4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_01

Специальные исследования

Special studies

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 1, с. 49-54

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 1, pp. 49-54

https://doi.org/10.17116/klinderma20191801149

https://doi.org/10.17116/klinderma20191801149

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

49

Специальные исследования

Special studies

Кожа, являясь самым крупным органом тела че-

скад) и лейкотриенов. Последние играют важную

ловека, наиболее подвержена неблагоприятному воз-

роль в развертывании аллергических реакций, специ-

действию внешних и внутренних факторов [1]. Она

фического воспаления, сопровождающегося разру-

представляет собой своеобразную экосистему, тесно

шением клеточных и молекулярных связей с образо-

связанную с внутренней средой организма, его внеш-

ванием свободных радикалов и гидропероксидов

ним окружением, и является экологической нишей

жирных кислот. Формирующийся «порочный круг»,

для множества микроорганизмов [2—4]. Микрофло-

называемый окислительным стрессом, приводит к

ра кожи, с одной стороны, является одним из защит-

повреждению клеток эпидермиса и развитию хрони-

ных механизмов организма, а с другой — неисчерпа-

ческого воспаления в более глубоких слоях кожи [9,

емым резервуаром возбудителей экзогенных и эндо-

10].

генных инфекций [1]. Сбалансированное состояние

Микробная сенсибилизация является пуско-

микробиоценоза кожи обеспечивает колонизацион-

вым, поддерживающим и утяжеляющим фактором

ную резистентность данного биотопа. Нарушение тех

у больных экземой. Условия для развития сенси-

или иных компонентов гомеостаза, включая кожную

билизации к микроорганизмам создают также хро-

патологию, изменяет постоянство микросистемы и

нические очаги воспаления в миндалинах, корнях

приводит к дисбактериозу [5, 6]. При длительном

кариозных зубов, придаточных пазухах носа, желч-

воздействии таких неблагоприятных факторов, как

ном пузыре, придатках матки и т.д. Под влиянием

прием антибактериальных препаратов, работа на

различных экзогенных и эндогенных факторов мо-

вредном производстве, наличие очагов хронической

новалентная сенсибилизация трансформируется в

инфекции и т.д., микрофлора кожи может реагиро-

поливалентную. Процесс сенсибилизации к стафи-

вать количественными и качественными сдвигами в

лококкам, стрептококкам и продуктам их жизнеде-

популяциях микроорганизмов. Формируются меха-

ятельности совершается на фоне сдвигов специфи-

низмы патологического микробиоценоза [7, 8].

ческого и неспецифического иммунитета. Сниже-

Данные о специфике распределения видов бак-

ние титров комплемента, активности лизоцима и

терий на коже человека крайне важны в клиниче-

фагоцитов свидетельствует о слабости иммунных ре-

ской практике [9]. Показано, что высокой обсеме-

зервов при высоком сенсибилизирующем действии

ненности кожи микроорганизмами способствуют

кокковой микрофлоры. Способность микробов про-

особенности структуры и функции эпидермально-

являть аллергизирующие свойства особенно усили-

го барьера при хронических дерматозах: увеличение

вается при нервно-эндокринных регуляторных сдви-

трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ), измене-

гах, обменных нарушениях и сенсибилизации к ауто-

ния функции кислотной мантии, нарушение десква-

антигенам кожи.

мации и другие факторы. Показано, что стафилокок-

Необходимо отметить, что сенсибилизирующая

ки продуцируют протеиназы, которые могут разру-

активность у микотических аллергенов, как прави-

шать корнеодесмосомы. Кроме того, Staphylococcus

ло, более выражена по сравнению с бактериальны-

aureus секретирует сфингозиндеацилазу и глицеро-

ми. Так, связь между аллергическими заболевания-

фосфолипиды, которые могут влиять на формирова-

ми и хроническим дерматомикозом была описана бо-

ние липидных пластов в эпидермисе [10]. В результа-

лее 80 лет назад. Однако только в течение последних

те этого микроорганизмы, проникшие в кожу, вызы-

двух десятилетий было получено значительное коли-

вают сначала активацию иммунной системы, а затем

чество данных, свидетельствующих о наличии связи

и ее перегрузку, приводящую к дисбалансу механиз-

между дерматомикозом и аллергическими заболева-

мов регуляции иммунного ответа и неконтролируе-

ниями. Несмотря на то что проявления аллергиче-

мым иммунным реакциям.

