Персистирующие диареи в РФ II
•В России наряду с инфекционными энтеритами наиболее частой формой персистирующей диареи у детей является непереносимость дисахаридов (лактозы, реже других углеводов). Наиболее часто дисахаридазная недостаточность встречается при патологии тонкой кишки
исвязана со снижением активности ферментов, вырабатываемых энтероцитом. Непереносимость дисахаридов (лактозы, мальтозы, сахарозы) обусловлена снижением активности гидролаз (лактазы, сахаразы, изомальтазы) в слизистой оболочке тонкой кишки. Нарушение пристеночного гидролиза сахаров
ивсасывания метаболитов может носить первичный характер (наследственный, врожденный) или вторичный (на фоне различных заболеваний).
Ю.Г. Мухина и соавт.,
2011
Оценка связи характера питания в диагностическом процессе при персистирующих диареях I
Ю.Г. Мухина и соавт.,
2011
Оценка связи характера питания в диагностическом процессе при персистирующих диареях II
Ю.Г. Мухина и соавт.,
2011
Лечение лактазной недостаточности I
•Лактазная (дисахаридазная) недостаточность. Обычно она носит вторичный или транзиторный характер, врожденные формы встречаются значительно реже.
•Вторичная дисахаридазная недостаточность может развиваться в результате затяжных кишечных инфекций, пищевой аллергии, целиакии и т.д. Лактазная недостаточность является самым частым вариантом непереносимости углеводов.
•Выделяют следующие варианты дисахаридазной недостаточности: лактазную, сахаразную и изомальтазную.
•Наиболее часто встречается лактазная недостаточность (ЛН) обусловленная наследственным, врожденным или приобретенным снижением активности кишечной лактазы.
•Клиническая картина. Стул становится жидким или кашицеобразным, частым, пенистым, водянистым, с кислым запахом, со слизью, зеленью, непереваренными комочками, метеоризм, урчание по ходу кишечника, беспокойство в процессе кормления или сразу вслед за ним. Иногда боли в животе настолько интенсивны, что ребенок отказывается от груди. Диарея и дисфункция кишечника длится не менее 3 недель. В результате у многих детей замедляются темпы прироста массы тела, а у 1/3 больных развивается гипотрофия, чаще I-II степени.
Лечение лактазной недостаточности II
•Все методы лабораторной диагностики мальдигестии лактозы могут быть разделены на две группы: прямые и косвенные. К прямым методам относят биопсию тонкого кишечника, который является как более достоверным, так и более травматичным и у детей грудного возраста мало применим. Все остальные методы являются косвенным. Широко распространен лактозотолерантный тест. Общепринятым пороговым уровнем фекальной экскреции углеводов является 5 г/л кала.
•Для лактазной недостаточности характерно: отсутствие стеатореи; кислый запах испражнений и низкие (ниже 5,0) цифры рН кала (бродильная диспепсия); наличие в фекалиях большого количества крахмала и непереваренной клетчатки; нормализация стула при исключении из рациона молока и замена его низколактозными смесями или соевыми продуктами.
•При благоприятном течении болезни клинические проявления ЛН компенсируются к 1-2 годам жизни ребенка. При тяжелом течении, присоединении интеркурентной инфекции могут формироваться обменные нарушения и хронические расстройства питания.
•Принципы лечения. Диетотерапия. В легких случаях можно ограничиться уменьшением объема как грудного, так и коровьего молока с заменой его кисломолочными продуктами и рекомендовать раннее введение безмолочных прикормов – овощное пюре, каши на мясоовощных бульонах. При тяжелой форме необходимо полностью исключить цельное коровье и козье молоко, адаптированные молочные смеси, молочные каши, сливки, сметана, при алактазии – и женское молоко, замещая его применением безлактозных растительных продуктов (соевое или миндальное молоко), а также белковыми гидролизатами, энпитом, творогом. Важно попытаться сохранить грудное вскармливание, особенно у детей первого полугодия жизни. Иногда бывает достаточно понизить концентрацию лактозы, дав перед кормлением грудью жидкость – 1/4-1/3 от объема высасываемого молока. При недостаточной эффективности коррекции проводится поэтапная замена грудного молока на низко- и безлактозные смеси с оценкой эффективности на каждом этапе на 3-5 день с учетом анализа клинической картины и лабораторных данных.
•Заместительная энзимотерапия проводится препаратами лактазы («Лактазар», «Лактраза», «Лактаза»), однако они мало эффективны ввиду их разрушения кислой средой желудка и малодоступны.
Лечение сахаразной и изомальтазной недостаточности
•Сахаразная и изомальтазная недостаточность – редкие формы непереносимости углеводов, наследуются по аутосомно-рецессивному типу, часто сочетаются между собой, и проявляется лишь при переводе ребенка на искусственное вскармливание коровьим молоком или адаптированными смесями.
