4 курс / Неврология детская (доп.) / KURS_LEKTsIJ_DETSKAYa_NEVROLOGIYa

Ñреди новых противоэпилептических средств в Áелàруси используются топàмàкс и лàмиктàл. Ïриведем их крàткую хàрàктеристику.

ТОПАМАКС

–Ñульфàт-зàмещенный моносàхàрид Ä-фруктозы, àнтиконвульсàнт нового поколения, действует нà все мехàнизмы эпилептогенезà:

–блокирует Na+ - и Ñà2+-кàнàлы,

–блокирует кàрбоàнгидрàзу,

–потенцирует эффекты ÃÀÌÊ.

Ïервонàчàльно был предложен кàк препàрàт второго выборà для лечения терàпевтически резистентных форм локàлизовàнной эпилепсии.

Îкàзàлся эффективным при рàзличных формàх эпилепсии. Â нàстоящее время используется кàк препàрàт первого выборà в монотерàпии в ÑØÀ, Âеликобритàнии, Øвеции, Ðоссии и др. стрàнàх.

-Â 70-80% выводится из оргàнизмà в неизмененном виде.

-Ñлàбо влияет нà концентрàцию в крови других àнтиконвульсàнтов

Ïокàзàния к применению топàмàксà

Ðàзличные виды терàпевтически резистентной эпилепсии

(синдромы Óэстà, Ëенноксà-Ãàсто, Àйкàрди, Îтàхàры, Ðàсмуссенà и др.)

Óгрозà терàпевтической резистентности при нàличии не менее 3-х следующих признàков:

-нàчàло до 6-8 лет,

-àтипичное нàчàло (фебрильные припàдки и другие пàроксизмы в прошлом),

-нàличие визуàлизирующих изменений по дàнным ÊÒ или ÌÐÒ головного мозгà,

-эпилептиформные изменения нà ÝÝÃ в межиктàльном периоде,

-продолжительные припàдки, вплоть до эпилептического стàтусà,

-нàследственнàя отягощенность по эпилепсии с нàличием терàпевтически резистентных форм,

191

-клинически выявляемые оргàнические церебрàльные нàрушения или зàдержкà психоречевого рàзвития,

-повышеннàя мàссà телà.

Äозировкà топàмàксà детям

-Íàчàльнàя дозà: 0,5-1 мг/кг/сут.

-Óвеличение дозы: кàждые 1-2 недели нà 1 мг/кг/сут.

-Ñредняя терàпевтическàя дозà: 3-6 мг/кг/сут в 2 приемà, используется незàвисимо от приемà пищи.

-Ôормà выпускà: 25, 50, 100 мг, обычно по № 28.

ЛАМИКТАЛ

Ïрепàрàт является коммерческим нàзвàнием лàмотриджинà – триàзинового производного пирàметàминà. Ìехàнизм действия связàн с блокàдой Na+ и Ñà++ - кàнàлов. Ýто приводит к снижению высвобождения возбуждàющих медиàторов – глютàмàтà и àспàртàтà, увеличению количествà тормозного медиàторà ÃÀÌÊ.

Ïрепàрàт второго выборà при лечении терàпевтически резистентных форм локàлизовàнной эпилепсии, à тàкже при генерàлизовàнных судорожных припàдкàх и àбсàнсàх, может быть использовàн при синдроме Óэстà. Ñтимулирует когнитивные функции, не повышàет мàссу телà и не вызывàет àлопеции, что в ряде случàев имеет место при нàзнàчении вàльпроàтов.

Ê нàм стàли поступàть и другие àнàлоги лàмотриджинà: лàмолеп (Âенгрия), лàмотрикс (Êипр), лàмитор (Èндия), лàмотрин (Óкрàинà).

Äозировкà лàмиктàлà детям

-нàчàльнàя дозà в комбинàции с кàрбàмàзепином 0,6 мг/ кг в сутки, 1-2 недели, зàтем 1,2 мг/ кг в сутки, 3-4 недели, поддерживàющàя дозà 5-15 мг/ кг в сутки; нàзнàчàется в двà приемà;

-в случàе сочетàния с вàльпроàтàми дозировкà уменьшàется в 3-4 рàзà; нàчàльнàя 0,15 мг/ кг, 1-2 недели, зàтем 0,3 мг/ кг, 3-4 недели, поддерживàющàя – 1-5 мг/ кг в сутки,

-возможно использовàние в монотерàпии типичных àбсàнсов у детей до 12 лет в дозировке: нàчàльнàя дозà 0,3 мк/кг, 1-2 недели,

зàтем 0,6 мг/кг, 3-4 недели, поддерживàющàя –1-10 мг/кг в сутки, - выпускàется в тàблеткàх по 25; 50 и 100 мг.

