4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_01
.pdf
Специальные исследования |
Special studies |
а |
б |
в
Рис. 3. Пациентка М., 2 лет, с АтД.
а, б — до лечения; в — на 14-й день лечения препаратом Комфодерм К, назначенным до исчезновения островоспалительных проявлений.
Fig. 3. A 2-year-old patient with atopic dermatitis: prior to treatment (a, b); on the Day 14 of treatment with Comfoderm K, prescribed until the acute inflammatory manifestations disappeared (c).
вали 1% водным раствором метиленовой сини 2 раза |
Результаты исследования можно объяснить сле- |
в сутки в течение 7 дней, далее его отменили. По- |
дующим. Крем Комфодерм К (0,1% МПА и керами- |
сле терапии эритема исчезла, шелушение уменьши- |
ды) благодаря гидрофильной основе является пре- |
лось (см. рис. 4, в—д). Затем пациент продолжал те- |
паратом выбора для снятия островоспалительных |
рапию 0,03% мазью такропик 2 раза в сутки в тече- |
явлений. Кремовая форма позволяет применять пре- |
ние 14 дней до полного разрешения патологического |
парат на чувствительных участках кожи: на лице, |
процесса, а далее — 0,03% мазью такропик 2 раза в |
шее и складках. Снижение керамидов в коже явля- |
неделю с использованием эмолентов. |
ется одним из патогенетических факторов развития |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1 |
59 |
Специальные исследования |
Special studies |
а |
б |
в |
г |
д
Рис. 4. Пациент К., 2 лет. Диагноз: АтД.
а, б — до терапии; в, г, д — на 14-й день после терапии.
Fig. 4. A 2-year-old patient Diagnosis: Atopic dermatitis prior to the therapy (a, b); on the Day 14 after the therapy (c, g, e).
60 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1 |
Специальные исследования |
Special studies |
АтД, поэтому включение керамидов в терапию у детей способствует облегчению течения болезни [19]. Для снижения стероидной нагрузки после снятия островоспалительных явлений переходили на терапию мазью такропик до полного очищения кожи, а далее для контроля над ремиссией кожного процесса применяли мазь такропик в режиме 2 раза в неделю на места, где наиболее часто возникают высыпания (лицо, шея, локтевые и подколенные сгибы).
Таким образом, последовательное назначение самого безопасного топического ГКС и далее полный отказ от стероидной нагрузки привели к возможности длительно удерживать ремиссию и повысить качество жизни детей.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.А. Хардикова
Сбор и обработка материала — С.А. Хардикова, В.С. Дмитрук
Статистическая обработка данных — С.А. Хардикова
Написание текста — С.А. Хардикова Редактирование — С.А. Хардикова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Кубанова А.А., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. Анализ состояния заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Российской Федерации за период 2003—2016 гг. Вестник дерматологии. 2017;6:22-33.
Kubanova AA, Kubanov AA, Melekhina LE, Bogdanova EV. The study of the diseases of the skin and subcutaneous tissue in the Russian Federation for the period 2003—2016. Vest dermatol. 2017;6:22-33. (In Russ.). https://doi.org/10.25208/0042-4609-2017-93-6-22-33
2.Хамаганова И.В., Новожилова О.Л., Воронцова И.В. Эпидемиология атопического дерматита. Клиническая дерматология и венерология. 2017; 16(4):21-25.
Khamaganova IV, Novozhilova OL, Vorontsova IV. Epidemiology of atopic dermatitis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya I venerologiya. 2017;16(4):21-25. https://doi.org/10.17116/klinderma201716421-25.
3.Федеральные клинические рекомендации: Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М. 2016.
Federal clinical practice guidelines: Dermatology 2015: diseases of the skin. sexually transmitted infections. M. 2016. (In Russ.).
4.Самсонов В.А., Знаменская Л.Ф., Резайкина С.Ю., Мельник И.В., Кульчиева О.В. Патогенетические подходы к лечению атопического дерматита. Materia Medica. 2000;1(25):50-59.
Samsonov VA, Znamenskaya LF, Rezaikina SYu, Melnyk IV, Kulchieva OV. Pathogenetic approaches to the treatment of atopic dermatitis. Materia Medica. 2000;1(25):50-59. (In Russ.).
5.Гребенюк В.Н., Заторская Н.Ф., Пилявская С.О., Бассе Ф.Б. Атопический дерматит: младенческая фаза. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(1):22-25.
Grebenyuk VN., Zatorskaya NF, Pilyavskaya SO, Basse FB. Atopic dermatitis: infantile phase. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2018;17(1):22-25. https://doi.org/10.17116/klinderma201817122-24
6.Аксенова О.И., Марченко В.Н., Монахов К.Н. Состояние вегетативной нервной регуляции у больных атопическим дерматитом. Вестник современной клинической медицины. 2014;7(4):15-17.
