4 курс / Дерматовенерология / Лазерная_терапия_в_косметологии_и_дерматологии_Гейниц

формы фигуры и отдельных частей тела. Медицинскую косметологию также часто условно подразделяют на хирургическую и терапевтическую [Марго-

лина А.А. и др., 2000].

Стремление человека иметь приятную внешность вполне естественно, так как соответствует его эстетическим запросам, которые, как известно, носят социальный характер, поскольку их формирование связано с обще- ственно-историческим процессом становления личности. Каждый человек определяет и оценивает другого прежде всего зрительно, переходя к оценке от личного внешнего восприятия к внутреннему анализу. Однако биологические процессы старения, происходящие в организме, нередко значительно изменяют, а иногда и уродуют внешний облик. Это внешнее несоответствие внутренним потребностям человека, стремящегося сохранить профессию, оставаться полезным, равноправным членом общества порождает понятное желаниеурядалюдейвосстановитьутраченныеформылицаитела, обратившись к средствам и методам косметологии [Левина А.С., 2000].

Наличие косметических недостатков обуславливает в известной степени и изменение характера поведения. Это, как следствие кожных заболеваний в сочетании с психологическими расстройствами, дает к тому же эмоциональнуюнапряженность, повышеннуювозбудимость, раздражительность, вплоть довыраженногокомплексасобственногонесовершенства. Нарушаетсявряде случаевсоциально-психологическаяадаптацииличности– привитилиго, например, частота подобных нарушений достигает 67% [Кошевенко Ю., 2002].

Страх потери привлекательности и неизбежной при этом «неполноценности» у предрасположенной личности порой ломает всю жизнь человека. И косметический недостаток превращается в болезнь за счет патологического преломления в сознании эмоционально нестабильного индивида. Ипохондрическая же концентрация внимания на пораженных участках кожи, напряженное ожидание появления новых очагов способствуют еще большему усугублению эмоционального страдания, чувства тревоги, отчаяния и безнадежности(последнеевзначительноймерепоройобуславливаетсяотсутствием эффективного лечения). Все это в конечном итоге приводит к выявляемой у больных выраженной социальной дезадаптации личности и хроническому стрессу. На это наслаивается еще и негативная реакция пациента на усиленное внимание окружающих к его косметическому недостатку.

«Старость– этоболезнь, ионаизлечима!» – афоризмизвестногоамериканского профессора Генри Шермана находит все большее подтверждение, роль косметологии возрастает – ведь удлинение жизни не должно превращаться в «доживание», аомолаживающийэффектоткосметологическихмероприятий делает жизнь социально полноценной. Золотое правило современной косметологии: воздействие должно быть комплексным и многофакторным, влияя как на весь организм, так и на отдельные его участки [Дрибноход Ю., 2002].

Многие методы физиотерапии еще в начале XX века применялись не только как лечебные, но и как методы сохранения молодости и красоты.

Рис. 3. Слева направо: Гиппократ, Клавдий Гален, Авиценна

проникать во внутреннее пространство. В этих башнях Эхнатон и его жена Нефертити (та самая, чье знаменитое скульптурное изображение головы до сих пор является воплощением красоты) вместе с детьми ежедневно принимали солнечные ванны. Много веков спустя Геродот, отмечая красоту и здоровье египтян, связывал это с традицией принимать солнечные ванны

[Москвин С.В., 2000].

Величайшее значение с гигиенической точки зрения имел солнечный свет для древних греков и римлян. Воздух, свет и гимнастические упражнения были основами их физического и психического состояния, источниками силы. Первым врачом, использовавшим лечение солнечным светом в своей повседневной практике, был «отец» медицинской науки Гиппократ (V в. до н. э., рис. 3). Врачи в Древнем Риме (например, Клавдий Гален) также назначали солнцелечение по определенным показаниям, называя такое лечение гелиотерапией. В Древнем Риме в термах (банях) и на крышах домов в специальных открытых помещениях можно было принимать солнечные ванны. Такие помещения назывались соляриями. Этот термин сохранил свое значениедосихпор– означаетиспользованиеестественногосолнечногосветаили от ламп, прежде всего в косметологической практике [Москвин С.В., 2000].

Арабский врач Абу Али ибн Сина (Авиценна) (ок. 980–1037 гг.) в своей энциклопедии теоретической и клинической медицины «Канон врачебной науки», которая длительное время была обязательным руководством для врачейвсредневековойЕвропе, говоритосолнечномсветеиполагает, чтолюди, подвергающиеся воздействию солнечных лучей и при этом передвигающиеся, предохраняются от болезней.