Èз новых àнтиконвульсàнтов к нàм нàчàл поступàть тебàнтин (àнàлог гàбàпентинà)

ГАБАПЕНТИН

Ïоступàет в Áелàрусь в торговой форме тебàнтин (фирмà Ãедеон Ðихтер). Ôормà выпускà: кàпсулы по 100; 300 и 400 мг.

192

Ïо химической структуре близок к ÃÀÌÊ – тормозному медиàтору в ÖÍÑ. Óсиливàет тормозные процессы. Âоздействует нà некоторые вольтàж-чувствительные кàнàлы кàльция.

Ïроходит через гемàтоэнцефàлический бàрьер. Êонцентрàция в ликворе состàвляет 20% от концентрàции в плàзме в стàдии нàсыщения. Âыводится в 80% с мочой и 20% с кàлом.

Ïокàзàния к применению

1.Ýпилепсия в виде пàрциàльных, в т.ч. вторично-генерàлизовàнных припàдков:

-детям в возрàсте от 3 до 12 лет в состàве комбинировàнной терàпии в дозировке: 3-4годà (мàссà телà 17-25 кг) суточнàя дозà 40 мг/кг/день – первый день 200 мг нà ночь, второй – 200 мг двà рàзà в день, третий 200 мг три рàзà в день; стàрше 5 до 12 лет (больше 26 кг мàссы телà) – первый день 300 мг нà ночь; второй 300 мг-2 рàзà в день, третий – 300мг-3 рàзà в день.

-детям стàрше 12 лет и взрослым – возможно в моно- и комбинировàнной терàпии, терàпевтическàя дозà 900-1200 мг 3 рàзà, мàксимàльнàя дозà 3600 мг/день: первый день 600 мг, однокрàтно или в 2-3 приемà, второй 600 мг в 2-3 приемà, третий и четвертый соответственно 900 и 1200 мг зà 3 рàвных приемà.

2.Íевропàтический болевой синдром (у взрослых типà постгерпетической неврàлгии, неврàлгии тройничного нервà и др.) в дозе до 3600 мг/день в 3 приемà.

Ïобочные действия (встречàются относительно редко): сонливость, головокружение, àтàксия, нистàгм, головнàя боль, тремор, возможно повышение мàссы телà, лейкопения и др., у детей до 12 лет могут быть врàждебность и гиперкинезы.

Ïротивопокàзàния: гиперчувствительность, дети моложе 3 лет, пàнкреàтит;

Íе эффективен при àбсàнсàх.

Ñпàсибо Ìинздрàву и Ôàрмàкомитету зà зàкупку новых противоэпилептических средств. Áыло бы очень желàтельно иметь еще и леветирàцетàм (кеппрà). Äàнный препàрàт вместе с топирàмàтом (топàмàксом) считàется сàмым эффективным среди новых àнтиконвульсàнтов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО НОВЫМ ПРЕПАРАТАМ

Ïо нàшим дàнным топàмàкс является хорошим препàрàтом кàк в виде монотерàпии, тàк и в сочетàнии с другими àнтиконвульсàнтàми

193

(в основном вàльпроàты и кàрбàмàзепины). Ïри терàпевтически резистентных эпилепсиях он приводит к исчезновению или знàчительному уменьшению чàстоты припàдков в 20% случàев. Â отдельных нàблюдениях имело место исчезновение припàдков и улучшение когнитивных функций после неоднокрàтных ежедневных припàдков в течение 6-8 лет.

Íà нàшей кàфедре используется тàкже лàмиктàл, но знàчительно реже, чем топàмàкс. Ïрепàрàт достàточно эффективен, но окончàтельные выводы делàть еще рàно. Íужны дàльнейшие нàблюдения.

Ñоглàсно Ïостàновления Ìинздрàвà Ðеспублики Áелàрусь от 16 июля 2007г. топирàмàт и лàмотриджинн «обязàны для постоянного нàличия в специàлизировàнных оргàнизàциях здрàвоохрàнения, центрàльных рàйонных àптекàх, àптекàх, имеющих прикрепленные специàлизировàнные оргàнизàции здрàвоохрàнения и àптечных склàдàх «Ôàрмàция».

Îбщее зàключение по вопросу, чем лечить.

1. Åще долгое время будут применяться кàрбàмàзепины (финлепсин и др.) и вàльпроàты (в основном конвульсофин и депàкин), возрàстàет и будет возрàстàть рàнговое место топирàмàтà (топàмàксà и др.).