Заключение
Доказана эффективность последовательной терапии с использованием препаратов Комфодерм К и такропик, что проявлялось быстрым снижением интенсивности клинических проявлений АтД, средних значений индексов SCORAD и ДИКЖ. Первые клинические результаты отмечались уже на 2-е сутки после начала терапии. Констатирован высокий уровень безопасности и переносимости проводимой терапии. Последовательное применение крема Комфодерма К и далее мази такропик повышает оценку результатов лечения у пациентов и позволяет добиться стойкой длительной ремиссии дерматоза.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study — S.A. Khardikova
Collecting and interpreting the data — S.A. Khardikova, V.S. Dmitruk
Statistical analysis — S.A. Khardikova Drafting the manuscript — S.A. Khardikova Revising the manuscript — S.A. Khardikova
The authors declare no conflicts of interest.
Aksenova OI, Marchenko VN, Monakhov KN. The status of autonomic nervous regulation in patients with atopic dermatitis. Bull modern clin med. 2014;7(4):15-17. (In Russ.).
7.Bissonette R, Papp KA, Poulin Y, Gooderham M, Raman M, Mallbris L, Wang C, Purohit V, Mamolo C, Papacharalambous J, Ports WC. Topical tofacitinib for atopic dermatitis: a phase Iia randomized trial. Br J Dermatol. 2016;175(5):902-911.
8.Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б., Ляпон А.О., Айвазова Т.В. Новые возможности в фармакотерапии атопического дерматита. Вестник дерматологии. 2017;3:68-75.
Perlamutrov YuN, Olkhovskaya KB, Lyapon AO, Ajvazova TV. New opportunities in drug treatment of atopic dermatitis. Vest dermatol. 2017;3:68-75. (In Russ.).
9.Мурашкин Н.Н., Амбарчян Э.Т., Материкин А.И. Принципы терапии атопического дерматита в детском возрасте в аспекте современных представлений о патогенезе заболевания. Вестник дерматологии. 2017;3:85-88.
Murashkin NN, Ambarchyan ET, Materikin AI. Principles therapy of atopic dermatitis in childhood in the aspect of modern concepts of the pathogenesis of the disease. Vest dermatol. 2017;3:85-88. (In Russ.).
10.Luger T, Raeve L, Gelmetti C, et al. Recommendations for pimecrolimus 1% cream in the treatment of mild-to-moderate atopic drmatitis: from medical needs to a new treatment algorithm. Eur Dermatol. 2013;23:758-766.
11.Руцика Т., Цаумзель Л.П. Эффективность и переносимость метилпреднизолона ацепоната (адвантан) при лечении аллергических дерматозов с поражением лица. Клиническая дерматология и венерология.
2003;2:68-73.
Rutsicka T, Caumsel LP. The efficacy and tolerability of methylprednisolone aceponate (advantan) for the treatment of allergic dermatoses with lesions of the face. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2003;2:68-73. (In Russ).
12.Чикин В.В. Метилпреднизолона ацепонат и декспантенол в топической терапии больных атопическим дерматитом. Вестник дерматологии и венерологии. 2004;5:112-117.
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1 |
61 |
Специальные исследования |
Special studies |
Chikin VV. Methylprednisolone aceponate and dexpanthenol in topical therapy of patients with atopic dermatitis. Vest dermatol. 2004;5:112-117. (In Russ.).
13.Luger TA. Balancing efficacy and safety in the management of atipic dermatitis: the role of methylprednisolone aceponat. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2011;25:251-218.
14.Haneke E.The treatment of atopic dermatitis with methylprednisolone aceponate (MPA) a new topical corticosteroid. J Dermatol Treatm. 1992;3(Suppl. 2):13-15.
15.Garcia Ponte L, Ebert U. Frontiers rapid itch relief:a review of methylprednisolone aceponate. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26 (Suppl.6):9-13.
16.Дворянкова Е.В. Стероидофобия в дерматологии – современная проблема из прошлого. Вестник дерматовенерологии и косметологии.
2015;3:131-134.
Dvoryankova EV. Steroidofobia in dermatology — the modern problem of the past. Vest dermatovenereol i cosmetol. 2015;3:131-134. (In Russ.).
17.Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В., Стукова Е.И., Корюкина Е.Б., Ведерникова С.В. Различные лекарственные формы метилпреднизолона ацепоната в терапии больных аллергическими заболеваниями кожи. Вестник дерматовенерологии и косметологии. 2013;5: 138-150.
Kungurov NV, Kokhan MM, Keniksfest YV, Stukova EI, Koryukina EB, Vedernikova SV. Various dosage forms of methylprednisolone aceponate in the treatment of patients with allergic skin diseases. Vest dermatovenereol i cosmetol. 2013;5:138-150. (In Russ.).
18.Хардикова С.А. Применение крема с комплексным составом: метилпреднизолона ацепонат 0,1% + мочевина 2% в терапии дерматозов в области лица. Клиническая дерматология и венерология. 2016;2:74-80.
