящ, за счёт которого происходит рост кости в длину, а в дальнейшем возникают отклонение оси предплечья кнаружи (cubitus valgus) и неустойчи­вость сустава.

Перелом локтевого отростка локтевой кости

Перелом локтевого отростка локтевой кости возникает в основ­ном у детей старшей возрастной группы. При значительном смеще­нии происходят разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка вверх за счёт тяги трёхглавой мышцы плеча.

Лечение

При удачной закрытой одномоментной репозиции фиксацию руки осуществляют глубокой задней гипсовой лонгетой в положении раз­гибания в локтевом суставе под углом 170—180°. Оперативное лече­ние применяют при значительном смещении, неэффективности кон­сервативного лечения, повторном переломе локтевого отростка со смещением, а таюке при сложных повреждениях костей, образую­щих локтевой сустав. Остеосинтез у детей осуществляют наложени­ем П-образного шёлкового шва, а также с помощью спонгиозного шурупа или металлических спиц Киршнера.

Перелом диафизов лучевой и локтевой костей

Перелом диафизов лучевой и локтевой костей у детей выявляют часто. Он возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. При переломе дис­тальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной по­верхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья.

Клиническая картина и диагностика

При полном смещении костных отломков с прогибом выражена деформация предплечья, активные движения невозможны, пассив- иые — резко болезненны.

При поднадкостничных переломах и надломах по типу «зелёной ветки» возможны диагностические ошибки, так как клиническая кар­тина скудна и лишь рентгенография помогает установить диагноз. Если такой перелом не распознан, кость постепенно прогибается, и через некоторое время обнаруживают её искривление вследствие не­правильного срастания отломков.

Изолированный перелом локтевой кости встречают относитель­но редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Такой переломовывих называют повреждением Монтеджа (при переломе диафиза локтевой кости в средней трети) или повреждением Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального ме­таэпифиза). Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом сус­таве. При изолированном переломе локтевой кости на указанных уров­нях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреж­дением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим при изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочле­нение и проводят линии Смита и Гинзбурга (см. рис. 8-19; рис. S-25).

Лечение

При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смеше­ния лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком до 3 нед (в зависимости от возраста ребёнка).

При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отлом­ков показана одномоментная закрытая репозиция под местной анес­тезией (1—2% раствор прокаина из расчёта 1 мл на год жизни ребёнка) или общим обезболиванием. Наибольшие трудности возникают при репозиции поперечных и косых переломов обеих костей со смешени­ем. Вправленные отломки с трудом удерживаются в правильном поло­жении, легко происходит вторичное смещение костных отломков, тре­бующее дополнительного вмешательства. В связи с этим детей с переломами костей предплечья со смещением отломков госпитали­зируют. Если при репозиции не удаётся установить отломки в точное анатомическое положение по типу «конец в конец» и остаётся до­пустимое смещение, то нет необходимости проводить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избы­точная костная мозоль рассасывается, функции предплечья восста­навливаются полностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной су­пинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой кос­тей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротацион­ных движений.

При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, помогающим справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максималь­ном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации её по прямой оси руки. Срок иммобилизации 4—6 нед.

Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 8-26). Супинирован- ное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномо­ментно удаётся установить отломки локтевой кости. Руку фиксиру­ют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком на 4—5 нед.

При переломах костей предплечья в дистальной трети со смеще­нием наиболее целесообразна репозиция «на перегиб» (рис. 8-27). Хирург фиксирует одной рукой предплечье и большим пальцем упи­рается в дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуще­ствляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления «край в край» переводит кисть в положение сгибания.

Вправленные отломки фиксируют гипсовой лоигетой на 3-4 нед при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе спо­собствует лучшему удержанию отломков и предупреждает повторное смещение дистального конца.

Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья

Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) костей предплечья зани­мают первое место среди эпифизеолизов других костей конечнос­тей. Это обстоятельство всегда надо учитывать, так как поврежде­ние эпифизарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться: возникает косорукость за счёт укорочения лучевой кости.

Клиническая картина и диагностика

При эпифизеолизах и переломах со смещением дистального от­дела предплечья клиническая картина характеризуется штыкообраз­ным искривлением, отёчностью и болезненностью при пальпации Лечение

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой кости лечат вправ­лением по общим правилам. Во время репозиции добиваются хоро­шего сопоставления костных отломков, так как в противном случае возможно отставание роста кости в длину. Срок иммобилизации 3 нед, после чего начинают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Дис­пансерное наблюдение рекомендуют в течение 1,5—2 лет для своев­ременного выявления нарушения роста кости в длину.

Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья у детей показано лишь при неудаче консервативных методов лечения (если сохраняется недопустимое смещение), интерпозиции мягких тканей, открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах.

У-2 69 + И

4. Переломы плечевой кости. Классификация. Механогенез травмы. Переломы в области локтевого сустава. Клиника, диагностика. Осложнения. Выбор способа лечения. Реабилитация.

Переломы плечевой кости

Второе место по частоте у детей занимают повреждения плечевой кости (16%). Различают переломы в области проксимального мета­эпифиза, диафизарные переломы кости и переломы в области дис­тального метаэпифиза.

В проксимальной части плечевой кости различают переломы в об­ласти хирургической шейки (подбугорковые), переломы по ростко­вой линии (так называемые эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и надбугорковые переломы.

Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части непрямой. Повреждение возникает также в результате травмы, у взрослых приводящей к перелому ключицы или травматическому вывиху плечевой кости.

Наиболее частые и характерные виды повреждения у детей — перелом в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз (эпи- физеолиз) проксимального конца плечевой кости, причём типич­но смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.

Переломы дистального конца плечевой кости в детском возрас­те встречают часто. Они составляют 64% всех переломов плече­вой кости.

Переломы шейки плечевой кости

Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делят на абдукционные (когда периферический отломок смещён кнутри, а центральный — кнаружи) и аддукцион- ные (при них периферический отломок смещён кнаружи).

Рука свисает вдоль туловища, её отведение резко ограничено. Ха­рактерны боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы. При значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине паль­пируется периферический отломок. При пальпации и движении возможно определение крепитации костных отломков, однако эта ма­нипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополни­тельному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях Лечение

При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, фиксируют консчность гипсовой лонгетой от внутреннего края про­тивоположной лопатки до головок пястных костей в срелнефизио- логическом положении.

При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репо­зицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фикси­руют в среднефизиологическом положении (рис. 8-16). При аддук- ционном переломе не всегда удаётся обычной репозицией сопоста­вить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный Уитменом и Громовым. Под периодическим рентге­нологическим контролем и общим обезболиванием выполняют ре­позицию отломков с максимальным отведением руки. Один из по­мощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отлом­ков (рис. 8-17). Срок первичной фиксации в гипсовой лонгете в таком положении составляет 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14—15-й день снимают торакобра- хиальную повязку, руку осторожно переводят в среднефизиологичес­кое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации равен 28 дням). После сня­тия гипсовой лонгеты приступают к ЛФК. Движения в плечевом сус­таве восстанавливаются в среднем за 2—3 нед.

В последние годы широкое распространение получил метод интра- медуллярного остеосинтеза репонированных отломков упругими спи­цами (тенами) по методике Ассоциации остеосинтеза. Для этого пос­ле сопоставления отломков по методике Уитмена—Громова чрескожно в дистальном отделе плечевой кости, над локтевой ямкой, шилом вы­полняют остеоперфорацию кортикального слоя. В образованный ка­нал интрамедуллярно в проксимальном направлении вводят спицу, ко­торую проводят за линию перелома в метаэпифиз плечевой кости. Для обеспечения дополнительной стабильности можно проводить допол­нительную спицу. Это позволяет перевести руку в среднефизиологи­ческое положение без угрозы смещения отломков с последующей им­мобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Через 2—3 дня ребёнка выписывают на амбулаторное долечивание. Спицы удаляются через 4 нед.

Прогноз

Прогноз при этом виде перелома благоприятный, функции восста­навливаются полностью. Однако при эпифизеолизах и остеоэпифн »е- олизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдалённые сроки возможны нарушения роста кости в длину. Больных с таким ви­дом повреждения берут под диспансерное наблюдение на 1,5-2 юда.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости возникают достаточно редко. Они бывают поперечными, косыми, винтообразными и оскольчагыми.

Клиническая картина и диагностика

Для переломов со смещением характерны деформация плеча, его укорочение, патологическая подвижность и крепитация отломков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней трети пле­чевой кости опасны из-за возможности повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость, поэтому смещение отломков может привести к травматическому парезу или (в тяжёлых случаях) нарушению целостности нерва. Поэтому тщательно прове­ряют двигательную и чувствительную функции верхней конечности.

Лечение

Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с после­дующей фиксацией руки в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости. Если при пос­ледующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, его устраняют наложением корригирующих тяг. Лейкопластырное вытяжение на отводящей шине менее эффектив­но, так как не обеспечивает достаточной тяги.

Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 нед в зависи­мости от характера перелома и стояния отломков после репозиции. Прогноз благоприятный. При лечении обращают внимание на пра­вильную ось плечевой кости. Смещение костных отломков по длине в пределах до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые де­формации и ротационные смещения в процессе роста не устраняются.

Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости

Плоскость перелома при надмыщелковых переломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5% всех повреждений). При чрезмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата (95% всех повреждений).

Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или со­гнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отло­мок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый пе­релом), во втором случае — кпереди (так называемый сгибательный перелом). В результате значительного смещения отломков при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости возможны поврежде­ния сосудов и нервов (рис. 8-18).

Клиническая картина и диагностика

Пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены и бо­лезненны. Отмечают значительную припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко появляется гематома, которая со временем становится более отчётливой.

Смещение дистального отломка может происходить в трёх плоско­стях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибатель- ном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнар- ную; также возможна ротация отломка вокруг оси. Уточняют диагноз рентгенографией локтевого сустава в двух проекциях (рис. 8-19, 8-20).

Лечение

При смещении костных отломков необходима репозиция. Её вы­полняют под общим обезболиванием или (реже) местной анестезией. Введение прокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции, связан­ные с сопоставлением отломков и удержанием их во вправленном положении. Репозицию обычно производят под периодическим рентгенологическим контролем Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой держит предплечье за дистальный конец и осуществляет тракцию по длине, другая рука лежит на ниж­ней трети плеча, а большой палец — на дистальном отломке плечевой кости (по задней поверхности). Порядок устранения всех трёх смеше­ний таков: сначала устраняют боковое смещение в ульнарную или ра­диальную сторону, затем поворотом предплечья (супинация — при внутренней ротации, пронация — при наружной ротации) устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади.

После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отёчными мягкими тканями. Накладывают глубокую заднюю гипсовую лонге­ту в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

Консолидация происходит в течение 14—21 дня. Проводят перио­дический рентгенологический контроль, так как обычно отёк с 5— 6-го дня начинает уменьшаться, что может привести к вторичному смещению костных отломков. Для своевременного устранения вто­ричного смещения проводят этапную дополнительную корригирую­щую репозицию.

При значительных отёках и неудаче одномоментной закрытой ре­позиции можно воспользоваться методом скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 4 кг (в зависимо­сти от возраста ребёнка и степени смещения отломков). Однако в подобных случаях, особенно при скошенных чрезнадмыщелковых переломах плечевой кости, когда возникают проблемы с удержанием репонированных костных отломков, наиболее целесообразно вос­пользоваться чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера или Бека по методике Жюде. Стабильный остеосинтез предохраняет от вторичного смещения отломков после спадения отё­ка мягких тканей и позволяет иммобилизировать травмированную конечность в среднефизиологическом положении, а также способ­ствует нормализации периферического кровообращения.

При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость открытой репозиции. Операцию проводят в крайних случаях: при безуспешной попытке закрытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка меж­ду отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, открытом переломе. Операцию выполняют с примене­нием доступа по Лангенбеку (продольный разрез по задней поверх­ности локтевого сустава). Проводят ревизию области перелома, со­судов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют к задней гипсовой лонгете.

После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным физио­терапевтическим процедурам и ЛФК (без насилия и боли).

Осложнения

Из осложнений этого вида переломов можно назвать оссифици- рующий миозит и оссификацию суставной сумки. Чаще всего они воз­никают у детей, которым проводят повторные репозиции, сопровож­дающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Оссификация суставной сумки, по мнению Н.Г. Дамье, развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Лечение оссифицирующего миозита состоит в прекращении ак­тивных гимнастических упражнений и тепловых процедур. Руке обес­печивают покой. Эффективны фонофорез с гидрокортизоном, элек­трофорез с гиалуронидазой, инъекции алоэ. Массаж области сустава во всех случаях противопоказан.

Другое осложнение — деформация, возникающая при неустранён- ном смещении дистального отломка кнаружи или кнутри. Более не­благоприятно смещение этого отломка кнутри, так как в дальнейшем отмечают тенденцию к нарастанию отклонения оси предплечья кнут­ри, что приводит к варусной деформации. Cubitus varus, превышаю­щий 20°, устраняют оперативным путём (производят чрезмыщелковую клиновидную корригирующую остеотомию), так как косметический дефект значителен, хотя движения в локтевом суставе обычно воз­можны в достаточном объёме.

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости — харак­терное повреждение детского возраста (наиболее часто встречают в возрасте 8—14 лет), относимое к апофизеолизам, так как в большин­стве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хряще­вой зоне. Переломы и апофизеолизы внутреннего надмыщелка пле­чевой кости обычно возникают во время падения на вытянутую руку, при чрезмерном разгибании руки в локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв медиального надмыщелка и его сме­щение связаны с натяжением внутренней боковой связки и сокраще­нием большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.

Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей возникает при вывихе предплечья в локтевом суставе.

Внутренний надмыщелок расположен вне суставной капсулы, по­этому его отрыв относят к околосуставным переломам. Однако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей пред­плечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата, при этом смещённый костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными по­верхностями плечевой и локтевой костей.