ского характера развиваются только у небольшого

Экзотоксины разрушают клеточные мембраны,

числа пациентов, страдающих хроническим дерма-

высвобождая входящие в ее состав фосфолипиды,

томикозом, аллергические заболевания у таких боль-

арахидоновую и другие полиненасыщенные жирные

ных могут иметь серьезный характер и часто требуют

кислоты, из которых при участии макрофагов и дру-

лечения противогрибковыми препаратами [11]. Та-

гих клеток иммунной системы начинается бурный

ким образом, существует необходимость комплекс-

синтез простагландинов (простагландиновый ка-

ного обследования пациентов с экземой и разработ-

50

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1

Специальные исследования

Special studies

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

51

больных высевали монокультуры микроорганизмов,

вес в структуре обследованных пациентов (16% от

у 78 (34,2%) — ассоциации.

числа всех пациентов).

У 144 (63,1%) больных наблюдалась повышен-

Грибковая инфекция играет важную роль в под-

ная обсемененность микрофлорой (от 21 до 100 КОЕ

держании хронического инфекционного и аллерги-

на чашку, у здоровых людей до 20 КОЕ на чашку), у

ческого воспалительного процессов в коже при эк-

52 (22,8%) — отмечен очень высокий уровень обсе-

земе, участвуя в патогенезе заболевания путем до-

мененности (сплошной рост колоний). Интенсив-

полнительной активации дермальных лимфоцитов,

ность обсеменения микрофлоры в очагах поражения

развития сенсибилизации. Вследствие этого микоти-

в среднем составила 84,3±7,3 КОЕ на чашку, что зна-

ческая инфекция при экземе не только вызывает

чительно превышало аналогичный показатель у здо-

грибковые поражения кожи, но и способствует ми-

ровых людей (15,5±2,1; р<0,001).

котической сенсибилизации организма пациентов.

При анализе полученных данных было установ-

Установлено, что изолированная стафилококковая

лено, что в очагах поражения при микробной экземе

колонизация кожи чаще выявляется у пациентов бо-

отмечается значительный рост грамположительной

лее молодого возраста (от 18 до 25 лет) и характери-

кокковой микрофлоры, представленной в основном

зуется среднетяжелым течением. В возрасте 26—

Staphylococcus, в меньших количествах Streptococcus.

50 лет и 51 года — 90 лет у пациентов чаще высевают

Плотность грамотрицательных бактерий в зоне

стафилококки в сочетании с грибами, что утяжеляет

поражения также значительно возрастала. Числен-

течение экземы и обусловливает увеличение площа-

ность других грампозитивных бактерий несколько

ди кожного поражения.

снижалась, но без достоверных различий. Числен-

Современный пациент ожидает от лечения ми-

ность условно-патогенных возбудителей и грам-

кробной экземы не только быстрого облегчения вос-

отрицательных палочек значительно возрастала. Та-

палительных и субъективных симптомов заболева-

ким образом, патогенные микроорганизмы S. aureus

ния, сокращения сроков лечения, но также удоб-

и S. pyogenes вытесняют представителей резидент-

ного и приятного терапевтического воздействия, не

ной микрофлоры (S. epidermidis, Corynebacterium sрp.),

ограничивающего его социальную и профессиональ-

что свидетельствует об участии патогенной микро-

ную активность и, как следствие этого, существенно-

флоры в кожном процессе. Результаты проводимо-

го улучшения качества жизни. Поэтому в современ-

го микологического обследования показали, что у

ной клинической практике значительно возросли

29,0±4,1% пациентов с микробной экземой и гриб-

требования к тактике ведения пациентов с микроб-

ковой колонизацией кожи высевались дрожжевые

ной экземой. В соответствии со «Стандартом меди-

грибы (38,2%), дерматофиты (31,5%), плесневые гри-

цинской помощи больным с экземой» и на основа-

бы (20,4%) и ассоциации нескольких грибов (16%).