Khardikova SA. Application of the cream with a complex structure: methylprednisolone aceponate 0,1% + urea 2% in those of therapy dermatosis in the facial area. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2016;2:74-80. (In Russ.).
19.Филимонкова Н.Н., Бахлыкова Е.А., Колбина М.С. Современный алгоритм терапии стероидчувствительных дерматозов. Клиническая дерматология и венерология. 2016;1:69-77.
Filimonkova NN, Bakhlykova EA, Kolbina MS. Modernalgorithmofthera- pyofsteroid-sensitivedermatoses. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2016;1:69-77. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/klinderma201615169-77
Поступила в редакцию 21.12.18
Received 21.12.18
Принята к печати 12.01.19
Accepted 12.01.19
62 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
Клиническая дерматология и венерология |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = |
2019, т. 18, № 1, с. 64-70 |
Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 1, pp. 64-70 |
https://doi.org/10.17116/klinderma20191801164 |
https://doi.org/10.17116/klinderma20191801164 |
Нейросифилис у пациентов с ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики
© Т.В. КРАСНОСЕЛЬСКИХ1, Е.Б. МАНАШЕВА1, М.А. ГЕЗЕЙ2, М.Ю. НИКОЛАЕВА1, Н.В. ДУНАЕВА2, Д.А. ГУСЕВ1,2, Е.В. СОКОЛОВСКИЙ1
1ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава
России, Санкт-Петербург, Россия;
2СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Санкт-Петербург, Россия
РЕЗЮМЕ
В ближайшие годы прогнозируется увеличение числа больных, страдающих одновременно ВИЧ-инфекцией и сифилисом. У ВИЧ-
инфицированных высок риск нейросифилиса (НС). Диагностика НС на фоне ВИЧ-инфекции представляет определенные трудности
ввиду неоднозначности критериев оценки показателей цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Цель исследования — оценить частоту возникновения, клинические проявления НС при коинфекции ВИЧ, эффективность применя-
емых критериев диагностики и схем терапии.
Материал и методы. Изучены данные амбулаторных карт 103 ВИЧ-инфицированных больных сифилисом, состоящих под наблюде-
нием в Санкт-Петербургском «Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», у которых до начала
лечения был исследован ликвор.
Результаты. Среди ВИЧ-инфицированных больных сифилисом преобладали молодые мужчины, имевшие половые контакты с мужчи-
нами. Диагноз НС был поставлен 67% ВИЧ-инфицированных, однако имела место более чем двукратная гипердиагностика специфических поражений нервной системы, обусловленная недооценкой роли ВИЧ-инфекции в возникновении патологии ликвора. Обнару-
жено отсутствие корреляции между титром реакции микропреципитации с сывороткой (РМПс) и продолжительностью заболевания
сифилисом. У ВИЧ-инфицированных пациентов с НС титр РМПс был значимо выше, чем у лиц без поражения нервной системы
(р=0,027). Чувствительность РМП с ликвором (РМПл) в качестве индикатора НС составила 26,7%, плеоцитоза — 83,9%, гиперпротеинархии — 77,4%.
Заключение. У ВИЧ-инфицированных больных сифилисом при отрицательном результате РМПл и положительных трепонемных тестах с ликвором (ТТл) критериями диагностики НС следует считать плеоцитоз более 10 клеток в 1 мкл у получающих антиретровирус-
ную терапию и более 20 клеток в 1 мкл у не получающих.
Ключевые слова: нейросифилис, ВИЧ-инфекция, цереброспинальная жидкость, реакция микропреципитации, плеоцитоз.
Т.В. Красносельских — д.м.н., проф. кафедры дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2278-5393
Е.Б. Манашева — ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия; https://orcid.org/0000-0002-3777-8591
М.А. Гезей — врач СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, Россия; https://orcid.org/0000-0001- 9659-8649 М.Ю. Николаева — старший лаборант кафедры дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург,
Россия; https://orcid.org/0000-0002-8677-4167
Н.В. Дунаева — к.м.н., доц., заведующая отделением соматической патологии СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, Россия; https://orcid.org/0000-0002-9504-0827
Д.А. Гусев — д.м.н., проф. кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный врач СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, Россия; https://orcid.org/0000-0001-9202-3231
Е.В. Соколовский — д.м.н., проф., заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СанктПетербург, Россия; https://orcid.org/0000-0001-7610-6061
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Красносельских Т.В., Манашева Е.Б., Гезей М.А., Николаева М.Ю., Дунаева Н.В., Гусев Д.А., Соколовский Е.В. Нейросифилис у пациентов с ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(1):64-70. https://doi.org/10.17116/ klinderma20191801164
Neurosyphilis in patients with HIV infection: difficulties in diagnostics
© T.V. KRASNOSELSKIKH1, E.B. MANASHEVA1, M.A. GEZEI2, M.YU. NIKOLAEVA1, N.V. DUNAEVA2, D.A. GUSEV1,2,
Е.V. SOKOLOVSKIY1
1Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia;
2St. Petersburg Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, St. Petersburg, Russia
Автор, ответственный за переписку: Красносельских Татьяна Валерьевна — ФГБОУ ВО «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия. e-mail: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com
Corresponding author: Krasnoselskikh TV — Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia. e-mail: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com
64 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
ABSTRACT
According to prognosis, in the coming years we can expect an increase in the number of patients suffering from both HIV infection and syphilis. HIV-infected people are at high risk of neurosyphilis (NS). Diagnosing NS in case of HIV infection presents certain difficulties due to the ambiguity of the criteria for evaluating cerebrospinal fluid (CSF) indices.