Клиническая картина и диагностика

При отрыве внутреннего надмыщелка плечевой кости с вывихом костей предплечья превалируют симптомы вывиха. Локтевой сустав деформирован, движения в нём полностью отсутствуют. Нарушен тре­угольник Гюнтера (рис. 8-22). При вывихе костей предплечья прак­тически не удаётся диагностировать отрыв надмыщелка из-за грубых изменений, не связанных с вывихом. Несвоевременная диагностика оторванного надмыщелка в полость сустава приводит к тяжёлым по­следствиям, так как нарушаются движения в плечелоктевом сочле­нении. Развиваются тугоподвижность, гипотрофия мышц предпле­чья и плеча вследствие частичного выпадения функций руки. Возможен поздний неврит локтевого нерва, поэтому после вправле­ния вывиха выполняют рентгенографию локтевого сустава и тщатель­но изучают снимки, выполненные без гипсовой повязки.

Лечение

При ущемлении внутреннего надмыщелка в полости сустава воз­можна попытка закрытого его извлечения из полости сустава мето­дом повторного вывихивания костей предплечья в локтевом суставе или методом B.JI. Андрианова: под общим обезболиванием повреж­дённую руку в разогнутом положении вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны; лёгкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности внутренний надмыщелок выталкивают из сустава, после чего проводят репозицию. Однако консервативные методы извлечения надмыщелка из полости суста­ва могут привести к дополнительной травматизации капсульно-свя- зочного аппарата сустава и повреждению суставного хряща. Во всех случаях ущемления внутреннего надмыщелка и при его отрыве со значительным смещением (особенно ротационным) целесообразно оперативное вмешательство, в ходе которого выполняют ревизию полости сустава, репозицию надмыщелка и металл ооетеос и нтез шу­рупом или спицами Киршнера.

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой ко­сти у детей — внутрисуставные переломы, наиболее часто происхо­дящие в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребёнок падает на кисть вытянутой руки, и ос­новная сила удара передаётся на локтевой сустав по продольной ос я лучевой кости. Головка этой кости упирается в головку мыщелка пле­чевой кости и откалывает большую или меньшую часть дистального метаэпифиза с наружной стороны, происходит смещение костною отломка. Если плоскость перелома проходит только через рост ковую зону, речь идёт об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой koci и. но «чистый» эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плос­кость перелома проходит в косом направлении через дистальн и и мс таэпифиз плечевой кости (снаружи и сверху, книзу и кнутри).

Клиническая картина и диагностика

Перелом наружной части дистального мыщелка плечевой кос i и всегда бывает внутрисуставным и сопровождается надрывом или раз­рывом суставной капсулы и кровоизлиянием в сустав. Смешение ко­стного отломка, как правило, происходит кнаружи и книзу {реже кверху), а также нередко наблюдают ротацию головки мыщелка пле­чевой кости до 90° (иногда и до 180°). В последнем случае косгный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращён к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение зависит от направления силы удара и тяги при кре п л я ю ше й с я к наружному нал- мыщелку большой группы мышц — разгибателей предплечья.

Лечение

При переломах головки мыщелка плечевой кости (эпифизеолизе, метаэпифизеолизе) с небольшим смещением и ротацией костного от­ломка до 45—60° проводят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому су­ставу придают варусное положение, после чего давлением на кост­ный отломок снизу вверх и снаружи кнутри выполняют вправление. Адаптация костных отломков должна быть точной, в противном слу­чае нарушенные движения в плечелучевом суставе могут закончить­ся стойкой контрактурой локтевого сустава. Смещение головки мы­щелка плечевой кости более чем на 0,3 см приводит к псевдоартрозу. В связи с этим показания к оперативному вмешательству при пере­ломах головки мыщелка плечевой кости расширены. Открытая ре­позиция без попытки закрытого вправления показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправ­ления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже существующие по­вреждения связочно-капсульного аппарата и прилежащих мышц, из­лишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, обра­зующих локтевой сустав.

У-2 54

5. Переломы бедренной кости у детей. Классификация. Механогенез травмы. Клиника. Виды смещений отломков. Принципы выполнения рентгенограмм. Осложнения. Выбор метода лечения.

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости у детей встречают в 4% случаев пере­ломов костей конечностей. По локализации различают следующие переломы:

• перелом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов);

• перелом диафиза;

• перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости.

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости, в ча­стности травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы голов­ки и переломы шейки, в детском возрасте встречают крайне редко. Их лечение представляет определённые трудности. Указанные поврежде­ния возникают в результате падения с большой высоты на одноимён­ный бок и при ударе непосредственно в область большого вертела.

Клиническая картина и диагностика

Нога несколько ротирована кнаружи и приведена, ребёнок не мо­жет оторвать пятку от горизонтальной поверхности. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при пассивных и активных дви­жениях. Большой вертел при переломе со смещением расположен выше линии Розера—Нелатона.

Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной кос­ти и эпифизеолиз головки относят к внутрисуставным повреждени­ям. Латеральный перелом считают околосуставным, однако в неко­торых случаях плоскость излома также проникает в полость сустава.

Лечение

При переломах шейки бедренной кости и травматических эпифи- зеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммо­билизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации составляет от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой до 4—6 мес.

При переломах со смещением костных отломков применяют ске­летное вытяжение на функциональной шине Белера с максимальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный ме- тафиз бедренной кости. Применения лейкопластырного или клеоло- вого вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно,

так как не удаётся устранить смещение отломков и исправить шееч- но-диафизарный угол.

Наиболее типичные осложнения при указанных переломах — об­разование посттравматической coxa vara, а также развитие асепти­ческого некроза головки бедренной кости.

При неудачном консервативном лечении показаны оперативное сопоставление отломков и остеосинтез компрессируют и м или че- тафизарным винтом.

Изолированный перелом большого вертела

Изолированный перелом большого вертела бедренной кости воз­никает в результате прямой травмы при падении или ударе. Отрыв происходит по апофизарной линии.

Клиническая картина

Повреждение характеризуется травматической локальной припух­лостью, ограниченной болью при движении и пальпации. Функции конечности обычно страдают мало.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизиоло­гическом положении в гипсовой лонгете или на функциональном шине Белера в течение 3 нед.

Изолированный перелом малого вертела

Изолированный перелом малого вертела бедренной кости отно­сят к отрывным переломам. Он возникает в результате кратковремен­ного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышиы. Наи­более типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведёнными ногами. Or- рыв малого вертела происходит по плоскости апофизарного хрипы.

Клиническая картина

Клинически определяют боль в области перелома, загруднени приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе.

Лечение

Лечение состоит в иммобилизации конечности на функциональ­ной шине или гипсовой лонгете сроком до 3—4 нед.

Перелом диафиза бедренной кости

Перелом диафиза бедренной кости относят к наиболее частым повреждениям. Он локализуется в основном в средней трети. Повреж­дения такой локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр, катания на коньках, лыжах и с ледяной гор­ки. Нередко перелом бедренной кости у детей происходит в резуль­тате уличной травмы.

В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизар- ные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельныс), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома раз­личают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые перс ло­мы. Смещение костных отломков во многом зависит от степени дей­ствующей силы, уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц (рис. 8-32).

Клиническая картина и диагностика

При переломах бедренной кости в проксимальной части цеш роль­ный отломок находится в положении отведения, сгибания и наруж­ной ротации за счёт сокращения ягодичных и подвздошно-пояснич­ных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри.

При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотноше­ния отломков те же, но отведение и отклонение кпереди проксималь- ного отломка менее выражено, в то время как смешение дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.

При переломе бедренной кости в дистальной части центральный отломок смещается кнутри за счёт приводящих мышц бедра, а перифе­рический — кзади и кверху за счёт сокращения икроножной мышцы.

У детей встречают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дисталь­ного конца бедренной кости со смещением костных отломков кпе­реди и в боковую сторону. Повреждение возникает при прямом меха низме травмы и нередко сопровождается значительным смещением У грудных детей, особенно страдающих рахитом, наблюдают харак­терные переломы по типу «ивового прута» в нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рентгенография помогает устано­вить диагноз.

Диагностика не представляет трудностей при наличии классичес­ких признаков: боль, нарушение функций, изменение контуров бед­ра, крепитация отломков, патологическая подвижность. Диагноз под­тверждают при рентгенологическом исследовании (рис. 8-33).

Лечение

Переломы бедренной кости у детей лечат вытяжением. Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положения отломков. Неудовлетворительные результаты лечения переломов со смещением

в большинстве случаев связаны с применением гипсовых повязок, не предохраняющих от вторичных угловых смещений с образовани­ем варусных деформаций по типу «галифе*.

У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вы­тяжением по Шеде. Ребёнка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластырной полоски, которую при­клеивают к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролеж­ня в петлю лейкопластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разог­нутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечёвке, идущей через блок к дощечке-рас­порке. Удобна дуга Назарова. Груз около 1,5—2,5 кг уравновешивает массу повреждённой конечности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнята над кроватью на 2—3 см (рис. 8-34). Бед­ро немного отводят кнаружи.

Для удержания ребёнка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении. У бес­покойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, применяют вертикальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребёнком. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. Если при осмотре по истечении этого срока будет

установлено, что болезненность исчезла, появилась костная мозоль и ребёнок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, не удаляя плас­тыря, опускают ногу. Наблюдение за ребёнком в ближайшие 1—2 ч по­кажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочно­го сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенологически.

У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на фун­кциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через прокси­мальный метафиз большеберцовой кости ниже её бугристости, реже — через дистальный метафиз бедренной кости. Для правильного выпол­нения вытяжения больного укладывают на матрац, под который под- кладывают щит из досок. Повреждённую конечность фиксируют на функциональной шине в положении физиологического покоя, кото­рое создают сгибанием в тазобедренном (под углом 140°) и коленном (под тем же углом) суставах. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отве­дение. Вытяжение осуществляют при помощи груза за бедро (от 3 до 6 кг) и голень (лейкопластырное вытяжение, от 1 до 2 кг). Для проти- вотяги ножной конец кровати приподнимают на 20—30 см и ставят на подставки. Ребёнка фиксируют специальными лямками через па­ховую область здоровой стороны, что также предупреждает сполза­ние его к ножному концу кровати.

При косых и винтообразных переломах бедренной кости у детей методом постоянного скелетного вытяжения удаётся добиться сопо­ставления костных отломков и при помощи корригирующих тяг уст-

ранить боковые смещения на весь период процесса консолидации перелома. При поперечной плоскости перелома диафиза бедренной кости после контрольной рентгенографии на 3-5-с су гки после трав­мы может потребоваться закрытая одномоментная репозиция на фун­кциональной шине Белера под периодическим контролем, рентгеновского экрана и с использованием наркоза. После сопоставлении костных отломков продолжают начатое лечение.

Консолидация перелома бедренной кости происходит в разним - ные сроки — в зависимости от характера повреждения, стояния от ломков, а также возраста и общего состояния ребёнка к моменту по­вреждения. У детей младше 3 лет срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели, у детей стар­шей возрастной группы — к концу 8-й недели. Однако не следует по \ - ходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчёта дней, про­шедших с момента перелома. Клиническое исследование поз во iwei определить образование костной мозоли, исчезновение боли и пато­логической подвижности. При наличии всех'этпх положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательно!о решения вопроса необходима контрольная рентгенография

При правильном лечении бедренная кость срастается без укороче­ния. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких детей не hmcci практического значения, так как оно в процессе роста бедра bcci да ком пенсируется. Укорочение у детей старшей возрастной груи пы более чем на2 см остаётся и может отразиться на функциях ноги, изменить помп ку, положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоноч­ника. Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смешения косi ных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вы ял ванн значительные косметические и функциональные тефекты, которые с ростом ребёнка не компенсируются и могут в будущем пот ре бежать корригирующей остеотомии. Наиболее типичная деформация при и с правильно сросшихся переломах — варусное искривление оси бе тра Наибольший процент неудовлетворительных результатов наблю­дают при лечении осложнённых открытых переломов.

После прекращения иммобилизации нагрузку на больную конеч ность разрешают через 2—3 нед. Применение ЛФК и тёпл ых ванн епо- собствует более быстрому восстановлению функций конечности.

Показания к оперативному вмешательству при переломах бе ipen- ной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффектив­ности консервативных методов лечения (если оставшееся смещение отломков угрожает возникновением стойких деформаций), интерпо зиции мягких тканей между отломками, открытых переломах, сопро­вождающихся значительным повреждением мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах.

Открытую репозицию производят под наркозом с использовани­ем накостного, интермедуллярного или внеочагового остеосинтеза.

У-2 86

6. Переломы костей голени. Классификация. Механогенез, виды, клинические проявления. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы выполнения рентгенограмм. Осложнения. Выбор метода лечения. Реабилитация.

Переломы костей голени

Переломы костей голени составляют 8% переломов костей конеч­ностей, главным образом у детей старше 5 лет.

Переломы диафиза

В механизме возникновения переломов диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связа­на с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. Прямое дей­ствие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещения по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация перифери­ческого отломка.

Клиническая картина и диагностика

У детей младше 5—6 лет наблюдают поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптома­ми. Обычно отмечают болезненность на уровне перелома и травмати­ческую припухлость. Ребёнок щадит больную ногу, хотя иногда и на­ступает на неё. Для диагностики перелома выполняют рентгенографию.

При переломах диафизов костей голени со смещением клиничес­кая картина характеризуется болью, отёком, нередко кровоизлияни­ем на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять её.

Лечение

При диафизарных переломах со смещением производят одно­моментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конеч­ности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее

типичное смещение при винтообразных и косых переломах — про­гиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. По­этому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди, — умеренное сгибание. По­добная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отлом­ки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение. Через 7—9 дней после уменьшения отёка при удовлетворительном сто­янии отломков гипсовую лонгету можно укрепить циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации — до 1,5 мес.