нии практического клинического опыта можно ре-

Пациенты с бактериальной колонизацией кожи не-

комендовать обследование пациентов для выявления

стафилококковой микрофлорой и ассоциацией бак-

очагов хронической инфекции и комплексную тера-

терий с грибами имели незначительный удельный

пию (см. рисунок).

52

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1

Препарат Акридерм ГК (бетаметазон + гентами-

микотической инфекцией. Препарат хорошо пере-

цин + клотримазол) может быть рекомендован для

носится пациентами, не вызывает побочных эффек-

лечения микробной экземы, протекающей как хро-

тов и осложнений, удобен в применении, не пачкает

нически (мазь), так и с островоспалительными яв-

одежду, не имеет запаха. Появление широкого спек-

лениями (крем). Лекарственные формы препарата

тра современных ГКС в дерматологической практике

Акридерм ГК в виде крема и мази позволяют лечить

существенно облегчает работу врача и обеспечивает

экзему с различной локализацией. Длительность

более высокое качество жизни пациентам. Акридерм

применения препарата под контролем врача может

ГК — высокоэффективный препарат для лечения ин-

составлять от 7 до 14 дней. Акридерм ГК (бетамета-

фекционных дерматозов, осложненных экзематиза-

зон + гентамицин + клотримазол) производят в Рос-

цией, и хронических воспалительных заболеваний,

сии, что является важным в рамках импортозамеща-

течение которых отягощается присоединением гриб-

ющих программ.

ково-бактериальной инфекции. Препарат оказыва-

Результаты многочисленных отечественных ис-

ет быстрый противовоспалительный эффект и обе-

следований [12—18] показали, что Акридерм ГК обла-

спечивает высокий уровень микологического и бак-

дает высокой терапевтической эффективностью при

териального излечения [15].

лечении дерматозов, осложненных бактериальной и

Участие авторов:

Authors’ contributions:

Концепция и дизайн исследования — Л.В. Си-

The concept and design of the study — L.V. Silina

лина

Collecting and interpreting the data — L.V. Silina,

Сбор и обработка материала — Л.В. Силина,

N.E. Shvarts

Н.Е. Шварц

Statistical analysis — L.V. Silina

Статистическая обработка данных — Л.В. Силина

Drafting the manuscript — L.V. Silina, N.E. Shvarts

Написание текста — Л.В. Силина, Н.Е. Шварц

Revising the manuscript — L.V. Silina, N.E. Shvarts

Редактирование — Л.В. Силина, Н.Е. Шварц

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

53

Специальные исследования

Special studies

54

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1

Специальные исследования

Special studies

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 1, с. 56-62

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 1, pp. 56-62

https://doi.org/10.17116/klinderma20191801156

https://doi.org/10.17116/klinderma20191801156

56

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1

Специальные исследования

Special studies

Заболеваемость кожи и подкожной клетчатки, ее

Материал и методы

распространенность на территории Российской Фе-

дерации (РФ) остается высокой [1]. Согласно дан-

Под наблюдением находились 35 пациентов от 2

ным Федерального статистического наблюдения, в

до 16 лет с АтД средней степени тяжести. В год у па-

2014 г. в РФ заболеваемость атопическим дерматитом

циентов зарегистрировано более 4 обострений. Па-

(АтД) составила 230,2 случая на 100 тыс. населения.

циенты обращались в лечебно-диагностический

Среди детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость

центр Сибирского государственного медицинского

АтД составила 983,5 случая на 100 тыс. соответствую-

университета на амбулаторный прием.

щего населения, а распространенность — 1709,7 слу-

Схема лечения. Пациенты 2—16 лет со средней

чая на 100 тыс. всего населения. Заболеваемость АтД

степенью тяжести наносили крем Комфодерм К 1 раз

среди детей в возрасте от 15 до 17 лет в РФ состави-

в сутки в течение 14 дней для снятия островоспали-

ла 466,6 случая на 100 тыс. соответствующего насе-

тельных явлений, затем применяли 0,03% мазь такро-

ления [2, 3].