Objective — to assess the incidence, clinical manifestations of NS in case of HIV co-infection, the effectiveness of the applied diagnostic criteria and treatment regimens.
Material and methods. The medical records of 103 HIV-positive patients with syphilis who were monitored at the St. Petersburg Center for the Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases and whose CSF was examined prior to treatment were reviewed.
Results. Young men who had sex with men were predominant among HIV-infected patients with syphilis. The diagnosis of NS was made for 67% of HIV-infected patients, however, there was more than 2-fold overdiagnosis of specific lesions of the nervous system, due to the underestimation of the role of HIV infection in the development of the CSF pathology. A lack of correlation between the titers of microprecipitation serum test (MPST) and the duration of syphilis was identified. In HIV-infected patients with NS, the MPST titer was significantly higher than in those without damage to the nervous system (p=0.027). The sensitivity of MPT with liquor (MPLT) as an indicator of NS was 26.7%, of pleocytosis, 83.9%, of hyperproteinarhia, 77.4%.
Conclusion. In HIV-infected patients with syphilis in case of negative result of MPLT and positive treponemal tests with CSF (TLT) the criteria for diagnosis of NS should be pleocytosis of more than 10 cells per 1 μl (for patients receiving antiretroviral therapy) and more than 20 cells in 1 μl (for patients who do not receive the therapy).
Keywords: neurosyphilis, HIV infection, cerebrospinal fluid, microprecipitation, pleocytosis.
Krasnoselskikh TV — Doctor of Medicine, Professor of the Department of Dermatovenereology with a clinic; Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia; e-mail: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2278-5393
Manasheva EB — Assistant of the Department of Dermatovenereology with a clinic; Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia; https://orcid.org/0000-0002-3777-8591
Gezei MA — Doctor, St. Petersburg Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, St. Petersburg, Russia; https://orcid. org/0000-0001-9659-8649
Nikolaeva MYu — Senior Assistant of the Department of Dermatovenereology with a clinic, Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia; https://orcid.org/0000-0002-8677-4167
Dunaeva NV — Candidate of Medicine, Associate Professor, Head of the Department of Somatic Pathology, St. Petersburg Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, St. Petersburg, Russia; https://orcid.org/0000-0002-9504-0827
Gusev DA — Doctor of Medicine, Professor of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia; Chief Doctor of the St. Petersburg Center for Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases, St. Petersburg, Russia; https://orcid.org/0000-0001-9202-3231
Sokolovskiy ЕV — Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Dermatovenereology with a clinic, Pavlov First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia; https://orcid.org/0000-0001-7610-6061
TO CITE THIS ARTICLE:
Krasnoselskikh TV, Manasheva EB, Gezei MA, Nikolaeva MYu, Dunaeva NV, Gusev DA, Sokolovskiy ЕV. Neurosyphilis in patients with HIV infection: difficulties in diagnostics. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2019;18(1): 64-70. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma20191801164
Проблема коинфекции вирусом иммунодефици- |
специфических поражений нервной системы. Веро- |
та человека (ВИЧ) и бледной трепонемой в послед- |
ятность возникновения у них НС в 3—6 раз выше, |
ние годы приобрела большую актуальность. Это об- |
чем у ВИЧ-негативных пациентов [4—6]. Невроло- |
условлено ростом заболеваемости и распространен- |
гическая симптоматика, наблюдающаяся при НС, не |
ности ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (в |
патогномонична, поэтому дифференциальная диа- |
2017 г. 58,4 и 430,2 на 100 тыс. населения соответ- |
гностика изменений сифилитической природы и по- |
ственно), ростом доли лиц, заразившихся половым |
ражений, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, на |
путем, а также генерализацией эпидемии [1]. Заболе- |
основании клинических проявлений невозможна. |
ваемость сифилисом в России уменьшается (в 2017 г. |
Кроме того, более чем у 1/2 ВИЧ-инфицированных |
составила 19,5 на 100 тыс. населения) [2]. Однако на- |
НС протекает в форме бессимптомного менингита (у |
ряду со снижением регистрации ранних форм сифи- |
57,8%), что может быть выявлено только при иссле- |
лиса (фаза спада эпидемии) возрастает доля латент- |
довании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [4]. |
