4 курс / Неврология детская (доп.) / Детская_поведенческая_неврология_В_двух_томах_Том

Операциональная дискалькулия

В отличие от устной речи и чтения, где мелкие ошибки не влияют на смысл, результат математических операций является либо верным, либо неверным, всего одна ошибка в счете может стать решающей.

нок не может читать символы, то у него имеется одна из форм дислексии. Склонность к реверсиям и инверсиям, которая наблюдается при дислексии и дисорфографии, также приводит к нарушению счета. Ребенку важно не путать числа: 13 с 31 или 69 с 96. Эти нарушения относятся к дислексической и дисграфической форме дискалькулии, расстройство счета здесь носит вторичный характер. Теоретически, математический интеллект интактен, но на самом деле он страдает. Дети с дисфазией развития, являющейся причиной дислексии, часто демонстрируют нарушения запечатления и припоминания, а также временно9й организации. В целом же эти нарушения относятся к числовой диссимболии.

4.7.6. Даже если ребенок знаком с простейшими арифметическими представлениями, обладает пониманием чисел и символов и может читать и писать числа, иногда у него все же могут иметь место проблемы с применением арифметических правил при выполнении более сложных операций. Kosc [582] обозначает такие нарушения как операциональная дискалькулия. А Hécaen и соавт. [469b] называют это анарифмией. Счет может страдать, поскольку для него необходимы различные нейропсихологические составляющие {см. комментарий}:

Внимание, кратковременная память и хорошая рабочая память необходимы при выполнении счетных операций в уме. Если надо осуществить более сложное задание, важно знать таблицы умножения наизусть. Так же обстоит дело и в случае других автоматических операций, таких как простое сложение. Для этого нужна хорошая вербальная память [левое полушарие, см. также том I, раздел 1.5.2].

При выполнении счетных операций в уме, в случае если вычисления не являются автоматизированными в вербально-мнестичес- ком смысле, необходима способность к визуализации. Данная способность требует преимущественно пространственных операций (возможно, что пространственная визуализация первично производится в правом полушарии), которые организуются в виде последовательностей.

При сложном счете одна операция следует за другой, и здесь требуется не только временна9я организация, но в определенной степени и функция планирования в рамках рабочей памяти. Неспособность предвидеть ситуацию или персеверации, характерные для лобного синдрома, могут играть пагубную роль.

В английском языке, как и в русском, при написании числа сорок шесть сначала пишут цифру 4, а потом 6, но в голландском и немецком языках 46 звучит как sechsundvierzig (шесть и сорок), что повышает вероятность ошибок реверсивного характера. При переводе числа 46 из слуховой модальности на письмо сначала необходим мысленный переворот числа, что, вероятно, требует участия правого полушария и мозолистого тела. То же самое касается операций вычитания и обратного счета [908].

1.исследованиеэлементарныхматематических представлений по shalev e.a.

Счет предметов/зрительных стимулов. Ребенок должен вслух назвать количество. От 4 до 13 лет. Для детей младшего возраста используются точки на костях домино.

Установление соответствия между написанным числом и нарисованным множеством, например кружка<ми, чтение написанных чисел и зрительная оценка количества.

Определение количественных отношений. Нужно сравнить две графически представленные величины, например круги – сказать, какой из них меньше, а какой – больше.

Понимание количества на материале задания на множественный выбор. Ребенку нужно выбрать одинаковый по величине стимул среди двух пар стимулов. Две пары стимулов различны по форме, цвету и по-разному организованы.

Понимание значения числа. Ребенок должен показать большее число из двух в девяти парах написанных чисел, затем это же задание выполняется устно.

Упорядочивание по количеству. Четыре написанных числа надо расположить в возрастающем порядке.

Называние написанных чисел и написание чисел под диктовку.

Понимание математических символов; объяснение, что они означают.

Простые счетные операции – даются для того, чтобы понять, насколько они автоматизированы.

Копирование и самостоятельное выполнение арифметических примеров с повышением уровня сложности. Затем выполнение такого же задания под диктовку.

2. Isaacs и соавт. [519] с помощью воксельной морфометрии обнаружили у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении и дискалькулией изменения в левой теменной доле.

У этих детей не было выявлено нарушений речи, чтения и внимания.

бенно выраженное влияние оказывают нарушения памяти [953]. Это обусловливает необходимость подробного обследования.