При косых и винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значи­тельного отёка целесообразно скелетное вытяжение на функциональ­ной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточ­ную кость. Масса груза — от 3 до 5 кг. Скелетное вытяжение позволяет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 2—3-й недели вытяжение заме­няют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

Детям старше 12 лет в случаях неудовлетворительного положения отломков на этапе скелетного вытяжения целесообразно выполнение оперативного лечения с металлоостеосинтезом костных отломков.

Повреждения области дистального конца костей голени

Повреждения области дистального конца костей голени характер­ны для детского возраста, в отличие от повреждений проксимального конца. Встречают переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.

Клиническая картина

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца го­лени со смещением костных отломков наблюдают значительную де­формацию, в то время как переломы эпифиза или лодыжек чаще все­го сопровождаются только выраженным отёком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз никогда не бывает значительным. Повреж­дение сопровождается болью, усиливающейся при активных и пас­сивных движениях. Возможны признаки нарушения кровообраще­ния, связанные с большим смещением отломков и значительным отёком. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании (рис. 8-36).

Лечение

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а также при перело­мах лодыжек необходима точная адаптация костных отломков, так как в противном случае может сформироваться деформация, кото­рая отрицательно скажется на статической функции голеностопного сустава. В то же время при переломе внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, даже при хорошем сопоставлении костных фрагментов, вследствие травмы ростковой зоны в отдалён­ные сроки возможна варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать. В связи с этим больные с повреждениями в облас­ти метаэпифизов берцовых костей должны находиться под диспан­серным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2—3 лет.

У-2 99 + И

7. Переломы позвоночника. Классификация. Механогенез различных по тяжести повреждений. Клиника. Диагностика. Оказание помощи на догоспитальном этапе и лечение в стационаре. Реабилитация, диспансерное наблюдение.

Переломы позвоночника

Переломы позвоночника разделяют на неосложнённые и ослож­нённые. Неосложнёнными считают травмы позвоночника, при ко­торых в патологический процесс не вовлечены спинной мозг и егокорешки. Осложнённые формы переломов позвоночника характери­зуются развитием неврологической симптоматики.

У детей наиболее часто наблюдают компрессионные переломы тел позвонков, реже — переломы дужек, поперечных и остистых отростков

Перелом остистых отростков позвонков

Перелом остистых отростков позвонков у детей возникает при пря­мом механизме травмы (удар в области отростка). Ребёнка беспокоит локальная боль в области повреждённого отростка, которая усилива­ется при сгибании и разгибании позвоночника. В проекции отростка определяют припухлость, резкую болезненность при пальпации. При рентгенографии в боковой проекции выявляют линию перелома.

Лечение

В область перелома вводят 3—5 мл 1—2% раствора прокаина. Боль­ного укладывают на постель со щитом. Проводят ЛФК, фи зиотерапию.

Переломы поперечных отростков

Переломы поперечных отростков возникают в основном в об.не­ти поясничных позвонков в результате как прямого, так и непрямого механизма травмы — при резких поворотах туловиша. Неожиданное резкое сокращение квадратной мышцы поясницы (т. quad г и [us lumhu- тт), прикрепляющейся к гребню подвздошной кости, пяти попереч ­ным отросткам поясничных позвонков и XII ребру, может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков.

Клиническая картина и диагностика

Клинически перелом остистого отростка проявляется болью ю- кализующейся несколько в стороне от линии остистых отростков, резко усиливающейся при наклоне туловиша в противоположную сторону (симптом Пайра). Гиперэкстензия в тазобедренном суставе вследствие натяжения большой ягодичной мышцы. также усиливает боль. Наличие ссадин, кровоподтека, гематомы в поясничной области в проекции перелома требуег исключения по­вреждения почки.

Рентгенологическое исследование уточняет и определяет локали­зацию перелома. При этом следует помнить, что поперечные отростки имеют ядра окостенения, которые можно принять за отломки кости. Ошибки в рентгенодиагностике возможны вследствие пересечения теней газов в кишечнике, тени большой поясничной мышиы и тени поперечного отростка.

Лечение

При переломе одного или двух поперечных отростков больного ук­ладывают в постель со щитом на 2—3 нед, затем при исчезновении боли назначают лечебную гимнастику для мышц спины. При пере­ломе трёх поперечных отростков и более, свидетельствующем о вы­раженном натяжении поясничных мышц, от нижней части таза до сосков на 4—6 нед накладывают гипсовый корсет с небольшой про­кладкой. Через несколько дней разрешают дозированную активность. После снятия корсета проводят курс гимнастики с постепенным нарас­танием её интенсивности. Занятия спортом разрешают через 3—1- мес.

Компрессионные переломы тел позвонков

Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным об­разом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения можно представить следующим образом: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвонковых дисков. Если сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и хрящей, наступают ком­прессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные бал­ки, позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой страдают шейные и верхние грудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются большей частью тела поясничных и ниж­них грудных позвонков.

Клиническая картина и диагностика

Среди клинических признаков наиболее характерны постоянная умеренная боль в области повреждения с ограничением подвижнос­ти в позвоночнике, защитное напряжение мышц спины в месте по­вреждения, затруднение при дыхании (посттравматическое апноэ). При повреждениях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника наблюдают боли в животе разлитого характера с напряжением мышц передней брюшной стенки, довольно быстро исчезающие. Чёт­ко локализовать болезненность над областью остистого отростка ком­прессированного позвонка удаётся при пальпации и перкуссии. Фун­кциональная дозированная нагрузка при умеренном сгибании головы, туловища, поднимании прямой нижней конечности вызывает боль в области травмированного позвонка.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и рен­тгенологического исследования. Картина компрессионного перело­ма тела позвонка на спондилограмме характеризуется следующими признаками: клиновидная деформация различной степени, сполза­ние замыкательной пластины с образованием клиновидного выступа, ступенчатая деформация передней поверхности тела позвонка, нару­шение топографии межсегментарной борозды, увеличение межпоз­вонкового пространства, образование кифотических искривлений по­звоночника вследствие смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, подвывих в межпозвонковых суставах (рис. 8-39).

Лечение

Основная задача при лечении компрессионных переломов заклю­чается в ранней и полной разгрузке переднего отдела позвоночника. При этом достигают некоторого исправления клиновидной дефор­мации сдавленного позвонка и предупреждают дальнейшую его де­формацию, а спинной мозг предохраняют от сдавления. Такой раз­грузки легко достигают вытяжением.

Больного укладывают на спину на жёсткую постель (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец кровати припод­нимают на 25—30 см с помощью подставок. За обе подмышечные впа­дины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз (рис. 8-40).

При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоноч­ника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путём подкладывания под выступающие остистые отростки мешоч­ков с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует со­зданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков.

Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по четы­рём периодам (рис. 8-41) для создания прочного мышечного корсета и хорошей осанки. При компрессионном переломе двух-трёх позвон-

Повреждения спинного мозга

Повреждения спинного мозга при различных травмах позвоноч­ника возникают в виде ранения, сотрясения, ушиба, сдавления, кро­воизлияния под оболочки мозга.

Сотрясение спинного мозга

Клиническая картина сотрясения спинного мозга характеризуется частичным, крайне редко полным нарушением его проводимости, ос­лаблением или утратой сухожильных рефлексов, расстройством чув­ствительности, нарушением функций тазовых органов. Патологичес­кая симптоматика нивелируется в течение первых 2 нед после травмы.

Ушибы спинного мозга

Ушибы спинного мозга чаще возникают при переломах или вывихах позвонков и проявляются нарушением проводимости спинного моз­га. При этом развиваются утрата чувствительности, обездвиживание

ниже уровня повреждения, расстрой­ство функций тазовых органов, трофи­ческие нарушения, характеризующиеся быстрым развитием пролежней. Отсут­ствие признаков восстановления функ­ции спинного мозга в первые 3—4 нед после травмы указывают на полное попе­речное его поражение с неблагоприятным прогнозом.

Сдавление спинного мозга

Сдавление спинного мозга, вызванное давлением костных отломков смещён­ных позвонков, наличием эпидуральной или интрамедуллярной гематомы, харак­теризуется нарастанием интенсивности двигательных и чувствительных наруше­ний в течение нескольких часов или су­ток, что требует срочного оперативного вмешательства с целью декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия, остановка кровоте­чения, удаление над-, подоболочечных и внутримозговых гематом, устранение сдавления спинного мозга смещёнными отломками тел позвонков, стабилизация позвоночника одним из видов остеосин- теза). Наиболее благоприятные сроки оперативного вмешательс i - ва — первые 3—4 дня после травмы.

Важное обстоятельство в лечении больных с переломами потво- ночника и повреждением спинного мозга — профилактика кои фак­тур в парализованных конечностях с помощью гипсовых лонге г, шин, массажа, лечебной гимнастики, тёплых ванн. При нарушении эваку аторной функции кишечника его опорожнение осуществляют при помощи слабительных и клизм. При параличе мочевого пузыря про- водят катетеризацию с промыванием растворами антисептиков но методу Монро, что устраняет инфекцию мочевых путей, обеспечива- ет сохранность тонуса мышц детрузора и способствует выработке ав­томатической функции мочевого пузыря.

Осложнённые формы травмы позвоночника требуют длительного восстановительного лечения и в ряде случаев приводят к стойкой ин- валидизации пострадавших детей.

У2 - 108

8. Переломы костей таза. Механогенез травмы. Классификация. Клиника и диагностика переломов лонной, седалищной, подвздошной костей. Оказание помощи на догоспитальном этапе. Принципы лечения и реабилитации.

Переломы костей таза

Переломы костей таза у детей в большинстве случаев связаны с уличной (транспортной) травмой или падением с высоты. 62,3% по­страдавших детей поступают в стационар в тяжёлом и крайне тяжё­лом состояниях.

Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ре­бёнка определённое значение имеют анатомические и физиологичес­кие особенности таза, слабость связочного аппарата в лонном и кре­стцово-подвздошном сочленениях; наличие хрящевых прослоек, разделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые); эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью ко­стей. Всё это способствует тому, что у детей, например, вместо ти­пичного двустороннего вертикального перелома подвздошных кос­тей, наблюдаемого у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения, в основном на одной стороне.

При повреждениях костей таза различают следующие виды по­вреждений (рис. 8-43, А, Б):

• изолированные переломы отдельных костей без нарушения це­лостности тазового кольца;

• переломы с нарушением целостности тазового кольца:

83. переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, раз­рыв лонного сочленения или сочетание этих травм;

84. перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относят переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово- подвздошного сочленения;

85. переломы типа Мальгеня, Вуальмье, Нидерля;

• переломы вертлужной впадины;

• переломовывихи — перелом костей таза с вывихом в крестцово-

подвздошном или лонном сочленении (рис. 8-43, В).

Характер переломов находит отражение в клинической картине и определяет сроки и объём лечебных мероприятий.

Наиболее тяжёлыми бывают переломы, сопровождающиеся зна­чительным забрюшинным кровоизлиянием, повреждением органов малого таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже — пря­мая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала происходит в основном у мальчиков, разрыв локализуется в перепон­чатой части, в месте прохождения уретры под лонным сочленением, около шейки мочевого пузыря. Разры-в мочевого пузыря возникает

вследствие повышения гидростатического давления на стенку, по­вреждение последней происходит у верхушки, в месте перехода при­стеночной брюшины на дно пузыря. Разрыв тазовой диафрагмы у детей при тупой травме живота, сочетающийся с переломами костей таза, — явление весьма редкое.

Клиническая картина и диагностика

Симптоматика повреждений костей таза определяется локализа­цией, характером перелома и сопутствующими повреждениями. При монофокальных и особенно полифокальных переломах костей таза

положение больного обычно вынужденное — на спине с вытянуты­ми, немного разведёнными и ротированными кнаружи нижними ко­нечностями. При переломах переднего отдела тазового кольца ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап» по Волковичу). При разрыве лобкового симфиза ноги чаще согнуты в тазобедренных и коленных суставах, приведены, пассивное разведение вызывает резкую боль.

Типичный и наиболее частый симптом при переломах таза — боль постоянного характера, соответствующая области травмы, усиливаю­щаяся при незначительных активных движениях и попытке пассив­ных движений ногами. Щадящей и последовательной пальпацией ко­стей таза удаётся локализовать боль, умеренную при ушибах и резкую при переломах, припухлость, а иногда и деформацию, указывающие на локализацию перелома. При разрыве лобкового симфиза пальпа- торно выявляют болезненное углубление между лобковыми костями.

Симптомы, наблюдаемые при переломах костей таза — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей (симптом Вернея), при растяжении таза за гребни подвздошных костей (симптом Лар- рэ), при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздош­ной кости к седалищному бугру (симптом Мыша), появление боле­вых ощущений при осторожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведённой под него руки (симптом «баллоти­рования крестца» Драчука). Независимо от возраста характерен сим­птом «прилипшей пятки», описанный В.В. Гориневской: лежащий на спине больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникаю­щей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздош­но-поясничной мышцы на сломанную кость, однако при этом боль­ной не отрывая пятку от постели, сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая в тазобедренном и коленном суставах.

Крайне редко наблюдают клинически выявляемую асимметрию таза. Смещение фрагмента таза в проксимальном направлении и его наруж­ная ротация создают впечатление укорочения нижней конечности.

Переломы костей таза у детей всегда сопровождаются появлени­ем через 1-2 ч после травмы кровоподтёков и припухлости, косвен­но указывающих на локализацию перелома. Открытые переломы ко­стей таза наблюдают редко.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целостности тазового кольца наряду с местными измене­ниями бывают выражены явления травматического шока. Ребёнок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и

слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, сла­бого наполнения и напряжения.

Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазо­бедренных суставов. Рентгенодиагностика переломов костей таза у детей не представляет трудностей и основывается на прямых рентге­нологических симптомах (линия перелома, изменение ширины хря­щевых зон при сопоставлении симметричных образований, деформа­ции контуров таза, уплотнение костных структур таза и их смещение).