Начиная с середины XIX века врачи стали активно экспериментировать с солнечными ваннами, которые приобрели популярность во многом благодаря швейцарцу Арнольду Рикли (Rikli А., 1823–1906 гг.), основавшему в

1855 г. специальное учреждение в Оберкрайне и использовавшему этот естественный эффективный метод исцеления. Изречение А. Рикли: «Вода – хорошо, воздух – лучше, а свет – совсем хорошо!» – может являться девизом не только для светолечения, но физиотерапии в целом [Гаусман В., Фолк Р., 1929].

Датский физиотерапевт Нильс Рюберг Финсен

(Finsen N.R., 1860–1904 гг., рис. 4) предложилкон-

центрировать солнечные лучи, одновременно исключая видимую и инфракрасную части спектра (рис. 4). В 1898 г. он основал Солнечный сад в Копенгагене (теперь Институт Финсена) для пациентов, которые должны были принимать солнечные ванны, и впервые предложил использовать искусственные источники света, которые оказались эф-

фективнее солнечного, так как позволяли управлять целебными свойствами лучей. За разработку нового метода лечения в 1903 г. ему была присуждена Нобелевская премия в области медицины.

Энергия солнечного света эволюционно обусловила возникновение и поддержание жизни на Земле. Стоит ли останавливаться на давно и хорошо всем известной истине, что Солнце представляет собой практически единственныйисточникэнергиидлявсехформжизнинаЗемле? Солнценетолько обеспечивает энергией, но и регулирует все процессы в живой природе – от фотосинтеза растений до высшей нервной деятельности и социального поведения целых народов. Это предопределило естественность и фундаментальность выбора электромагнитного излучения именно оптического диапазона в качестве лечебного фактора. Энергетические параметры лазеров, применяемых сегодня для низкоинтенсивной лазерной терапии, значительно ниже уровня солнечной радиации на поверхности Земли, спектральный диапазон длин волн соответствует солнечному, степень поляризации естественного света составляет до 85%, как и у многих лазеров. Другие специфические свойства лазерного света (монохроматичность и когерентность) в природе – явление отнюдь не исключительное. Синее небо, красный закат, зеленая листва, которые радуют наш глаз, – по физическому смыслу те же оптические явления. Таким образом, можно предположить, что лазерная терапия по самой своей сути есть не что иное, как технически более совершенная или

«искусственная» гелиотерапия. Наблюдается очевидная тенденция истори-

ческого развития светолечения: гелиотерапия (солнцелечение) – светотерапия (фототерапия) – лазерная терапия [Москвин С.В., 2000].

Однако лучи лазера благодаря своим уникальным свойствам – когерентности, поляризованности и монохроматичности – оказались эффективнее естественногосвета, каквлечебномплане, такидлякосметологическихцелей.

Лазерная терапия, хирургия и фотодинамическая терапия находят все более широкое применение в ежедневной практике.

Лазерная медицина в России получила мощный толчок в развитии после созданияв1986 г. Институталазерноймедицины, позднеепереименованного в Государственный научный центр лазерной медицины Минздрава РФ, который основал член-корреспондент РАМН О.К. Скобелкин. Сегодня в центре проводятсяисследованиямеханизмоввзаимодействиялазерногоизлученияс биотканями, результатыкоторыхввидесамыхсовременныхметодикиспользуются в обширной клинической практике. Регулярно организуются конференции и курсы повышения квалификации для врачей, издается научная и информационно-методическая литература, в том числе специализированный журнал. Применение лазерных методов в дерматологии и косметологии стало одним из приоритетных направлений работы института.

Выбор хирургического лазера как инструмента медицинской практики обусловлен многими причинами. Для каждой из патологий или косметического дефекта кожи подбирают лазер с заданной оптимальной длиной волны, что в сочетании с возможностью свободной манипуляции, включая варьирование размером луча, позволяет воздействовать локально, не затрагивая близлежащие ткани, и как следствие – достигается максимальный косметический эффект. Н.Ф. Гамалея с соавт. (1988) приводят наглядный пример избирательного действия монохроматичных лазерных лучей на опыте с двойным воздушным шариком. Если вложить зеленый резиновый шар внутрь шара из бесцветной резины и надуть их, то получится двойной воздушный шар. При выстреле рубиновым лазером разрывается только внутренняя (зеленая) оболочка шара, которая хорошо поглощает красное лазерное излучение. Прозрачный наружный шар остается целым. Зеленый луч лазера проходит свободно через эпидермис, не поглощаясь, следовательно, не разрушая его. Проникая дальше, он сильно поглощается гемоглобином в кровеносных сосудах, что приводит к термическому повреждению закупорок с последующим очищением поля воздействия. При этом рубец получается бесцветный и почти идеальный с косметической точки зрения.