Оценка нарушений счета. Когда у ребенка имеются нарушения счета, сначала нужно исследовать все базовые функции: управляющие функции (регуляции, программирования и контроля), внимание, память, устную речь и понимание речи, числовые представления, навыки чтения и письма. Это можно выяснить в процессе нейропсихологического и логопедического обследования. Коррекция должна быть нацелена в первую очередь на эти функции. Shalev и соавт. [953] на основе модели McCloskey предлагают, как можно оценить элементарные числовые представления и понимание чисел {комментарий 1}. У развитых детей определяют, понимают ли они такие действия, как разложение числа на десятки, сотни и тысячи, а также умение умножать. Новая методика называется «Батарея нейропсихологических тестов на переработку числовой информации и счет у детей» (Swets-Harcourt).

Лечение дискалькулии заключается в коррекции состояния вышеуказанных функций. Когда логопед занимается речевой коррекцией, он должен учитывать эти функции. То же самое касается и эрготерапевтов, которые занимаются коррекцией диспраксии или зрительно-пространственных нарушений. Коррекция первичных нарушений счета, операциональной дискалькулии является задачей специалистов.

Роль детского невролога и психиатра в случае нарушений счета является ограниченной. Эти специалисты должны знать, что дискалькулия встречается при неклассифицированных формах умственной отсталости, в виде невербального расстройства обучения, которое является частью фенотипа синдрома Тернера, велокардиофациального синдрома, или синдрома Шпринтцена, недостаточно хорошо пролеченной фенилкетонурии, нейрофиброматоза типа 1, поскольку при невербальных расстройствах обучения пространственная дискалькулия является основным нарушением. У детей с дисфазией развития, например, при синдроме Клайнфельтера (47, ХХY) или при прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна существует высокий риск развития вербальной дискалькулии [о поведенческих фенотипах см. гл. 6].

У детей, перенесших перинатальную асфиксию, или недоношенных детей с низкой массой тела при рождении часто отмечаются расстройства обучения и дискалькулия {комментарий 2}.

У детей с нарушениями счета могут отмечаться протестные невротические реакции в отношении обучения в целом или только по отношению к математике, что может сопровождаться сильным негативным аффектом.

Дискалькулии могут сопутствовать такие расстройства, как ГРДВ, которые поддаются лечению.

общие представления о контакте

Коммуникация – это слово из мира телефонов и компьютеров. Оно может относиться к передаче осмысленных сообщений, независимо от их содержания и эмоционального значения. Frith и Happe [347] развили это положение так: «язык

является системой репрезентации, регулируемой правилами грамматики. В отличие от этого, коммуникация представляет собой процесс, при котором один человек изменяет физическое окружение другого человека таким образом, что тот конструирует внутренние репрезентации, сходные с теми, что представлены в мыслях первого человека». Коммуникация детей с семантикопрагматическими нарушениями речи носит неэффективный характер. Разговор является одним из средств коммуникации, однако не каждый коммуникативный акт включает язык символов (например, чириканье птиц); к нарушениям коммуникации могут приводить слепота или глухота.

Взаимодействие – это процесс взаимной коммуникации между двумя или несколькими людьми; нарушение взаимодействия у ребенка может возникать, если он напуган или подавлен, либо у него имеются расстройства поведения, такие

как ГРДВ, и при этом не обязательно присутствуют нарушения социального контакта.

Контакт представляет собой нечто большее, чем просто взаимодействие; он подразумевает, что два человека понимают друг друга на когнитивном и эмоциональном уровнях, и именно это страдает

при аутизме в первую очередь. Пациенты не коммуникабельны, и взаимодействие с ними носит ненормальный характер из-за нарушений социального контакта. Контакт также можно понимать в буквальном физическом смысле как прикосновение, рассматривание и слушание друг друга. Такой контакт может быть нарушен как у аутистов, так и у неаутистов.

Наличие отношений означает более глубокий контакт с определенными людьми по сравнению с посторонними, например, деловые и дружеские отношения, или близкие отношения. Отношения могут нарушаться или быть неэффективными в силу различных причин, и особенно из-за нарушений контакта.