Лечение

Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жёст­кой кровати сроком на 3—5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. При этом ноги слегка согнуты в тазобедренных и ко­ленных суставах, под них подложен мягкий валик. ЛФК проводят со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложнённых перело­мах происходит консолидация перелома, которую контролируют кли­нически и рентгенологически.

В тяжёлых случаях кроме обычных противошоковых мероприятий (переливание компонентов крови и кровезаменителей, глюкозо-но- вокаиновой смеси, наркотические анальгетики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия, гипербарическая оксигенация и др.) про­водят внутритазовую анестезию по Школьникову—Селиванову.

Обезболивание по Школьникову—Селиванову — высокоэффектив­ное противошоковое и анестезирующее мероприятие. Его выполняют следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой произ­водят обезболивание кожи на 1—2 см кнутри от передней верхней ости. Затем длинную иглу, соединённую со шприцем с 0,25% раствором про­каина, вводят на глубину 10—12 см так, чтобы её остриё скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вво­дят 0,25% раствор прокаина (детям 3—6 лет — 30—40 мл; 6—9 лет — 40— 60 мл; 9—12 лет — 60—70 мл; 12—15 лет — 70—100 мл), что обеспечивает эффект внутритазовой анестезии на 18—24 ч (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1976). При одностороннем переломе таза раствор прокаина вводят на стороне перелома в указанной дозе, при двустороннем — по половине дозы с каждой стороны. Купируя болевую ирритацию переломов кос­тей таза, внутритазовая анестезия способствует исчезновению ложных симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости.

При переломах костей таза различной локализации ведущий ме­тод лечения — консервативный. Для устранения вертикального сме­щения одной из половин таза применяют скелетное вытяжение за дистальный метафиз бедренной кости с постепенным увеличением груза до 7—8 кг, пока не будут достигнуты репозиция и консолидация перелома (в течение 4—6 нед). Расхождение лобкового симфиза при разрывах устраняют с помощью «гамачка» или стягивающего поя­са. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза, переломовывихах, полифокальных переломах с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется не­эффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочево­го пузыря и др. Для стабильного остеосинтеза используют метал­лические пластины, стержни, шурупы, спице-стержневые и стерж­невые аппараты.

У2 -116

9. Особенности черепно-мозговой травмы у детей. Классификация. Клиника и диагностика различных видов чмт. Лечение острого и отдаленного периода. Осложнения. Исходы.

Черепно-мозговая травма — повреждение механической энергией черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных не­рвов.

В структуре детской смертности ЧМТ занимает одно из первых мест, опережая смертность от инфекционных заболевании, и составляет 9,3 % общей детской смертности и 35.3 % летальных исходов при в< ех травмах, тогда как более чем 50 % выживших детей, перенесших тяже­лую ЧМТ, становятся инвалидами. Физиологическая незрелость и ана­томические особенности организма ребенка определяют своеооразне патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения повреждений черепа и головного мозга в детском возрасте.

• Анатомо-физиологические особенности черепа и мозга \ детей.

Временная диспропорция развития мозга и черепа.

Наличие резервных пространств полости черепа.

Наличие родничков и слабого соединения костей свода черепа швами.

Эластичность костей и кровеносных сосудов.

Относительная морфологическая и функциональная незрелость головного мозга.

Наличие объемного субарахноидального пространства.

Наличие плотного соединения твердой мозговой оболочки с ко- стью.

Обилие сосудистых анастомозов.

Высокая гидрофильность мозговой ткани.

• Механизмы черепно-мозговой травмы

86. Ударная волна, идущая от места приложения травмирующе!и агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быст ры - ми перепадами давления в местах удара и противоудара.

87. Резонансная кавитация.

88. Ударный эффект деформации черепа.

Гидродинамический удар цереброспинальной жидкое i и. Перемещение и ротация массивных полушарий мозга ошо- сительно более фиксируемого ствола мозга при травме ускорения замедления.

1 Патофизиология.

Нарушение церебрального кровообращения.

Нарушение микроциркуляции.

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковии функции. Нарушение проницаемости гематоэнцефалическоги барьера.

Отек и набухание мозга.

Повышение внутричерепного давления.

• Классификация.

89. По биомеханике: ударно-противоударная, травма ускорения- торможения и сочетанная.

90. По виду повреждения: очаговая, диффузная и сочетанная.

91. По патогенезу: первичное (не связанное с другой болезнью) и вторичное повреждение (вследствие патологических состоя­ний: обморока, инсульта, эпилептического припадка, гипогли­кемии и др.).

92. По типу: изолированная (повреждение только головы), со­четанная (повреждены другие органы и системы), комбиниро­ванная (повреждение, возникающее в результате воздействия комбинации механических, термических, химических, лучевых и других факторов).

93. По характеру: закрытая (мягкие ткани головы целы или повреж­дены поверхностно, не глубже апоневроза), открытая (поврежден апоневроз либо имеются переломы основания черепа и ликворея). При открытой травме также выделяют проникающую (повреж­дена твердая мозговая оболочка) и непроникающую травмы.

94. Клинические формы: сотрясение мозга; ушиб головного мозга - легкий, средний, тяжелый; сдавление головного мозга; диффузное аксональное повреждение мозга; сдавление головы.

95. Клинические фазы: компенсация, субкомпенсация, умеренная де­компенсация, грубая декомпенсация, терминальная.

96. Периоды ЧМТ: острый, промежуточный, отдаленный.

97. По тяжести:

• ЧМТ легкой степени: сотрясение головного мозга;

• ЧМТ средней тяжести: ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднадкостничная гематома (без сдавле­ния мозга, поднадкостничная гидрома);

• ЧМТ тяжелой степени: ушиб мозга тяжелой степени, вну­тричерепные гематомы со сдавлением мозга (эпи-, субдураль- ные, внутримозговые), субдуральные гидромы со сдавлением мозга, диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление головы.

• Клинические проявления. Оценка тяжести состояния ребенка и прогнозирование исходов черепно-мозговой травмы осуществляется на основании шкалы комы Глазго (табл. 47.1).

• Речевая реакция:

98. правильная речь — врач задает пациенту вопрос и получает адекватный ответ;

99. спутанная речь или дезориентированная речевая реакция - врач задает вопрос несколько раз и в итоге получает правильный ответ;

100. членораздельная речь или бессмысленная речевая реакция - врач задает вопрос несколько раз и в итоге получает неправиль­ный ответ, состоящий из нескольких слов;

101. нечленораздельная речь — проявляется мычанием, стоном, выкриками.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга — легкая форма ЧМТ, представляющая собой совокупность функциональных изменений вегетативного харак­тера.

• Клинические проявления.

• Кратковременное нарушение сознания.

• Головная боль.

• Тошнота и рвота.

• Ретроградная амнезия.

• Бледность кожных покровов, тахи- или брадикардия, артериаль­ная гипер- или гипотензия, брадипноэ.

• Прогноз. Клинические проявления купируются в течение 5-8 сут после травмы.

• Диагностика. Компьютерная томография головного мозга пока­зывает отсутствие отклонений со стороны вещества мозга и ликворных пространств.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга — тяжелая форма черепно-мозговой травмы, характеризующаяся очаговой невротической симптоматикой.

6. Классификация.

• Ушиб головного мозга легкой степени.

• Ушиб головного мозга средней степени.

• Ушиб головного мозга тяжелой степени.

7. Клинические проявления.

• Легкая степень:

• кратковременная утрата сознания;

• легкая общемозговая симптоматика с пирамидной недостаточ­ностью в виде анизорефлексии;

• ретроградная амнезия;

• цереброспинальная жидкость прозрачная, содержание белка в пределах нормы, давление не повышено;

• компьютерная томография позволяет выявить очаги ушиба мозга.

102. Средняя степень:

• угнетение сознания до оглушенности;

• психические расстройства: снижение критики, нарушение вни­мания, психомоторное возбуждение;

• церебральная жидкость с примесью крови, содержание белка до 1 г/л, давление жидкости повышено;

• компьютерная томография выявляет очаги высокой плотности, кровоизлияния.

103. Тяжелая степень:

• длительное нарушение сознания;

• нарушаются зрачковые реакции, глазодвигательные изменения, снижаются корнеальные рефлексы, выявляются патологические стопные рефлексы;

• симптомы поражения диэнцефальной области: повышение со­судистого тонуса, повышение артериального давления, тахикар­дия, гипертермия;

• компьютерная томография показывает очаги высокой плотно­сти мозга, гидроцефалию различной степени выраженности.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга наступает вследствие гематом (эпиду- ральные, субдуральные, внутримозговые).

104. Эпидуральная гематома — скопление крови между костями че­репа и твердой оболочкой, возникающее при повреждении арте­рий и вен.

105. Субдуральная гематома — скопление крови под твердой мозго­вой оболочкой, связанное с сильным ушибом мозга. Гиперемия и отек мозга с нарушением сознания и повышенным внутричереп­ным давлением.

106. Внутримозговые гематомы — кровоизлияния, располагающие­ся в веществе мозга с образованием полости, заполненной кровью с примесью мозгового детрита.

Диффузное аксональное повреждение мозга

Диффузное аксональное повреждение мозга представляет собой множественные разрывы аксонов в белом веществе, мозолистом теле и образованиях ствола. Характерны глубокая и длительная кома с явле­ниями декортикации и децеребрации.

1. Лечение.

• Показания к хирургическому лечению: сдавление мозга гема­томами, смещение срединных структур мозга с компрессией ци­стерн основания, проявляющееся нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

• Консервативное лечение.

107. Лечение отека-набухания головного мозга. Традиционные методы консервативной терапии включают применение осмо­диуретиков и салуретиков, гипервентиляцию, поддержание адек­ватной перфузии мозга, нормализацию водно-электролитного обмена; к относительно новым методикам относятся использова­ние блокаторов кальциевых каналов и антиоксидантных средств, гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация крови.

Таблица 47.2. Основные лечебные мероприятия при отеке мозга

• Циркуляторно-метаболические нарушения, возникающие через 2-8 ч после черепно-мозговой травмы и способствующие развитию отека мозга, являются следствием активации перекис- ного окисления липидов. Для защиты нервных клеток от сво­бодных радикалов используют витамин Е (токоферола ацетат*) (500 мг/сут), церулоплазмин* (1000 мг/сут) или эмокситин^р (10-15 мг/кг в сутки в/в). Антиоксидантным эффектом облада­ют уже упоминавшиеся барбитураты.

• Происходящая при повреждении мозга активация арахидоно- вого каскада тесно связана с калликреин-кининовой системой. Повышение ее плазменных компонентов в ликворе расширяет эти зоны повреждения. Именно поэтому при тяжелой черепно­мозговой травме в максимально ранние сроки следует назначать естественный калликреин-протеазный ингибитор апротинин (контрикал*, гордокс*, трасилол*). Целесообразно также раннее использование ноотропных средств пирацетам (ноотропил*), непосредственно действующих еще и как активаторы антиокси- дантной системы.

• В интенсивной терапии отека мозга в последние годы начали применять ультрафильтрацию крови (УФК). С ее помощью удается значительно ускорить регресс отека у нейротравматоло­гических больных в послеоперационном периоде. С этой целью может использоваться гемодиализ или перитонеальный диа­лиз. Преимущество гемодиализа — быстрота коррекции водно­электролитных и азотистых расстройств.

108. Прогноз и реабилитация. Степень восстановления функций мозга зависит от возраста ребенка, длительности комы и локализации повреждения. Из приблизительно 5 млн детей, ежегодно получающих черепно-мозговую травму, 4 тыс. умирают и 15 тыс. нуждаются в дли­тельной госпитализации. 50% детей, перенесших тяжелую травму с комой, длившейся более 24 ч, имеют серьезные неврологические по­следствия, а 2-5% становятся инвалидами. У выживших детей восста­новление функции мозга происходит успешно, но требуется длительный период реабилитации.

У2 – 131 + К286 + И

10. Термические ожоги у детей. Возрастные особенности причин. Классификация по глубине повреждения. Расчет ожоговой поверхности. Оказание неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Интенсивная терапия и местное лечение. Осложнения. Прогноз. Консервативная и оперативная реабилитация.

Ожоги тела

Ожоги тела у детей относят к наиболее частым, нередко тяжёлым повреждениям мягких тканей. Они бывают вызваны действием высо­кой температуры или химического вещества. Около 20% детских бы­товых травм, требующих стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами бывают горячие жидко­сти (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдают ожоги пламенем или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречают редко.

Среди обожжённых преобладают дети до 3 лет, которые или са­дятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэто­му в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бёдер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности.

Температура жидкости может быть и не очень высокой, но вполне достаточной, чтобы вызвать ожог I или II степени на нежной коже маленького ребёнка.

Клиническая картина

При небольшом ожоге ребёнок энергично реагирует на боль пла­чем и криком. При обширных ожогах тела общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, но несмотря на это, он поражает своим спо­койствием. Ребёнок бледен и апатичен. Сознание полностью сохра­нено. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжёлого ожога, указывающие на наличие шока. В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует об ещё большей тяжести повреждения.

Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основные из них — площадь обожжённой поверхности, степень ожога и воз­раст больного. Площадь обожжённой поверхности и глубина пора­жения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребёнка и чем боль­ше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожжённой поверхности; глубина поражения главным образом сказывается на дальнейшем те­чении болезни.

В течении ожоговой болезни различают четыре фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции.

Фаза ожогового шока

У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Различают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуют­ся на резкую боль. Иногда возникает состояние эйфории. Артери­альное давление нормальное или несколько повышено, пульс учащён.

В торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают яв­ления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окру-

жаюшей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечают жажду, иног­да рвоту. Температура тела понижена. Кожные покровы бледны, чер­ты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.