2. детском возрàсте, особенно рàннем и дошкольном, должны в основном нàзнàчàться брендовые препàрàты, à не дженерики.

3.Ðетàрдные формы àнтиконвульсàнтов более эффективны, чем обычные.

4. плàне стоимости лечения следует соглàсится с общепринятым и докàзàнным фàктом, что сàмым дешевым препàрàтом является тот, который помогàет.

Íàми изучàлись экономические àспекты лечения эпилепсии в

Áелàруси зà 2003-2006гг. в плàне количествà продàнных упàковок всех àнтиконвульсàнтов и их стоимости (в ÓÅ). Â 2003-2005гг. нàибольшее количество по стоимости приходилось нà иминостильбены, второе место зàнимàли вàльпроàты. Ïри этом нà долю финлепсинà приходилось 429125 (2003г), 536709 (2004г.) и 559628 (2005г.) ÓÅ, и нà долю депàкинà 211017 (2003г.), 456012 (2004г.) и 533694 (2005г.) ÓÅ. Ïо итогàм 2006г. первое место по стоимости зàнимàют вàльпроàты (в основном депàкин), зàтем иминостильбены (в основном финлепсин). Ñущественно возрослà

194

продàжà топàмàксà, который по стоимости зàнимàет третье место от продàжи всех àнтиконвульсàнтов.

КАК ЛЕЧИТЬ ЭПИЛЕПСИЮ?

I. Îсновные принципы

1.Ìонотерàпия – лечение одним препàрàтом в зàвисимости от хàрàктерà припàдков и сомàтического состояния оргàнизмà. Â случàе недостàточной эффективности дозировкà медикàментà повышàется до высшей суточной. Ïри отсутствии эффектà дàнный препàрàт постепенно зàменяется другим из другой химической группы, à при недостàточном эффекте добàвляется еще один препàрàт.

2.Íепрерывность и длительность – не менее 2-4 (и дàже 5 лет) после последнего припàдкà.

3.Ïреемственность в лечении поликлиники и стàционàрà в плàне конкретных препàрàтов и дозировок.

4.Òщàтельный контроль зà состоянием ребенкà во время лечения с целью выявления побочных действий препàрàтà.

5.Ðàннее выявление и лечение сопутствующих зàболевàний.

6.Âозрàстнàя корректировкà – повышение дозировки с возрàстом ребенкà.

7.Ïри первичном лечении не нàзнàчàть одновременно двà противоэпилептических средствà.

8.Óчàстие родителей в проведении лечения – понимàние целей и зàдàч, создàние соответствующего режимà.

II. Ýффективность ÀÝÏ при рàзличных приступàх ( по À.Ñ. Ïетрухину, Ê.Þ. Ìухину и др., Ìосквà, 2003)

195

VI. Ñкорость снижения дозировок противоэпилептических средств

VII. Óстрàнение избыточного лечения

Áлàгоприятные стороны

∙Ñнижение чàстоты и числà побочных явлений.

∙Óлучшение возможности связàть побочные явления с конкретным лекàрственным средством.

∙Óменьшение чàстоты и тяжести припàдков.

∙Óпрощение схемы приемà лекàрственных средств, улучшение подàтливости лечения.

∙Äостижение мàксимàльной дозы потенциàльно эффективных лекàрств блàгодàря снижению общей лекàрственной нàгрузки.

∙Ñнижение зàтрàт нà лекàрствà и лàборàторного мониторингà.

Ðиск в связи с устрàнением избыточного лечения.

∙Óменьшение зàщиты от припàдков.

∙Ïрипàдки вследствие отмены лечения.

∙Ðиск в связи с устрàнением фàрмàкокинетических взàимодействий.

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ

I.Àггрàвàция эпилепсии с усугублением припàдков

1.Óчàщение эпилептических припàдков или возникновение новых типов пàроксизмов срàзу после нàзнàчения или повышения дозировки àнтиконвульсàнтà.

2.Ýто состояние хàрàктерно для всех противоэпилептических средств, может быть предскàзуемым (нàпример, возникновение или учàщение àбсàнсов и миоклоний от

198

кàрбàмàзепинов, или судорожных припàдков – от суксилепà)

и непредскàзуемым – встречàется редко.

3.Àггрàвàция эпилепсии встречàется крàйне редко при использовàнии вàльпроàтов и топàмàксà

4.Ïервым укàзàнием нà возможность рàзвития àггрàвàции может быть усугубление вырàженности эпилептиформных изменений нà ÝÝÃ.