основные сведения о развитии контактов в норме

5.1. Контакт между матерью и ребенком начинается вскоре после рождения {см. комментарий о контакте}. Ребенок рано реагирует на лицо и голос матери. Он узнаёт их и может отличить от лиц

иголосов других людей. Ребенок быстро начинает смотреть в глаза матери. Установление глазного контакта – одна из первых форм социального поведения. Это также относится к улыбке и ответной улыбке. Когда мать и ребенок смотрят друг на друга и улыбаются – возможно, это первое проявление эмпатического ощущения взаимосвязи. Церебральной основой взаимосвязи служит система зеркальных нейронов [см. т. I, раздел 1.7.4]. Такая взаимосвязь, которая также имеет место на уровне других модальностей, например восприятия запахов и объятий, представляет собой физическую основу процесса развития привязанности. После нескольких месяцев жизни ребенок может отличать незнакомые лица от лица своей матери, а также замечать разницу в выражениях лица. Ребенок также слышит различия голосовых интонаций и понимает, какие чувства выражает голос матери. Эмоциональная окраска интонации соответствует выражению лица матери. Установление такого соответствия называется «центральным связыванием». Ребенок также наблюдает за тем, куда смотрит мать, и видит, как она реагирует (прослеживание взглядом).

В возрасте от 2 до 14 месяцев ребенок начинает показывать, а также использовать другие жесты, имеющие общепринятое условное значение. Показывание у ребенка может иметь значение обращения с целью привлечь внимание взрослого к предмету, который сам ребенок достать не может. Ребенок смотрит в направлении, куда указывает палец взрослого, при этом он обращает свой взгляд туда же, куда обращен взгляд взрослого, так что направление фокусов внимания у ребенка и взрослого совпадают (совместное внимание). То же самое можно наблюдать и в других видах активности. Символическая игра также возникает примерно в этом возрасте. У детей старше 1 года все бо9льшую роль в установлении контактов начинают играть устная речь, особенно ее прагматические аспекты и понимание речи, а также язык тела.

Если ребенок способен находиться в нормальном контакте, мать может считать, что он будет идентифицировать свои эмоции с ее эмоциями и понимать ее переживания, перенося эти способности

ина других людей (эмпатия). Со временем ребенок сможет осмысливать свои психические состояния и психические состояния других людей, включая их ожидания, намерения, желания и поступки. Premack и Woodruff в 1978 году [842] описали это как «модель

Что такое аутизм?

1. Сам по себе аутизм – не заболевание. Аутизм не зависит от уровня интеллекта, для него не существует каких-то критериев исключения. Аутизм представляет группу расстройств развития, среди которых наиболее выраженные относятся к социальным взаимосвязям (контакт в самом широком смысле этого слова) на уровне разговорной речи, языка тела, способов вступления в контакт и эмоциональных реакций. Лежащие в его основе механизмы включают: 1) нарушения восприятия и переработки социальных сигналов и 2) нарушения понимания того, что происходит во внутреннем мире других людей, их желаний, мыслей и эмоций, а также связанных с ними намерений. Аутизм – это диагноз для группы состояний, и в зависимости от конкретного варианта он сопровождается клиническими симптомами, относящимися к адаптационным возможностям (психическая ригидность, монотонность), игре и двигательным навыкам. Иногда встречаются пациенты с отдельными выдающимися способностями («ученые идиоты»).

168

психического» (theory of mind, или mentalizatoin). Для формирования модели психического необходимо нормальное речевое развитие, включая развитие внутренней речи [39].

Наличие контакта с ребенком подразумевает, что, исходя из его реакций, выражаемых в речи и телесных проявлениях, другие люди будут уверены, что ребенок понимает их чувства и намерения. Интерактивный мимический и простой вербальный контакт, кожный контакт, контакт на уровне запахов и движений, языка тела, включая показывание, разглядывание и позу, формирующиеся эмпатия и модель психического – это опоры конструкции, называемой «контакт». Если одна или несколько опор отсутствуют, если появляется риск возникновения нарушения контакта или число таких нарушений возрастает, то с клинической точки зрения поведение ребенка приобретет «аутистический» характер. Характер и степень тяжести таких нарушений контакта могут различаться. Из всего сказанного следует, что врожденные формы аутизма проявляются начиная с самого раннего возраста. Обычно это вызывает беспокойство родителей и заставляет их обращаться за помощью еще до того, как ребенку исполнилось 2 года. У детей с задержкой развития или дисфазией развития формирование от-

дельных или сразу нескольких из описанных выше функций может запаздывать, так что до возраста 20 месяцев бывает трудно различить симптомы отставания в развитии от недостатков речи при аутистическом типе контакта.