•Клиническая картина сходна с таковой при лактазной недостаточности, обусловлена введением в рацион питания ребенка сахарозы (свекловичного сахара), которая частично содержится в адаптированных молочных смесях, фруктовом пюре и соке, овощных блюдах, выпечке. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, развиваются нормально, так как грудное молоко не содержит сахарозы и декстрин-мальтозы.
•Принципы лечения. Диетотерапия: из рациона ребенка целесообразно исключить продукты, содержащие сахар и крахмал (картофель, мука, манная каша). С целью компенсации углеводной ценности пищи рекомендуется использование глюкозы, фруктозы или лактозы. Употребление фруктов и овощей не противопоказано, т.к. сахароза содержится в них в незначительном количестве.
•Медикаментозная терапия. В первые дни назначают ферментные препараты (креон, пангрол) и пробиотики (линекс, примадофилюс).
•Прогноз благоприятный.
Лечение персистирующих диарей инфекционной природы I
•Европейское общество детских гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN) и Всемирная организация здравоохранения рекомендуют оральные регидратационные растворы в качестве препарата выбора при лечении детей с гастроэнтеритами легкого и среднетяжелого течения. Эта рекомендация основана на большом количестве рандомизированных исследований и метааналитических данных.
•В случае отсутствия или минимальной выраженности дегидратации проведение регидратационной терапии не требуется. При выраженной дегидратации необходимо восполнять потерю жидкости из расчета 50--100 мл/кг веса оральным регидратационным раствором в течение 4 часов. Затем регидратацию осуществляют из расчета восполнения суточной физиологической потребности в жидкости + 10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты. Оральный регидратационный раствор вводят в небольших количествах – примерно 5 мл каждые 1--2 минуты – при помощи чайной ложки, шприца, пипетки. Если пациент хорошо удерживает жидкость, можно постепенно увеличить порции регидратационного раствора.
•Если больной не может удержать жидкость вследствие неукротимой рвоты, то альтернативой является введение регидратационного раствора через назогастральный зонд. В ходе многочисленных клинических исследований было показано, что регидратация через назогастральный зонд не менее эффективна, чем внутривенная, но при этом имеет меньше побочных эффектов.
Т.В. Куличенко, 2010
Лечение персистирующих диарей инфекционной природы II
•Фармакотерапия может быть направлена на причину болезни, а также иметь целью уменьшение симптомов, предотвращение осложнений. Антидиарейные средства (в том числе каолин-пектин, активированный уголь) не укорачивают диарею и не влияют на объем потерь жидкости и скорость выздоровления. ESPGHAN рекомендована смекта. Кроме того, при диареях инфекционного и неинфекционного генеза в терапию включаются сорбенты на основе полифепана (фильтрум, лактофильтрум).
•Средства, замедляющие моторику кишечника (лоперамид), противопоказаны при острых диареях у детей, поскольку высок риск развития побочных эффектов, таких как илеус, сонливость, тошнота (летальность до 1%).
•При спастических болях в животе можно назначить спазмолитики (дротаверин, пинаверума бромид). Хороший эффект показал ингибитор энкефалиназ ацеторфан (рацекадотрил), который снижает секрецию жидкости в кишечнике и длительность диарейного синдрома.
Т.В. Куличенко, 2010
Лечение персистирующих диарей инфекционной природы III
•В связи с тем, что антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях, их применение при ОРВИ и вирусных диареях должно быть сокращено. Неоправданно широкое их использование нарушает микробиоценоз, способствует нарастанию устойчивости флоры, повышает риск побочных явлений, а при применении на 1-м году – риск развития атопических болезней.
•ВОЗ и ESPGHAN не рекомендуют проводить противомикробную терапию при острых кишечных инфекциях. Антибиотики не действуют на вирусы и полирезистентную флору, но увеличивают период бацилловыделения и снижают внимание к гидратации. Тем не менее в США их назначают более чем у 10% детей, в России - 85% детей с ОКИ, причем 37% назначаемых антибиотиков - это аминогликозиды, которые, как и полимиксин при приеме внутрь, подавляют нормальную флору, усугубляя течение заболевания. Даже в случаях, когда вероятна бактериальная этиология диареи, антибиотики могут оказаться неэффективны (Campylobacter), способствовать формированию носительства инфекции (Salmonella), увеличить риск развития гемолитико-уремического синдрома (энтерогеморрагические штаммы Е. coli).
•При кишечных инфекциях назначение антибиотиков показано только в группах риска и при тяжелом течении болезни (препараты выбора – цефалоспорины III поколения, в том числе пероральные). Аминогликозиды применяют, в основном, при внутрибольничных инфекциях в сочетании с ампициллином (энтерококковая инфекция), с цефалоспоринами I поколения (стафилококк), цефалоспоринами III поколения (кишечная флора). Прием аминогликозидов
внутрь при инвазивной инфекционной диарее не эффективен, так как они не всасываются, а при неинвазивной - эффект не доказан. Парентерально антибиотики лучше вводить 1 раз в сутки.
Т.В. Куличенко, 2010