Уменьшение ОЦК приводит к снижению АД и гипоксии. Один из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения — олигурия, а в части случаев анурия. Смерть от ожогового шока может наступить в первые сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного можно сохранить. В этом случае при тяжёлых ожогах гибель больных происходит в более поздние сроки (на 5—7-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни после травмы. Тяжесть поражения в последующие дни ведёт к развитию декомпенсированного шока, и больные умирают. В более благопри­ятных случаях фаза ожогового шока постепенно переходит в следую­щую — острой токсемии.

Фаза острой токсемии

В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации. Особое значение имеет нарушение белкового обмена, связанное с продолжающейся потерей плазмы и распадом белка тканей. Инфи­цирование обожжённой поверхности и всасывание токсинов, деге­неративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое со­стояние проявляется бледностью, высокой температурой тела, нару­шением сердечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови сначала выявляют эритроцитоз и повышение содержания ге­моглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии

В части случаев фазу септикопиемии клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожо­гах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет со­бой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма пада­ет, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными, кро­воточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастати­ческие гнойные очаги. Со стороны крови отмечают изменения сеп­тического характера.

Фаза реконвалесценции

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут об­разоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Диагностика

Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Участки ка­жущегося неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться ме­стами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы.

• При определении степени ожога пользуются классификацией, ре­комендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на ко­тором было принято деление ожогов на четыре степени Ожог I степени характеризуется разлитой гиперемией, отёчностью и выраженной болезненностью кожи. Отёк и гиперемия не исчеза­ют от давления пальцем.

• При ожоге II степени (буллёзном) на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью.

• Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоёв кожи.

109. Морфологически при ожогах iiia степени некроз эпителия рас­пространяется на глубину эпителиального слоя до герминатив­ного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхуш­ках сосочков.

110. При ожогах ШБ степени некроз распространяется на глубину все­го эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожо­гах ШБ степени исключает возможность самостоятельной эпи- телизации (рис. 8-4).

• При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глу­бокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Для определения размера обожжённой поверхности предложено не­сколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности

различных частей тела у ребёнка с возрастом изменяются. Специаль­ные таблицы расчёта поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-5, табл. 8-1). Для ургентной службы удобно определение площади ожо­говой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис. 8-6).

Измерение площади поверхности тела у детей поЛанде и Броу­деру (в %)

Лечение

Лечение включает борьбу с шоком, лечение ожоговой раны и пре дупреждение её инфицирования.

Лечение шока

Показания к проведению детям проти­вошоковых мероприятий при ожоге:

• признаки шока при любой локали­зации и площади ожога;

• площадь ожога более 10% поверхно­сти тела, а у детей до 3 лет — более 5 %;

• небольшая площадь ожога в сочета­нии с ожогом верхних дыхательных путей и неблагоприятным премор- бидным фоном.

От проведения своевременных и обо­снованных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у обожжённых в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки купи­рования шока. Противошоковую терапию следует начинать как можно раньше, на месте происшествия. Её проводит врач скорой помощи. Терапия включает следу­ющие мероприятия:

• немедленное прекращение воздействия термического агента на пострадавшего, охлаждение обожжённой поверхности;

• обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, назначение глюкокортикоидов;

• при необходимости на месте происшествия проводят реанима­ционные мероприятия — закрытый массаж сердца, ИВЛ, введе­ние препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыха­тельную деятельность.

Противошоковые мероприятия при транспортировке включают наркоз смесью кислорода с закисью азота, внутривенное введение декстрана (средняя молекулярная масса 30000—40000 или 50000— 70000) (10—15 мл на 1 кг массы тела), 1% раствора тримеперидина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), дроперидола (3 мг на 1 кг массы тела в сутки в 4 приёма), 25% раствора метамизола натрия (0,2 мл на 1 кг массы тела), 2,4% раствора хлоропирамина (2—3 мл на 1 кг массы тела).

На догоспитальном этапе никаких манипуляций с обожжённой по­верхностью не проводят, ограничиваясь наложением стерильной повязки.

Для объективной оценки степени тяжести ожогового шока в пер­вые часы с момента травмы можно воспользоваться диагностичес­кой скрининговой программой (Детский ожоговый центр г. Москвы; табл. 8-2).

Таблица 8-2. Диагностическая скрининговая программа

Основу лечения ожогового шока составляет инфузионная терапия, объём, состав и продолжительность которой зависят от тяжести состо­яния и возраста ребёнка. Все растворы вводят только внутривенно по­очерёдно дробными дозами. В эректильной фазе шока инфузионную терапию начинают с введения декстрозо-прокаиновой смеси (0,25% раствор прокаина и 5% раствор декстрозы в равной пропорции в ко­личестве от 100 до 200 мл, медленно), в торпидной — с декстранов. Применяют трансфузионные среды, которые обладают гемодинами- ческим эффектом, способным ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тка­ней кислородом. Инфузионную терапию в тяжёлых случаях дополня­ют дробным внутривенным введением в возрастных дозировках три- меперидина, метамизола натрия, дроперидола, оксибата натрия, кардиостимулирующих препаратов, аминофиллина, ингибиторов про- теаз, гепарина натрия по 5—100 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.

Переливание растворов проводят под контролем кислотно-основ­ного состояния и водно-электролитного баланса. Биохимические ис­ следования крови дают возможность определить начало развития ги- попротеинемии, гипохлоремии и гипогликемии. По результатам ис­следований проводят корригирующую терапию.

Только после того, как проведены все мероприятия по устране­нию общих тяжёлых явлений, можно переходить к обработке ожого­вой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объёму первичная обработка раневой поверхности. В период проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладывают без предварительной обработки.

Местное лечение

Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы:

• лечение под повязкой;

• лечение открытым способом;

• коагулирующий метод.

Лечение под повязкой — основной метод терапии при ожоге у де­тей. Первичную хирургическую обработку проводят под общим обез­боливанием. Она заключается в осторожном, минимально травматич­ном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путём обмывания и протирания антисептически­ми растворами. Область ожога освобождают от загрязнения и вися­щих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе прокаина. Не- вскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5% раствором пер­манганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе нитрофурала, этакридина, про­каина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, эмуль­сией хлорамфеникола, солкосерилом и др.

При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать ред­ко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура тела, усиливается боль в ране, повязка пропитывается гноем и приобрета­ет неприятный запах, её заменяют. Пропитывание повязки серозным отделяемым — проявление естественного течения раневого процес­са, в этом случае необходимо лишь подбинтовывание.

Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения за 2— 3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечения не имеет

существенного значения. При перевязках надо щадить рану и старать­ся не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязок следует отмочить раствором нит­рофурала или какого-либо другого антисептика. Это особенно сле­дует иметь в виду при лечении ожогов IIIA степени, когда происхо­дит островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ускорению процесса заживления способствует освобождение ожого­вой поверхности от некротизированных тканей.

Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхнос­ти без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобож­дает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно, поверхность её покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гной­ное отделяемое.

В части случаев при лечении ожоговых раневых поверхностей при­меняют местный и общий гнотобиологические изоляторы, принци­пы абактериальной хирургии, а также камеры с ламинарным пото­ком стерильного воздуха.

Коагулирующий метод для ведения открытым способом no Н и Коль­скому—Бетману применяют в ряде лечебных учреждений для обра­ботки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения.

Обработку проводят под общим обезболиванием. Марлевой сал­феткой, смоченной тёплым 0,25—0,5% раствором аммиака, очищают обожжённую поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удали км пин­цетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове во­лосы сбривают, затем обожжённую поверхность смазывают 5% вод­ным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ват­ным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время стано­вится сухой и покрывается коркой.

После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24—25 °С, но не выше во избе­жание перегревания. При неинфицированных ожогах II степени кор­ка сама по мере эпителизации раны отпадает на 8—11-й день. При частичном отхождении корки её края подрезают ножницами. При ожогах III степени корка отделяется позднее, под ней остаётся гра­нулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.

Способ Никольского—Бетмана имеет свои преимущества: рана за­щищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует по­тере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезво­живание, но и потерю белка, выделяемого вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больно­го ребёнка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую при­чиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели.

Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулиру­ющих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и сеп­тических осложнений включает комплекс следующих мероприятий: повторные переливания крови и кровезаменителей, профилактику ги- попротеинемии и анемии, предупреждение инфекции и борьбу с ней, витамино- и гормонотерапию и др. Имеют значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, обеспечивающие наилучшее заживление раны.

Некрэктомия

Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах прово­дят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демарка­ционной линии идёт естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда при глубоком ожоге его границы отчётливо определя­ются, показана ранняя некрэктомия.

Метод ранней некрэктомия предусматривает радикальное (сразу после выведения больного из шока) удаление термически поражён­ных тканей с одномоментным закрытием образовавшейся раневой по­верхности расщеплённым кожным лоскутом или его заменителем. Этот метод позволяет значительно уменьшить интоксикацию, стадия токсемии протекает менее тяжело, исключена стадия септикотоксе- мии. Это позволяет снизить летальность вдвое и сократить сроки пребывания ребёнка в стационаре до 3—4 нед. Для определения глу­бины поражения и объёма некрэктомии при ожоговой травме при­меняют простую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую поверхность отсутствие изменений её окраски указывает на глубо­кий ожог. Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной или фасциальной. Тангенциальный способ пре-

дусматривает послойное удаление некротомом (дерматомом) некро- тизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чём свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальную некрэктомию, как правило, проводят при ожоге IV степени: мягкие ткани удаляют до фасции, а в дальнейшем выполняют аутодермопластику.

Оптимальный срок ранней некрэктомии с аутопластикой — 3- 5-е сутки с момента получения травмы.

Дерматопластика

В случае обширных дефектов кожи при ожогах IIIA и IIIБ степе­ней, когда становится ясной невозможность самостоятельного зажив­ления раны, проводят пересадку кожи. Аутопластику выполняют в ран­ние сроки, как только рана начинает хорошо гранулироваться, а общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективные по­казатели, определяющие время пересадки, — содержание гемоглоби­на в крови не ниже 110 г/л, белка в сыворотке крови не менее 60 г/л и хорошее состояние раны. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожжённую поверхность, укрепляют по краям раны редкими швами.

При недостаточно внимательном наблюдении или неправиль­ном лечении поверхность ожога заживает грубым, иногда келоидным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контрактуры, уроду­ющие и инвалидизирующие ребёнка (рис. 8-7). Для профилактики контрактур имеют значение правильная фиксация конечностей и ран­няя ЛФК. Рубцовые приводящие и сгибательные контрактуры воз­никают на верхних и нижних конечностях, шее. Эти деформации в основном бывают результатом плохо проведённого лечения и могут быть исправлены только при помощи последующих пластических операций. В последние годы для профилактики келоидных и гипер­трофических рубцов с успехом применяют компрессионные костю­мы индивидуального пошива для постоянного ношения пациентами в течение 8—12 мес.

У2 – 20 +И

11. Отморожения. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Отморожения

Отморожения обычно развиваются при однократном более или ме­нее длительном воздействии температуры ниже О °С. Степень чув­ствительности к холоду у детей различна. Она зависит от многих фи­зических причин и состояния организма ребёнка. Из физических факторов окружающей среды, способствующих отморожению, сле­дует назвать высокую влажность воздуха и ветер. При большой влажности и сильном ветре отморожение может наступить даже при сравнительно небольшом понижении температуры воздуха. И i био­логических факторов имеют значение возраст, питание ребёнка и со­стояние кровообращения. У маленьких детей, страдающих анемией , при пониженном питании отморожение возникает легче. Iсиныс обувь и одежда, локально затрудняющие кровообращение, также спо­собствуют отморожению. Степень отморожения зависит от сочем- ния упомянутых выше условий, но чем ниже температура воздуха, к-м скорее может произойти отморожение и тем глубже оно будет

Классификация

Различают общее замерзание и местное отморожение ра^личнии степени.

Общее замерзание

Общее замерзание у детей встречают редко. Оно выражае гея в ipe мотном состоянии, переходящем в сон. Если в этом состоянии не будет проведено соответствующее лечение, то постепенно кровооб­ращение прекращается, наступают гипоксия мозга, изменения в тка­нях и органах, ведущие к смерти.

Местное отморожение

Местному отморожению обычно подвергаются обнажённые час­ти тела: нос, ушные раковины, щёки, пальцы рук и ног.

При местном отморожении различают четыре его степени:

• I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза;

• II степень сопровождается некрозом поверхностных слоёв кожи до росткового слоя;

• III степень сопровождается тотальным некрозом кожи (включая ростковый слой) и подлежащих слоёв;

• при IV степени омертвевают все ткани, включая кости (рис. 8-8).

Клиническая картина и диагностика

При отморожениях возникают расстройства или полное прекра­щение кровообращения, нарушения чувствительности и местные из­менения в зависимости от степени повреждения и присоединившей­ся инфекции. В отличие от ожога, при котором все явления наступают сразу и непосредственно после повреждения, при отморожении про­цесс в тканях развивается постепенно. Степень отморожения опре деляют через некоторое время после повреждения. Так, пузыри мо­гут появиться на 2—5-й день. При отморожении клиническая карти­на сначала может казаться более благоприятной, и только в поздние сроки выясняется степень поражения.

Кроме описанных видов отморожения у детей наблюдают особый вид хронического дерматита, получивший название «ознобление», или «ознобыш» {pernio). Поражение развивается под влиянием дли­тельного воздействия холода, причём совсем не обязательно, чтобы температура была ниже О °С. Чаще всего это заболевание развивается в холодное время года, обычно осенью, продолжается зимой, а с на­ступлением тепла самостоятельно проходит. В развитии ознобления, несомненно, играют роль индивидуальные особенности организма ребёнка. Чаще ознобление встречают у анемичных, ослабленных де­тей, а также у страдающих авитаминозами.