аутизм как расстройство физического и социального контакта

5.2. Аутизму посвящены публикации многих авторов. Когда мы говорим об аутизме {комментарий 1}, то предпочитаем пользоваться термином аутистический спектр, который включает ряд вариантов, нежели «первазивное расстройство развития» или «первазивное расстройство развития (неуточненное)», хотя между синдромами, обозначаемыми этими терминами, и понятием «аутизм», по-видимому, нет каких-то четко обоснованных нейробиологических различий {комментарий 2}.

Аутизм встречается в 1–2 случаях на 1000 человек и примерно в четыре раза чаще у мальчиков по сравнению с девочками. По Лео Каннеру [550], ранний детский аутизм распространен меньше, чем другие менее тяжелые формы. Каннер описал тяжелые клинические синдромы с отставанием в психическом развитии и аутизмом. Ключевой симптом детского аутизма каннеровского типа касается способа, которым ребенок налаживает отношения с другими людьми. Аутизм определяют как «врожденное нарушение эмоционального контакта» (Каннер), «глубокое расстройство межличностных отношений» (Hobson), «нарушение эмпатии» (Gilberg) или «нарушение системы социальных взаимоотношений», и он характеризуется отсутствием социальных реакций, распространяющимся на все сферы жизни. Это то, с чем согласны все авторы. Попытки рассматривать аутизм как один симптом с единственным

2. Статистический анализ основных данных, полученных с помощью Карты наблюдения для диагностики аутизма ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) [см. 5.8], показал, что детей с аутизмом и первазивным расстройством развития (неуточненным) можно отличить от сверстников без аутизма по показателям речи [631]. Достоверно более высокие балльные оценки определялись по таким показателям, как глазной контакт, мимические экспрессии, качество социального развития, социальных реакций и взаимодействия, общение с помощью жестов, способность к обобщению, и низкими были оценки по таким показателям, как сенсорные интересы, стереотипное поведение и повторяющиеся высказывания. Показано, что оценку по шкале «социальное взаимодействие» следует корректировать особо в зависимости от состояния экспрессивной речи и невербального интеллекта. Таким образом, социальное взаимодействие представляет собой отдельный параметр межличностного функционирования.

Из анализа процесса развития [5.1] следует, что в основе межличностного контакта лежит ряд перцептивных, когнитивных и моторных компонентов:

Рецептивный: восприятие и понимание того, какое намерение или эмоцию выражают язык тела, жесты, взгляд и голос другого человека; в частности, интеграция полимодальных эмоциональных сигналов (способность к центральному связыванию). Восприятию также способствует понимание того, что говорит другой человек.

Восприятие и понимание того, что чувствует

и о чем думает другой человек (эмпатия и модель психического).

Экспрессивный: выражение себя через различные модальности. Этот компонент подразумевает также, что существует стремление к самостоятельному и, следовательно, активному взаимодействию с другими людьми. Экспрессия – это не только реакция на другого человека. Однако для дифференциального диагноза следует учитывать, что некоторые люди без аутизма, например с парезом лицевой мускулатуры, не могут выражать свои эмоции.

патофизиологическим механизмом оказались безрезультатными. Во-первых, у некоторых детей расстройство контакта носит менее тяжелый характер, и клиническая картина отличается от классического каннеровского описания. Во-вторых, исследования показали, что социальный контакт и его расстройства представлены несколькими различными компонентами [см. раздел 5.1 и комментарий к нему], которые страдают не в одинаковой мере у каждого конкретного пациента. Таким образом, не существует единого мозгового механизма, который объясняет все расстройства социального контакта. Точно так же, как существует хорошо известная левополушарная функциональная система, обеспечивающая речь, имеется мозговая система, отвечающая за социальный контакт. Она более полимодальна и производит гештальтную переработку информации. Отчасти в филогенетическом отношении она более древняя. Структуры, которые обеспечивают социальный контакт, рано формируются в онтогенезе и имеют гораздо более обширные связи с различными системами мозга. И если к утрате речи (афазии) может привести небольшое по размерам поражение мозга, то полная потеря социального контакта – очень редкая ситуация [см. 5.6].