II.Ýпилептическàя энцефàлопàтия

Ýто состояние, при котором эпилептиформные изменения (по

дàнным ÝÝÃ) приводят к прогрессирующему рàсстройству функций головного мозгà в виде психических, когнитивных, поведенческих и социàльных нàрушений при отсутствии эпилептических припàдков. Ïримером может быть синдром Ëàндàу-Êлеффнерà. Ïри этом эффективно использовàние только àнтиконвульсàнтов.

Ýпилептическàя энцефàлопàтия рàссмàтривàется, кàк новàя формà проявления эпилептического процессà в виде поведенческих рàсстройств и нàрушения психического рàзвития, в общей структуре которых знàчительное место зàнимàют нàрушения речи (Â.À.Êàрлов, 2006).

Ñледовàтельно, лечение эпилепсии – сложнàя проблемà, требующàя глубоких знàний и àдеквàтного выборà àнтиконвульсàнтов, à тàкже (в ряде случàев) использовàния других медикàментов, прежде всего церебро- и гепàтопротекторов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Øàнько Ã.Ã. Ýпилепсия у детей (Êлàссификàция, диàгностикà, лечение): Ðуководство для врàчей.- Ìинск: ÒÎÎ «Õàрвест», 1997.- 128с.

2.Øàнько Ã.Ã., Øàлькевич Ë.Â., Èвàшинà Å.Í., Áàрàновскàя Í.Ã., Êомплексное лечение эпилепсии у детей с использовàнием церебро- и гепàтопротекторов.// Âiсник эпiлептологii (Óкрàинà).- 2005.- №1(11-12).-Ñ.61-65.

3.Øàнько Ã.Ã., Øàнько Â.Ô., Øàрко Å.Å., Ïринятие решения о нàзнàчении àнтиконвульсàнтов в детском возрàсте при эпилепсии и угрожàемых по ее возникновению состояний.// Ñоциàльнàя педиàтрия:Ñб. нàуч. рàбот.- Êиев: Èнтермед, 2005.- Âып.III.- Ñ.396-402.

4.Øàнько Ã.Ã. Ñовременные проблемы лечения эпилепсии у детей// Ïроблемы детской неврологии: Ìеждунàродный рецензир. сб. нàучных трудов, посвященный республикàнской конференции «Àктуàльные

199

вопросы диàгностики, лечения и реàбилитàции зàболевàний нервной системы у детей», Âып.2/ Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько, Ê.Ó.ÂильчукàÌинск: ÁелÌÀÏÎ, 2007.-Ñ.5-12.

5.Ýпилептология детского возрàстà: Ðуководство для врàчей/ Ïод ред. À.Ñ. Ïетрухинà.- Ì.: Ìедицинà, 2000.- 624с.

2.3.4.

ÒÅÌÀ: Ýпилептические синдромы (Ã.Ã.Øàнько)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Îпределение.

2.Ýпилептические энцефàлопàтии рàннего детского возрàстà: - общàя хàрàктеристикà, - рàнняя миоклоническàя энцефàлопàтия,

- рàнняя млàденческàя эпилептическàя энцефàлопàтия, - синдром Óэстà, - синдром Ëенноксà--Ãàсто.

Âпоследней междунàродной клàссификàции эпилепсий (1989г.) введено новое понятие «Ýпилептические синдромы». Ýтот термин рàссмàтривàется кàк «устойчивое сочетàние признàков и симптомов (обязàтельно нàличие припàдков), обычно встречàющихся вместе». Òàкое крàткое определение не отрàжàет конкретную сущность дàнной пàтологии. Ôàктически речь идет о тех формàх эпилепсии, которые, нàряду с клàссическими проявлениями дàнной болезни (припàдки и эпилептиформные изменения нà ÝÝÃ) имеют и другие признàки, обычно тяжелое прогредиентное течение и в большинстве случàев терàпевтическую резистентность с переходом в слàбоумие.

Âнàстоящей лекции рàссмàтривàются те эпилептические синдромы, которые в соответствии с новыми дополнениями к Ìеждунàродной клàссификàции эпилепсий и эпилептических синдромов и рекомендàциями À.À.Àлихàновà обознàчàются кàк «Ýпилептические энцефàлопàтии рàннего детского возрàстà» Îни рàссмàтривàются кàк неспецифическàя реàкция незрелого мозгà нà экзогенные и эндогенные фàкторы стрессового хàрàктерà, что реàлизуется эпилептическими припàдкàми. Ïри этом тип припàдкà, по дàнным À.À.Àлихàновà зàвисит не от специфики этиологического фàкторà, à от степени структурно-функционàльной состоятельности мозгà.

200