Озноблению подвергаются главным образом тыльные поверхнос­ти пальцев рук и ног, щёки, ушные раковины и нос. На упомянутых местах появляется красное или синюшно-багровое отёчное припуха- ние; кожа в этих местах на ощупь несколько плотнее. В тепле на по­ражённых участках возникают зуд, иногда чувство жжения и болез­ненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчёсы и эрозии, которые могут вторично инфициро­ваться. У грудных детей после длительного пребывания на воздухе в холодное время наблюдают ознобление на щеках в виде ограничен­ных уплотнений, иногда с лёгкой синюшной окраской.

Лечение

Раньше оказание первой помощи при общем замерзании и мест­ном отморожении заключалось в согревании больного, для чего после поступления в приёмный покой применяли необходимые ме­ры: введение сердечных препаратов, оксигенотерапию, растирание конечностей; ребёнка или отмороженную конечность погружали в тёплую ванну и постепенно повышали температуру воды до 37- 38 °С. Последующее лечение проводили в зависимости от степени отморожения.

Совершенно иной подход к лечению отморожении предложен А.З. Голомидовым (1958). Метод апробирован в эксперименте и кли­нике А.Н. Дубягой и Н.Г. Гладуном, которые отметили, что в основе повреждения клеточных элементов, подвергающихся воздействию низких температур, лежит не действие самого холода, а повышение температуры в поверхностных слоях переохлаждённых тканей (при согревании теплом извне) до уровня восстановления обменных про­цессов. Сохраняющаяся длительный период низкая температура в глубжележащих тканях, спазм сосудов и обескровливание не способ­ствуют поддержанию обменных процессов в вышележащих слоях. Следовательно, поверхностные слои, восстановив свою жизнедея­тельность при согревании извне, погибают от гипоксии.

Метод Голомидова предусматривает полную изоляцию переохлаж­дённого участка тела от внешнего теплового воздействия. Без каких- либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводнос­тью; тепло в этот участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идёт от внутренних слоёв ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Чаще всего термоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой марлево­ватный, следующий слой — полиэтиленовая плёнка или клеёнка, за­тем — шерстяная ткань.

Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на улучшение кровообращения за счёт назначения сосудорасширяющих средств и усиления термогенеза. Внутривенно капельно вводят по­догретые до 38—39 °С растворы 5% декстрозы, Рингера и др. В таком положении пострадавший остаётся до полного восстановления чув­ствительности, ощущения жара в пальцах рук или ног. После снятия теплоизолирующей повязки накладывают бальзамическую повязку с мазью Вишневского. Указанный метод, по данным авторов, позво­лил избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения.

Лечение осложнений у детей зависит от степени отморожения и качества оказанной помощи. При отморожении II степени и возни­кающих осложнениях пузыри удаляют и накладывают асептическую повязку. Через 4—6 дней повязку снимают или заменяют новой. Ре­комендуют физиотерапевтическое лечение (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапию).

При более глубоком повреждении тканей после удаления пузы­рей и определения границ омертвения в целях борьбы с влажной ган­греной иногда приходится рассекать омертвевшие участки (насечка­ми), чтобы ускорить их мумификацию и отторжение. С этой же целью применяют открытое ведение раны и физиотерапевтические проце­дуры (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапию, соллюкс, элект­ромагнитное лечение). Дальнейшее лечение проводят по общим принципам терапии гранулирующих ран. При глубоких отмороже- ниях IV степени с омертвением части конечности проводят некрэкто- мию. Очень важно следить за общим состоянием ребёнка, правильным его питанием, активно бороться с интоксикацией и присоединившей­ся инфекцией раны (введение жидкостей, переливание крови, анти­бактериальная терапия, витамины, гормоны, физиотерапевтические процедуры и др.).

Лечение ознобления заключается в устранении фактора постоян­ного охлаждения поражённых участков и защите их от воздействия холода. При озноблении пальцев рук и ног хорошо действуют тёплые ванны на ночь с последующим втиранием индифферентных жиров. Перед прогулкой в морозные дни щёки маленьких детей также сле­дует смазывать защитными жировыми кремами. Из физиотерапев­тических процедур применяют УФО участков ознобления; это сни­мает зуд и явления дерматита, от которого страдают дети.

У2- 33

12. Пороки развития кисти. Полидактилия. Синдактилия. Классификация. Диагностика. Возрастные показания к оперативному лечению. Синдактилия

Врожденный порок развития пальцев вследствие ненаступившего разъединения при их формировании (на 7-8-й неделе внутриутробного развития). Сращение пальцев встречается одинаково часто как у мужчин, так и женщин, односторонняя синдактилия наблюдается в 2 раза чаще, чем двусторонняя. Синдактилия нередко сопровождает другие пороки развития скелета. Она составляет около половины всех уродств верхних конечностей (Б. В. Парин, 1947).

Существует деление синдактилии на формы: простую и сложную, полную или неполную. Простая имеет 3 группы: кожная, многослойная и костная. Сложная состоит из 4 подгрупп: кожная, многослойная, костная и сочетанная.

Симптомы . Чаще всего имеется сращение III и IV пальцев, реже II-III-IV-V, II-III и IV пальцев. Другие комбинации наблюдаются еще реже. Бывает сращение нескольких или всех пальцев в один сплошной неразъединенный конгломерат. Вместе со сращением пальцев здесь нередко наблюдаются амниотические перетяжки.

В двусторонних случаях сращение пальцев, как правило, бывает симметричным либо с одной стороны имеется сращение двух пальцев, а с другой - этих же двух плюс третьего. При синдактилии пальцы обычно недоразвиты, они уменьшены в размерах, деформированы, что особенно выражено при костной синдактилии. В некоторых пальцах количество фаланг уменьшено до двух, относительно часто наблюдаются амниотические перетяжки и амниотические ампутации отдельных фаланг.

Лечение  только хирургическое - разъединение сросшихся пальцев с использованием для закрытия образовавшихся межпальцевых кожных дефектов местных тканей или свободных кожных лоскутов, взятых с внутренней поверхности бедра, плеча или в области живота. Фиксация в гипсовой лонгете до снятия швов, затем ЛФК.

Прогноз  благоприятный.

Полидактилия

Увеличение числа пальцев. Частота полидактилии определена ВОЗ (1966) как 0, 3-6 на 1000 новорожденных. Это заболевание нередко передается по наследству. Дополнительные пальцы чаще располагаются с локтевой стороны кисти, иногда с обеих сторон. Добавочные пальцы могут быть сформированы нормально и ничем не отличаться от основных. М. Б. Волков (1965) делит полидактилию на 3 типа: 1 -раздвоение крайнего пальца (большого или мизинца); 2-замена одного крайнего пальца двумя пальцами или большим количеством добавочных пальцев; 3 - добавочные пальцы в виде рудиментарных придатков. Односторонняя полидактилия встречается чаще, чем двусторонняя (соответственно 65 и 35%), правосторонняя в 2 раза чаше, чем левосторонняя.

Симптомы . Добавочные пальцы могут быть нормально развитыми и недоразвитыми. Чаще добавочные пальцы характеризуются малыми размерами, нередко с уменьшенным числом фаланг. Иногда это просто мягкотканные образования без костном основы с амниотической перетяжкой у основания. Реже наблюдается не целый добавочный палец, а добавочная ногтевая фаланга, точнее ногтевая фаланга как бы расщеплена надвое - такая аномалия характерна для I пальца. Относительно хорошо сформированный добавочный палец с наличием всех фаланг чаще бывает со стороны I пальца.

Лечение  состоит в удалении добавочных пальцев.

Прогноз  благоприятный.

13. Нарушения осанки и сколиозы. Классификация. Диагностика. Лечебная тактика. Роль врача-педиатра в профилактике деформаций позвоночника.

Различают дефекты осанки (патологическая осанка):

• в сагиттальной плоскости - плоская спина, кифотическая осанка, кифолордотическая осанка и лордотическая осанка;

• во фронтальной плоскости - асимметричная осанка.

Возможны различные сочетания дефектов осанки, например, плоско-вогнутая спина.

Характеристика дефектов осанки:

1. Плоская спина - длинное туловище и шея, плечи опущены, грудная клетка уплощена, живот может быть втянут или выпячен вперед из-за слабости мышц, физиологические изгибы позвоночника почти отсутствуют, нижние углы лопаток резко выступают кзади (крыловидные лопатки), сила и тонус мышц обычно снижены. Создаются благоприятные условия для прогрессирования бокового искривления позвоночника, обусловленного сколиотической болезнью.

2. Кифотическая осанка (сутулость, круглая спина) - увеличение грудного кифоза, часто сочетающееся с уменьшением поясничного лордоза вплоть до его полного отсутствия, голова наклонена кпереди, легко определяется выступающий остистый отросток VII шейного позвонка, из-за укорочения грудных мышц плечи сведены вперед, живот выпячен, отмечается привычное компенсаторное полусогнутое положение коленных суставов. При длительно существующей кифотической осанке деформация фиксируется (особенно часто у мальчиков) и коррекция ее становится невозможной при активном напряжении мышц.

3. Кифолордотическая осанка (кругловогнугая спина) - усиление физиологических изгибов позвоночника и увеличение наклона таза (60° и более), голова выдвинута вперед, живот выстоит, форма грудной клетки обычно приближается к цилиндрической. При недостаточном развитии мышечной системы отмечают крыловидные лопатки. Мышцы задней группы бедра, прикрепляющиеся к седалищному бугру, несколько удлинены по сравнению с мышцами передней группы.

4. Лордотическая осанка - значительно увеличен поясничный лордоз, таз запрокинут кзади, живот отвисает, туловище часто отклонено кзади. Характерна резко выраженная мышечная слабость. Ребенка с этим типом осанки необходимо обследовать с участием невролога.

5. Асимметричная осанка - чрезмерная асимметрия между правой и левой половинами туловища, отмечаются умеренная асимметрия правой и левой половин грудной клетки, неравномерность треугольников талии, позвоночник имеет мало выраженную сплошную дугу бокового искривления, отклоненную в сторону, лопатки расположены асимметрично, одно плечо ниже другого. Этот дефект осанки не является сколиозом, т.к. полностью корригируется и ни клинически, ни рентгенологически не определяется торсия позвонков.

В зависимости от состояния мышечной системы различают нормальную (здоровую) осанку и ослабленную осанку.

Лечение дефектов осанки направлено на улучшение физического развития ребенка, организацию рационального режима статических нагрузок на позвоночник, формирование правильного стереотипа позы и укрепление мышц, участвующих в удержании позвоночника в вертикальном положении.

Сколиоз

В настоящее время термин «сколиоз» объединяет все виды стой­кого бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его тор- сией, обусловленные патологическими изменениями в позвоночни­ке и паравертебральных тканях, склонных к прогрессированию деформации со статико-динамическими нарушениями и функцио­нальными изменениями внутренних органов. Сколиоз — наиболее часто встречающийся вид деформации у детей.

Этиология

По этиологическому фактору различают врождённые и приобре­тённые сколиозы.

Врождённый сколиоз

Основа происхождения врождённого сколиоза — аномалии раз­вития позвоночника и рёбер (добавочные клиновидные позвонки и полупозвонки, синостоз остистых отростков, добавочные рёбра, си­ностоз ребер одной стороны и т.Д.), дисплазия поясниЧНо-крестцо- вого отдела Позвоночника, определяющая понятие «дисПластический сколиоз» (спондилолиз, люмбализация, сакрализация, spina bifida).

Приобретённые сколиозы

Приобретённые сколиозы нередко бывают признаками других за­болеваний. Статические сколиозы наблюдают при укорочении ниж­ней конечНости, одностороннем врождённом вывихе бедра, анкило­зе в порочном положении и контрактурах тазобедренного и коленного суставов. Неврогенные и миопатические сколиозы возникают вслед­ствие нарушения равновесия мышц спины, косых мышц живота после полиомиелита, болезни Литтлй, при нейрофиброматозе, сирингоми­елии, деформирующей мышечной дистонии, семейной атаксии Фрид- райха, прогрессирующей мышечной дистрофии типа Эрба—Рота, ра­хите. Известны сколиозы вследствие обширных послеожоговых рубцов туловища, заболеваний и операций на органах грудной клет­ки. Причиной сколиоза могут быть опухоли позвоночника и пара- вертебральной локализации. Нарушения обменных процессов, такие как цистиноз, мукополисахаридоз, синдром Марфана, Элерса—Дан- ло, нередко сопровождаются сколиозом.

Идиопатический сколиоз представляет собой особую, наиболее распространённую форму, проявляющуюся как самостоятельное за­болевание. Его происхождение до настоящего времени остаётся не­ясным. В патогенезе сколиоза придают большое значение дегенера­тивно-дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и самом диске, эпифизеолизу дисков.

Клиническая картина

Тщательный последовательный осмотр больного проводят в по­ложении стоя спереди, сзади, сбоку, а также в положении больного сидя и лёжа. При осмотре спереди обращают внимание на осанку; также можно выявить вынужденное положение головы и асиммет­рию лица, разный уровень расположения надплечий, деформацию грудной клетки, отклонение пупка от срединной линии и разный уро-

вень гребней подвздошных костей. При осмотре сзади оценивают деформацию позвоночника по остистым отросткам (для объективи­зации маркируют проекцию вершин остистых отростков). При ско­лиозе одно надплечье выше другого, лопатка на вогнутой стороне искривления позвоночника приближена к остистым отросткам и рас­положена ниже противоположной, выявляют деформацию грудной клетки и рёберный горб, асимметрию треугольников талии. Для ус­тановления величины деформации соответственно отвесу, фиксиро­ванному на уровне вершины остистого отростка С_уп, измеряют от­стояние позвоночного края лопаток и отклонение вершины остистых отростков. При декомпенсированной форме сколиоза линия отвеса отклоняется от межъягодичной складки.