патофизиологическое объяснение основных симптомов детского аутизма

5.3. Основным симптомом каннеровского детского аутизма является способ взаимодействия аутичного ребенка с окружающими людьми. Других людей для него не существует, и трудно заметить какие-то признаки того, что ребенок нуждается в заботе, испытывает привязанность, узнаёт знакомых, вступает в глазной контакт, а у говорящих аутистов речь не несет коммуникативных функций. Каннер называет это «аутистическим одиночеством». Как возникает аутистическое одиночество (или нарушение системы социальных отношений)? Аутичные дети не могут эмоционально реагировать на других людей из-за функционального блока на перцептивном, гностическом уровнях или на уровне эмоционального ответа либо они не могут обратиться к другому человеку, в первую очередь, из-за дефицита функций программирования и контроля (экспрессивного компонента)? Другими словами, является ли аутизм проявлением поверхностного рецептивного или гностического нарушения, более глубокого перцептивного нарушения и расстройства распознавания либо исключительно экспрессивного расстройства? По-видимому, возможны все три варианта нарушений. Их существование действительно подтверждено, и все они имеют значение, когда ребенку ставят диагноз аутизм.

При аутизме часто имеют место сопутствующие симптомы, которые, однако, не специфичны именно для аутизма: избегание изменений, склонность к монотонности, нарушения подвижности психических процессов, способности удерживать адекватную дистанцию при взаимодействии, экспрессивных моторных способностей, игры, праксиса, а также случаи эпилепсии [5.4.6].

Восприятие аутистами эмоциональных выражений лица

1.Возможно, что лицо как источник информации об эмоциях и намерениях других людей говорит аутичному ребенку не так уж много, даже несмотря на то, что нельзя сказать, что эмоции для аутистов полностью отсутствуют [138]. Также возможно, что ребенок избегает мимической информации, поскольку ему слишком трудно ее воспринимать. Некоторые из аутистов при сравнении мимических экспрессий, предъявлявшихся на экране компьютера, смотрели в сторону и выглядели сбитыми с толку. Новая парадигма исследования представляет собой технологию отслеживания взгляда для оценки последовательных движений глаз и точек фиксации при рассматривании социальных ситуаций [577a].

2.В случае гностических нарушений следует учитывать, что за годы социальной депривации у аутистов было мало возможностей для тренировки навыков социального взаимодействия (что возникло сначала – курица или яйцо?). Это является одной из причин, почему такого рода проблемы чаще возникают вне дома.

3.Аутичным детям трудно находить одинаковые лица по отдельным чертам, особенно если они видят только глаза или область рта [606]. Некоторые исследователи отмечали трудности опознания в случае перевернутых изображений [606], в то время как другие этого не наблюдали [1053]. Во всяком случае, целое не находится в центре внимания аутистов, больше внимания они уделяют деталям [230], у них имеется агнозия на гештальт, по крайней мере, в отношении лиц. Это не одно и то же, что трудности зрительно-пространственного восприятия. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что при рассматривании лиц у аутистов активируются зоны, отвечающие за

опознание объектов (нижняя височная извилина), либо другие области мозга, но при этом не происходит активации латеральной веретенообразной извилины (веретенообразная лицевая зона, или FFA), что должно иметь место [826].

170

5.3.1. При аутизме возможна агнозия в отношении других людей, а именно крайняя «эмоциональная анестезия» или «социальная агнозия», которые можно наблюдать у правополушарных пациентов. Здесь речь не идет о полной агнозии, поскольку ребенок использует других людей как инструменты для удовлетворения своих потребностей, таких как еда. Часто бывает сохранной способность к распознаванию эмоций, в то время как эмоциональная экспрессия отсутствует. Как считают некоторые авторы, могут иметь место признаки выраженного нарушения кортико-лимбических связей, имеющих отношение к сенсорной переработке (распознаванию модуляций) мимической и голосовой информации [о мозговых механизмах эмоций см. в т. I, раздел 1.6]. Определенные поля височной коры, древняя лимбическая система играют роль в определении и запоминании эмоций. Взрослые люди с нарушениями связей лимбической системы со зрительными полями коры становятся безразличными по отношению к зрительным стимулам [67]. В случае отсутствия распознавания голосовых модуляций следует различать полную агнозию на слуховые стимулы (неспособность к слуховому восприятию), с одной стороны, и слухоречевую агнозию – с другой [см. гл. 3]. Отсутствие эмоциональных реакций и неспособность к узнаванию зрительных стимулов также наблюдается при синдроме Клювера–Бьюси [1076], а также при других функциональных нарушениях и поражении височных долей [см. 5.5]. Глазной контакт. Избегание глазного контакта является ярким проявлением аутизма. Не существует его однозначного объяснения {комментарий 1}.