ных и поздних форм. Так, с 2007 по 2017 г. число |
Учитывая, что больные сифилисом часто отказыва- |
вновь выявленных случаев позднего нейросифилиса |
ются от люмбальной пункции (ЛП), истинная часто- |
(НС) возросло в 2,74 раза [2, 3]. Общность условий и |
та НС ВИЧ-инфицированных, очевидно, существен- |
путей передачи ВИЧ-инфекции и сифилиса, а так- |
но выше официально регистрируемой. |
же контингентов лиц, подверженных риску зараже- |
Оценка показателей ЦСЖ даже при отсутствии |
ния, заставляет предполагать, что в ближайшие годы |
сопутствующей ВИЧ-инфекции представляет со- |
мы все чаще будем наблюдать случаи коинфекции. |
бой непростую задачу, так как универсального те- |
ВИЧ-инфицированные больные сифилисом |
ста, позволяющего поставить диагноз НС, не су- |
представляют собой группу риска возникновения |
ществует. Показатели ЦСЖ оценивают в комплек- |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1 |
65 |
В помощь практическому врачу |
Guidelines for practitioner |
се, поскольку каждый из них имеет ограничения с точки зрения чувствительности и специфичности. В случаях сифилиса, протекающего на фоне ВИЧинфекции, интерпретация показателей ЦСЖ еще более усложняется, поскольку сама по себе ВИЧинфекция часто сопровождается патологическими изменениями ликвора — плеоцитозом и гиперпротеинархией.
Мнения экспертов о том, как оценивать показатели ЦСЖ у ВИЧ-инфицированных, разнятся. Принятые в нашей стране рекомендации по ведению больных сифилисом не предлагают особых алгоритмов для ВИЧ-позитивных пациентов: считается, что диагностика и лечение сифилиса у них не должны отличаться от ВИЧ-негативных лиц. Но не приводит ли такой подход к гипоили, напротив, гипердиагностике НС у ВИЧ-инфицированных и к неадекватному лечению? Зачастую дерматовенерологи относятся к ВИЧ-позитивным больным сифилисом с настороженностью и склонны назначать им более интенсивное лечение, чем ВИЧ-негативным пациентам с той же формой заболевания. Допускается назначение лечения по схемам НС при отсутствии патологии ЦСЖ.
Цель исследования — оценить частоту возникновения, клинические проявления НС при коинфекции ВИЧ, эффективность применяемых критериев диагностики и схем терапии.
Материал и методы
Проведен анализ амбулаторных карт 103 ВИЧинфицированных больных сифилисом, стоящих на учете в Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, которым до начала лечения было выполнено исследование ЦСЖ. Для сбора данных использовали специально разработанные карты, в которые вносили информацию в закодированной форме. Обработку проводили с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v. 21 (IBM, США).
Результаты и обсуждение
Социально-демографические особенности. Среди участников исследования было 97 (94,2%) мужчин и 6 (5,8%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 19 до 66 лет, составляя в среднем 34,7±9,5 года. Лишь 10 (10%) из 100 пациентов состояли в официальном или гражданском браке; 45 (44,5%) из 101 — имели высшее образование, 52 (51,5%) из 101 — среднее, 4 (4%) из 101 — неполное среднее; 72 (73,5%) из 98 — работали на условиях полной или частичной занятости, 26 (26,5%) не работали; 17 (16,5%) из 103 — имели опыт употребления наркотиков (в большинстве
случаев инъекционных). Отмечалась обратная связь между употреблением наркотиков и уровнем образования (р=0,001). Вирусом гепатита В были инфицированы 10 (9,7%) из 103 ВИЧ-позитивных больных сифилисом, вирусом гепатита С — 17 (16,5%), болели туберкулезом 5 (5%) из 100.
Наличие многочисленных половых партнеров признали 51 (59,3%) из 86 больных. Среди мужчин 48 (53,3%) из 90 имели сексуальные контакты только с мужчинами (МСМ), 16 (17,8%) — как с мужчинами, так и с женщинами, а 26 (28,9%) были гетеросексуалами. Эти данные согласуются с результатами зарубежных исследований, свидетельствующих, что МСМ являются важнейшей группой риска заражения сифилисом. Так, в США в 2008 г. 76,7% всех случаев первичного и вторичного сифилиса были выявлены у МСМ [7]. В Барселоне (Каталония) в 2007—2011 гг. 74,2% всех случаев сифилиса и 66,8% — ВИЧ-инфекции также были зарегистрированы у МСМ [8]. В 2011—2012 гг. распространенность активного сифилиса среди МСМ в различных городах Панамы варьировала от 16 до 31,6% [9]. Метаанализ исследований, проведенных в Китае в 2009—2013 гг., показал, что распространенность ВИЧ-инфекции в группе МСМ составляла 6,5%, сифилиса — 11,2% [10]. Кроме того, в группе МСМ часто регистрируют повторные заражения сифилисом: по данным исследования, проведенного в Калифорнии (США), реинфекции в форме первичного и вторичного сифилиса наблюдались у 5,9% МСМ в течение 2 лет после первого заболевания [11].