пик 2 раза в день на пораженные участки кожи до ис-

Рост заболеваемости АтД в последние годы, де-

чезновения клинических проявлений (14 дней). Па-

бют заболевания в раннем детском возрасте, наличие

циенты с 16 лет наносили крем Комфодерм К 1 раз в

атипичных форм течения, тенденция к увеличению

сутки курсом 14 дней до снятия островоспалительных

частоты резистентных к лечению форм и снижение

проявлений, затем 0,1% мазь такропик 2 раза в сутки

приверженности терапии у пациентов ставят это за-

до исчезновения клинических проявлений (14 дней).

болевание в ряд наиболее актуальных проблем меди-

Далее все пациенты наносили мазь такропик в про-

цины [2, 4—8].

центном содержании соответственно возрасту на ме-

В настоящее время разработаны новые современ-

ста, где наиболее часто бывают высыпания, для под-

ные подходы к топической терапии АтД. Учитывая

держивающей терапии 2 раза в неделю (до года). Все

специфику заболевания, характеризующуюся реци-

пациенты пользовались дерматологическими эмолен-

дивирующим течением, интегральный подход к так-

тами для ухода за сухой атопичной кожей.

тике терапии с применением ингибиторов кальцинев-

Формирование выборочной совокупности паци-

рина является эффективным и безопасным [9, 10].

ентов проводили в соответствии с критериями вклю-

Самым ранним в применении (4 мес) топическим

чения и исключения. В исследование включали де-

глюкокортикостероидом (ГКС) в детской практике

тей в возрасте 2—16 лет с АтД; не включали пациен-

является метилпреднизолона ацепонат (МПА) — не-

тов, соответствующих хотя бы одному из следующих

галогенизированный ГКС, характеризующийся оп-

критериев — с гиперчувствительностью к препарату

тимальным сочетанием высокой местной активно-

или его составным частям; лиц, применяющих си-

сти и минимальными системным и местным побоч-

стемные и наружные ГКС. В исследовании не при-

ными эффектами. Данный эффект МПА обусловлен

нимали участие пациенты с заболеваниями и состо-

включением эфирных боковых цепей в его структу-

яниями, указанными в качестве противопоказаний

ру. МПА — диэфир, характеризующийся высокой

к применению препарата: туберкулез кожи, вирус-

липофильностью (короткая цепь жирных кислот в

ные инфекции, периоральный дерматит, розовые

положениях С17 и С21), что позволяет ему быстро

угри, вакцинация.

и легко проникать через роговой слой кожи в дер-

Эффективность лечения оценивали по следую-

му. Отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9

щим критериям: индекс SCORAD и дерматологиче-

или С12 обеспечивает минимум местных и систем-

ский индекс качества жизни (ДИКЖ).

ных побочных эффектов [11—19]. На отечествен-

Сроки результатов лечения отмечали на 2, 7, 14,

ном фармацевтическом рынке появился новый пре-

21 и 28-й дни. Изучали отдаленные результаты лече-

парат Комфодерм К Крем, который содержит 0,1%

ния (1 год от начала терапии).

МПА и керамиды. Керамиды обеспечивают восста-

До начала и в ходе терапии изучали качество жиз-

навливающее действие, усиливают защитные свой-

ни пациентов методом анкетирования. Трансформа-

ства кожи.

ция качества жизни предполагала самостоятельную

Цель настоящего исследования — определение

оценку респондентом своего физического, психиче-

эффективности последовательной терапии АтД сред-

ского, социального и экономического благополучия

ней степени тяжести с использованием препарата

методом анкетирования с использованием ДИКЖ:

Комфодерм К и топического ингибитора кальцинев-

пациенты (или их родители) оценивали свое физи-

рина мази такролимуса (такропик).

ческое состояние, настроение и общее качество жиз-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

57

Специальные исследования

Special studies

58

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1