Операционные раны, нанесенные лучом лазера, заживают значительно быстрее, так как процессы восстановления протекают в более благоприятных условиях, чем при обычных операциях – лазерный «скальпель» в отличие от других инструментов не тупится и идеально стерилен. Лазерный луч прозрачен, не закрывает операционное поле, что позволяет производить более точные манипуляции.

Наилучшие результаты лечения получаются при использовании лазерных терапевтических методов в комплексе с хирургическими манипуляциями, как, например, при удалении келоидных рубцов с послеоперационной терапией с целью снижения вероятности осложнений.

Лазеротерапия, как показывает практика, – эффективный, безопасный и доступный метод лечения различных дерматозов [Утц С.Р., Волну-

хин В.А., 1998]. Возможность использования в амбулаторных условиях делает его доступным для практической дерматологии и косметологии [Косметология…, 2005].

Не существует, к сожалению, одного универсального лазера, который был бы максимально эффективен при всех манипуляциях. Каждая биологическая структура, с которой происходит взаимодействие, имеет свои специфические особенности. И в каждом случае необходимо подбирать индивидуально оптимальные параметры воздействия, в первую очередь длину волны и мощность излучения лазера. Этим и обусловлено наличие в современных косметологических центрах трех-четырех, а то и более, типов лазерных аппаратов. Для хирургических манипуляций чаще всего применяют инфракрасные СО2-лазеры (длина волны 10,6 мкм), диодные (длина волны 0,98 мкм) и КТРлазеры (длина волны 0,532 мкм). Для терапевтических процедур наиболее подходят аппараты лазерной терапии «Матрикс», «ЛАЗМИК®», аппарат для вакуумного массажа «Матрикс-ВМ» и комплекс «Матрикс-Косметолог», созданный на их основе.

Лазерная косметология еще очень молода, но перспективы развития выглядят чрезвычайно заманчиво. В данной книге рассмотрено лишь терапевтическое применение лазеров и представлена небольшая часть тех возможностей, которые позволяет реализовать лазерный инструмент в руках специалиста. Работанадобобщениемматериалаипоприменениюдругихтипов лазеров в косметологии ведется и в настоящее время. Подчеркиваем, что в России «лазерная терапия» однозначно ассоциируется с понятием «низкоинтенсивная», в то время как в зарубежной литературе это понятие в первую очередь связывают с деструктивным воздействием мощных хирургических лазеров, с лазерной хирургией в нашем понимании. Примером тому может служить изданный недавно перевод своего рода медицинской инструкции, посвященной лазерной косметологии [Голдберг Д.Д., 2010].

Наша книга задумана в том числе и как учебно-методическая база для освоения сочетанных терапевтических лазерных методик уже в практическом плане. Основные принципы лазерной физиотерапевтической косметологии позволят врачу овладеть также другими методиками и лечебными приемами. По вопросам обучения лазерным методам лечения в дерматологии и косметологии, а также для приобретения аппаратов лазерной терапии можно обращаться по телефону (495) 765-2612.

Будем признательны за критические замечания по книге, а также ответим на все интересующие Вас вопросы по электронной почте: 7652612@mail.ru.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ КОЖИ

Кожа является очень сложным органом, выполняющим важные функции по поддержанию гомеостаза, защищает организм от повреждающего действия механических, физических, химических и инфекционных агентов; обладает способностью оперативно устранять возникшие повреждения при помощи процессов эпителизации. Кожа способствует сохранению постоянной температуры тела, выводит с потом вредные для организма вещества, препятствует их попаданию внутрь; осуществляет дыхательную функцию, поглощая кислород из воздуха и выделяя углекислый газ; в ней происходят сложные биохимические и биофизические процессы. Кожа является органом иммунологической защиты, огромное рецепторное поле кожи обеспечивает восприятие периферическим анализатором контакта с окружающей средой. Масса кожи составляет примерно 17% от массы тела, что делает ее самым крупным органом человеческого организма, значение и функциональные возможности которого пока еще недостаточно изучены и оценены. Общая поверхность кожи у взрослого человека равна примерно 1,5–1,8 м2. Кожа человека состоит из трех основных слоев: эпидермис, дерма и подкожная клетчатка (рис. 5). Каждый из этих слоев содержит различные группы клеток.

Эпидермис представлен эпителием, в котором в зависимости от стадии дифференцировкиэпителиальныхклеток(кератиноцитов) различаютследующиеслои: базальный, илизародышевый(stratum germinativum), слойшипо-

ватыхклеток(stratum spinosum), слойзернистыхклеток(stratum granulosum),

элеидиновый, или блестящий (stratum lucidum), и роговой (stratum corneum) [Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л., 1999]. Такое разделение на слои определяется тем, что в эпидермисе постоянно происходит несколько процессов: деление клеток в глубоком слое, в результате чего происходит выталкивание клеток к поверхности; превращение клеток, наиболее удаленных от дермы, в роговое вещество и слущивание рогового слоя с поверхности. Ростковый слой эпидермиса (мальпигиев слой, или мальпигиева сеть) включает в себя все слои, кроме рогового.