При осмотре сбоку отмечают выраженность кифоза, величину рё­берного горба. В наклонном положении туловища больного кпереди выявляют торсию позвонков по асимметрии паравертебральных мы­шечных валиков, высоте и локализации вершины рёберного горба (рис. 9-6), объёму движения туловища вперёд, в стороны, назад и сте­пени растяжимости (потягивание за голову или подмышечные впа­дины), определяют подвижность позвоночника. Гипермобильность позвоночника в сочетании с повышенной подвижностью и рекурва- цией в локтевых и коленных суставах — прогностически неблаго-

приятный признак. Устойчивость позвоночника характеризует спо­собность мышц спины и живота к длительному силовому напряжению.

Для исследования выносливости мышц спины ребёнка укладыва­ют на живот, его согнутые руки помещают на затылок. Исследующий удерживает руками ноги больного и фиксирует время удержания ре­бёнком туловища в приподнятом на 30° положении (норма для детей 7-11 лет 1-1,3 мин, для детей 12-15 лет 1,5-2,5 мин). Выносливость мышц живота определяют по времени удержания больным тулови­ща, приподнятого до угла 60° в положении лёжа на спине, руки со­гнуты и отведены на затылок (средняя норма не менее 1 мин).

Диагностика

Для точной диагностики сколиоза выполняют рентгеновские снимки позвоночника с захватом таза в переднезаднем направлении в положении больного стоя и лёжа и профильный снимок в положе­нии лёжа. На рентгенограмме определяют локализацию искривления, рассчитывают величину искривления по методу Фергюссона или Кобба, уточняют рентгеноморфологические изменения позвонков. По Фергюссону отмечают центр тела позвонка на вершине искрив­ления и центры нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривле­ния. Эти точки соединяют прямыми линиями, угол пересечения ко­торых соответствует величине искривления. По методу Кобба на рентгенограмме проводят линии, параллельные верхней и нижней по­верхностям нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Пересечение перпендикуляров этих линий образует угол, равный ве­личине искривления (рис. 9-7).

По локализации выделяют следующие типы сколиозов:

• шейногрудной (верхнегрудной) с локализацией вершины пер­вичной дуги искривления на уровне Th_IV—Th_v;

• грудной с вершиной сколиоза на уровне Th_vlI1-Th_IX (может быст­ро прогрессировать с тяжёлыми функциональными нарушени­ями дыхательной и сердечно-сосудистой систем);

• пояснично-грудной с вершиной искривления на уровне Th_x— Th_XI (склонен к прогрессированию с нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сопровождается болью);

• поясничный с вершиной искривления на уровне L— L_n (отлича­ется лёгким течением, редко даёт тяжёлые степени деформации);

• пояснично-крестцовый, при котором в дугу искривления вклю­чаются кости таза, создавая перекос с относительным удлине­нием одной ноги (может сопровождаться болями);

• комбинированный (S-образный) тип сколиоза характеризуется наличием двух первичных дуг искривления на уровне Th_VIII—Th_IX и L,-L„ (отличается стабильностью, при этом образование де­формации на уровне L указывает на компенсаторное искрив­ление при грудном сколиозе).

Для оценки стабильности позвоночника или функциональной не­достаточности связочно-мышечного аппарата позвоночника определя­ют индекс стабильности (предложенный А.И. Казьминым) по формуле:

180° — а /180° —а1

где ос— величина vlli искривления на рентгенограмме в положе­нии лёжа а — величина v i л а и с кри ил он и я в положении стоя.

Чем больше фиксировано искривление, тем индекс стабильности ближе к 1,0. При низком индексе (0,3) выражена подвижность по­звоночника, возможно прогрессирование деформации.

Торсию позвонков на рентгенограмме выявляют по смещению тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутости искривления. При нарастании торсии позвонков вокруг продольной оси формируется кифосколиоз, т.е. сочетание искривления во фрон­тальной и сагиттальной плоскостях.

Для оценки тяжести сколиоза в нашей стране используют класси­фикацию, предложенную В.Д. Чаклиным:

• I степень — угол искривления на рентгенограмме до 10° (170°) при вертикальном положении, при горизонтальном уменьшается или ис­чезает, характерна умеренная торсия позвонков;

• II степень — угол искривления до 25° (155°), выражена торсия, име­ется компенсаторная дуга;

• III степень — угол искривления до 40° (140°), появляются деформа­ция грудной клетки и рёберный горб;

• IV степень — угол искривления более 40°, выражена стойкая дефор- k мация с наличием переднего и заднего рёберных горбов, скован-

щ ность движений в позвоночнике.

Прогрессирование сколиоза зависит от возраста больного, типа и степени деформации. Интенсивное увеличение деформации наблюдают в период бурного роста ребёнка, достигающее максимума в пу- ш бертатный период (у девочек в 11 — 13 лет, у мальчиков в 14—16 лет) и обычно заканчивающееся при прекращении роста. Рентгенологичес­кое исследование позволяет определить потенциальные возможнос­ти роста позвоночника по степени окостенения гребней подвздош­ных костей — тесты Риссера:

• I тест характеризует появление ядра окостенения переднего отдела гребня подвздошной кости, замедление процесса роста позвоноч­ника; соответствует возрасту у девочек 13 лет и у мальчиков 15- 16 лет;

• II тест — ядро окостенения распространяется до средней трети;

• III тест — ядро окостенения захватывает весь гребень подвздошной кости;

• IV тест — полное слияние апофиза с крылом подвздошной кости; происходит в среднем у девушек в 18 лет, у юношей в 19 лет; рост скелета завершается, сколиоз не прогрессирует.

Большей частью неблагоприятно протекают сколиозы, проявив­шиеся до 6-летнего возраста, более благоприятно — после 10 и осо­бенно после 12 лет. При выраженном прогрессировании сколиозы

относят к декомпенсированным, без наклонности к прогрессирова­нию или с незначительным прогрессированием в течение длитель­ного времени — к компенсированным.

Лечение

Дети с компенсированным сколиозом начальной степени должны лечиться в условиях поликлиники и дома, с медленно прогрессирую­щим течением — лучше в специализированных школах-интернатах, с интенсивным прогрессированием — в ортопедическом стационаре.

Консервативное лечение

Консервативное лечение детей с непрогрессирующим сколиозом I—II степени складывается из комплекса мероприятий, предусматри­вающих снижение статической нагрузки на позвоночник и органи­зацию правильного двигательного режима в дошкольном учреждении, школе и дома. При этом следует устранить причины, способствую­щие деформации позвоночника: длительное сидение, неправильное положение в постели, неправильная поза при стоянии, ношение тя­жёлых предметов в одной руке, укорочение ноги и т.д. Лечебная гим­настика направлена на стабилизацию имеющегося искривления, пре­дупреждение его прогрессирования; одновременно проводят курс массажа, особенно мышц спины. Наряду с этим рекомендуют заня­тия спортивными играми с мячом, плавание, катание на лыжах.

Значительно сложнее методика лечения сколиозов I—II степени с прогрессирующим течением. Комплекс лечебных мероприятий на­правлен на купирование прогрессирования сколиоза и стабилизацию патологического процесса. Прежде всего необходима организация строгого снижения нагрузки на позвоночник, т.е. сокращение вре­мени пребывания больного сидя, стоя. Нахождение ребёнка на про­тяжении длительного периода времени в горизонтальном положении необходимо сочетать с корригирующей гимнастикой, массажем и протезно-ортопедическими мероприятиями. Лечебная гимнастика наряду с общеукрепляющим воздействием на организм должна быть направлена прежде всего на купирование прогрессирования и ком­пенсирование сколиоза путём повышения устойчивости позвоноч­ника и выработки ортостатического положения с восстановлением баланса между кривизнами сколиоза. При этом исключают упражне­ния на растягивание позвоночника и интенсивную коррекцию дефор-

мации. Комплекс упражнений лечебной гимнастики составляет спе­циалист по ЛФК индивидуально для каждого больного или группы идентифицированных больных. Процедуру лечебной гимнастики выполняют дважды в день по 45 мин и заканчивают коррекцией по­ложением — укладкой больного на 15—20 мин на бок выпуклой час­тью искривления на мягкий валик. Для восстановления функциональ­ной способности мышц спины и живота лечебную гимнастику следует сочетать с массажем. Ручной массаж нередко дополняют пневмо­ударным массажем с помощью аппаратов ЭМА-1, ЭМА-2 паравер- тебральных мышц спины продолжительностью до 10—15 мин. Укреп­лению и повышению тонуса мышц на выпуклой стороне искривления способствует электростимуляция с помощью аппарата ACM-2 < Амп- липульс» длительностью 10—15 мин до 30 процедур.

Практика показывает, что протезно-ортопедические мероприятия в комплексе консервативного лечения оказывают благоприятное во з­действие на коррекцию сколиоза. У детей дошкольного возраста с не­стабильным сколиозом в часы дневного отдыха и на ночь применяют гипсовую кроватку, изготовленную при максимальной коррекции по­звоночника. Для предупреждения увеличения торсии позвонков при кифосколиозе в кроватке по проекции деформации используют ват­но-марлевую прокладку. Детям старше 3 лет при неуравновешенных, нестабильных, прогрессирующих сколиозах назначают корсет. При сколиозах I степени корсет обычно не применяют. Для создания бла­гоприятных условий стабилизации при гипермобильности позвоноч­ника и отклонении туловища от средней линии применяют корсе гы фиксирующего типа.

Детям до 7-летнего возраста рекомендуют корсеты облегчённых конструкций без головодержателя: фиксирующий полиамидный кор­сет (КРО—21), фиксирующий матерчатый корсет ленинградского г и па (КРО-14).

Детям старшего возраста при локализации основного искривле­ния выше VI грудного позвонка назначают шин но-кожаный корсет (КРО—29) с головодержателем; при грудных, грудопоясничных и по­ясничных сколиозах широко используют фиксирующий каркасный корсет ЦИТО (КРО—2), снабжённый матерчатым давящим пелотом со шнуровкой. Устранение отклонения туловища со стабилизацией про­цесса, но возможным прогрессированием сколиоза — показание к сме­не этого корсета на функциональный (КРУ—05, КРУ-08, КРУ—12). Функциональный корсет, ограничивая боковые движения, поддержи­вает позвоночник, не уменьшая движения в сагиттальной плоскости.

Все виды корсетов сначала рекомендуют для постоянного ношения, в последующем — на периоды дня, протекающие с нагрузкой на позвоноч­ник (занятия в школе, усталость мышц во второй половине дня и т.д.).

Хирургическое лечение

Определение показаний к хирургическому лечению сколиоза у де­тей — момент весьма ответственный. Считают, что при быстро про­грессирующих сколиозах II степени уже показано оперативное лече­ние. Прогрессирование деформации на 20—30° за относительно короткое время (1—1,5 года), являясь плохим прогностическим тес­том, требует стабилизации позвоночника. Однако это зависит от типа и этиологии сколиоза. Так, ранняя операция приводит к лучшим ре­зультатам при шейно-грудном сколиозе, плохо поддающемся консер­вативному лечению и имеющем тяжёлые косметические последствия, и грудном сколиозе, быстро прогрессирующем у 70% больных и при­водящем к тяжёлым нарушениям функций органов дыхания и кро­вообращения. Однако при диспластическом поясничном сколиозе, отличающемся сравнительно благоприятным течением, а также при сколиозах синдромальных форм нарушений обмена (синдром Мар- фана, Элерса—Данло, цистиноз) к оперативному лечению следует подходить сдержанно. При сколиозах III—IV степени оно показано, но с более трудоёмким вмешательством и меньшей эффективностью. Возраст больного для оперативного вмешательства чаще определяют в 10—14 лет; после 17—18 лет показания значительно ограничиваются.

Цель оперативного вмешательства заключается в исправлении деформации и фиксации позвоночника. К числу таких операций от­носят наложение различного рода дистракторов (дистракторы Казь­мина, Харингтона) и эндокорректора Роднянского и Гупалова, тено- лигаментокапсулотомию по Шулутко, клиновидную резекцию позвонков, вертебротомию по Цивьяну, илиоспондилолавсанодез по Мовшовичу, энуклеацию диска позвонка. После операций необхо­димо длительное восстановительное лечение.

У2 - 202

14. Дисплазия тазобедренных суставов Врожденный вывих бедра. Этиология. Клиника. Диагностика. Принципы рентгенодиагностики и лечения у детей до 1 года.

Определение. Врожденное нарушение развития костно­хрящевых, связочно-капсульных и мышечных структур тазобедренного сустава, приводящее к стойкому смещению его суставных концов сочле­няющихся костей.

• Этиология и патогенез. Врожденный вывих бедра связан с за­держкой его развития в эмбриональной стадии. Признаки дисплазии тазобедренного сустава отмечаются уже при рождении. По мере роста ребенка дисплазия сустава прогрессирует, что приводит к смещению го­ловки бедренной кости кнаружи и кверху, уплощению вертлужной впа­дины. Задерживаются развитие ядра, окостенение головки бедренной кости, которая вместе с шейкой деформируется. Суставная сумка значи­тельно растягивается.

• Классификация.

- Предвывих характеризуется сохранением соотношений голов­ки бедренной кости и вертлужной впадины, однако дисплазия связочно-капсульных структур сустава способствует вывихиванию головки бедренной кости из вертлужной впадины с последующим ее легким вправлением.

- Подвывих характеризуется смещением головки бедренной кости вверх, не выходя за пределы вертлужной впадины, при этом верт­лужная впадина уплощена и вытянута в длину.

- Вывих сопровождается растяжением связочно-капсульных струк­тур сустава с уплощением вертлужной впадины и смещением го­ловки бедренной кости за пределы вертлужной впадины.

• Клинические проявления.

- Симптом соскальзывания головки бедренной кости (вывихива­ние и вправление) свидетельствует о неустойчивости тазобедрен­ного сустава и выявляется в периоде новорожденности. Симптом выявляется при отведении и тракции бедер в дистальном направлении с легким надавливанием на большой вертел. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину, из­давая характерный щелкающий звук. При приведении бедер го­ловка бедренной кости вывихивается.