Восприятие выражений лица. Аутичные дети не способны видеть мимические экспрессии других людей либо интерпретируют их неправильным образом [101, 106, 491, 1053]. Важную роль в восприятии эмоций играет миндалевидный комплекс мозга. В комментарии 5 в разделе 5.7 объясняется, что в случаях патологии височной доли может вовлекаться миндалевидный комплекс мозга. Существует амигдалярная теория аутизма. В отличие от обычного ребенка, который прежде всего обращает внимание на эмоцию, аутичный ребенок при опознании лиц предпочитает опираться на неэмоциональные признаки [1143]. Здесь в центре внимания находятся восприятие и понимание эмоций; изучение этих вопросов имеет важное значение [490] {комментарий 2}. Поскольку понимание, продуцирование и вербализация эмоций претерпевают развитие, при аутизме может происходить запаздывание созревания; носит это нарушение постоянный характер или нет, становится ясно только со временем.

Хотя обычно аутисты опознают лица даже при наличии визуальных трудностей [1126], у некоторых детей аутизм сочетается с прозопагнозией {комментарий 3}. Для этих детей, как и аутистов в целом, трудно выбрать схематическое изображение эмоциональновыразительной мимики, которое соответствовало бы параллельно предъявляемым жестикуляции и голосу с определенной интонацией, даже несмотря на отсутствие других форм зрительной агнозии [489]. Этот симптом напоминает симультанную агнозию (при которой нарушается восприятие ситуации как целого), свя-

Отсутствие модели психического

Отсутствие модели психического является когнитивным нарушением. Некоторые авторы понимают этот термин более широко, полагая, что модель психического обусловливает эмоции. В результате они говорят об эмоциональном сознании. По практическим соображениям и для достижения ясности в этой работе для обозначения эмоционального участия употребляется термин «эмпатия». Некоторые авторы рассматривают эмпатию

имодель психического как различные категории,

ив отношении аутизма они придают большее значение отсутствию эмпатии, нежели модели психического [291].

172

Как отмечают Macdonald и соавт. [652], различие между аутистами и обычными детьми может быть лучше продемонстрировано с помощью тестов, которые включают и экспрессию, и восприятие эмоций посредством как мимических, так и интонационных признаков. Hobson и соавт. также применяли подобные тесты [489– 491]. Поскольку компенсаторные стратегии могут приводить к преодолению даже единичных нейропсихологических дисфункций, такие тесты позволяют избежать трудностей выявления различий, которые возникают, если в исследовании используется одноединственное задание, в котором задействована только одна модальность.

Нарушение целостности восприятия также встречается у детей

с церебральным параличом, и поэтому Cioni называет его перцептивным параличом. Возможно, это обусловлено гипоксическиишемическим поражением белого вещества, как при невербальных расстройствах обучения.

Итак, симптомы нарушений мимической экспрессии и интонирования, восприятия эмоциональной мимики, прозопагнозия, а также сочетания этих симптомов, проявляющихся в различных модальностях в менее широких и более развернутых сочетаниях, или иными словами – нарушение целостного восприятия социальных сигналов, являются признаками, указывающими на дисфункцию правого полушария.

5.3.3. Аутисты не испытывают затруднений с пониманием непосредственно наблюдаемых событий, то есть с ментальными репрезентациями более низкого порядка. Однако, как только они задумываются о психических состояниях и связанных с ними предположениях, намерениях, желаниях и поступках – как своих собственных, так и других людей, то есть сталкиваются с тем, что обозначается как модель психического (theory of mind), многие из них испытывают трудности [59, 348] {см. также комментарий}. Итак,

с1980-х годов стало известно, что аутисты испытывают трудности

спредставлениями о намерениях, которые часто не являются буквальным продолжением слов и жестов. Эти представления являются репрезентациями более высокого порядка. Неспособность представить, что чувствует или хочет сделать другой человек, оказывает несомненное влияние на межличностное взаимодействие.

Модель психического имеет отношение не только к осознанию мыслей, но и к осознанию тела. Осознание тела, схема тела и образ собственного тела берут начало в раннем опыте ребенка, особенно связанном с матерью, которая качает младенца и ухаживает за ним. Отношения с людьми в первые три месяца жизни и связанные с ними побуждающие эмоциональные реакции предшествуют появлению отношений с предметами и миром слов. Телесная идентификация с другими людьми, на уровне как бессознательного психомоторного опыта, так и экспрессий, развивается несколько позже, и если она нарушена, то это может приводить к симптомам аутизма, например, к определенным формам тактильной защиты. Отсутствие модели психического может аналогичным образом иметь своим продолжением отсутствие осознания тела, что ска-