Эпидемиологические и клинические аспекты сифилиса у ВИЧ-инфицированных. У участников исследования были диагностированы следующие формы сифилиса: первичный — у 1 (1%) из 103, вторичный кожи и слизистых — у 18 (17,5%), скрытый ранний — у 4 (3,9%), скрытый поздний — у 11 (10,7%), ранний НС — у 61 (59,2%); поздний НС — у 8 (7,8%). В 27 (26,7%) случаях из 101 заболевание возникло вследствие повторного заражения. Ни у одного из пациентов исследуемой группы не было выявлено проявлений, характерных для злокачественного сифилиса, хотя у 71 (70,3%) больного из 101 была диагностирована IV стадия ВИЧ-инфекции, у 25,7% — III стадия (субклиническая) и только у 5% — стадия первичных проявлений (II). Антиретровирусную терапию (АРВТ) в период постановки диагноза сифилиса получал 41 (39,8%) больной из 103.
Сифилис у ВИЧ-инфицированных в 56 (61,5%) случаях из 91 выявляли при скрининговом обследовании, 35 (38,5%) пациентов сами обратились к врачу, заметив высыпания. Длительность заболевания составляла у 23 (22,3%) человек из 103 менее 6 мес, у 12 (11,7%) — от 6 до 12 мес, у 15 (14,6%) — от 1 до 2 лет, у 2 (1,9%) — более 2 лет, а у 51 (49,5%) — не была установлена. Источник заражения не был выявлен у 94 (97,9%) больных из 96.
66 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
В группе пациентов, которым был поставлен ди- |
ЛП титр экспресс-теста на реагины плазмы (РПР) |
агноз НС, объективная клиническая симптоматика |
выше 1:32 и снижение уровня CD4+ Т-лимфоцитов в |
была обнаружена у 12 (17,4%) пациентов из 69: у |
периферической крови у ВИЧ-инфицированных па- |
5 больных диагностировано специфическое пораже- |
циентов до 350 клеток в 1 мкл (кл/мкл) и менее (по |
ние органа зрения (неврит зрительного нерва, уве- |
другим данным — 500 и менее [6]). При титре РПР |
ит), у 4 — анизокория, у 4 — нарушение рефлексов, |
не менее 1:32 риск возникновения НС увеличивал- |
у 1 — проявления спинной сухотки (сухожильная ги- |
ся в 11 раз у ВИЧ-негативных больных сифилисом и |
порефлексия, положительный симптом Аргайла Ро- |
в 6 раз — ВИЧ-инфицированных. При уменьшении |
бертсона, статическая и двигательная атаксия, не- |
числа CD4+ T-клеток до 350 кл/мкл и менее у ВИЧ- |
вриты преддверно-улиткового и лицевого нервов). |
позитивных пациентов риск развития НС возрастал |
Жалобы, которые могли быть связаны со специ- |
более чем в 3 раза [14]. |
фическим поражением нервной системы, предъяв- |
Мы обнаружили прямую взаимосвязь между ве- |
лял 31 (30,1%) ВИЧ-инфицированный больной си- |
личиной титра РМПс и наличием НС. У пациентов |
филисом из 103. Чаще всего отмечались головная |
со специфическими поражениями нервной системы |
боль — у 15 (48,4%) человек из 31, предъявлявшего |
титр РМПс в среднем был выше, чем у ВИЧ-инфи- |
жалобы, снижение зрения — у 11 (35,5%), снижение |
цированных без НС (р=0,027). Так, титр РМПс 1:32 |
памяти — у 8 (25,8%), рассеянность внимания — у 8 |
и более был зарегистрирован у 20 (69%) из 29 боль- |
(25,8%), нарушение сна — у 8 (25,8%); реже наблю- |
ных НС и у 32 (50%) из 64 пациентов без специфиче- |
дались головокружение — у 6 (19,4%), тревожность, |
ского поражения нервной системы. Также была вы- |
раздражительность — у 5 (16,1%), нарушение слуха — |
явлена обратная взаимосвязь между соотношением |
у 4 (12,9%), нарушение походки — у 3 (9,7%). Была |
CD4+/CD8+ и наличием НС (p=0,021). Связи меж- |
отмечена прямая взаимосвязь между наличием жа- |
ду количеством в крови CD4+ и CD8+T-клеток, ви- |
лоб и диагнозом НС (р=0,034). |
русной нагрузкой, АРВТ и наличием НС не обнару- |
Результаты серологических реакций на сифилис. |
жено. Также не была установлена связь между НС и |
Реакция микропреципитации с сывороткой (РМПс) |
уровнем в сыворотке специфических иммуноглобу- |
была положительной у 100 (97,1%) пациентов из 103 |
линов М и G, определяемых методом ИФА. |
ВИЧ-позитивных больных сифилисом. У всех паци- |