Базальный слой представлен одним рядом цилиндрических клеток, располагающихся перпендикулярно поверхности кожи в виде частокола. Между базальными эпителиоцитами в межклеточных промежутках видны межклеточные мостики, или десмосомы. Базальный слой имеет неровную границу с дермой, т. е. выступы эпидермиса проникают между выступами собственно кожи (дермы). Это взаимопроникновение обеспечивает крепкое и в то

Рис. 5. Схематичное строение кожи [Ферштек О. и др., 2002; Цветкова Г.М., 1999]

же время эластичное соединение, создается единое функциональное целое. Благодаря такому соединению одновременно увеличивается и площадь для прохождения необходимых веществ из дермы в эпидермис.

В цитоплазме базальных эпителиоцитов, преимущественно вокруг ядра, располагаются гранулы меланина, от количества которых в основном зависит цвет кожи. Время прохождения клеток через эпидермис от базального слоядозернистоговнормеколеблетсяот26 до42 дней, авремяпрохождения через роговой слой составляет около 14 дней. Смена всего эпидермиса происходит в течение 59–65 дней.

Клетки базального слоя содержат значительное количество органоидов (митохондрии, эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи, рибосомы, центриоли, лизосомы), а также специфических для них структур (тонофиламенты диаметром 8–10 нм; гранулы меланина, капли жира). Тонофиламенты складываются в пучки (тонофибриллы), располагаются в трех направлениях: вокруг

ядра, по длине клетки и по направлению к ее мембране, заканчиваясь в зоне десмосом. Меланин в этих клетках находится в виде комплекса меланосом, представляющих собой округлые образования диаметром 0,5–1,0 мкм. В этот комплекс входят группа меланосом и гранулярный матрикс, окруженные мембраной. Меланосома представляет собой электронно-плотное образование удлиненной формы, иногда состоит из многочисленных сферических гранул.

Контакты между клетками, или десмосомы, имеют семислойное строение. Они образованы двумя «дисками прикрепления», разделенными элект- ронно-прозрачной зоной. В средней части зоны определяется межклеточный контактный слой, или центральная пластинка толщиной около 5 нм [Цветко-

ва Г.М., 1999].

Слой шиповатых клеток образован клетками многоугольной формы, а не цилиндрической, как в базальном слое. Их границы отделены друг от друга тонкими узкими пространствами, пересеченными тонкими отростками, имеющими вид шипов. Благодаря этому слой и получил свое название. Эти отростки, «мостики», выполняют функцию опоры, сохраняя достаточную дистанцию между клетками для проникновения питательных веществ и препаратов, применяемых в косметологии. Со слоя шиповатых клеток непосредственно начинается процесс образования кератина (ороговение, кератинизация) [Хэм А., Кормак Д., 1983].

Зернистый, или поверхностный, слой может иметь различную толщину,

которая зависит от толщины рогового слоя. В цитоплазме клеток находятся различной формы и величины кератогиалиновые гранулы. Число гранул варьирует в зависимости от толщины рогового слоя. Большое количество их в эпидермисе ладоней и подошв.

Электронно-микроскопическое изучение этого слоя эпидермиса позволило установить, что межклеточные промежутки меньше, чем в нижележащих слоях, а толщина внешних клеточных мембран увеличена до 10–20 нм.

Роговой слой отделен от зернистого мембраной (ее толщина до 20 нм), в которой к внутреннему слою клеточной мембраны прилежит уплотненная зона («marginal band»). Роговой слой построен из множества черепицеобразных чешуек и представляет собой самый верхний слой кожи и эпидермиса. В нормальных условиях за день отшелушивается 10–14 г тонких, не заметныхглазучешуек. Увзрослыхнабольшейчастителатолщинарогового слоясоставляет1/10 частьвсегопоперечникаэпидермисаиравна13–15 мкм. В эпидермисе ладоней и подошв в области мозолистых подушечек он может достигать 600 мкм. В среднем соотношение толщины рогового и остальных слоев эпидермиса составляет 1:3, на ладони – 2:1, а на подошве – 3:1 и более [Михайлов И.Н., Виноградова Е.В., 1982]. Роговые чешуйки являются результатом полной кератинизации клеток, ядер и органелл не имеют, между ними можно видеть редуцированные десмосомы. Роговое вещество состоит из нерастворимого белка – кератина, в который входят цистин, аргинин, лизин и гистидин. Роговые чешуйки окружены клеточной мембраной (толщина