- Симптом ограничения отведения бедер. Симптом выявляет­ся в положении ребенка на спине с разведением бедер в стороны. Ножки должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суста­вах. В норме бедра отводятся до горизонтальной плоскости, при этом их наружные поверхности касаются пеленального столика. При наличии врожденного вывиха отмечается ограничение отве­дения бедра на стороне поражения.

- Симптом асимметрии кожных складок бедер. В положении ребенка на спине и полностью разогнутых ножках проверяют рас­положение кожных складок по передневнутренней поверхности бедер. При врожденном вывихе бедра отмечается асимметричное расположение кожных складок со смещением на стороне вывиха проксимально. При положении на животе отмечается смещение ягодичной складки выше на стороне вывиха бедра.

• Симптом укорочения конечности. Определяется в положении ребенка на спине с согнутыми ножками в тазобедренном и колен­ном суставах. Стопы строго располагаются на поверхности столи­ка. Укорочение конечности определяют по уровню расположения коленных суставов. На стороне вывиха бедра коленный сустав рас­полагается ниже.

• У детей старше 1 года отмечаются неустойчивая походка, хро­мота или раскачивающаяся «утиная» походка при двустороннем вывихе.

Диагностика.

• УЗИ тазобедренных суставов (R. Grat):

тип 1А — нормальный тазобедренный сустав. Костная ткань крыши вертлужной впадины хорошо визуализируется. Край вертлужной впадины отличается узостью, проецируется латерально от головки бедренной кости и имеет нормальный угол наклона. Наружный край вертлужной впадины закруглен. Угол между базовой линией (через латеральные отделы подвздошной кости) и ацетабулярной линией (линия от нижней точки кост­ной части вертлужной впадины к ее верхнему костному краю) составляет более 60°, а угол между базовой линией и инклинационной линией (линия через медиальные отделы края вертлуж­ ной впадины и наружный костный выступ вертлужной впадины) составляет менее 55°;

• тип 1Б — транзиторная форма строения тазобедренного суста­ва. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины проецируется на более коротком расстоянии над головкой бедренной кости. Наблюдается расширение и укорочение края вертлужной впа­дины;

• тип 2 — задержка развития тазобедренного сустава. Соотноше­ние между хрящевой и костной частями вертлужной впадины изменяется в сторону хрящевого компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины расширена, кость часто дифферен­цируется нечетко. Угол между базовой и ацетабулярной линия­ми уменьшается до 43°, а угол между базовой и инклинационной линиями увеличивается до 77°;

• тип 2А — замедленное формирование тазобедренного сустава;

• тип 2Б — дисплазия сустава, требующая ортопедического лече­ния. Выявляется в возрасте после 3 мес;

• тип 2В — небольшая децентрация головки бедренной кости, вы­являемая при проведении функциональных проб;

• тип 3 — тяжелая задержка развития тазобедренного сустава с выраженным уплощением крыши вертлужной впадины. Децен­трация головки бедренной кости с оттеснением края вертлужной впадины кнаружи;

• тип ЗА — отсутствуют структурные изменения крыши вертлуж­ной впадины;

• тип ЗБ — структурные изменения хрящевой части крыши верт­лужной впадины;

• тип 4 — тяжелая задержка развития сустава с вывихом. Головка бедренной кости вне полости сустава, край вертлужной впадины не визуализируется или деформирован.

Рентгенологическое исследование, которое выполняют в пря­мой проекции в положении ребенка на спине с симметрично расположенным тазом и приведенными ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Позволяет диагностировать состояние предвывиха, подвывиха или вывиха бедра.

• Лечение.

Дисплазия тазобедренного сустава лечится широким пеле­нанием с помощью нескольких слоев пеленки, укладываемой на область промежности. Важно создать положение, при котором ножки новорожденного будут находиться в состоянии отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Рекомендуют массаж и ле­чебную гимнастику.

• Для лечения подвывиха бедер используют шины-распорки, ко­торые позволяют в течение 3-4 нед добиться центрации головки бедренной кости на вертлужную впадину. Сроки фиксации конеч­ностей в шине-распорке до 5 мес.

• Врожденный вывих, диагностированный в периоде новорож­денности, лечат шинами-распорками до 6-месячного возраста. В случае позднего диагноза (после 6 мес) используют комбиниро­ванный метод лечения, включающий отводящие шины-распорки и гипсовые повязки для вправления вывиха и удержания головки бедренной кости в вертлужной впадине.

• У детей в возрасте 1 года вправление врожденного вывиха осу­ществляется с использованием ортопедических одномоментных вправлений с последующим наложением гипсовых повязок.

7. Прогноз. Ранняя диагностика и лечение позволяют добиться полного анатомического и функционального восстановления сустава у 100% детей.

У2 – 229 + И

К 370

15. Кривошея в детском возрасте. Классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы консервативного лечения. Возрастные показания к операции.

Определение. Деформация шеи, обусловленная несоответствием длины т. stemocleidomastoideus к шейному отделу позвоночника, харак­теризующаяся неправильным положением головы.

• Эпидемиология. Составляет 12,4 % по отношению ко всем аномалиям развития опорно-двигательного аппарата, занимая тре­тье место.

• Этиология.

Внутриутробное недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Неблагоприятное воздействие на мышцу во время родового акта (растяжение, кровоизлияние, надрывы), проявляющееся ее утол­щением и уплотнением.

• Патогенез. Фиброзное замещение мышечных волокон при­водит к утолщению и укорочению грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Клинические проявления.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни измене­ние положения головы отмечается редко. На боковой поверхно­сти шеи отмечается припухлость по ходу т. stemocleidomastoideus, плотной консистенции, безболезненная, длиной до 3 см, без изме­нения окраски кожи.

У детей старшего возраста изменение положения головы и деформация шеи отчетливо определяются. Асимметрия лица - оно уплощается на стороне поражения, утолщается и становится скошенным (лицевая гипоплазия). Плагиоцефалия — асим­метрия черепа. Грудино-ключично-сосцевидная мышца укорочена, напряжена. При осмотре сзади — наклон головы, асимметрия шеи и затылочной области, надплечье и лопатка приподняты, сколиоз.

6. Лечение.

• Консервативное лечение, включающее массаж, лечебную физ­культуру и физиолечение, начатое в первые месяцы жизни после установления диагноза, позволяет в большинстве случаев достичь хорошего успеха.

• Оперативное лечение проводят при отсутствии эффекта от консер­вативного лечения в возрасте от 12 до 15 мес. Выполняется опера­ция по Микуличу.-г рассечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы над ключицей с последующей фиксацией головы в поло­жении гиперкоррекции с наклоном в здоровую сторону.

К 364

У2 - 192

16. Врожденная косолапость. Этиология. Клиника. Этапы и методы консервативного лечения. Показания к оперативному лечению. Способы хирургической коррекции аномалии стоп.

Определение. Косолапость — деформация стопы, характеризую­щаяся ее супинацией (поворот стопы внутрь), аддукцией (приведение переднего отдела стопы), эквинусом (подошвенное сгибание стопы).

• Классификация.

• Врожденная косолапость — деформация стопы, обусловленная анатомией развития мышц, связочного аппарата и костей стопы. Отмечается укорочение и недоразвитие сухожилий и мышц голе­ностопного сустава с изменением суставных поверхностей его об­разующих костей: легкая степень — деформация стопы устраняется без особых усилий при приведении стопы в нормальное положение;

|средней тяжести — деформация стопы устраняется не полно­стью при попытке приведения ее в нормальное состояние за счет ограниченной растяжимости тканей стопы;

— тяжелая форма — деформация стопы при попытке приведения ее в нормальное состояние не устраняется из-за ограниченной подвижности в голеностопном суставе.

• Клинические проявления и диагностика. Диагноз устанав­ливается при рождении ребенка на основании типичных клинических признаков деформации стопы: подошвенное сгибание стопы, поворот подошвенной поверхности кнутри, приведение переднего отдела стопы.

• Лечение. Лечение косолапости необходимо начинать с рождения ребенка путем ручного исправления деформации и удержания стопы в нормальной позиции с помощью мягкого бинтования. Корригирующие гипсовые повязки применяют при среднетяжелых и тяжелых формах деформации, начиная с двухнедельного возраста ребенка.

У2 – 247

К 374

17. Остеохондропатии у детей. Классификация, типичные локализации. Клинические проявления в зависимости от локализации поражения. Современные методы диагностики и лечения.

Определение. Общее название болезней, характеризующихся дистрофией губчатого вещества коротких или эпифизов длинных труб­чатых костей, с патологическими изменениями суставного хряща, про­являющихся нарушением функции сустава и деформацией пораженной кости.

• Этиология неизвестна. Остеохондропатии не имеют генетической основы. Различаются анатомической локализацией поражения, течени­ем и прогнозом.

• Патогенез. Патоморфологической основой остеохондропатий является асептический некроз губчатой кости. Причиной асептического некроза является нарушение кровоснабжения кости.

• Классификация (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2004).

Остеохондропатии эпифизов трубчатых костей:

головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса);

• головок II-III плюсневых костей (болезнь Келера II).

Остеохондропатии коротких губчатых костей:

• ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I);

• надколенника (болезнь Ларсена);

- тела позвонка (болезнь Кальве);

• полулунной кости кисти (болезнь Кинбека).

Остеохондропатии апофизов:

бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда- Шлаттера);

• апофизов позвонков (болезнь Шойермана-Мау);

• бугра пяточной кости (болезнь Гаглунда-Шинца).

Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхно­стей:

• мыщелков бедренной кости (болезнь Кенига);

• головчатого возвышения плечевой кости (болезнь Паннера).

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — идиопатический асептический некроз эпифиза головки бедренной кости, возникающий преимуще­ственно у мальчиков в возрасте 6-10 лет, приводит к деформации го­ловки и шейки бедренной кости и развитию коксартроза.

• Клинические проявления.

Основные симптомы — боль в тазобедренном суставе и нарушение походки (хромота).

Начало болезни постепенное с медленным прогрессированием.

Движения в суставе ограничены, появляется атрофия мышц.

Боль в суставе становится меньше или исчезает в покое.

• Диагностика основывается на результатах рентгенографии тазо­бедренного сустава, которая показывает следующие последовательно развивающиеся стадии.

Начальная — характеризуется остеопорозом головки и шейки бе­дренной кости, расширением суставной щели, хрящевой слой го­ловки бедренной кости в процесс не вовлечен.

Стадия импрессионного перелома — характеризуется уплощением головки бедренной кости, уплотнением и лишением структурного рисунка.

Стадия фрагментации головки бедренной кости характеризуется лизисом некротических масс с образованием островков новой со­единительной ткани. Головка бедренной кости уплощается, су­ставная щель становится шире. Шейка бедренной кости утолщает­ся вследствие периостальных наслоений.

Стадия репарации и реконструкции костного вещества. Форма го­ловки не восстанавливается.

Стадия последствий — характеризуется вторичной деформацией головки бедренной кости и суставной впадины. Формируется де­формирующий артроз.

• Лечение.

Консервативное — включает покой, стимуляцию процессов репа­рации кости медикаментозными и физиотерапевтическими сред­ствами.

Хирургическое лечение проводят с целью стимуляции регенера­тивных процессов в кости.

• Прогноз. Без лечения заболевание имеет длительное течение (2-3 года). Когда процесс прекращает прогрессировать, остаточное смещение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины приводит к деформирующему артрозу.

Болезнь Келера I — асептический некроз эпифиза ладьевидной ко­сти стопы.

• Клинические проявления. Стопа становится опухшей и болез­ненной с максимальной ее локализацией в области медиального про­дольного свода. Хромота.

• Диагностика основывается на результатах рентгенографического исследования, которое показывает уплотнение и склерозирование кости, а затем; перед реоссификацией, — фрагментация ладьевидной кости.

• Лечение включает покой, снижение нагрузки на стопу. Физиоле­чение.

Болезнь Келера II — асептический некроз головки плюсневой ко­сти.

Клинические проявления. Боли в переднем отделе стопы с об­разованием припухлости, нарушением походки.

Рентгенологически' ■+- головки плюсневых костей утолщены, участки фрагментации с плотными островками соединительной ткани.

Лечение аналогичное.

Болезнь Ларсена — нарушение окостенения надколенника, прояв­ляющееся его припухлостью, болезненностью при пальпации, рециди­вирующим гидрартрозом коленного сустава. Встречается в юношеском возрасте.

Болезнь Кальве — асептический некроз тела одного из нижних грудных или верхних поясничных позвонков.

• Клинические проявления. Боль в ограниченном участке спины с припухлостью. Ограничение в физических нагрузках.

• Рентгенологически — уплощение тела одного позвонка с расши­рением межпозвонковых дисков.

• Лечение включает покой, физиолечение.

Болезнь Кинбека — асептический некроз полулунной кости запя­стья, проявляется болью в области лучезапястного сустава, припухло­стью на тыльной поверхности кисти.

Болезнь Осгуда-Шлаттера — асептический некроз бугристости большеберцовой кости.

1- Клинические проявления. Припухлость в области бугристости большеберцовой кости. Усиление боли при физической нагрузке.

9. Рентгенологически — фрагментация бугорка большеберцовой Кости.

10. Лечение включает покой, физиолечение.

Болезнь Шойермана-Мау — асептический некроз апофизов тел позвонков.

• Клинические проявления. Боль в нижнегрудинном отделе по­звоночника с развитием дугообразного искривления кзади.

• Рентгенологически ^разрыхление, фрагментация апофиза с по­следующей деформацией тел позвонков, вдавлением апофизов и слия­нием его с телом позвонка.

• Лечение включает массаж, лечебную гимнастику, разгрузку по­звоночника.

Болезнь Кенига - асептический некроз внутреннего мыщелка бе­дренной кости. Клинически проявляется болью в коленном суставе, его припухлостью и ограничением движений.

Болезнь Паннера — асептический некроз головки III плюсневой ко­сти.

Болезнь Фрейберга — асептический некроз головки II плюсневой кости, проявляется отеком тыла стопы, болью в плюсне фаланговых су­ставов.

К 375

У2 - 257