Результаты исследования цереброспинальной жид- |
ентов с положительной РМПс были положительны- |
кости. Согласно общепринятым критериям диагно- |
ми также трепонемные тесты с сывороткой (ТТс) — |
стики, положительные нетрепонемные тесты с лик- |
реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), |
вором (НТТл), такие как РМПл, VDRL и их аналоги, |
иммуноферментный анализ (ИФА), реакция им- |
подтверждают диагноз НС независимо от наличия |
мунофлюоресценции (РИФ). У 3 пациентов с не- |
клинической симптоматики. Специфичность поло- |
гативными результатами РМПс были положитель- |
жительного результата НТТл близка к 100%, ложно- |
ны минимум две специфических серологических |
положительные реакции регистрируют редко, в ос- |
реакции, что доказывало ложноотрицательный ха- |
новном в случае значительной контаминации ЦСЖ |
рактер нетрепонемного теста. Титры РМПс варьи- |
кровью при ЛП. Однако чувствительность НТТл не- |
ровали от 1:2 до 1:256 (мода — 1:32). Титры РМПс |
достаточна: частота ложноотрицательных результа- |
1:16 и выше были зарегистрированы у 69 (70,4%) из |
тов РМПл при НС может достигать 87,8%, VDRL — |
98 больных сифилисом и у 50 (84,7%) из 59 боль- |
61,2% [15]. Таким образом, положительный результат |
ных ранним НС. Эти данные согласуются с резуль- |
РМПл позволяет диагностировать НС, но отрица- |
татами M. Gourevitch и соавт. [12], которые обна- |
тельный — не исключает его. |
ружили, что средний титр антител в нетрепонем- |
Положительную РМПл мы отметили только у 8 |
ных тестах с сывороткой (НТТс) у ВИЧ-позитивных |
(8,2%) из 98 ВИЧ-инфицированных больных, что да- |
пациентов составлял 1:128, у ВИЧ-негативных — |
ло возможность подтвердить диагноз НС. Плеоцитоз |
1:32. H. Schöfer и соавт. [5] в ходе многоцентро- |
был выявлен у 7 из них, количество клеток колеба- |
вого исследования, проведенного в Германии, об- |
лось от 6 до 333 в 1 мкл. Уровень белка был повышен |
наружили у 6,2% ВИЧ-инфицированных больных |
лишь у 5 пациентов с положительной РМПл и варьи- |
сифилисом титр VDRL не менее 512, у 33,3% — |
ровал от 0,56 до 1,36 г/л. Объективная неврологиче- |
титр РПГА не менее 10 240. Интересно, что у ВИЧ- |
ская симптоматика отмечалась у 3 из 8 пациентов, |
инфицированных больных мы не выявили корре- |
различные жалобы предъявляли 5 больных. |
ляции между продолжительностью заболевания |
У 8 (8,2%) из 98 пациентов РМПл оказалась от- |
сифилисом и титром РМПс. Последний также не |
рицательной, и наряду с этим были получены нега- |
коррелировал с уровнем CD4+ T-клеток, что соот- |
тивные результаты ТТл — РПГА и/или РИФ с нераз- |
ветствует данным, полученным другими исследо- |
веденным ликвором (РИФц) и/или ИФА. Отрица- |
вателями [13]. |
тельные результаты РМПл и ТТл дали возможность |
C. Marra и соавт. [14] считают предиктором разви- |
исключить специфическое поражение нервной си- |
тия НС и показанием к обязательному выполнению |
стемы. Таким образом, рахилогическое исследова- |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1 |
67 |
В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner
ние позволило однозначно решить вопрос о наличии |
явления нейроСПИДа варьируют от минимальной |
или отсутствии НС только у 16 (16,3%) из 98 участ- |
когнитивной дисфункции до грубых структурных |
ников исследования. Необходимо отметить, что у 4 |
изменений и тяжелой деменции. Незначительный |
из 8 ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых |
плеоцитоз (5—50 кл/мм3) и повышение уровня белка |
НС был исключен на основании результатов РМПл |
(0,5—1 г/л) регистрируют при отсутствии сифилиса у |
и ТТл, отмечались плеоцитоз (от 6 до 33 кл/мкл) в |
30—40% ВИЧ-инфицированных, особенно у лиц, не |
сочетании с незначительной гиперпротеинархией |
получающих АРВТ [16, 17]. |
(0,5—0,68 г/л), еще у 1 — только плеоцитоз. Трое из |
Считают, что у ВИЧ-инфицированных больных |
указанных пациентов предъявляли жалобы на голов- |
сифилисом достаточно надежным индикатором НС |
ную боль, нарушение памяти и внимания. |
является плеоцитоз более 20 кл/мкл, причем этот по- |
Подтверждение диагноза НС при отсутствии не- |
казатель более чувствителен, чем РМПл [14, 16]. Бо- |
врологической симптоматики и отрицательных ре- |
лее низкий плеоцитоз может наблюдаться у ВИЧ- |
зультатов НТТл вызывает наибольшие трудности. |
позитивных пациентов с НС, у которых в перифери- |
ТТл в отличие от НТТл обладают высокой чувстви- |
ческой крови уровень CD4+ T-лимфоцитов менее |
тельностью: РИФц 100%, РПГА 89,8%, ИФА 98% |
200 кл/мл, у получающих АРВТ, у лиц с неопределя- |
[15]. Однако присутствие в ликворе антитрепонем- |
емой вирусной нагрузкой (менее 50 копий РНК ВИЧ |
ных антител, определяемых с помощью этих тестов, |
в 1 мл) [17]. В связи с этим, согласно международным |
может являться как результатом их интратекальной |
критериям, при диагностике НС у ВИЧ-инфициро- |
продукции при НС, так и следствием транзиторного |
ванных, не получающих АРВТ, учитывают плеоци- |
проникновения через гематоэнцефалический барьер |
тоз более 20 кл/мкл, у получающих АРВТ — более |
(ГЭБ) из сыворотки, а также попадания в ликвор не- |
10 кл/мкл и уровень белка более 0,5 г/л [18]. При от- |
большого количества крови при ЛП. Следовательно, |
рицательных НТТл и отсутствии цитоза значимость |
ТТл могут быть положительными при формах сифи- |
гиперпротеинархии для диагностики НС сомнитель- |
лиса, не сопровождающихся поражением нервной |
на, так как повышение уровня протеинов в ЦСЖ мо- |
системы, т.е. лишь отражать факт инфицирования |
жет быть обусловлено проникновением сывороточ- |
организма Treponema pallidum. |
ных белков при повышении проницаемости ГЭБ, ли- |
При отрицательных НТТл и положительных ре- |
бо их интратекальной продукцией. Как первый, так |
зультатах ТТл диагноз НС приходится ставить на ос- |
и второй механизмы гиперпротеинархии могут иметь |
новании оценки цитоза и уровня белка — показате- |
место при различных патологических состояниях ин- |
лей, неспецифичных для НС, но позволяющих вы- |
фекционной и неинфекционной природы, поэтому |
явить воспалительный процесс в мозговых оболочках |
диагностика НС не может основываться только на |
и органические поражения вещества мозга. У ВИЧ- |
этом неспецифичном показателе [19]. |
негативных больных сифилисом индикатором пора- |
Отрицательную РМПл при положительных ре- |
жения нервной системы считают цитоз более 5 кле- |
зультатах ТТл мы отметили у 82 (83,7%) из 98 боль- |
ток лимфоцитарного ряда в 1 мкл и гиперпротеи- |
ных. Результаты анализа показателей уровня белка и |
нархия свыше 0,45 г/л. У ВИЧ-инфицированных |
цитоза у этих пациентов представлены в таблице. |
пациентов критерии оценки показателей цитоза и |
Как следует из таблицы, диагноз НС может быть |
уровня белка, очевидно, должны быть иными, по- |
поставлен 21 пациенту, входившему в подгруппы 4А |
тому не менее 50% таких больных имеют поражения |
и 4Б. Плеоцитоз у них варьировал от 20 до 435 кл/мкл, |
нервной системы, вызванные самим ВИЧ, а также |
уровень белка — от 0,41 до 1,63 г/л. Отмечалась пря- |
оппортунистическими инфекциями, новообразо- |
мая корреляция между плеоцитозом и содержанием |
ваниями и токсическим воздействием АРВТ. Про- |
белка в ЦСЖ (r=0,753; р<0,001). |
Показатели уровня белка и цитоза у пациентов с отрицательной РМПл и положительными ТТл Indices of protein level and cytosis in patients with negative MPLT and positive TLT
Подгруппа |
Уровень белка (г/л) |
Всего |
||
(по уровню цитоза) |
0,5 и менее (подгруппа А) |
более 0,5 (подгруппа Б) |
||
|
||||
|
|
|||
|
|
|
|
|
1-я (5 кл/мкл и менее) |
36 |
3 |
39 |
|
2-я (6—9 кл/мкл) |
8 |
4 |
12 |
|
3-я (10—19 кл/мкл) |
5 |
3 |
8 |
|
4-я (20 кл/мкл и более) |
3 |
18 |
21 |
|
Всего |
52 |
28 |
80 |
|
|
|
|
|
|
68 |
Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1 |